Zaburzenia gospodarki

wapniowo-fosforanowej;

osteoporoza

©Dr hab. n.med. Ewa Bryl

2007

Obrót kostny

Przebudowa kości trwa przez całe życie. W okresie dzieciństwa i
wczesnej młodości dominuje proces budowy nad resorpcją, ok. 30 rż
człowiek osiąga tzw.

szczytową masę kostną – ważny wskaźnik

ryzyka osteoporozy

Jest ona zależna od: czynników genetycznych, poziomu hormonów
(estrogeny), ćwiczenia fizyczne, przyjmowanie wapnia i jego absorpcję.

Po 45 rż. w obrocie kostnym zaczyna
przeważać resorpcja nad syntezą.

Masa i gęstość kości powoli, ale nieustannie maleją.

W warunkach fizjologii roczna utrata masy kostnej wynosi ok. 1%.

Na 2 lata przed menopauzą zaczyna się u kobiet przyśpieszona faza
utraty masy kostnej i trwa ona ok. 10 lat. Utrata roczna – 2% masy
kostnej.

Zmiany obrotu kostnego

Norma

Menopauza

–

niedobór

estrogenów

utrata hamowania osteoklastów;

- zmniejszenie aktywności
osteoblastów i tworzenia nowej
kości

Definicje..

Osteopenia

– zmniejszenie masy kości większe niż oczekiwane dla

wieku, rasy czy płci. Nie diagnoza – termin – ubytek kości w obrazie
radiologicznym.

Osteoporoza

– utrata masy kości i

zmiana architektury kości gąbczastej–
osłabienie kości i zwiększona
podatność na złamania.

Zawsze– zwiększona resorpcja kości w
stosunku do tworzenia kości.

Osteomalacja i krzywica

– „miękkie” kości; brak utraty

macierzy kostnej.

Osteoporoza - klasyfikacja

Wtórna

• Choroba Cushinga
• Cukrzyca
• Nadczynność przytarczyc – przyspieszenie obrotu kostnego
• Nowotwory – czynniki aktywujące osteoklasty
• Zespoły złego wchłaniania
• Przewlekły alkoholizm – bezpośredni inhibitor osteoblastów
• Leki: przeciwpadaczkowe, kortykosterydy, leki zobojętniające

zawierające aluminium

Pierwotna:

- kobiety w okresie
pomenopauzalnym

- starsi ludzie – obu płci

Czynniki ryzyka
dla osteoporozy

Czynniki ryzyka dla złamań

Występowanie osteoporozy w rodzinie

Kobiety białe, jasnowłose, z bladą cerą o szczupłej
sylwetce

Późne rozpoczęcie miesiączkowania/wczesna
menopauza

Niskie stężenie wapnia w diecie

Siedzący tryb życia

Palenie oraz intensywne picie alkoholu

Przyjmowanie leków (kortykosterydy)

Zwiększone
czynniki
wystąpienia
upadków

Unieruchomienie

Przebyty udar

Zaburzenia orientacji

Zawroty głowy podczas stania

Hipotonia ortostatyczna

Niedowidzenie

Czynniki środowiskowe (np. śliska podłoga)

Siła
urazu

Rodzaj upadku (np. do przodu czy do tyłu)

Możliwość zastosowania ochrony (np. protektorów biodra)

Definicje Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO)

Oparte na T-score – ilość odchyleń standardowych od średniej wartości dla
kobiety 25-letniej.
· Normalna kość: T-score większy niż -1.
· Osteopenia: T-score między -1 and -2.5
· Osteoporoza: T-score mniejszy niż -2.5
· Ustalona osteoporoza – obecność złamań nie urazowych.

Diagnostyka osteoporozy

BMD (bone mineral density) - ilościowy pomiar gęstości mineralnej
kości.

Densytometria DEXA – dwufotonowa absorpcjometria rentgenowska,
wyniki podawane są w g/cm2.

Klasyfikacja:

Norma – gęstość większa niż 833
mg/cm2

- niższa gęstość – osteopenia –
833 – 648 mg/cm2

- osteoporoza – mniej niż 648
mg/cm2

Wiele badań wykazało zależność pomiędzy gęstością mineralną
kości a ryzykiem wystąpienia złamań oraz ilością złamań.

Ilość złamań biodra 1000/rok.

Demografia – Utrata gęstości mineralnej kości z

wiekiem

Konsekwencje osteoporozy - złamania bioder,

kręgów i nadgarstka

Skutki:

zmniejszenie wytrzymałości mechanicznej – niewielka energia

kinetyczna może spowodować złamania

Większość złamań bioder i nadgarstka jest spowodowane
upadkami.

Osteoporoza nie upośledza gojenia złamań – krótkoterminowe
upośledzenie.

Złamania nadgarstka – częściej u kobiet w wieku 50-60
lat.

Złamania bioder

Złamania bioder:

a) złamania międzykrętarzowe – 50%

b) złamania szyjki kości udowej – 50%

U starszych kobiet wzrasta częstość złamań

krętarzowych (trochanteric).

Złamanie krętarzowe, a nie złamanie szyjki

kości udowej są związane z gęstością kości.

Złamania bioder – główna przyczyna utraty niezależności u starszych
kobiet i mężczyzn.

Roczna śmiertelność po złamaniu bioder - 12 to 24%.

Kompresyjne złamania kręgów

Około 60% kobiet ze złamaniem kompresyjnym kręgów - o

tym nie wie!!!!

Brak silnych objawów bólowych.

Kompresyjne złamanie kręgów – różne
stopnie.

Definicja: przednia wysokość kręgu 80% lub mniej niż wysokość tylna
kręgu.

Nowe złamanie – utrata przynajmniej 20% przedniej lub tylnej
wysokości kręgu.

Kompresyjne złamanie kręgów – konsekwencje

1. UTRATA WZROSTU

– nieodwracalne, wynik -

zmniejszenia wymiarów trzonów kręgów

. W

skrajnych przypadkach żebra kontaktują się
grzebieniem biodrowym.

2. KYFOZA - „wdowi garb

” – łukowate

wygięcie odcinka piersiowego kręgosłupa,
nadmierna kyfoza piersiowa.

3. WYSTAJĄCY BRZUCH

– zmiana krzywizny

kręgosłupa – nie rozpoznawany aspekt
osteoporozy.

4. ZMNIEJSZENIE POJEMNOŚCI PŁUC

- pacjenci

z kyfozą – zmniejszenie objętości płuc.

5. REFLUKSOWE ZAPALENIE PRZEŁYKU

Profilaktyka osteoporozy pierwotnej

Spożywanie odpowiednich ilości wapnia –
dziennie 1000 – 1500 mg w diecie.

Silna pozytywna korelacja między wagą ciała
a gęstością kości!!

W badaniach – Osteoporotic Fractures -
przybranie na wadze po 25 rż. u kobiet
związane było ze zmniejszonym ryzykiem
złamań.

Regularne ćwiczenia fizyczne – spacerowanie,
jogging, wiosłowania, nie zbyt intensywne!

Biegi długodystansowe – sprzyjają
osteoporozie.

Dzienna dawka wit. D 400 do 800 IU –
optymalizuje wchłanianie wapnia.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy

pierwotnej

1. Estrogeny – udowodnione działanie w zapobieganiu złamań

osteoporotycznych.

5. Przerywane, duże dawki PTH

4. Kalcytonina

3. Raloxifene – selektywny modulator receptora

estrogenowego (SERM), działa podobnie jak
estrogeny w zapobieganiu złamań, ale ma mniejsze
skutki negatywne na gruczoł piersiowy i śluzówkę
macicy. Raloxifene nie hamuje szybkości tworzenia
kości, nie odkłada się w kościach.

2. Bifosfoniany – u pacjentów z wysokim ryzykiem złamań

- analogi endogennych, nieorganicznych pirofosforanów -

deponowane w kościach,

- wiążą się do hydroksyapatytów,
- hamują resorpcję kości poprzez hamowanie aktywności

osteoklastów.

SERMs (selektywny modulator receptora estrogenowego

Efekt
y

Zmniejsza tworzenie kości i

resorpcję

· Nie zmienia objętości kości

· Niewielkie zwiększenie gęstości

mineralnej kości

· Nie powoduje osteomalacji ani

toksyczności

Przerywane podawanie

PTH

PTH stymuluje aktywność
osteoblastów, szczególnie na
powierzchni beleczek.

PTH stymuluje także aktywność
osteoklastów.

Współczesna teoria –
przerywane dawki PTH –
dzienne iniekcje – wzrost
tworzenia kości, a nie resorpcję.

Przerywane podanie PTH – hamowanie apoptozy osteoblastów.

Ciągła obecność PTH - wzrost apoptozy osteoblastów.

Efekt podawania PTH – do 19 miesięcy.

Bifosfoniany

Bifosfoniany - odkładanie w kościach;

Nagłe zatrzymanie resorpcji – a po kilku miesiącach – zatrzymanie tworzenia
kości.

Kość staje się coraz bardziej zmineralizowana – tylko kilka BMU zostaje aktywne.

Początek – brak estrogenów.

Pierwsze 6 miesięcy – szybki
obrót.

Wpływ leków na obrót kostny

Bifosfoniany

Raloxifene

PTH

Osteomalacja

1. Niedostateczna absorpcja wapnia z jelit

– brak wapnia w diecie

albo oporność na działanie witaminy D.

2. Niedobór fosforanów

– utrata z moczem lub zmniejszona

absorpcja w jelitach.

Niedobór witaminy D – zmniejszenie absorpcji witaminy D

Nerkowa krzywica – przewlekła niewydolność nerek – utrata zdolności nerki do
syntezy aktywnej wit. D i wydalania fosforanów; wtórna nadczynność przytarczyc –
zwiększony obrót kostny – zwiększona resorpcja kości.

Krzywica oporna na witaminę D – defekt cewek nerkowych – zwiększone
wydalanie fosforanów. Choroba dziedziczna, sprzężona z chromosomem X,
dominująca.

Zaburzenia fosfatonin

PHEX

– peptyd fosfouretyczny, „fosfatonina" działa ma poziomie cewki bliższej

nefronu, hamując sodo-zależny transport fosforanów.

FGF-23

(czynnik wzrostu fibroblastów) zwiększona produkcja w nowotworowej

osteomalacji, zwiększona sekrecja u zdrowych osób po obciążeniu fosforanami,
prawdopodobnie fosfatonina.

Krzywice hipofosfatemiczne/osteomalacja

Z
hiperkalciurią

Bez
hipokalciurii

Choroba Dent’a

–

sprzężona z

chromosomem X, mutacja w
kanale chlorkowym).

HHRH

(

hereditary

hypophosphatemic rickets
with hypercalciuria

Dziedziczona autosomalnie
recesywnie.

Niedobór witaminy
D

Zespół Fanconiego

(defekty cewek

bliższych nerki)

Duże spożycie aluminium

(

hamowanie absorpcji wit. D w GI)

Nienormalne
fosfatoniny/PHEX

krzywica sprzężona z chromosomem

X (mutacja w genie PHEX)

krzywica dziedziczona autosomalnie

dominująco (mutacja genu FGF-23)

osteomalacja nowotworowa

(sekrecja dużych ilości FGF-23)

Animacja

Osteomalacja
nowotworowa

Główne objawy kliniczne osteomalacji

- Ból kości osiowych, rozlany i słabo zlokalizowany
- Tkliwość kości
- Samoistne złamania kości biodrowej, lub w innych miejscach

Charakterystyczne odchylenia w badaniach

laboratoryjnych:

- niskie stężenie wapnia

- niskie stężenie fosforanów
- niskie stężenie witaminy D
- wysokie stężenie fosfatazy zasadowej w surowicy

Przyczyny krzywicy i osteomalacji

Osteomalacja

–

upośledzona mineralizacja macierzy kostnej ukształtowanego

kośćca.

Zaburzenia
wit. D

PO
4

25-
D

1,25-D

Inne

Niedobór wit. D

PTH & Alk. Phos

Choroby wątroby

PTH & Alk. Phos

Choroby Nerek

PTH & Alk. Phos

Niedobór 1

-hydroksylazy (krzywica
zależna od wit. D I)

PTH & Alk. Phos

Oporność na wit. D –
nieprawidłowy receptor

(krzywica

zależna od vit. D II)

PTH & Alk. Phos

Hipofosfate
mia

Nerkowa utrata
fosforanów

Nadmierne
przyjmowanie leków
zobojętniających

Wrodzona hipofosfatemia
z hyperkalciurią

Wapń w moczu

Krzywica hipofosfatemiczna
sprzężona z chr. X (krzywica
oporna na wit. D)

1,25-D
nieprawidłowo
normalna

Sygnalizacja Wnt w osteoblastach

• Wnt – wydzielane przez osteoblasty; receptorem

błonowym jest białko ‘frizzled’

• Uczestniczą w regulacji różnicowania osteoblastów

Dickkopf i Wnt

•

Receptor ‘frizzled’ wiąże Wnt jako heterodimer z LRP-5

•

Akumulacja beta-kateniny

•

Hamowanie LRP przez Dickkopf

Mutacje LRP-5 prowadzą do patologicznie

wysokiej masy (gęstości) kości

Sklerostyna

• Ekspresja w osteocytach

• Regulator syntezy kości

• Nasila apopptozę osteoblastów

• Wiąże się do LRP hamując ścieżkę Wnt

Sclerosteosis – efekt mutacji SOST

Klotho i FGF-23

Klotho

Starzenie,

RZS

Redukcja

ekspresji

Klotho,

polimorfizmy

Osteopenia

osteoporoza

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32

Wykład 8 Zaburzenia gospoodarki wapniowo fosforanowej, osteporoza2

Document Outline