Chirurgia trzustki u dzieci
Andrzej I. Prokurat
Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej
Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika
Chirurgia trzustki u dzieci
Andrzej I. Prokurat
Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej
Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika
Chirurgia trzustki
Chirurgia trzustki
główne problemy chirurgii trzustki u dzieci:
- Trzustka ektopiczna i obrączkowata
- Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
- Torbiele prawdziwe i rzekome trzustki
- Hiperinsulinizm z hipoglikemią /nesidioblastosis/
Jedna z najtrudniejszych dziedzin chirurgii dziecięcej
Ogromny rozwój tej dziedziny chirurgii datuje się od lat 70-tych
wraz z rozwojem chirurgii endokrynologicznej
Istotną rolę w leczeniu chirurgicznym odgrywa możliwość
hamowania aktywności trzustki /preparaty somatostatyny/
Etapy rozwoju embrionalnego trzustki
Trzustka obrączkowata i ektopiczna
Trzustka obrączkowata i ektopiczna
Trzustka obrączkowata i ektopiczna
Trzustka obrączkowata i ektopiczna
Trzustka obrączkowata- jeden z powodów niedrożności XII-nicy u noworodka
Trzustka obrączkowata- zaburzenie rozwojowe trzustki polegające na
braku rotacji zawiązka brzusznego, w wyniku czego trzustka obejmuje XII-nicę
Leczenie- zespolenie omijające
Trzustka ektopiczna- najczęściej bezobjawowa, choć może powodować
niedrożność lub krwawienie z przewodu pokarmowego
Ektopia trzustki- zaburzenie rozwojowe trzustki polegające na
powstaniu dodatkowego zawiązka trzustki oraz przemieszeniu się go
w trakcie rozwoju przewodu pokarmowego
Leczenie- w przypadkach objawowych resekcja segmentu jelita wraz z zawiązkiem
- w przypadkach bezobjawowych wskazania do resekcji względne
Zapalenie trzustki
Zapalenie trzustki
pancreatitis
pancreatitis
Zapalenie trzustki
Zapalenie trzustki
pancreatitis
pancreatitis
Należy brać je pod uwagę w przypadkach
niewyjaśnionych ostrych lub nawracających bólów brzucha
Rzadko spotykane u dzieci. Posiada 2 formy: ostrą i przewlekłą
Przyczyny zapalenia trzustki u dzieci:
- Systemowe infekcje /świnka, różyczka, Coxackie B virus/
- Uraz /tępy uraz brzucha, urazy jatrogenne np.operacja lub ECPW/
- Wady wrodzone przewodów żółciowych i trzustkowych
- Toksyczne działanie leków /np. azatiopryna, tetracyklina, leki immunosupres./
- Zaburzenia metaboliczne /hipertrójglicerydemia, hiperkalcemia, mukowiscidoza/
- Idiopatyczne
Wskazania do leczenia operacyjnego występują sporadycznie /głównie w urazach/
Istotną rolę w leczeniu odgrywa możliwość
hamowania aktywności enzymatycznej trzustki
•
U dzieci przyczyny w odróżnieniu od dorosłych bardzo zróżnicowane
U dzieci przyczyny w odróżnieniu od dorosłych bardzo zróżnicowane
•
Nawracające epizody ostrego zapalenia dają przewlekłe zapalenie trzustki
Nawracające epizody ostrego zapalenia dają przewlekłe zapalenie trzustki
•
30% zapaleń trzustki wynika z obecności wad przewodów żółciow. i trzustk.
30% zapaleń trzustki wynika z obecności wad przewodów żółciow. i trzustk.
•
Objawy:bóle brzucha i wymioty, leukocytoza, wzrost poz. amylazy /sur.,mocz/
Objawy:bóle brzucha i wymioty, leukocytoza, wzrost poz. amylazy /sur.,mocz/
•
W przypadkach pourazowych: pseudotorbiel, zapalenie otrzewnej
W przypadkach pourazowych: pseudotorbiel, zapalenie otrzewnej
•
Obligatoryjne badania: USG, CT, ECPW
Obligatoryjne badania: USG, CT, ECPW
•
Leczenie zachowawcze: całkowite żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia,
Leczenie zachowawcze: całkowite żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia,
hamowanie aktywności wydzielniczej trzustki /somatostatyna/
hamowanie aktywności wydzielniczej trzustki /somatostatyna/
•
W przypadkach pourazowych: ECPW - stent do przewodu trzustkowego
W przypadkach pourazowych: ECPW - stent do przewodu trzustkowego
•
Leczenie operacyjne – resekcja uszkodzonego fragmentu lub zespolenie
Leczenie operacyjne – resekcja uszkodzonego fragmentu lub zespolenie
jelita do uszkodzonego fragmentu
jelita do uszkodzonego fragmentu
•
Rokowanie w przypadkach konsekwentnego przyczynowego leczenia dobre
Rokowanie w przypadkach konsekwentnego przyczynowego leczenia dobre
Ostre zapalenie trzustki
Kamica przewodu trzustkowego - ECPW
Torbiele trzustki
Torbiele trzustki
pancreatic cysts
pancreatic cysts
Torbiele trzustki
Torbiele trzustki
pancreatic cysts
pancreatic cysts
Torbiele prawdziwe /bardzo rzadkie/ - wada rozwojowa,
najczęściej komunikująca się z przewodem trzustkowym
Wyróżnia się 2 formy: torbiele prawdziwe i torbiele rzekome trzustki
Stosowane są różne formy leczenia w zależności od przyczyny
Istotną rolę w rozpoznaniu odgrywają badania obrazowe i ECPW
Torbiele rzekome /pourazowe lub pozapalne/ - kolekcja płynowa przedtrzustkowa,
zawierająca przesięk treści trzustkowej i odwarstwiająca otrzewną tylną
Pourazowa pseudotorbiel tzrustki
Pseudotorbiel trzustki
•
Powstawanie torbieli jest wynikiem przesięku /zacieku/ treści
Powstawanie torbieli jest wynikiem przesięku /zacieku/ treści
trzustkowej w odpowiedzi na uraz, stan zapalny /uciśnięcie przewodów
trzustkowej w odpowiedzi na uraz, stan zapalny /uciśnięcie przewodów
trzustkowych/ lub obturację /kamica przewodów trzustkowych/
trzustkowych/ lub obturację /kamica przewodów trzustkowych/
•
Treść torbieli jest zazwyczaj wodojasna z wysokim poziomem amylazy
Treść torbieli jest zazwyczaj wodojasna z wysokim poziomem amylazy
•
Typowa lokalizacja torbieli w nadbrzuszu
Typowa lokalizacja torbieli w nadbrzuszu
•
Etiologia zapalna /teoria wspólnego kanału -zarzucanie żółci od
Etiologia zapalna /teoria wspólnego kanału -zarzucanie żółci od
przew.trzust./
przew.trzust./
•
Najczęstszymi objawami są bóle brzucha, wymioty, gorączka, żółtaczka
Najczęstszymi objawami są bóle brzucha, wymioty, gorączka, żółtaczka
•
W przypadkach pourazowych objawy zapalenia otrzewnej
W przypadkach pourazowych objawy zapalenia otrzewnej
•
Diagnostyka: poziom diastaz w surowicy i w moczu, USG, CT, ECPW
Diagnostyka: poziom diastaz w surowicy i w moczu, USG, CT, ECPW
•
W pierwszym etapie: leczenie zachowawcze jak w zapaleniu trzustki
W pierwszym etapie: leczenie zachowawcze jak w zapaleniu trzustki
•
Jeżeli nieskuteczne: ECPW + stent lub drenaż przezskórny torbieli
Jeżeli nieskuteczne: ECPW + stent lub drenaż przezskórny torbieli
•
W przypadkach pourazowych z wyciekiem: ECPW + stent lub operacja
W przypadkach pourazowych z wyciekiem: ECPW + stent lub operacja
/resekcja dystalnego frag.trzustki lub zespolenie trzuskowo-jelitowe
/resekcja dystalnego frag.trzustki lub zespolenie trzuskowo-jelitowe
Pseudotorbiele trzustki
Najczęstsze miejsce urazu trzustki
Połączenie głowy i trzonu znajduje się na twardej podporze kręgosłupa
Hiperinsulinizm z hipoglikemią
Hiperinsulinizm z hipoglikemią
nesidioblastosis
nesidioblastosis
Hiperinsulinizm z hipoglikemią
Hiperinsulinizm z hipoglikemią
nesidioblastosis
nesidioblastosis
Związek hipoglikemi z trzustką postulowany od 1921 r
/Banting i Best wyizolowali insulinę/
Hipoglikemia u niemowląt może mieć wiele przyczyn
Nesidiobastosis - przerost okołoprzewodowy nesidioblastów
/komórki progenitorowe wysp trzustkowych/
- prawdopodobna przyczyna – mutacja w obrębie kom ß
- w wyniku dysregulacji wydzielania insuliny napady hipoglikemii
Nierozpoznana prowadzi do ciężkich uszkodzeń CUN
Nesidioblastosis – normalna faza embriologicznego rozwoju trzustki
- przetrwała forma embriolog. z dysregulacją przechowywania i uwalniania insuliny
Histologiczny obraz wysp Langerhansa
Komórki ß
•
Najczęstsza przyczyna przetrwałej noworodkowej hipoglikemii
Najczęstsza przyczyna przetrwałej noworodkowej hipoglikemii
•
Obraz kliniczny niespecyficzny: hipotonia, pobudliwość,
Obraz kliniczny niespecyficzny: hipotonia, pobudliwość,
nieprawidłowe odruchy, drgawki
nieprawidłowe odruchy, drgawki
•
Nawracające incydenty hipoglikemii prowadzą do zaburzeń rozwoju i
Nawracające incydenty hipoglikemii prowadzą do zaburzeń rozwoju i
uszkodzeń CUN
uszkodzeń CUN
•
Rozpoznanie oparte na stosunku insuliny do glukozy w surowicy krwi
Rozpoznanie oparte na stosunku insuliny do glukozy w surowicy krwi
•
We wstępnym okresie leczenie zachowawcze z częstym karmieniem
We wstępnym okresie leczenie zachowawcze z częstym karmieniem
oraz przetaczaniem stężonych roztworów glukozy
oraz przetaczaniem stężonych roztworów glukozy
•
Leczenie farmakologiczne /inhibitory wydzielania insuliny/: diazoxid,
Leczenie farmakologiczne /inhibitory wydzielania insuliny/: diazoxid,
octreotid, somatostatyna
octreotid, somatostatyna
•
Leczenie operacyjne: subtotalna resekcja trzustki /75% – 95%
Leczenie operacyjne: subtotalna resekcja trzustki /75% – 95%
narządu/
narządu/
nesidioblastosis
Zakresy resekcji trzustki stosowane w nesidioblastozie
Zakres resekcji powinien korelować z nasileniem objawów hiperinsulinizmu i hipoglikemii
Resekcja trzustki w nesidioblastozie