Choroby tarczycy w oddziale
chirurgicznym
Choroby tarczycy w oddziale
chirurgicznym
Gruczoły dokrewne
Gruczoł tarczowy
Gruczoł tarczowy
Gruczoł tarczowy
Charakterystyka tarczycy
• U dorosłego tarczyca waży 15 – 25
g, unaczynienie – tętnica tarczowa
górna i dolna, żyły tarczowe górna
środkowa i dolna. Tarczyca
zbudowana jest z dwóch
symetrycznych płatów
połączonych cieśnią.
Charakterystyka tarczycy
• Miąższ narządu składa się z dwóch
rodzajów komórek o różnej funkcji
i budowie.
Charakterystyka tarczycy
• Komórki pęcherzykowe albo główne,
stanowią około 80% masy gruczołu.
Biorą udział w przemianie jodowej i
biosyntezie hormonów. Układają się
w struktury zwane pęcherzykami,
które mają średnicę 0.05-0.12 mm. i
są wypełnione koloidem - wydzieliną
komórek głównych.
Charakterystyka tarczycy
• Pozostałe 20% gruczołu to
komórki C zwane także
okołopęcherzykowymi.
W miąższu prawidłowego gruczołu
leżą one między pęcherzykami.
Nie biorą udziału w przemianach
jodowych ustroju.
Charakterystyka tarczycy
• Powierzchnię gruczołu pokrywa
torebka łącznotkankowa. Na tylnej
powierzchni tarczycy znajdują się
dwie pary gruczołów
przytarczycznych
odpowiedzialnych za gospodarkę
wapniowo-fosforanową ustroju.
Charakterystyka tarczycy
• Tarczyca wytwarza i wydziela do
krwi hormony:
- T3 trójjodotyroninę
- T4 tyroksynę
- kalcytoniny
Charakterystyka tarczycy
• Do produkcji hormonów tarczyca
potrzebuje jodu który dostarczany
jest z pokarmem i z powietrza. Jod
jest pierwiastkiem lotnym. T3 jest
od 2 do 4 razy silniejszym
hormonem od T4.
Charakterystyka tarczycy
• Rola w organizmie : regulują
przemianą materii, wzrost rozwój i
metabolizm ustroju, w okresie rozwoju
pobudzają dojrzewanie układu
nerwowego i kostnego, odpowiadają
za tempo spalania, za transport wody i
pierwiastków, za przemianę
cholesterolu, wapnia, fosforu, białka i
in, biorą udział w pracy ukł pokarm,
serca mięśni i ukł nerw.
Charakterystyka tarczycy
• Czynność tarczycy jest sterowana
przez podwzgórze i przysadkę, które
wraz z tarczycą tworzą układ
ujemnego sprzężenia zwrotnego.
Podwzgórze produkuje neurohormon
tyreoliberynę TRH, który działając na
przedni płat przysadki pobudza go do
produkcji hormonu tyreotropowego
TSH. Natomiast TSH pobudza
tarczycę do wydzielania T4 i T3.
Charakterystyka tarczycy
• Zwiększone stężenie T3 hamuje
wydzielanie TSH w przysadce,
natomiast małe stężenie T3 we
krwi jest sygnałem do większego
wydzielania TSH. Niski poziom
TSH stymuluje zwiększoną
produkcję TRH i na odwrót:
wysoki ją hamuje..
Charakterystyka tarczycy
• Najwyższe stężenie hormonów
tarczycy jest około 9 rano, a
najniższe miedzy 15 a 17. Na
stężenie wpływa również zużycie
glikogenu przez wątrobę.
Nadczynność tarczycy
Główną przyczyną nadczynności tarczycy u
osób starszych jest obecność nadczynnego
(toksycznego) wola guzkowego. Nadmierne
wydzielanie hormonów może być tutaj
spowodowane zarówno przez jeden guzek jak
i większą ich liczbę. W przypadku jednego
guzka wywołującego symptomy choroby
posługujemy się terminem gruczolak
toksyczny.
Nadczynność tarczycy
Objawy nadczynności tarczycy są takie
same niezależnie od przyczyny, która je
wywołuje. Ponieważ zaburzenia dotyczą
wielu narządów i mogą występować
w różnym nasileniu to obraz kliniczny
jest zmienny i niejednorodny.
Chorzy mają liczne dolegliwości, które
z reguły narastają stopniowo.
Nadczynność tarczycy
Najczęściej skarżą się na stałe
osłabienie, chudnięcie mimo dobrego
apetytu, bicie serca, potliwość, drżenie
rąk oraz uczucie gorąca. Chory
promieniuje ciepłem, co wyczuwa się
nawet bez dotykania. Wystarczy
potrzymać rękę na wysokości
1-2 centymetrów ponad skórą. U wielu
chorych pojawiają się obrzęki stóp i
podudzi.
Nadczynność tarczycy
Do tego mogą dochodzić zaburzenia snu,
uporczywe biegunki, płaczliwość,
drażliwość, a nawet wybuchowość.
Zakłócenia cyklu miesięcznego lub przerwa
w miesiączkowaniu dopełniają obrazu
choroby u kobiet.
Nadczynności tarczycy z reguły towarzyszy
powiększenie gruczołu tarczowego, choć
zdarzają się też przypadki z tarczycą
prawidłowych rozmiarów.
Wole
Powiększona tarczyca nazywa się
wolem.
W chorobie Graves-Basedowa
dochodzi też do wytrzeszczu oczu,
który może być przyczyną (na
szczęście dość rzadko) groźnych i
trudnych do leczenia powikłań.
Wole
W około 50% przypadków uzyskuje się
ustąpienie objawów choroby za
pomocą leków hamujących wydzielanie
tyroksyny i trójjodotyroniny. Leczenie
farmakologiczne stanowi też etap
przygotowawczy do leczenia
radykalnego, polegającego na
stosowaniu jodu promieniotwórczego
lub wycięciu części gruczołu.
Wole
Radykalne leczenie jest bardzo skuteczne
i w jego wyniku większość chorych
powraca do zdrowia. Trzeba jednakże
pamiętać, że może ono powodować
powikłania. Należy do nich między innymi
niedoczynność tarczycy, osłabienie głosu
i zaburzenia gospodarki wapniowej
w ustroju.
Wymagają one oddzielnego leczenia.
Wole
Wole
Wole
Wole
Niedoczynność tarczycy
Przy niedostatecznym wydzielaniu
hormonów przez tarczycę rozwija
się ogólnoustrojowa choroba
zwana niedoczynnością tarczycy.
Może być ona wynikiem, jak już
wspominaliśmy wyżej, zabiegu
operacyjnego lub leczenia
radiojodem.
Niedoczynność tarczycy
Najczęstszą jednak przyczyną są
procesy autoimmunizacyjne
wywołujące przewlekły proces
zapalny gruczołu i jego postępowe
niszczenie. Czasami przyczyną
niewystarczającego poziomu
hormonów jest niewydolność
przysadki, która wydziela za mało
TSH.
Niedoczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy prowadzi do
zwolnienia przemiany materii.
Mniejsza jest wtedy produkcja energii
cieplnej i zużycie tlenu. Chorzy
odczuwają stale chłód (nawet gdy na
dworze jest ciepło), a temperatura
ciała jest obniżona. Skarżą się na
łatwe męczenie i dokuczliwe
osłabienie.
Niedoczynność tarczycy
Stają się senni, spowolnieni fizycznie i
psychicznie. Mają problemy z
koncentracją i wyraźnie gorszą pamięć.
Wzrasta masa ciała mimo braku apetytu.
U większości chorych stwierdza się
nadwagę. Występują kłopotliwe zaparcia.
Pojawiają się obrzęki, zwłaszcza na twarzy.
Staje się ona "nalana", zasiniona, z
obrzękiem powiek i zwężeniem szpar
powiekowych.
Niedoczynność tarczycy
Zmiany te nadają jej wyraz senności.
Włosy wypadają, są szorstkie, łamliwe i
bez połysku. U kobiet miesiączki są
nieregularne i trwają dłużej niż zwykle.
Mężczyźni cierpią na impotencję.
Leczenie niedoczynności polega na
doustnym podawaniu preparatów
tyroksyny L-tyroxyne, Euthyrox lub
Synthroid, Selen aktywny, Witamin E.
Kobiety w ciąży
Zbyt mała ilość hormonów tarczycy jest
szczególnie niebezpieczna u kobiet w
ciąży, ponieważ są one niezbędne dla
prawidłowego rozwoju płodu.
Ich niedobór na tym etapie rozwoju
organizmu powoduje ciężkie
upośledzenie dziecka zwane
matołectwem.
Kobiety w ciąży
U dzieci starszych następstwa nie są
już tak poważne. Objawy są
podobne jak u chorych dorosłych.
Dodatkowo towarzyszy im
opóźnienie rozwoju
intelektualnego
i wzrostu.
Wole Hashimoto
Wole Hashimoto – zapalenie
gruczołu tarczycowego, proces
prowadzi do niedoczynności,
gruczoł jest powiększony
i stwardniały, występuje po 40
roku życia, wymagane leczenie
tyroksyną.
Wole Hashimoto
Występowanie choroby Hashimoto jest
związane z innymi chorobami
autoimmunologicznymi:
• Układowym toczniem rumieniowatym
• Reumatoidalnym zapaleniem stawów
• Niedokrwistością złośliwą
• Cukrzycą
Zmiany skórne w niedoczynności
tarczycy
• kserodermia – zmiany uogólnione
• keratodermia – zmiany dłoniowo
podeszwowe
• rogowacenie mieszkowe – rybia łuska
• obrzęk śluzowaty
• karotenoderma
• zmniejszone wydzielanie potu
żółtaki – hipercholesterolemia
• opóźnione wytwarzanie blizn
Zmiany skórne w niedoczynności
tarczycy
• skłonności do ropnego zapalenia skóry
• skurcz naczyń skórnych
• pęcherze wywołane tarciem
• plamica i wybroczyny (efekt obrzęku)
• łysienie rozlane
• łysienie plackowate
• nadmierne owłosienie łonowe
Zmiany skórne w nadczynności
tarczycy
• naciekowe choroby skóry
• dermografia
• świąd
• pokrzywka
• tarczycowa pałeczkowatość palców
• zwiększone wydzielanie potu
• rozkurcz naczyń skórnych
Zmiany skórne w nadczynności
tarczycy
• paznokcie Plummersa (błyszczące,
szybko rosną, kruche, uciśniecie
dystalnej części płytki daje wygląd
pomarszczony i brudny)
• grzebień Beau (gruba poprzeczna
kreska na płytce paznokcia)
• łysienie rozlane
Nowotwory tarczycy
12% guzków zimnych to nowotwory
25% wszystkich nawrotów raka
tarczycy występuje po 20 latach
od leczenia pierwotnego
przerzuty skórne, guzy, mnogie
nabłoniaki wapniejące Malherbe’a
Badania diagnostyczne
Podstawowe badanie to oznaczanie
stężenia hormonów tarczycy w
surowicy krwi:
stężenie wolnych frakcji
hormonów FT4, FT3,
stężenie TSH,
Badania diagnostyczne
Ultrasonografia i tomografia komputerowa są
badaniami pozwalającymi na ocenę wielkości
gruczołu tarczowego, stwierdzenie naciekania
na narządy sąsiednie i stwierdzenie obecności
powiększonych węzłów chłonnych szyi.
Badania te mają szczególne znaczenie w
różnicowaniu guzów scyntygraficznie zimnych
i pozwalają odróżnić przestrzenie płynowe
czyli torbiele od guzów litych.
Badania diagnostyczne
Scyntygrafia tarczycy to badanie z zastosowaniem
izotopu promieniotwórczego, umożliwiające
ocenę aktywności wydzielniczej gruczołu.
Scyntygrafia gruczołu tarczowego może być
pomocna w różnicowaniu guzów tarczycy.
Cechą charakterystyczną zwiększającą
podejrzenie nowotworu złośliwego jest jego
częsta lokalizacja w obszarze tzw. "
scyntygraficznie zimnym" -
w około 10-25 %.
Badania diagnostyczne
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
szczególnie biopsja celowana pod kontrola
USG posiada dużą wartość w
rozpoznawaniu i różnicowaniu guzów
tarczycy. Przedoperacyjne rozpoznanie
raka brodawkowatego, rdzeniastego i
anaplastycznego na podstawie tego
badania nie stanową problemu
z uwagi na charakterystyczny obraz
mikroskopowy.
Leczenie
Chorobami tarczycy zajmują się
endokrynolodzy, czyli specjaliści od
problemów hormonalnych. W obrębie
endokrynologii powstała węższa
specjalizacja, tyreologia, zajmująca się
wyłącznie chorobami tarczycy.
Można to uzyskać trzema sposobami:
• farmakologicznie
• chirurgicznie
Leczenie
Chirurgiczne
wycięcie nadczynnej
tarczycy
Leczenie
ablacja radioaktywnym jodem ( leczy się
nadczynność i niedoczynność )
Aplikacja
131
I – wydziela promieniowanie
gamma i beta podobne do
rentgenowskiego, jest prawie całkowicie
wchłaniany z przewodu pokarmowego i
gromadzony w tarczycy, okres półtrwania 8
dni, wydzielany jest w procesach
fizjologicznych, łączne działanie około 6
tygodni
Leczenie
Choremu podaje się za pomocą aplikatora do
jamy ustnej kapsułkę terapeutyczną
131
I.
pozostaje 2 godziny na czczo.
Pacjent zostaje hospitalizowany od 3 do 5 dni ,
bądź idzie do domu i przestrzegając zaleceń:
1x dziennie prysznic, po korzystaniu z
toalety stosować detergent, pić dużo wody
mineralnej z cytryną, przez miesiąc osobne
łóżko, ograniczyć kontakty z małymi dziećmi,
dieta bez jodu czyli bez ryb owoców morza i
środków witaminowych zawierających jod.
Leczenie
Bezpieczne leczenie operacyjne chorych
z nadczynnością tarczycy może odbywać
się gdy ustąpią objawy nadczynności. Stan
taki nazywa się eutyreozą. Osiąga się go
po przez podanie tyreostatyków, środków
uspokajających, leków antyarytmicznych
oraz zapewnienie choremu spokoju i
wypoczynku. Stan taki charakteryzuje się
zwiększoną masą ciała, zwolnieniem akcji
serca do 90 u/min, uspokojeniem.
Leczenie
Leczenie operacyjne polega na prawie
całkowitym usunięciu gruczołu
tarczowego. Chory po zabiegu ma
założony opatrunek , do rany założone
są jeden lub dwa dreny tzw. Redona
(zbiorniki
z podciśnieniem)
Powikłania po leczeniu
operacyjnym
Krwotok lub krwawienie
Nawrót wola
Niedoczynność tarczycy
Niedoczynność przytarczyc
Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego
Uszkodzenie nerwów krtaniowych górnych
Zapadnięcie chrząstek tchawicy
Uszkodzenie dużych naczyń szyjnych, tchawicy,
przełyku
Opieka pielęgniarska
Model opieki pielęgniarskiej nad
chorym po zabiegu
operacyjnym
Problem 1
Trudność w oddychaniu i łatwe męczenie się z powodu
ucisku na tchawicę powiększonej tarczycy.
- wyjaśnienie przyczyny
- przyjmowanie pozycji wysokiej, półwysokiej
- zapewnienie mikroklimatu
- doraźne podanie tlenu
- pomiar oddechów i saturacji
- farmakoterapia podanie leków rozszerzających
oskrzela
- rtg szyi , uwidoczni zwężenie i przemieszczenie
tchawicy
Problem 2
Spadek masy ciała
- wyjaśnienie przyczyny
- pomiar masy ciała 1x dziennie rano, na czczo,
po nocnym opróżnieniu pęcherza moczowego
- zaproponowanie oszczędnego trybu życia
- dieta wysokokaloryczna, wysokobiałkowa
- farmakoterapia podanie leków obniżających
poziom hormonów tarczycy zgodnie z kartą
zleceń Methylthiouracyl, Metizol
Problem 3
Uczucie gorąca, zwiększona potliwość z powodu
nadmiernej ilości wytwarzanego ciepła w
organizmie, wzrost objętości krwi krążącej i
objętości minutowej serca towarzyszy
wytwarzanie nadmiaru energii cieplnej i
wzrost zużycia tlenu.
Problem 3
- wyjaśnienie przyczyny
- utrzymanie w pomieszczeniu temp około 18 o C
- przygotowanie lekkiej pościeli koc a nie kołdra
- zmiana bielizny pościelowej i osobistej kiedy
jest wilgotna
- toaleta całego ciała tyle razy ile potrzeba,
osuszanie skóry,
środki dezodoro i antyperspiranty
- uwzględnienie potliwości w bilansie płynów
• farmakoterapia
Problem 4
Uczucie lęku z powodu kołatania serca,
będącego wynikiem tachykardii, skurczami
dodatkowymi, podwyższonym ciśnieniem
tętniczym krwi.
- wyjaśnienie przyczyny
- kontrola parametrów co 4 godziny
- leczenie spoczynkowe
- farmakoterapia beta – blokrey np. propranolol
, oraz leki obniżające ciśnienie krwi
Problem 5
Zwiększona pobudliwość nerwowa, drżenie rąk w
wyniku zaburzeń neurowegetatywnych
- wyjaśnienie przyczyny
- unikanie sytuacji konfliktowych
- zapewnienie choremu warunków intymnych,
ułożenie w małej sali chorych
- taktowna pomoc w wykonywaniu precyzyjnych
czynności np. nalewanie napoju do szklanki
- ograniczenie liczby odwiedzających, jeżeli pobyt ich
ma ujemny wpływ na chorego
- stworzenie warunków do odpoczynku
Problem 6
Ból gałek ocznych i uczucie dyskomfortu z
powodu łagodnego wytrzeszczu gałek ocznych
w chorobie Gravesa-Basedova
- wyjaśnienie przyczyny
- stosowanie sztucznych łez
- ochrona oczu ciemnymi okularami
- stosowanie komór wilgotnych
umiejscowionych na oczodołach w nocy w celu
nawilżania wysuszonych błon śluzowych z
powodu niedomykalności powiek
Problem 7
Niepokój przed operacją i wynikiem leczenia
- wyjaśnienie choremu sposobu przygotowania
do zabiegu i procedur postępowania po
zabiegu
- umożliwienie kontaktu z lekarzem,
duchownym, rodziną...
- sedacja
- premedykacja
Problem 8
Trudność w podnoszeniu głowy z powodu bólu na
skutek przymusowej pozycji podczas zabiegu
operacyjnego
- ułożenie w pozycji wysokiej, zastosowanie jaśka
- poinformowanie chorego o sposobie podnoszenia i
podtrzymywania głowy przy siadaniu z pozycji
leżącej
- podanie środków przeciwbólowych zgodnie z kartą
zleceń
- konsultacja z fizykoterapeutą , ćwiczenie szyi w
pełnym zakresie ruchów
Problem 9
Możliwość wystąpienie chrypki z powodu obrzęku
krtani lub uszkodzenia nerwu krtaniowego
wstecznego
- po wybudzeniu prośba do pacjenta aby
wypowiedział zdanie w celu oceny głosu jego
barwy, powtarzanie co godzinę
- obserwacja w kierunku chrapliwego oddechu,
wrażenia wciągania tkanek szyi w czasie wdechu
- przygotowanie do konsultacji laryngologa z
powodu uszkodzenia nerwu. Nerw goi się kilka
tygodni i głos przybiera pierwotną barwę.
Problem 10
Możliwość wystąpienia duszności z powodu krwiaka w ranie
operacyjnej, obrzęku krtani, zapadnięcia się chrząstek
tchawiczych
- ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej lub wysokiej
- obserwacja oddechu, pomiar oddechu i tętna
- obserwacja stanu psychicznego, narastający niepokój
- stosowanie doraźne tlenu
- stworzenie mikroklimatu w sali
- obserwacja opatrunku, drenów, sprawności drenażu,
zawartości butelek
- udział w farmakoterapii, dodatkowo podać HCT
- zestaw do tracheostomii w pogotowiu
Problem 11
Możliwość wystąpienie tężyczki z powodu
uszkodzenia gruczołów przytarczycznych podczas
zabiegu operacyjnego
- obserwacja objawów tężyczki: mrowienia,
drętwienia wokół ust w pierwszych siedmiu dniach
po zabiegu
- wyjaśnienie choremu dolegliwości, sprawdzenie
objawu Chwostka, objawu Trousseau
- pobranie krwi na poziom wapnia i fosforu
- obserwacja narastających objawów: skurcz krtani,
palców dłoni i nóg, podanie preparatów wapnia
Problem 12
Możliwość stanu zagrożenia życia w wyniku
przełomu tyreotoksycznego na skutek braku pełnej
eutyreozy przed zabiegiem operacyjnym
• ocena parametrów chorego: temperatura, tętno,
liczba oddechów (objawy przełomu to gorączka 40
o C , tachykardia, przyspieszony oddech)
• obłożenie chorego lodem lub kompresami
żelowymi w razie gorączki
• obserwacja stanu psychicznego, może wystąpić
pobudzenie
• przewiezienie na OIOM
Problem 13
Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno
elektrolitowych, z powodu urazu jakim jest
zabieg operacyjny i trudności w połykaniu
- podanie płynów iv
- obserwacja diurezy
- obserwacja błon śluzowych i skóry
- obserwacja elektrolitów
Przygotowanie pacjenta do samo
opieki
w domu
-
zmiana opatrunku
- kontrola u lekarza, usunięcie szwów
- zgłoszenie się po wynik badania
histopatologicznego
- szyi nie wystawiać na promieniowanie
słoneczne przez 3 miesiące
- nie drażnić rany, może pobudzić tkankę do
rozrostu (korale, naszyjniki, stosowna odzież)
- pielęgnować bliznę wcierając cepan,
contratubex
