Rak tarczycy
Rak tarczycy
Epidemiologia
1% wszystkich nowotworów złośliwych
>90% nowotworów układu dokrewnego –
najczęstszy nowotwór złośliwy tego układu
♀ > ♂ (3x częściej) – zwłaszcza między 20
a 50 r. ż. (po 70 r. ż. ta różnica zanika)
Epidemiologia
Polska – 1000 nowych zachorowań
rocznie
♀ 2.8/100 000
♂ 0.8/100 000
Populacja chorych na raka tarczycy
w Polsce – 10 000 osób (2003)
Etiologia
Czynniki zewnętrzne
1) niedobór jodu wole endemiczne
wole guzkowe rak (do kilkunastu
%)
2) promieniowanie jonizujące (skutki
rakotwórcze po 10-35 latach)
3) inne czynniki rakotwórcze
Etiologia
Czynniki wewnętrzne
1) płeć (♀ > ♂)
2) wiek (szczyt zachorowań: 7-20 r. ż.
i 40-65 r. ż.)
3) protoonkogeny
4) hormony i czynniki wzrostowe
(np.: długotrwałe pobudzanie tarczycy
przez TSH)
Profilaktyka
Jodowanie soli kuchennej
Patologia
Gruczoł tarczowy
- komórki nabłonka pęcherzykowego
(tyreocyty)
- komórki okołopęcherzykowe
(tzw. komórki C)
- tkanka łączna (fibroblasty i śródbłonek
naczyniowy)
- komórki limfatyczne
Patologia
Rak tarczycy = nowotwór złośliwy,
wywodzący się najczęściej z komórek
nabłonka pęcherzykowego lub z
komórek okołopęcherzykowych – 95%
nowotworów tarczycy
Klasyfikacja guzów tarczycy
wg WHO
Guzy nabłonkowe
- łagodne
(gruczolak pęcherzykowy, inne gruczolaki)
- złośliwe
(rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy, rak
rdzeniasty,
rak niezróżnicowany, inne raki – śluzotwórczy, płaskonabłonkowy,
śluzowo-naskórkowy)
Guzy nienabłonkowe
(złośliwy śródbłoniak krwionośny)
Chłoniaki złośliwe
Guzy różne
(guzy przytarczyc, przyzwojak niechromochłonny, guzy
wrzecionowatokomórkowe, potworniaki)
Guzy wtórne
Guzy niesklasyfikowane
Klasyfikacja TNM wg UICC
Guz pierwotny T
T
0
– nie stwierdza się guza
T
1
– guz do 1 cm (nie przekracza torebki)
T
2
– guz 1-4 cm (nie przekracza torebki)
T
3
– guz > 4 cm (nie przekracza torebki)
T
4
– każdy wymiar guza, jeśli przekracza
torebkę
Klasyfikacja TNM wg UICC
Węzły chłonne N
(w. chłonne szyjne środkowe i boczne,
w. chłonne śródpiersiowe górne)
N
0
– nie stwierdza się przerzutów
N
1
– przerzuty obecne
- a – przerzuty po stronie guza
- b – przerzuty obustronne,
po stronie przeciwnej
lub w węzłach śródpiersiowych
Klasyfikacja TNM wg UICC
Przerzuty odległe M
M
0
– nie ma przerzutów odległych
M
1
– stwierdza się przerzuty odległe
Stopień zaawansowania
Raki zróżnicowane (brodawkowaty
i pęcherzykowy)
– chorzy poniżej 45 r. ż. – I
0
i II
0
- chorzy ≥ 45 r. ż. – I-IV
0
Rak rdzeniasty – I-IV
0
Rak anaplastyczny – każdy
(niezależnie
od cech T, N i M) – IV
0
Charakterystyka raków
tarczycy
Rak brodawkowaty (carcinoma papillare)
- najczęstszy nowotwór złośliwy tarczycy
(70-80% wszystkich raków)
– związany z promieniowaniemjonizującym
- obejmuje wszystkie grupy wiekowe
- szczyt zachorowań – przed 40 r. ż.
- ♀ > ♂
- zazwyczaj brak torebki
- często wieloogniskowy
- przerzuty drogą naczyń chłonnych
- zajęcie w. chłonnych częste
- dwie postacie
~ postać ukryta (mikrorak) – ognisko ≤ 1 cm,
przerzuty do okolicznych w. chłonnych w 30%
~ postać otorebkowana – dobrze odgraniczony guzek
Charakterystyka raków
tarczycy
Rak pęcherzykowy (carcinoma folliculare)
- 5-15% raków tarczycy
- u ludzi w średnim i podeszłym wieku
- związany z niedoborem jodu
- zwykle w postaci pojedynczego guzka,
ale może być także wieloogniskowy
- szerzenie drogą naczyń krwionośnych
- przerzuty odległe do kości, płuc i mózgu
- przerzuty do węzłów chłonnych rzadko
- naciekanie naczyń i torebki – jedyna cecha, różniąca go
od gruczolaka - decyduje o rozpoznaniu
- dwie postacie:
~ minimalnie inwazyjna
~ inwazyjna
Charakterystyka raków
tarczycy
Rak rdzeniasty (carcinoma medullare)
- 3-5% wszystkich raków tarczycy
- wywodzi się z komórek C, wytwarzających kalcytoninę
- wieloogniskowy
- szerzy się zarówno drogami chłonnymi jak i drogą naczyń
krwionośnych
(przerzuty odległe)
- może wydzielać inne czynne substancje
(np.: ACTH, prostaglandyny, VIP,
serotoninę, somatostatynę - niektóre mogą być przyczyną uporczywych biegunek)
- występuje w 3 postaciach:
~ postać sporadyczna
~ postać rodzinna
(mutacja protoonkogenu RET profilaktyczne usunięcie
tarczycy!)
~ jako element zespołów wielogruczołowych
*MEN IIA
(rak rdzeniasty + pheochromocytoma + gruczolak przytarczyc)
*MEN IIB
(rak rdzeniasty + pheochromocytoma + mnogie
gruczolakowłókniakonerwiaki + zespół Marfana)
Charakterystyka raków
tarczycy
Rak anaplastyczny, niezróżnicowany (ca anaplasticum)
- 10% raków tarczycy
- po 60 r. ż.
- duża złośliwość
- szybki, naciekający wzrost
- szybko daje przerzuty do regionalnych węzłów
chłonnych
i przerzuty odległe
- rzadko poddaje się leczeniu operacyjnemu
- inne metody leczenia (chth, rtgth) - nieskuteczne
- rokowanie bardzo złe (praktycznie nieuleczalny)
Objawy
pojedynczy guzek w obrębie niezmienionego
gruczołu, zwłaszcza u ludzi młodych
szybko rosnący guzek w obrębie wola
wieloguzkowego, zwłaszcza u ludzi młodych
powiększenie węzłów chłonnych szyi (czasem
pierwszy objaw raka brodawkowatego, tzw. struma
aberrans – przerzut do węzła chłonnego)
objawy uciskowe (dysfagia, duszność, chrypka, ból) –
cechy raka zaawansowanego, naciekającego
(najczęściej anaplastycznego)
inne objawy, wywołane substancjami czynnymi
hormonalnie, wydzielanymi przez guz nowotworowy
(np. biegunka – tak jak w raku rdzeniastym)
Diagnostyka
wywiad i badanie kliniczne
badanie USG szyi (tarczyca + węzły chłonne)
BAC pod kontrolą USG (biopsja celowana)
oznaczenie stężenia TSH, FT
3
, FT
4
RTG klatki piersiowej w 2 projekcjach
badanie laryngologiczne z oceną fałdów
głosowych
stężenie wapnia w sur. krwi
Diagnostyka
scyntygrafia szyi (?)
biopsja chirurgiczna węzłów chłonnych
badanie TK szyi i górnego śródpiersia (w przypadku
guzów T
4
– w celu oceny operacyjności)
oznaczenie kalcytoniny i CEA – w przypadku
podejrzenia raka rdzeniastego
w przypadku potwierdzenia raka rdzeniastego -
wykluczenie współistnienia guza nadnerczy i guza
przytarczyc + badania genetyczne
ocena obecności przerzutów odległych (TK mózgowia,
USG i TK jamy brzusznej, scyntygrafia kośćca –
w zależności od wskazań)
Diagnostyka cytologiczna
Jednoznaczne rozpoznanie cytologiczne
- rak brodawkowaty
- rak rdzeniasty
- rak anaplastyczny
Niemożliwe jest cytologiczne rozpoznanie raka
pęcherzykowego (chyba, że materiał został pobrany
ze zmienionego przerzutowo węzła chłonnego)
Ryzyko raka w tzw. „guzku pęcherzykowym”
nie przekracza 10%.
Zwiększone ryzyko raka w guzkach wykazujących
cech metaplazji oksyfilnej (15-20%).
Leczenie
Leczenie wieloetapowe; cel: eliminacja
zarówno zmienionej nowotworowo jak i zdrowej
tkanki tarczycy oraz ognisk przerzutowych
Etapy leczenia obejmują:
1) operację
2) leczenie izotopem
131
J
3) leczenie hormonami tarczycy
4) napromienianie zewnętrzne
5) chemioterapię
Leczenie operacyjne
Przedoperacyjne rozpoznanie raka tarczycy =
całkowite pozatorebkowe wycięcie tarczycy +
wybiórcze wycięcie układu chłonnego
Takie postępowanie jest wskazane w:
- raku brodawkowatym (niezależnie od wielkości guza)
- raku pęcherzykowym (jw.)
- raku rdzeniastym i u nosicieli mutacji protoonkogenu
RET
- w raku anaplastycznym – jeżeli stopień
zaawansowania
nowotworu umożliwia wykonanie operacji
Leczenie operacyjne
Wyjątki od tego postępowania:
1) jednoogniskowy rak brodawkowaty ≤ 1cm
rozpoznany po operacji wycięcia płata
z cieśnią, jeśli nie ma przerzutów do węzłów
chłonnych i przerzutów odległych
2) minimalnie inwazyjny rak pęcherzykowy
≤ 1 cm po całkowitym wycięciu płata z
cieśnią
lub prawie całkowitym wycięciu tarczycy
Leczenie operacyjne
„Guzek pęcherzykowy”
- całkowite wycięcie płata z cieśnią
- całkowite lub prawie całkowite wycięcie
tarczycy
- dopuszczalna jest obserwacja i ścisła kontrola
USG i BAC – bez operacji (w przypadku
niewielkich guzków)
UWAGA!!!
Pojedynczy guzek pęcherzykowy może okazać
się rakiem rdzeniastym!
Leczenie operacyjne
Pierwotne całkowite wycięcie tarczycy
– jeśli rozpoznano raka
przedoperacyjnie
Wtórne całkowite wycięcie tarczycy –
gdy rozpoznanie raka jest
rozpoznaniem pooperacyjnym
* 5-7 dni po pierwotnej operacji
* 2-3 miesiące po pierwotnej operacji
Leczenie operacyjne
Operacja doszczętna gdy:
- objętość każdego płata nie przekracza
1 ml
- jodochwytność w warunkach stymulacji
endogennym TSH < 20%
- opis badania hist.-pat. nie wskazuje
na nieradykalność operacji
Leczenie operacyjne
Zakres wycięcia układu chłonnego
- zawsze węzły przednie szyi (przedkrtaniowe , przedtchawicze,
okołotchawicze i okołotarczycowe)
- węzły boczne szyi
* selektywnie
(gdy BAC [+] lub powiększone – palpacyjnie,
w bad. USG) – w raku brodawkowatym i pęcherzykowym
* elektywnie
~ w raku rdzeniastym > 1 cm – zawsze po stronie guza
~ w raku rdzeniastym zaawansowanym – obustronnie
~ w raku rdzeniastym dziedzicznym – obustronnie
~ u nosicieli protoonkogenu RET – w zależności
od umiejscowienia mutacji, wieku operowanego,
stężenia kalcytoniny
- węzły chłonne śródpiersia – tylko w przypadku podejrzenia
przerzutów (nie ma wskazań do usuwania elektywnego)
Leczenie izotopowe
Terapia izotopem
131
J
- uzupełniająca (u wszystkich chorych ze zróżnicowanym
rakiem
tarczycy, po jej całkowitym wycięciu)
- radykalna (u chorych na zróżnicowanego raka tarczycy,
u których stwierdza się obecność przerzutów odległych,
gromadzących jod w odpowiednim stopniu
- paliatywna (u chorych z nieoperacyjnym guzem pierwotnym
lub nieoperacyjną wznową miejscową
Teleradioterapia (na obszar szyi i śródpiersia)
- w niezróżnicowanym raku tarczycy
- po operacji w raku zróżnicowanym, gdy:
* nie jest możliwa operacja wtórna
* nie jest możliwe leczenie
131
J
- po nieradykalnej operacji w raku rdzeniastym
Leczenie hormonalne
L-tyroksyna w dawkach supresyjnych –
w rakach zróżnicowanych
- uzupełnienie niedoborów hormonów
- hamowanie progresji raka u chorych z jawną
lub resztkową chorobą nowotworową
(supresja TSH < 0.05 mU/l)
L-tyroksyna w dawkach substytucyjnych –
w raku rdzeniastym, niskozróżnicowanym
i anaplastycznym
Leczenie skojarzone
Rak niskozróżnicowany i
anaplastyczny
- leczenie chirurgiczne (rzadko
możliwe)
- radioterapia – radykalna nie zawsze
możliwa
- chemioterapia (?)
Monitorowanie
Raki zróżnicowane (ryzyko nawrotu –
największe w ciągu pierwszych 5 lat)
- co 3 mies. stężenie TSH
- co 6 mies. (bad. kliniczne, USG szyi,
stężenie tg, atg)
- RTG klp 1x w roku
- badanie izotopowe – 6 mies. po
leczeniu,
następne po 2 l. i kolejne co 5 lat
Monitorowanie
Rak rdzeniasty
- co 3-6 mies. w ciągu pierwszych 5
lat, (bad. kliniczne, USG szyi,
oznaczanie kalcytoniny i CEA)
- pow. 5 lat – co 6 mies. (bad. jw.)
- RTG klp 1x w roku
Monitorowanie
W raku zróżnicowanym i rdzeniastym
obserwacja chorego – do końca
życia!!!
W raku anaplastycznym – z uwagi na
jego dynamikę – trudno mówić o
monitorowaniu długofalowym.
Rokowanie
Rak brodawkowaty
- T
1
– całkowite wyleczenie
- T
2
-T
3
– 90-95%
- T
4
– 60% chorych przeżywa 10 lat
Rak pęcherzykowy – odsetki przeżyć 10-letnich mniejsze
o 10%
U chorych z przerzutami odległymi przeżycia 10-letnie –
rb 50%, rp 30%
Rak rdzeniasty
- zaawansowany miejscowo – 70-90% przeżyć 10-letnich
- w stadium rozsiewu -30-40% przeżyć 10-letnich
Rak anaplastyczny – rokowanie bardzo złe