Leczenie insuliną
4 rok WL
Leczenie insuliną
4 rok WL
Wpływ insuliny na
metabolizm tkankowy
• Metabolizm węglowodanów
– Nasila transport glukozy i in.
monosacharydów do wnętrza komórek
(kk. mm. szkieletowych, serca, tk.
tłuszczowej, fibroblastów) przez
zwiększanie ilości i aktywności GLUT-4
– Zwiększa wewnątrzkomórkowe zużycie
glukozy (fosforylacja, glikoliza)
– Zwiększa syntezę glikogenu w
mięśniach i wątrobie
– Hamuje glikogenolizę i glukoneogenezę
w wątrobie
Wpływ insuliny na
metabolizm tkankowy
• Metabolizm tłuszczów
– Nasila syntezę kwasów tłuszczowych z
acetylo-CoA
– Nasila estryfikację i reestryfikację kwasów
tłuszczowych do triglicerydów
– W tkance tłuszczowej hamuje lipolizę,
poprzez zmniejszenie akt. lipazy
triglicerydowej =>
– Zmniejszenie ilości acetylo-CoA => mniej
ketonów
– Aktywacja lipazy lipoproteinowej =>
wzrost pobierania kw. tł. z chylomikronów i
VLDL
Wpływ insuliny na
metabolizm tkankowy
• Metabolizm białek
– Zwiększenie transportu aminokwasów do
kom.
– Nasilenie wbudowywania aa. do białek i
syntezy białek na rybosomach
– Hamowanie katabolizmu białek
• Metabolizm kwasów nukleinowych
– Akt. transportu prekursorów do komórek
– Wzrost syntezy kwasów (zwł. mRNA, t-RNA,
rRNA)
– Aktywacja podziałów komórkowych
Cukrzyca - definicja
• Zaburzenia metaboliczne o różnorodnej
etiologii, charakteryzujące się
przewlekłą hiperglikemią i
nieprawidłową przemianą
węglowodanów, tłuszczów i białek.
• Nieprawidłowości te mogą wynikać z
upośledzonego wydzielania insuliny,
niewłaściwego działania insuliny na tkanki
lub z równoczesnego współistnienia obu
wymienionych zaburzeń.
Mechanizmy prowadzące do
hiperglikemii
DeFronzo RA et al. Diabetes Care 1992;
DeFronzo RA et al. Diabetes Care 1992;
15; 318-368
15; 318-368
„Dysglikemia”
Cukrzyca
mikroangiopatia
punkt odcięcia
diagnostycznego glikemii
makroangiopatia
Wchłanianie
węglowodanów
w przewodzie
pokarmowym
Hiper-
glikemia
Wątrobowa
produkcja glukozy
Wydzielanie
insuliny
Obwodowy
wychwyt glukozy
Biguani
dy
Farmakoterapia cukrzycy typu 2
Glitazon
y
Biguanid
y
SM
Glinidy
Inhibitor
α-
glukozydazy
Wskazania do leczenia
insuliną
1. Cukrzyca typu 1
2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne
metody leczenia nie umożliwiają
uzyskania optymalnej kontroli
cukrzycy
3. Inne określone typy cukrzycy
4. Cukrzyca ciężarnych
Leczenie cukrzycy t1
• Insulina; schematy
• Insulina preparaty
Rodzaje insulinoterapii w
cukrzycy typu 2
• Algorytm 1 wstrzyknięcia ( insulina
NPH plus leki doustne )
• Algorytm 2 wstrzyknięć ( mieszanki
insulinowe przed śniadaniem i kolacją )
• Algorytm 3 wstrzyknięć ( j.w. plus
insulina krótkodziałająca przed
obiadem )
• Algorytm 4 wstrzyknięć ( intensywna
insulinoterapia )
Podział insulin ze
względu na czas
działania
1. Szybko działające analogi insuliny
(LisPro,Aspart)
2. Insuliny krótko działające(Actrapid,Humulin
R,GensulinR,MaxirapidWOS)
3. Insuliny o przedłużonym działaniu
(Insulatard,HumulinN,GensulinN,Lente)
4. Długo działające analogi insuliny (Glargine-
Lantus)
5. Mieszanki insulinowe
(Mixtard,Humulin,Gensulin,HumalogMix)
Długodziałające analogi
insuliny
1. Insulina Glargine ( Lantus ).
2. Insulina Detemir.
Powikłania
insulinoterapii
1. Hipoglikemia
2. Przyrost masy ciała
3. Lipodystrofia poinsulinowa
4. Hipertrofia poinsulinowa
5. Alergia na insulinę
6. Obrzęki poinsulinowe
Czynniki wpływające na wchłanianie
insuliny
– Miejsce wstrzyknięcia
– Głębokość wstrzyknięcia
– Lipodystrofia
– Zmiany przepływu krwi np.
- temperatura,
- wysiłek,
- hipoglikemia,
- kwasica ketonowa
Czynniki związane z
miejscem podania
– Dawka
(stężenie i objętość)
– Cechy fizyczne
(roztwór, zawiesina)
– Mechanizm
przedłużonego
działania
- Agregacja
cząsteczek
- Wytrącanie
- Wiązanie z
albuminami
Preparat insuliny
Huma Pen Ergo
Problemy związane z
klasyczną
insulinoterapią
Insulina jest podawana :
1. w niewłaściwej formie
2. w niewłaściwe miejsce
3. w niewłaściwym czasie
Czynniki ograniczające
skuteczność metaboliczna
insulinoterapii
Czynniki ograniczające
skuteczność
(metaboliczną)
insulinoterapii
Zależne od pacjenta
1. Nieprzestrzeganie zasad terapii
niefarmakologicznej oraz
farmakologicznej.
2. Obawa przed iniekcją.
3. Obawa przed hipoglikemią.
4. Obawa przed przyrostem masy ciała.
Czynniki ograniczające
skuteczność
(metaboliczną)
insulinoterapii
Zależne od insuliny oraz sposobu leczenia
1. Niefizjologiczna droga podaży insuliny.
2. Farmakokinetyka dostępnych preparatów insuliny.
3. Zmienność stopnia wchłaniania insuliny z tkanki
podskórnej.
( zwłaszcza preparatów o przedłużonym działaniu )
4. Miejsce iniekcji insuliny.
5. Objętość oraz stężenie preparatu insuliny.
6. Lokalny przepływ krwi w tkance podskórnej.
Levemir
®
- unikalny mechanizm działania
Tworzenie
stabilnych
hexamero-
dwuhexamerów
Wiązanie
z albuminami
Wiązanie
z albuminami
osocza w 98%
Wiązanie
z albuminami,
oddziaływanie
na receptor
W miejscu wstrzyknięcia
W surowicy
W tkankach
docelowych
Przedłużone działanie warunkowane jest przez:
•
wiązania międzycząsteczkowe – tworzenie heksamerów i di-
heksamerów
• wiązanie z albuminami
Insulina detemir:
sposób przedłużenia
działania
•Agregacja (tworzenie
heksamerów)
•Boczne łańcuchy kwasów
tłuszczowych wiążą się z
albuminą w miejscu podania
•Wewnątrznaczyniowe wiązanie
z albuminą
Przedłużone
wchłanianie
Niewielki udział
„buforowania”
w przedłużeniu
Levemir
®
- b
udowa cząsteczki
W stosunku do insuliny ludzkiej w insulinie
detemir:
• usunięto resztę treoniny z pozycji B30
• dołączono boczny łańcuch czternastowęglowego
kwasu tłuszczowego (kw. mirystynowy) do lizyny w
pozycji B29,
B2
9
A2
1
A1
B1
Th
r
Lys
Pr
o
Th
r
Tyr
Ph
e
Ph
e
Gly
Arg
Glu
Le
u
Cys
Val
Glu
Tyr
Le
u
Ala
Glu
Val
Le
u
His
Ser
Gly
Cys
Le
u
His
Gln
As
n
Val
Ph
e
As
n
Cys
Tyr
As
n
Glu
Le
u
Gln
Tyr
Le
u
Ser
Cys
Ile
Ser
Thr
Cys
Cys
Gln
Glu
Val
Ile
Gly
14–węglowy łańcuch kwasu
węglowego (kwas mirystynowy)
Szybkodziałające analogi –
dla kogo?
• Chorzy na cukrzycę typu1
• Chorzy z cukrzycą typu 2 także
skojarzoną z otyłością , z hiperglikemią
poposiłkową i akceptujący metodę
wielokrotnych wstrzyknięć
• Wszyscy chorzy wymagający
intensywnej insulinoterapii
• Cel leczenia- HbA1c<6,1% PTD
2004
Mieszanki analogowe- dla
kogo?
• Chorzy z t2 z wybitną hiperglikemią
poposiłkową wymagający stosunkowo
dużej dawki insuliny do posiłku
• Chorzy z t2 spożywający obfite posiłki lecz
rzadko, lub nieregularnie
• Chorzy z t1 z długimi przerwami między
posiłkami
• Chorzy dotychczas leczeni mieszankami
insuliny ludzkiej
• HbA1c <6,1 % PTD 2004
Levemir - detemir
• Powstała w wyniku dodania do
łańcucha insuliny ludzkiej bocznego
łańcucha czternastowęglowego
kwasu tłuszczowego ( kwas
mirystynowy) do lizyny w pozycji
B28 oraz usunięcia reszty treoniny z
pozycji B30 ( detemir - des
treonina, kwas mirystynowy)
Lantus- glargina
• Zamiana kwasu asparaginowego w pozycji
A21 na glicynę i dołączenie 2 cząsteczek
argininy do C końca w łańcuchu B
• Całkowita rozpuszczalność w pH 4
( przygotowanym do wstrzyknięcia i
zmniejszenie rozpuszczalności w pH
obojętnym . Wytrącenie się w tkance
podskórnej w postaci depot ( stabilne
heksamery i powolne uwalnianie niewielkich
ilości glarginy)
Novorapid-Aspart
• Szybko działający analog insuliny ,
który powstał w wyniku zamiany
aminokwasu proliny kwasem
asparaginowym w pozycji B28
Humalog Lispro
• Prolina B28 zamieniona miejscami
z lizyną B29
Kryteria kontroli glikemii
HbA1c
(standaryzacja wg
DCCT)
% Hb
Stężenie glukozy w
osoczu krwi żylnej na
czczo/przed posiłkiem
mmol/l
mg/dl
Samodzielne
oznaczanie stężenia
glukozy we krwi
na czczo/ przed
posiłkami
mmol/l
mg/dl
Po posiłkach (szczyt)
mmol/l
mg/dl
Ł 6,5
Ł 6,0
< 110
Ł 5,5
< 100
< 7,5
< 135
> 6,5
> 6,0
ł 110
> 5,5
Ł 100
Ł 7,5
Ł135
> 7,5
Ł 7,0
> 125
> 6,0
Ł110
> 9,0
> 160
Małe
ryzyko
Ryzyko
miażdżycy
Ryzyko
mikroangiopatii
wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999
