WRODZONE ZWICHNIĘCIE STAWU BIODROWEGO DYSPLAZJA STAWÓW BIODROWYCH

WRODZONE ZWICHNIĘCIE

STAWU BIODROWEGO

DYSPLAZJA STAWÓW

BIODROWYCH

Określenia „dysplazja i wrodzone

zwichnięcie stawu biodrowego”

oznaczają kolejno:



zaburzenia w kształtowaniu i rozwoju

stawu biodrowego (nie

ukształtowanie się lub niedorozwój

stawu biodrowego, które mogą być

wrodzone lub rozwinąć się w okresie

noworodkowym lub niemowlęcym)



wysunięcie się głowy kości udowej z

panewki tego stawu

Zwichnięcie rozwija się przeważnie na

podłożu dysplazji, która stwarza warunki

do zwichnięcia i dlatego jest określana

także mianem stanu

przedzwichnięciowego.

ETIOLOGIA

Etiologia dysplazji i zwichnięcia jest

złożona. W mechanizmie i wśród

przyczyn powstawania tych stanów

biorą udział czynniki:



mechaniczny



hormonalny



genetyczny

czynniki mechaniczne



tzw. ultrapozycje lub inaczej - pozycje

ultrafizjologiczne, czyli nadmierne,

utrzymujące się przez pewien czas

zgięcie bioder w życiu płodowym, które

poprzez rozluźnienie torebki stawowej

usposabia do przesuwania głowy kości

udowej;



działanie sił przywodzących i

rotujących na zewnątrz znajdujące

się w ultrapozycji udo



zanik, wgniecenie lub wywinięcie

chrzęstnego brzegu panewki,

występujące z powodu ucisku głowy

kości udowej wysuwającej się z

panewki



małowodzie – utrudnienie obrotu

płodu



masa powyżej 4000 g



ułożenie plecami ku lewemu bokowi

matki



ciąża u pierwiastki – mniejsza

rozciągliwość mięśni, pionowe

ustawienie płodu i ucisk na kończyny



miednicowe położenie płodu zupełne

(50-70%)- podczas porodu, zwłaszcza

nóżkowego (ciąg za nogę)



nagłe lub długotrwałe prostowanie

bioder:

- podczas zabiegów reanimacyjnych

(odśluzowanie noworodka poprzez

uniesienie go za nóżki, sztuczne

oddychanie poprzez zginanie i

prostowanie nóg)

- podczas nieprawidłowej pielęgnacji

(niewłaściwe powijanie niemowlęcia,

niewłaściwe unoszenie go podczas

zabiegów pielęgnacyjnych,

nieprawidłowe noszenie)

czynniki hormonalne



udowodniono wpływ hormonów

matki, takich jak relaksyna i

estrogeny na wiotkość torebki i

więzadeł stawu biodrowego



w przypadku płodów płci żeńskiej,

działanie hormonów własnych

sumuje się z działaniem hormonów

matki, co uzasadnia częściowo

większą częstość występowania

wrodzonej dysplazji u dziewcząt

czynniki genetyczne



ryzyko u zdrowych rodziców - 6%



wada u jednego z rodziców – 12%



wada u rodzeństwa – 36%



wiotkość wielostawowa

WYSTĘPOWANIE



jedna z najczęstszych wad wrodzonych

wśród ludzi rasy białej



w Polsce u ok. 5% noworodków można

stwierdzić objawy wyraźnej dysplazji

stawu biodrowego a u 2% stwierdza się

przemieszczenie głowy kości udowej

(zwichnięcie)



stosunek płci żeńskiej do męskiej =

4 : 1



rodzinne występowanie dysplazji

stawu biodrowego wynosi ok. 1%



dysplazja lewego stawu biodrowego

jest około 2 razy częstsza niż

prawego

L > P



bardzo często dotyczy obu stawów

OBJAWY KLINICZNE



asymetria fałdów udowych, szpary

sromowej i pośladków



ograniczenie odwiedzenie uda,

nadmierne jego przywodzenie i

rotacja



objaw pompowania



objaw przeskakiwania –

objaw

Ortolaniego



zmniejszenie kąta Wiberga

Objawy późne



opóźnienie

rozpoczęcia

chodzenia

(do

14-16 mca)



utykanie przy nierozpoznanym

zwichnięciu, chód kaczkowaty

hiperlordoza lędźwiowa przy zwichnięciu

obustronnym



skrócenie wymiaru względnego

kończyny

(

objaw Galeazzi -

obniżenie kolana po stronie

chorej w pozycji zgięcia kkd 45 - 90˚)



ograniczenie odwiedzenia

biodra

wynikające z przykurczu mm przywodzących i

iliopsoas



poszerzenie obrysów stawu biodrowego



hiperrotabilitas

- nadmierne ruchy rotacyjne

w stawie biodrowym



wysoko

położony

krętarz większy

powyżej

linii Rosera-Nelatona

łączącej kolec biodrowy

przedni górny z guzem kulszowym



wgłębienie okolicy trójkąta Scarpy



brak głowy w panewce

pod więzadłem

pachwinowym



objaw

Trendelenburga

W normalnych

warunkach w czasie

stania na jednej

nodze mięśnie

pośladkowy średni i

mały (odwodziciele)

powodują

przesunięcie środka

ciężkości

(cg)

(S2) w

ponad nogę

podpierającą

(a)

Przy zwichnięciu

stawu biodrowego

krętarz większy

miejsce przyczepu

mięśni

przemieszczony jest

ku górze – przyczepy

się zbliżają mięśnie

tracą napięcie –

miednica opada po

stronie uniesionej

kończyny

–

obniżenie pośladka i

fałdu pośladkowego



objaw Duchenne’a

Przy wysokim

zwichnięciu oraz

większej niewydolności

mm pośladkowych lub

gdy staw jest bolesny

dodatkowo występuje

objaw przechylania

części tułowia ponad

miednicą w kierunku

obciążanego stawu

biodrowego

Dodatni objaw jest

wynikiem próby

zmniejszenie obciążenia

niestabilnego stawu

Objawy radiologiczne

dysplazji:



stromość daszka panewki oraz

przemieszczenie kości udowej ku górze i

na zewnątrz

Objawy radiologiczne

zwichnięca



przerwanie linii Shentona-Manarda –

dolna krawędź szyjki i górna gałąź k.

łonowej

BADANIE

Na badanie składają się:

Badanie podmiotowe



pośladkowe położenie płodu



małowodzie



przedwczesny poród



duża waga urodzeniowa



ciąża mnoga



obecność innych wad wrodzonych

Badanie przedmiotowe



objaw Ortolaniego

(przeskakiwania) - na skutek

wiotkości torebki stawowej, w czasie

przywodzenia zgiętej w stawie

biodrowym kończyny dochodzi do

przemieszczenia głowy kości udowej

ku tyłowi poza panewkę i repozycji

po odwiedzeniu kończyny



objaw Barlowa

- prowokacja

zwichnięcia po zastosowaniu

nacisku w długiej osi zgiętego w

stawie biodrowym do 90˚uda



objaw pompowania



ograniczenie odwiedzenia

świadczące o decentracji głowy w

panewce (u noworodków)



nierówne fałdy pośladkowo -

udowe



0bjaw Ortolaniego

Dziecko leżące na plecach

z kończynami dolnymi

zgiętymi do kąta 90°

w stawach biodrowych i

kolanowych,

w pośredniej rotacji

kończyny.

- chwyt oburącz za kolana,

kciuk na wewnętrznej

powierzchni uda,

- palec III i wskaziciel

wzdłuż długiej osi uda na

jego bocznej powierzchni.

- palcem IV i V podtrzymuje

się podudzie.

Wykonuje się umiarkowany ucisk pionowy na

uda, a następnie kolejno je odwodzi.

- przy kącie odwodzenia 50-60° wyczuwa się

lekki opór utrudniający dalsze odwodzenie.

- należy nacisnąć na krętarz większy za

pomocą wskaziciela i palca III - wyczuwa się

wówczas wejście głowy kości udowej do

panewki (przeskakiwanie).

Należy podkreślić, że objaw ten jest tylko

wyczuwalny, a nie słyszalny.



Objaw Barlowa

Dziecko leży na

plecach zwrócone

nóżkami do

badającego,

biodra zgina się

do kąta 90° i

odwodzi do kąta

45°.

Kolana znajdują

się w pełnym

zgięciu.

alec III każdej ręki znajduje się ponad krętarzem

większym, natomiast kciuk na wewnętrznej stronie uda,

naprzeciwko krętarza mniejszego.

I częsć

Za pomocą palca III stosuje się nacisk na krętarz większy w

kierunku przednim na przemian przez jedną i drugą rękę,

podczas gdy przeciwna ręka stabilizuje udo i miednicę.

Jeżeli podczas tego badania stwierdza się wślizgiwanie się

głowy kości udowej do panewki, świadczy to o dysplazji z

przemieszczeniem.



II część testu polega na naciskaniu uda w

kierunku ku tyłowi i na zewnątrz za pomocą

kciuka



jeżeli wyczuwamy wyślizgiwanie się głowy kości

udowej ponad tylnym brzegiem panewki i powrót

głowy do pozycji anatomicznej po zwolnieniu

nacisku, biodro jest niestabilne, ale nie wykazuje

zwichnięcia.



Objawy Ortolaniego i Barlowa są

najbardziej typowym sprawdzianem

dysplazji dla okresu noworodkowego



W miarę wzrostu dziecka częstość ich

występowania szybko maleje.



Do 3-4 mies. życia objawy Barlowa i

Ortolaniego ZANIKAJĄ!!! niezależnie od

stanu głowy kości udowej.



Po 3 miesiącu życia najbardziej

miarodajnym objawem wskazującym na

dysplazję stawu biodrowego jest

OGRANICZENIE ODWODZENIA.

ZALECENIA



U wszystkich noworodków powinno być

przeprowadzone przesiewowe badanie

przedmiotowe (lekarz, pielęgniarka,

fizjoterapeuta)



Jeśli w czasie badania noworodka

wykrywa się objaw Ortolaniego lub

Barlowa – dziecko należy skierować do

ortopedy.



Objaw Ortolaniego lub Barlowa u 2-

tygodniowego noworodka wskazuje na

zwichnięcie stawu biodrowego, ale nie

stwierdza się tych objawów w wieku 3-4

mies.



Jeśli wyniki badania przedmiotowego są

wątpliwe (delikatne kliknięcie, asymetria

fałdów, ale brak obj. Ortolaniego i

Barlowa) – powtórzenie badania przez

pediatrę za 2 tygodnie.



Jeśli wyniki badnia przedmiotowego są

dodatnie (stwierdza się oba objawy) NIE

MA potrzeby zlecania badania USG.

Decyzję o leczeniu podejmuje się na

podstawie badania przedmiotowego, a

nie obrazu USG.



Nie ma wskazań do zakładania

potrójnych pieluszek po

stwierdzeniu u noworodka objawów

patologicznych.



W przypadku jawnego zwichnięcia

może opóźnić właściwe leczenie.



Poród pośladkowy – zawsze (poród

siłami natury, cięcie cesarskie)



Kontrolne USG w wieku 6 tygodni



Rtg w wieku 4 miesięcy

BADANIE OBRAZOWE



Badanie USG



Badanie RTG

Szczególna wartość badania USG

polega na tym, że może być ono

wykonywane już w pierwszych dniach

życia dziecka, co umożliwia

natychmiastowe podjęcia działań

profilaktyczno-leczniczych.

Podział wg Grafa



I – staw zdrowy



II a) – staw wątpliwy – możliwie

dysplastyczny (do 3 m-ca)



II b) – staw dysplastyczny



II c) – IV – stawy niestabilne



II c) - duża dysplazja panewki, głowa

centruje



II d) - typ D – staw zdecentrowany z

dysplazją



Typ III - podwichnięcie



Typ IV - zwichnięcie

W metodzie Harcke’go badanie

wykonuje się w trzech pozycjach, a

na jego podstawie stawy biodrowe

określa się jako:



prawidłowe lub niestabilne



podwichnięte lub zwichnięte

Badanie radiologiczne



RTG – stawy biodrowe w wyproście,

pozycja pośrednia



ujęcie całej miednicy + bliższy

koniec kości udowej



symetria obrazu !!!



do oceny radiogramy po 3 m-cu

życia, można wykonać wcześniej w

celach różnicowania

Ocena



linii Menarda – Shentona – dolna

krawędź szyjki i górnej gałęzi k.

łonowej



linii Calve – kontruje zew. łuk talerza

k. biodrowej i szyjki k. udowej



linii międzyipsilonowej (linia

Putiego)



kąta szyjkowo-trzonowego – między

linią przechodzącą przez środek

głowy k. udowej a osią anatomiczną

trzonu kości udowej



kąta antetorsji – u zdrowego

noworodka 20-40 st.



kąta pokrycia głowy k. udowej przez

panewkę – kąt Wiberga

LECZENIE



Profilaktyczne



Zachowawcze



Operacyjne

Postępowanie profilaktyczne łączy w sobie

następujące elementy:



profilaktykę okołoporodową



odpowiednią pielęgnację noworodka i

niemowlęcia (szerokie pieluszki i

odpowiedni sposób noszenia dziecka)

Leczenie zachowawcze



majtki Weickerta,

pieluszka Frejki - mają

postać bardzo szerokich i

usztywnionych majtek na

szelkach, które stosuje się

u niemowląt



szelki Pavlika (lub Grucy) -

wskazane w przypadku

bioder zagrożonych

niestabilnością. Przy ich

stosowaniu konieczne jest

układanie dziecka na

brzuchu i twarzą do

matki. Mają postać

szelek, które zapina się

na nóżkach i ramionach

dziecka



szyna Koszli

(rozwórka Koszli) -

stosuje się w

doleczaniu dysplazji

biodra. Ma postać

szyny, którą wkłada

się pomiędzy nogi

dziecka.



a nawet opatrunek

gipsowy



W przypadkach

zaniedbanych

(leczenie opóźnione

do 3 roku życia)

repozycję można

uzyskać poprzez

tzw. wyciąg ponad

głowę

głowę over head
extension

Postępowanie chirurgiczne

W zależności od potrzeb leczenie to

uwzględnia różne zabiegi i ich

kombinacje – najczęściej:



otwartą repozycję zwichnięcia



plastykę stawu



plastykę daszka



osteotomię miednicy



osteotomie podkrętarzowe i

międzykrętarzowe

Fizjoterapia pooperacyjna dzieli się na

3 okresy:

okres gipsu biodrowego



usprawnianie w 2-3 dniu po zabiegu



ćw.oddechowe



2 tydz. – ćw. kkg i obręczy barkowej



ćw. izometryczne mięśni tułowia i

kończyn (ipsi/kontra-lateralne)

okres gipsu czynnościowego



ćwiczenia bierne kkd



bierno-czynne



czynne



wprowadza się ruch rotacji dopiero po 2

miesiącach !



ćwiczenia w pozycji siedzącej



ćwiczeń NIE WOLNO wykonywać w KLĘKU

i pozycji STOJĄCEJ



masaż



elektrostymulacje



ćwiczenia w wodzie – co 2 dzień

okres pooperacyjny



obciążanie kończyny po upływie 4-6

miesięcy



nauka chodu

Jak postępować z niemowlakiem

bez względu na to, czy ma

dysplazję, czy nie:



często układać dziecko na brzuchu,

a w pierwszych 3 miesiącach unikać

kładzenia go na boku



naturalną pozycją dla nóżek dziecka

jest ustawienie „żabki” - nie prostować

więc maluchowi nóg i nie krępować ich

becikiem ani ciasnymi ubrankami



przez pierwszych 6 tygodni życia

dziecka stosować szerokie

pieluchowanie (pampersy)



przy podkładaniu pieluszki unosić

delikatnie pupę dziecka - w żadnym

razie nie łapać go za stopki i nie

ciągnąć do góry



podczas noszenia dziecka

dopilnować, aby jego nóżki zawsze

były w rozkroku, np. sadzając je

okrakiem na swoim biodrze



wykonywać wszelkie ćwiczenia w

odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej

OŚRODKI SPECJALISTYCZNE



istnieją poradnie preluksacyjne, gdzie

dzieci z podejrzeniem dysplazji

stawów biodrowych są wysyłane

przez lekarzy pediatrów podstawowej

opieki zdrowotnej i gdzie są badane.



brak rozwiązań systemowych

wychodzących naprzeciw postulatom

środowisk zajmujących się ortopedią

dziecięcą.



te zalecenia rekomendują wykonanie

badania USG u każdego narodzonego

dziecka.



nie ma jednak przesiewowego,

populacyjnego programu badania

stawów biodrowych u wszystkich

urodzonych dzieci w ramach NFZ



dlatego decyzja o przeprowadzeniu

badania usg stawów biodrowych na

oddziale noworodkowym powinna

należeć do rodziców



Ośrodkiem modelowym jest Szpital

ortopedyczny prof. R.Grafa w

Stolzalpe w Austrii



Klinika Ortopedii Dziecięcej i

Rehabilitacji AM w Lublinie.



Poradnia Ortopedyczna w

Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym

w Krakowie.

BIBLIOGRAFIA



A.Zembaty,

A.Zembaty, Kinezyterapia,

PZWL

Warszawa,1983



J.Nowotny,

J.Nowotny, Podstawy kliniczne fizjoterapii

w dysfunkcjach narządu ruchu,

Warszawa,2006



M.Kasperkiewicz,

M.Kasperkiewicz, Miasto dla najmłodszych

[online]. [dostęp; 14

października 2010]

[http://krakow.pl/portal_glowny/pliki/866]

Document Outline