Zespół
ciasnoty
podbarkowej
Zespół
ciasnoty
podbarkowej
Diagnostyka
•
W badaniu klinicznym można zaobserwować:
–
ból na wysokości guzka większego kości ramiennej i
podczas odwodzenia
–
upośledzenie ruchów rotacyjnych oraz odwodzenia, co
spowodowane jest brakiem możliwości rozpoczęcia
ruchu (uszkodzenie mięśnia nadgrzebieniowego)
–
odwodzenie staje się możliwe po biernym uniesieniu
ramienia do kąta 30- 60º (w niektórych źródłach od 90)
pod wpływem skurczu mięśnia naramiennego i głowy
długiej mięśnia dwugłowego.
–
kłujący ból w czasie nagłego odwiedzenia lub zgięcia
–
objaw pseudo porażenia ramienia- w pełnym
uszkodzeniu pacjent nie może utrzymać ramienia
biernie odwiedzonego do 90º
– objaw koła zębatego, czyli zaburzenie prawidłowego rytmu
ramienno- łopatkowego
– tkliwość w okolicy wyrostka barkowego, w okolicy guzka
większego, obrzęk stawu, trzeszczenia, bolesność ścięgna
m. dwugłowego
– ból w czasie snu na boku z zajętym barkiem
– z upływem czasu, w wyniku bliznowacenia, zwiększa się
ograniczenie ruchów obrotowych i odwodzenia ramienia,
pojawia się asymetria konturów barkowych wskutek
zaników mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i
naramiennego.
– zaburzenie centrowania głowy kości ramiennej w panewce
stawu
– asymetria barku polegająca na wystawaniu grzebienia
łopatki – wynik zaniku mięśni: nadgrzebieniowego i
podgrzebieniowego. Zaniki występują już po upływie 2
tygodni od uszkodzenia pierścienia rotatorów
Test diagnostyczny
wskazujący na zapalenie
kaletki podbarkowej.
• Wykonanie testu: Podczas gdy jedną ręką badający
odwodzi, ze średniego odwiedzenia, kończynę górną
pacjenta, drugą ręką bada palpacyjnie przestrzeń
podbarkową od strony brzuszno-bocznej. W czasie biernego
odwodzenia ramienia do 90° badający wywiera punktowy
ucisk pod wyrostkiem barkowym.
Interpretacja testu: Bóle podbarkowe, które ulegają
zmniejszeniu podczas odwodzenia, świadczą o zapaleniu
kaletki. Podczas odwodzenia mięsień naramienny znajduje
się nad brzegiem kaletki podbarkowej. Prowadzi to do
złagodzenia bólu.
Test zerowego odwodzenia
• Wykonanie: Badanie wykonuje się u chorego w pozycji
stojącej. Kończyny pa cjenta zwisają swobodnie wzdłuż ciała.
Badający obejmuje je w 1|3, dalszej przedramienia. Chory
stara się odwieść kończyny wbrew oporowi badającego.
• Interpretacja: Bóle, a zwłaszcza osłabienie odwodzenia i
utrzymywania kończyn, nasuwają rozpoznanie uszkodzenia
pierścienia rotatorów.
• Zaburzone centrowanie się głowy kości ramiennej, tzw.
wysokie jej ustawienie przy uszkodzeniu pierścienia
rotatorów, wskazuje na względną niewydolność
zewnętrznych mięśni barku, i Niewielkie uszkodzenia, które
mogą być kompensowane funkcjonalnie, powodują
nieznaczną utratę funkcji z dolegliwościami bólowymi. Duże
uszkodzenia można w każdym przypadku ocenić na
podstawie osłabienia i utraty funkcji.
Objaw opadającego
ramienia (drop-arm)
• Wykonanie: U siedzącego chorego
wyprostowane ramię jest biernie odwodzo ne do
kąta ok. 120°. Pacjent powinien utrzymać tę
pozycję bez podpierania, a na stępnie powoli
opuścić kończynę.
• Interpretacja: Osłabienie utrzymywania
ramienia bez bólu lub z bólami, lub je go nagłe
opadnięcie świadczy o uszkodzeniu pierścienia
rotatorów, które najczę ściej spowodowane jest
zmianami w mięśniu nadgrzebieniowym.
•
Test ciasnoty Neera
• Wykonanie testu: Jedną ręką badający
stabilizuje łopatkę, podczas gdy drugą nagle
unosi kończynę górną pacjenta do przodu i
przyśrodkowo (przywodzi ją) powyżej płaszczyzny
poziomej.
Interpretacja testu: Przy dodatnim objawie
ciasnoty dochodzi do zwężenia przestrzeni
podbarkowej albo uderzenia chorej strefy o
przednio-dolny brzeg wyrostka barkowego, co
wywołuje bóle w czasie ruchu.
Leczenie
Zachowawcze:
• Nawet w rozległych uszkodzenia stożka rotatorów można
doprowadzić do złagodzenia dolegliwości i polepszenia funkcji
barku poprzez nauczenie chorego ograniczania odwodzenia
kończyny oraz wykonywania zastępczych ruchów trickowych,
np. wykorzystanie zgięcia i rotowania na zewnątrz kończyny
głowy krótkiej m. dwugłowego ramienia i m. kruczo-
ramiennego ( przy przedramieniu w odwróceniu).
• Jest dowiedzione, że większość uszkodzeń pierścienia
rotatorów goi się samoistnie pod warunkiem konsekwentnego
leczenia( bez konieczności leczenia operacyjnego).
• Leczenie zachowawcze polega na czasowym
unieruchomieniu kończyny(opatrunek typu Velpeau, Desaulta
lub szyna odwodząca), stosowaniu leków przeciwzapalnych i
przeciwbólowych oraz zabiegów fizykoterapeutycznych.
• Z chwilą ustąpienia ostrych objawów zapalnych i bólu
podejmuje się stopniowo zwiększone dawki ruchów.
Ważne znaczenie mają ćwiczenia w odciążeniu.
• Nawet w masywnych i nie dających się naprawić
uszkodzeniach stożka rotatorów można uzyskać
polepszenie funkcji barku poprzez odbarczenie
chorego odcinka stożka- częściowa resekcja wyrostka
barkowego i więzadła kruczo- barkowego lub resekcja
wyrostka barkowego i obwodowego odcinka
obojczyka (sposób ten stosuje się z wyboru u osób
starszych). Natomiast wypadnięcie czynności mięśni
nad- i podgrzebieniowego, to kompensować je do
pewnego stopnia mogą mm. podłopatkowy, obły
mniejszy oraz głowa długa m. dwugłowego ramienia.
• Urazowe naderwanie stożka rotatorów leczy się
nieoperacyjnie, najlepiej przez ułożenie kończyny na
szynie sprężynującej dla kończyny górnej w
odwiedzeniu do 60- 70st i pośrednim obrocie
ramienia przez okres 6 tygodni. Następnie
rozpoczyna się stopniowe usprawnianie polegające
na ćwiczeniach odwodzenia ramienia po zdjęciu
górnej połowy gipsu (ręka pozostaje na podpórce).
Po uzyskaniu wystarczającej siły mięśniowej można
usunąć opatrunek gipsowy i rozpocząć ćwiczenia
odwodzenia kończyny początkowo bierne i
wspomagane (np. drugą kończyną chorego lub przez
ręce fizjoterapeuty), a następnie czynne. W razie
braku poprawy konieczna jest operacja.
Po zabiegach operacyjnych
• W przypadku ubytków niewielkich, dających się bez trudu
naprawić, operowaną kończynę zawiesza się na temblaku;
czynne ruchy typu wahadła podejmuje się już po upływie
kilku dni.
• Po rekonstrukcjach większych ubytków kończynę
zabezpiecza się chustą trójkątną lub opatrunkiem typu
Dessoulta i na ruchy zezwala się dopiero po upływie około 2
tygodni. Dłuższe unieruchomienie bezwzględne kończyny
grozi powstaniem zrostów. Oczywiście, rozpoczyna się od
wykonywania ruchów biernych.
• Po upływie 3 tygodni zezwala się na zdjęcie
unieruchomienia. W tym czasie pacjent rozpoczyna
wspomagane ruchy czynne barku w pozycji leżącej
(zginanie ramienia przy ustawieniu przedramienia w pozycji
odwiedzenia oraz ruchy rotacyjne) oraz w pozycji na boku
(ćwiczenia ruchów łopatki). W ruchach odwodzenia
kończynę chorą wspomaga ręka zdrowa.
• Początkowo ćwiczenia wykonywane są 2 razy dziennie, po 3-4
minuty; po upływie tygodnia czas ćwiczeń wydłuża się do 6-7
minut, aby z czasem dojść do godziny dziennie.
• Po upływie 5 tygodni podejmuje się diagonalne ćwiczenia w
pozycji leżenia na plecach, a po 6 tygodniach ćwiczenia czynne,
wspomagane w pozycji stojącej przed lustrem, w celu
prawidłowego wykonywania ruchów w stawie łopatkowo-
żebrowym, uzupełniających ruchy w stawie ramiennym.
Jednocześnie instruuje się pacjenta, co do używania ręki w
czynnościach codziennego życia i czynnościach zawodowych.
• Całkowity okres gojenia się uszkodzenia stożka rotatorów wynosi 6
miesięcy. Dopiero po tym okresie można podjąć ćwiczenia z
oporem.
• Do tego czasu należy unikać całkowicie ćwiczeń oporowych lub
pracy w pozycji siedzącej z odwiedzeniem ramienia pod kątem 90º
( wyeliminowanie ruchów kompensacyjnych w stawie łopatkowo-
żebrowym, a tym samym stały konflikt stożka rotatorów z
wyrostkiem brakowym łopatki- impingement syndrome).To samo
dotyczy ćwiczeń odpychania- tzw. pompki.
Doktryna postępowania w
uszkodzeniach stożka
rotatorów leczonych
operacyjnie
• W uszkodzeniach stożka częściowych, po rekonstrukcji,
od pierwszych dni wskazane są zabiegi fizykalne.
• Wczesne ruchy bierne mogą zapobiegać odczynom
zlepnym i w pływać korzystnie na gojenie. Wykonuje
się bierne ruchy z rotacją zewnętrzną 20º-30º od
poziomu szyny. W pierwszym tygodniu ćwiczenia
izometryczne. Po 3-4 tygodniach ćwiczenia
samowspomagane na bloczkach i wahadłowe.
Wspomagane ruchy supinacji z elewacja oraz supinacji
ze wspomaganą rotacją zewnętrzną. Po 6-8 tygodniach
ćwiczenia oporowe.
• W rozległych uszkodzeniach program ćwiczeń
oporowych może być wprowadzony dopiero po 10-12
tygodniach po uzyskaniu pełnej czynnej ruchomości i
ćwiczeniach rozciągających.
• Ćwiczenia rozciągania stosujemy w leżeniu na plecach na stole ćwiczeń.
Pacjent trzyma w dłoni ciężarek 1-2 kg. Pierwsze ćwiczenie powinno być
wykonywane z ramieniem w odwiedzeniu 90º, z łokciem zgiętym 90º w
maksymalnej rotacji zewnętrznej. Ćwiczenie to może być wykonywane
statycznie lub czynnie- ciężar kończyny i ciężarka powoduje stopniowe
rozciąganie ścięgien.
• Inne ćwiczenia rozciągania można wykonywać w pozycji leżącej i elewacji
135º (odwiedzenie), z wyprostowanym stawem łokciowym. Pozwalamy na
ruch wyprostu i rotacji zewnętrznej kończyny obciążonej ciężarkiem 1-2 kg.
Następnym etapem ( w przypadku poprawy) rozciągania jest umieszczenie
kończyny wyprostowanej w łokciu (i obciążonej ciężarkiem) w supinacji
ponad głową.
• Po ćwiczeniach rozciągania stosuje się ćwiczenia oporowe indywidualnie
wzmacniające każdy mięsień stożka rotatorów. Mięsień nadgrzebieniowy- w
pozycji siedzącej z ręką odwiedzoną do 90º, zgięciu poziomym 30º i w rotacji
wewnętrznej pacjent unosi kończynę (skurcz koncentryczny), a następnie
opuszcza( skurcz ekscentryczny). Stopniowo zwiększa się obciążenie.
• M. podgrzebieniowy i obły mniejszy- w pozycji leżącej na boku zdrowym,
kończyna przywiedziona dotyka kl. Piersiowej i sięga w łokciu 90º. Pacjent
wykonuje ruch rotacji zewnętrznej a następnie opuszcza kończynę dotykając
do brzucha( rotacja wewnętrzna, praca ekscentryczna).
• M. podłopatkowy- w pozycji na plecach z ręką przywiedzioną, zgięta w st.
łokciowym 90º i w rotacji zewnętrznej pacjent wykonuje ruch rotacji
wewnętrznej a następnie rotuje na zewnątrz(skurcz ekscentryczny).
• Uprawianie sportu wyczynowego zabronione jest przez okres ok. 3-6 miesięcy.
Zwykle istnieje konieczność kontynuowania ćwiczeń rozciągania i
wzmacniających przez 12-18 miesięcy od leczenia operacyjnego stożka
rotatorów, aby zachować zakres ruchu i maksymalnie zwiększyć siłę
mięśniową.
• W zespole cieśni stawu podbarkowego w pierwszym stadium ( zapalenia
stożka rotatorów) konieczne jest obciążenie i unikanie elewacji w stawie
ramiennym ponad 60º. Po zmniejszeniu się objawów bólowych wprowadza się
ćwiczenia oporowe. Miejscowe stosowanie okładów z lodu, szczególnie po
ćwiczeniach jest korzystne. Zastosowanie niesterydowych leków
przeciwzapalnych (przez ok. 1 m-c) przynosi poprawę. Można również podać
miejscowo do stawu podbarkowego steroidy.
• Modyfikacja techniki treningu np. stylu serwowania lub pływania może
zapobiec nawrotom.
• Leczenie operacyjne jest wskazane w II(zapalenie i zwłóknienie ścięgien) i
III(rozdarcia stożka) stadium, jeśli 4-miesięczne leczenie zachowawcze nie
przynosi efektu lub uzyskano potwierdzenie artrograficzne całkowitego
uszkodzenia stożka.
Zabiegi
• Elektroterapia przeciwbólowa i
przeciwzapalna
– Wielkość impulsów 60-200mikrosekund
– Częstotliwość 20-200Hz
– Elektrody przykłada się na przebiegu
nerwu zaopatrującego obszar bólu
– Można uzupełnić prądami niskiej
częstotliwości 1-5Hz
• Ultradźwięki – przynosi pożytek w
zapaleniach ścięgien i kanałów ścięgnistych
w okolicy barku
• Masaż (rozcieranie) i terapia manualna
(mobilizacja) mając na uwadze uruchamianie
różnych warstw tkankowych, uruchamianie
ścięgien, miejscowe przekrwienie,
zwiększenie metabolizmu niedokrwionego
ścięgna (
nie jest wskazane stosowanie tych
technik w I stadium schorzenia
)
• Krioterapia czas ok. 20min 3-4 razy dziennie -
pozwala na obniżenie temp. skóry ok. 13stC
(efekt znieczulający)
• Jonoforeza – Lidokaina 2%, Mydokalm,
natężenie 8-15mA, 20min, 1xdziennie
• Terapuls
• DD – basis 1-3mA; CP 3-4mA 5-7min,
LP 3-4mA 5-7min, 1xdziennie
• IF – natężenie 90-100Hz; 15-20min,
1xdziennie
• Parafina - 50-55stC; 25min; 3xtydzień
miejscowo