KONFLIKT SEROLOGICZNY:
KONFLIKT SEROLOGICZNY:
PATOGENEZA,
PATOGENEZA,
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
,
,
TERAPIA
TERAPIA
I
I
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
I Katedra I Klinika Położnictwa i Ginekologii
I Katedra I Klinika Położnictwa i Ginekologii
Akademii Medycznej w Warszawie
Akademii Medycznej w Warszawie
KONFLIKT SEROLOGICZNY
KONFLIKT SEROLOGICZNY
MATCZYNO-PŁODOWY
MATCZYNO-PŁODOWY
- patologia, w której na skutek
- patologia, w której na skutek
niezgodności antygenowej pomiędzy
niezgodności antygenowej pomiędzy
matką a płodem w organizmie matki
matką a płodem w organizmie matki
dochodzi do produkcji przeciwciał,
dochodzi do produkcji przeciwciał,
skierowanych przeciwko antygenom
skierowanych przeciwko antygenom
krwinek czerwonych płodu;
krwinek czerwonych płodu;
- następstwem konfliktu serologicznego
- następstwem konfliktu serologicznego
jest choroba hemolityczna płodu i/lub
jest choroba hemolityczna płodu i/lub
noworodka;
noworodka;
CHOROBA HEMOLITYCZNA
CHOROBA HEMOLITYCZNA
PŁODU / NOWORODKA
PŁODU / NOWORODKA
- niedokriwstość
- niedokriwstość
hemolityczna
hemolityczna
- (ciężka żółtaczka)
- (ciężka żółtaczka)
- obrzęk uogólniony
- obrzęk uogólniony
KONFLIKT SEROLOGICZNY
KONFLIKT SEROLOGICZNY
MATCZYNO-PŁODOWY
MATCZYNO-PŁODOWY
- ciążowa (zwiększony przeciek
- ciążowa (zwiększony przeciek
płodowo-matczyny)
płodowo-matczyny)
poronienie
poronienie
operacja ciąży ektopowej
operacja ciąży ektopowej
przerwanie ciąży
przerwanie ciąży
zabiegi inwazyjne w ciąży
zabiegi inwazyjne w ciąży
poród
poród
Drogi
Drogi
immunizacji:
immunizacji:
- pozaciążowa
- pozaciążowa
transfuzja niezgodnej grupowo krwi
transfuzja niezgodnej grupowo krwi
immunizacja u narkomanek
immunizacja u narkomanek
KONFLIKT SEROLOGICZNY
KONFLIKT SEROLOGICZNY
MATCZYNO-PŁODOWY
MATCZYNO-PŁODOWY
- produkcja przeciwciał przez UI
- produkcja przeciwciał przez UI
ciężarnej
ciężarnej
- przechodzenie przeciwciał przez
- przechodzenie przeciwciał przez
barierę łożyskową
barierę łożyskową
- łączenie się przeciwciał z antygenem
- łączenie się przeciwciał z antygenem
- nasilona hemoliza
- nasilona hemoliza
- postępująca niedokrwistość płodu
- postępująca niedokrwistość płodu
- niedotlenienie wewnątrzmaciczne
- niedotlenienie wewnątrzmaciczne
- uszkodzenie tkanek i narządów
- uszkodzenie tkanek i narządów
- obrzęk uogólniony
- obrzęk uogólniony
- zgon wewnątrzmaciczny lub urodzenie
- zgon wewnątrzmaciczny lub urodzenie
dziecka
dziecka
niezdolnego do życia
niezdolnego do życia
Patomechaniz
Patomechaniz
m
m
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
HEMOLITYCZNEJ
HEMOLITYCZNEJ
amniopunk
amniopunk
cja
cja
kordocente
kordocente
za
za
•
identyfikacja przeciwciał odpornościowych
identyfikacja przeciwciał odpornościowych
•
ocena ilościowa poziomu przeciwciał
ocena ilościowa poziomu przeciwciał
•
oznaczenie prawdopodobnego genotypu partnera
oznaczenie prawdopodobnego genotypu partnera
•
metody diagnostyki
metody diagnostyki
inwazyjnej
inwazyjnej
•
okresowa kontrola miana przeciwciał
okresowa kontrola miana przeciwciał
•
genotypowanie płodu
genotypowanie płodu
•
badania ultrasonograficzne
badania ultrasonograficzne
•
badania dopplerowskie
badania dopplerowskie
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
HEMOLITYCZNEJ
HEMOLITYCZNEJ
•
najczęściej przeciwciała anty-D
najczęściej przeciwciała anty-D
ale spadek częstości występowania
ale spadek częstości występowania
Identyfikacja przeciwciał
Identyfikacja przeciwciał
•
wzrost częstości występowania innych
wzrost częstości występowania innych
przeciwciał
przeciwciał
anty-K (Kell)
anty-K (Kell)
anty-c, anty-C, anty-E (Rh)
anty-c, anty-C, anty-E (Rh)
anty-Jk
anty-Jk
a
a
, anty-Jk
, anty-Jk
b
b
(Kidd)
(Kidd)
anty-Fy
anty-Fy
a
a
(Duffy)
(Duffy)
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
HEMOLITYCZNEJ
HEMOLITYCZNEJ
•
okresowa kontrola miana przeciwciał odpornościowych
okresowa kontrola miana przeciwciał odpornościowych
miano graniczne:
miano graniczne:
32 (PTA)
32 (PTA)
Przeciwciała anty-D
Przeciwciała anty-D
•
ocena ilościowa poziomu przeciwciał
ocena ilościowa poziomu przeciwciał
poziom graniczny: 15 UI/ml
poziom graniczny: 15 UI/ml
•
I badanie – przełom I/II trymestru (max.
I badanie – przełom I/II trymestru (max.
16-18 hbd)
16-18 hbd)
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
HEMOLITYCZNEJ
HEMOLITYCZNEJ
•
real-time PCR – badanie DNA płodowego
real-time PCR – badanie DNA płodowego
w surowicy
w surowicy
ciężarnej
ciężarnej
Genotypowanie płodu
Genotypowanie płodu
•
zastosowanie w przypadku immunizacji
zastosowanie w przypadku immunizacji
RhD
RhD
•
próby wykorzystania w przypadku
próby wykorzystania w przypadku
immunizacji RhC
immunizacji RhC
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
HEMOLITYCZNEJ
HEMOLITYCZNEJ
•
łagodne postaci choroby:
łagodne postaci choroby:
hepatomegalia
hepatomegalia
pogrubienie łożyska
pogrubienie łożyska
poszerzenie żyły
poszerzenie żyły
pępowinowej
pępowinowej
ślad płynu w otrzewnej
ślad płynu w otrzewnej
Ultrasonogr
Ultrasonogr
afia
afia
•
ciężkie postaci choroby:
ciężkie postaci choroby:
przesięki do jam ciała
przesięki do jam ciała
obrzęk tkanki
obrzęk tkanki
podskórnej
podskórnej
kardiomegalia
kardiomegalia
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
HEMOLITYCZNEJ
HEMOLITYCZNEJ
•
niedokrwistość płodu – wzrost prędkości przepływu
niedokrwistość płodu – wzrost prędkości przepływu
krwi w naczyniach krążenia płodowego
krwi w naczyniach krążenia płodowego
Badania
Badania
dopplerowskie
dopplerowskie
•
tętnica środkowa mózgu (MCA)
tętnica środkowa mózgu (MCA)
•
norma MCA PSV do 1.50 MoM
norma MCA PSV do 1.50 MoM
•
wcześniejsze
wcześniejsze
ukończenie ciąży
ukończenie ciąży
TERAPIA PRENATALNA
TERAPIA PRENATALNA
CHOROBY HEMOLITYCZNEJ
CHOROBY HEMOLITYCZNEJ
•
plazmaferezy
plazmaferezy
•
transfuzje
transfuzje
wewnątrzmaciczne
wewnątrzmaciczne
•
gammaglobulina
gammaglobulina
•
dootrzewnowe
dootrzewnowe
TERAPIA PRENATALNA
TERAPIA PRENATALNA
CHOROBY HEMOLITYCZNEJ
CHOROBY HEMOLITYCZNEJ
Transfuzje wewnątrzmaciczne:
Transfuzje wewnątrzmaciczne:
•
donaczyniowe
donaczyniowe
naczynia pępowinowe
naczynia pępowinowe
naczynia wewnątrzwątrobowe
naczynia wewnątrzwątrobowe
•
dosercowe
dosercowe
KONTROLA USG
KONTROLA USG
•
konieczność zwiotczenia płodu
konieczność zwiotczenia płodu
Pancuronium bromide (Pavulon) 0.1
Pancuronium bromide (Pavulon) 0.1
mg/kg mc
mg/kg mc
donaczyniowo, dootrzewnowo lub
donaczyniowo, dootrzewnowo lub
domięśniowo
domięśniowo
TRANSFUZJE DONACZYNIOWE
TRANSFUZJE DONACZYNIOWE
TERAPIA PRENATALNA
TERAPIA PRENATALNA
CHOROBY HEMOLITYCZNEJ
CHOROBY HEMOLITYCZNEJ
•
transfuzje uzupełniające a nie wymienne
transfuzje uzupełniające a nie wymienne
•
masa erytrocytarna -
masa erytrocytarna -
napromieniana
napromieniana
•
objętość podawanej masy
objętość podawanej masy
wiek ciążowy - pojemność układu naczyniowego
wiek ciążowy - pojemność układu naczyniowego
aktualne parametry hematologiczne płodu
aktualne parametry hematologiczne płodu
właściwości preparatu krwinkowego
właściwości preparatu krwinkowego
stan płodu podczas zabiegu
stan płodu podczas zabiegu
•
częstotliwość wykonywania zabiegów
częstotliwość wykonywania zabiegów
TRANSFUZJE DONACZYNIOWE
TRANSFUZJE DONACZYNIOWE
TERAPIA PRENATALNA
TERAPIA PRENATALNA
CHOROBY HEMOLITYCZNEJ
CHOROBY HEMOLITYCZNEJ
•
czas zakończenia terapii
czas zakończenia terapii
35 tydzień ?
35 tydzień ?
37 tydzień ?
37 tydzień ?
•
droga porodu
droga porodu
płody bez obrzęku - przeżywalność 96%
płody bez obrzęku - przeżywalność 96%
DIAGNOSTYKA I TERAPIA
DIAGNOSTYKA I TERAPIA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY
HEMOLITYCZNEJ
HEMOLITYCZNEJ
W STOŁECZNYM OŚRODKU KONFLIKTU
W STOŁECZNYM OŚRODKU KONFLIKTU
SEROLOGICZNEGO
SEROLOGICZNEGO
Schumacher i Moise:
Schumacher i Moise:
przeżywalność płodów bez obrzęku - 94%
przeżywalność płodów bez obrzęku - 94%
ogólna przeżywalność płodów - 84%
ogólna przeżywalność płodów - 84%
wszystkie leczone płody - przeżywalność 93%
wszystkie leczone płody - przeżywalność 93%
Profilaktyka nieswoista
Profilaktyka nieswoista
konflikty RhD i nie-RhD
konflikty RhD i nie-RhD
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
Profilaktyka swoista =
Profilaktyka swoista =
immunoprofilaktyka
immunoprofilaktyka
wyłącznie konflikty RhD
wyłącznie konflikty RhD
Profilaktyka pociążowa
Profilaktyka pociążowa
Profilaktyka śródciążowa
Profilaktyka śródciążowa
Mechanizm działania
Mechanizm działania
immunoglobuliny anty-D:
immunoglobuliny anty-D:
wiązanie antygenów płodowych, zanim
wiązanie antygenów płodowych, zanim
zostanie wykształcony mechanizm
zostanie wykształcony mechanizm
pamięci immunologicznej
pamięci immunologicznej
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
Czas na zastosowanie
Czas na zastosowanie
immunoprofilaktyki:
immunoprofilaktyki:
72 godziny od spodziewanego
72 godziny od spodziewanego
przecieku
przecieku
płodowo-matczynego
płodowo-matczynego
Standardowa dawka
Standardowa dawka
immunoglobuliny po:
immunoglobuliny po:
poronieniu
poronieniu
(samoistnym/sztucznym)
(samoistnym/sztucznym)
operacji ciąży ektopowej
operacji ciąży ektopowej
krwawieniu w I trymestrze ciąży
krwawieniu w I trymestrze ciąży
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
Warunki podania:
Warunki podania:
- kobieta Rh-ujemna
- kobieta Rh-ujemna
- brak przeciwciał w surowicy ciężarnej
- brak przeciwciał w surowicy ciężarnej
(PTA ujemny)
(PTA ujemny)
50
50
g
g
Standardowa dawka
Standardowa dawka
immunoglobuliny po:
immunoglobuliny po:
porodzie fizjologicznym
porodzie fizjologicznym
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
Warunki podania:
Warunki podania:
- kobieta Rh-ujemna
- kobieta Rh-ujemna
-
brak przeciwciał w surowicy ciężarnej
brak przeciwciał w surowicy ciężarnej
(PTA ujemny)
(PTA ujemny)
-
noworodek Rh-dodatni
noworodek Rh-dodatni
150
150
g
g
Standardowa dawka
Standardowa dawka
immunoglobuliny po:
immunoglobuliny po:
cięciu cesarskim
cięciu cesarskim
ciąży bliźniaczej
ciąży bliźniaczej
instrumentalnej kontroli jamy
instrumentalnej kontroli jamy
macicy
macicy
ręcznym wydobyciu łożyska
ręcznym wydobyciu łożyska
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
Warunki podania:
Warunki podania:
- kobieta Rh-ujemna
- kobieta Rh-ujemna
-
brak przeciwciał w surowicy ciężarnej
brak przeciwciał w surowicy ciężarnej
(PTA ujemny)
(PTA ujemny)
-
noworodek Rh-dodatni
noworodek Rh-dodatni
300
300
g
g
Profilaktyka śródciążowa
Profilaktyka śródciążowa
28 hbd
28 hbd
PROFILAKTYKA
PROFILAKTYKA
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
Warunki podania:
Warunki podania:
- kobieta Rh-ujemna
- kobieta Rh-ujemna
-
brak przeciwciał w surowicy ciężarnej
brak przeciwciał w surowicy ciężarnej
(PTA ujemny)
(PTA ujemny)
-
(płód Rh-dodatni)
(płód Rh-dodatni)
150
150
g
g
200
200
g
g
300
300
g
g