Case studies

Przypadek

Dnia 16 października 2004 r. niedźwiedź

zaatakował kilka osób w lesie otaczającym

Brasov, duże miasto w Transylwanii,

w centralnej Rumunii.

Pewien mężczyzna zbierający grzyby

został zabity przez zwierzę.

11 innych osób, które urządziły sobie na

obrzeżach lasu piknik, zostało rannych,

siedem poważnie.

PYTANIE:

Jesteś lekarzem Szpitalnego

Oddziału Ratunkowego w

mieście Brasov. Oprócz

standardowego ABC,

płynów, tlenu, opatrzenia

ran i ewentualnych środków

przeciwbólowych, co trzeba

podać pacjentom

poturbowanym przez

misia?

Odpowiedź:

surowicę przeciwtężcową

i antybiotyk o szerokim

zakresie działania

Wszyscy pacjenci otrzymali

surowicę w ramach

profilaktyki

poekspozycyjnej oraz

antybiotyk.

Jeden z ciężej poturbowanych

pacjentów, cierpiący na

cukrzycę, zmarł następnego

dnia po operacji.

W mieście utworzono specjalną

komisję mającą na celu

zbadanie incydentu. Składała

się ona ze specjalistów z

dziedziny zdrowia publicznego

przy ministerstwie zdrowia oraz

lekarzy weterynarii.

Weterynarze postawili wstępne rozpoznanie

wścieklizny

bazując na immunofluorescencji

bezpośredniej.

Dokładniejsze badanie wirusologiczne oraz

histopatologiczne przeprowadzone przez

laboratorium referencyjne potwierdziły tę

diagnozę.

Diagnoza ta została także potwierdzona

przez Narodowy lnstytut Weterytaryjny

w Bukareszcie (Institutul National

pentru Sanatatea Animala Bucuresti) dnia

19 października.

Wszyscy pozostali przy życiu

pacjenci otrzymali surowicę

przeciw wściekliźnie oraz pierwszą

dawkę szczepionki przeciw

wściekliźnie.

W sumie 97 osób zostało

zaszczepionych przeciwko

wściekliźnie. Do zadań władz ds.

zdrowia publicznego należy

dopilnowanie kolejnych terminów

szczepień.

Inne środki przedsięwzięte po
incydencie:

1) Kwarantanna 3-go stopnia w promieniu 15
km wokół obszaru zdarzenia oraz nadzór
epizootyczny w promieniu 30 km od zajścia.
Kwarantanna oznacza kampanię szczepień dla
wszystkich zwierząt w obszarze, włączając
ustne szczepienia dla lisów; kontrolę
przemieszczania się zwierząt w strefie;
ograniczenie ruchu ludzi na zagrożonym
obszarze oraz ogólnie rozumiany wzmożony
nadzór nad zwierzętami.

 Choroba zwierząt (ssaków) przenoszona na

ludzi poprzez ugryzienie przez zakażonego

osobnika.

 Zakażenie OUN, praktycznie zawsze

śmiertelne.

 Wg ostatnich doniesień WHO, Indie mają

najwyższą śmiertelność z powodu

wścieklizny na świecie, z podanymi 30 000

zgonów w roku 2001. Na świecie

wścieklizna dominuje w krajach

rozwijających się.

 Np. w Norwegii nie było zgonów od

ostatnich 13 lat.

 Setki tysięcy ludzi jest corocznie

szczepionych przeciwko wściekliźnie.

WŚCIEKLIZN
A:

 Wyróżnia się formy miejskie (przenoszona

przez psy, koty, bydło, kozy, konie) i leśną

(przenoszona przez zwierzęta dzikie jak

lisy, wiewiórki, wilki, skunksy, szakale,

kojoty, szopy, nietoperze, itp.).

 W krajach rozwiniętych, gdzie udało

opanować się wściekliznę za pomocą

szczepień, częstszym źródłem są

zwierzęta dzikie.

 W krajach rozwijających się dominuje

zakażanie od zwierząt domowych (należy

pamiętać o turystyce!).

WŚCIEKLIZN
A:



Okres wylęgania 1- 2 miesiące (nawet do

roku).



Po wystąpieniu objawów praktycznie

zawsze kończy się zgonem z powodu

ostrego zapalenia mózgu.



Przebieg:

1) Faza prodromalna (objawy nieswoiste, ból

głowy, NiV, gorączka, itp.)

2) Ostra faza neurologiczna: uogólniona

nadaktywność ukł. współczulnego –

łzawienie; rozszerzenie źrenic;  pocenie;

ślinotok; skurcze mięśni i hydrofobia –

bolesny skurcz przy przełykaniu; uogólnione

drgawki; delirium.

3) Śpiączka  śmierć.

WŚCIEKLIZN
A:

Replikacja i

rozsiew:

1 – wirus namnaża się w komórkach mięśni w

miejscu ukąszenia

2 – wirus atakuje włókna nerwów obwodowych w

miejscu połączenia nerwowo-mięśniowego

3 – szerzy się do rdzenia kręgowego i mózgu

wzdłuż nerwów

4 – w mózgu namnaża się w substancji szarej
5 – szerzy się wzdłuż włókien nerwów

autonomicznych do tkanek obwodowych (w

tym ślinianek) skąd jest wydalany

OKRES INKUBACJI: im dalej od mózgu tym okres

wylęgania jest dłuższy.

Diagnostyka wścieklizny u

ludzi:

Do rozpoznania wścieklizny ante-mortem

potrzebnych jest kilka testów; żaden z nich

nie jest sam w sobie wystarczający.
Badania przeprowadza się na próbkach

śliny, surowicy, płynu mózgowo-

rdzeniowego i biopsji skóry z mieszkami

włosowymi z karku. Ślinę można zbadać

poprzez wyizolowanie wirusa lub odwrotną

transkrypcję a następnie polimerazową

reakcję łańcuchową (RT-PCR). Surowicę

oraz płyn mózgowo-rdzeniowy bada się na

obecność przeciwciał przeciwko wirusowi

wścieklizny. Bioptaty skórne bada się na

obecność antygenów wirusa w nerwach

skórnych u podstawy mieszków włosowych.

 dFA (Direct fluorescent antibody test) –

bezpośredni test z przeciwciałem

fluorescencyjnym wykonywany post-

mortem, zazwyczaj na mózgach

podejrzanych zwierząt.

Diagnostyka

laboratoryjna:

 Izolacja wirusa w hodowli komórkowej

lub wszczepienie wirusa zwierzęciu

 Inne badania serologiczne i badanie

płynu mózgowo rdzeniowego

(przeciwciała)

 Badanie histologiczne / histopatologiczne
 Badanie immunohistochemiczne

(oznaczanie enzymatyczne i przeciwciała

monoklonalne)

 RT-PCR
 Mikroskopia elektronowa
 Obserwacja zwierząt

Diagnostyka laboratoryjna (ciąg
dalszy):

Negri, Adelchi (1876-1912), włoski

lekarz i patolog.

Negri przeprowadzał badania z zakresu

histologii, hematologii, cytologii,

protozoologii oraz hygieny. Podczas

badania etiologii wścieklizny w

preparatach histologicznych chorych

zwierząt zauważył w niektórych

komórkach nerwowych

charakterystyczne ciałka wtrętowe. W

1903 ogłosił swoje odkrycie i nazwał

ciałka swoim nazwiskiem.



Human diploid cell vaccine (HDCV) –
szczepionka z hodowli ludzkich komórek
diploidalnych, wirus inaktywowany -

propiolaktonem, 5 dawek
(poekspozycyjnie: dzień 0, 3, 7, 14,
28/30; przedekspozycyjnie: dzień 0, 7,
21, 28 + dawka przypominająca po roku).



Rabies vaccine, adsorbed (RVA) –
adsorbowana szczepionka przeciw
wściekliźnie tym razem pochodząca z
komórek diploidalnych małpy rezus,
porównywalnie bezpieczna i skuteczna
j.w.

RODZAJE SZCZEPIONEK:



Purified vero cell rabies vaccine (PVRV) –

szczepionka przygotowana na komórkach

Vero, inaktywowana β-propiolaktonem.



Szczepionka zawierające inaktywowany

wirus (Semple type lub Fuenzalida-

Palacios type), przygotowywana na

tkance nerwowej zwierząt – niska

skuteczność, wysokie ryzyko poważnych

odczynów poszczepiennych – nie

zalecana – choć ze względu na niską cenę

nadal stosowana w niektórych krajach.

RODZAJE SZCZEPIONEK (ciąg
dalszy):



Purified chick embryo cell-culture vaccine
(PCECV)

– oczyszczona szczepionka z wirusów

namnożonych na komórkach kurzych

embrionów, inaktywowana, skuteczna.



Purified duck-embryo vaccine for humans

(PDEV)

– szczepionka z wirusów namnożonych

na komórkach kaczych embrionów, niska

antygenowość, wycofana.



Live attenuated viruses – żywe osłabione

wirusy, namnożone na komórkach kurzych

embrionów. Szczepionka TYLKO do

zastosowania u zwierząt. Zdarzały się

przypadki śmierci zwierzęcia po podaniu.



Raboral V-RG – doustna szczepionka dla

zwierząt dzikich, rekombinowana.

RODZAJE SZCZEPIONEK (ciąg

dalszy):



W Chinach powszechnie stosowana jest
szczepionka produkowana na linii
pierwotnej komórek nerki chomika (PHKCV
- Primary hamster kidney cell vaccine for
humans) i inaktywowana formaliną.



Rocznie podaje się tam około 5 milionów
dawek tej szczepionki.

RODZAJE SZCZEPIONEK (ciąg

dalszy):



PVRV – o nazwie firmowej Verorab



PCECV – o nazwie firmowej Rabipur



Obecnie w Polsce nie jest

zarejestrowany żaden preparat do

uodparniania biernego na wściekliznę.



Od 2001r. do bierno-czynnego

poekspozycyjnego postępowania

stosowana jest immunoglobulina ludzka

(IgG) sprowadzana w miarę potrzeb

(Imogam Rage - immunoglobulina

przeciw wściekliźnie. Już nie produkuje

się Favirab’u - pasteryzowanej surowicy

przeciw wściekliźnie.)

SZCZEPIONKI ZAREJESTROWANE W POLSCE:



Human rabies immune globulin (HRIG) –

ludzka immunoglobulina przeciw

wściekliźnie



Equine antirabies serum (w użyciu w

krajach gdzie nie ma dostępu do HRIG) –

zawiera IgG surowicy koni

immunizowanych wirusem wścieklizny

Pamiętaj! Osobie ugryzionej lub

podejrzanej o ugryzienie przez wściekłe

zwierzątko należy oczyścić i odkazić

ranę, podać połowę dawki Ig

domięśniowo

a połowę w miejsce ugryzienia / w ranę

+ oczywiście szczepionkę !!!

Immunoglobuliny:

Ogólne objawy zapalenia

mózgu

• Drażliwość
• Zmiany osobowości
• Senność
• Ataksja
• Wygórowanie odruchów ścięgnistych
• Obecny odruch Babińskiego
• Objawy zajęcia pnia mózgu: leniwa lub

w ogóle nieobecna reakcja źrenic na

światło, oddech przerywany

• Objawy obrzęku mózgu (ogniskowe

objawy neurologiczne oraz obrzęk tarcz

nerwów wzrokowych), mogą

występować objawy oponowe.

Przypadek

Alicja, 20-letnia studentka zostaje

przywieziona karetką na izbę przyjęć

SOR. Jej koledzy informują lekarza, że

nie czuła się dobrze przez ostatnie

kilka dni i opuściła dużo zajęć na

uczelni. Ponadto godzinę temu

straciła orientację, zaczęła

mamrotać, upadła i doznała

uogólnionego napadu

przypominającego padaczkę.

Tabela. Diagnostyka różnicowa zaburzeń
świadomości

Grupa*

Przyczyny

zaburzenia naczyniowe

nadciśnienie tętnicze, wstrząs, udar, wady naczyń mózgowych, migrena (podstawna)

zakażenia

ropień mózgu, ropień okołomózgowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu

toksyny

alkohol, opioidy, kokaina, amfetamina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki
cholinolityczne, zespół odstawienia (abstynencyjny)

urazy

krwawienie wewnątrzczaszkowe, obrzęk mózgu, uszkodzenie aksonalne, wstrząśnienie mózgu

przyczyny metaboliczne (w
tym niedotlenienie,
zaburzenia endokrynne)

mocznica, niewydolność wątroby, niewydolność oddechowa, hiperglikemia albo
hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia regulacji temperatury ciała,
niedokrwistość, wrodzone wady metabolizmu, choroby zapalne lub autoimmunizacyjne

wgłobienie mózgu
nowotwory mózgowia

pierwotne lub przerzuty

napad

napad, stan ponapadowy

zaburzenia psychiczne

reakcja konwersyjna, depresja, symulacja, osłupienie katatoniczne

•Rozpoznanie różnicowe zaburzeń świadomości najlepiej charakteryzuje pochodzący z
języka angielskiego mnemotechniczny skrót VITAMINS-P: V - vascular (zaburzenia
naczyniowe), I - infections (zakażenia), T - toxins (toksyny), A - accidents (wypadki,
urazy), M - metabolic (zaburzenia metaboliczne),
I - intussusception (wgłobienie mózgu), N - neoplasm (nowotwór mózgu), S - seizure
(napady), P - psychiatric (zaburzenia psychiczne).

Zlecasz wspomniane badanie krwi i

moczu i przeprowadzasz badanie
fizykalne:

 stwierdzasz sztywność karku
 w badaniu jamy ustnej zauważasz bliznę

na języku

 w fundoskopii odkrywasz obrzęk tarczy

nerwu wzrokowego

Co dalej?

Okazuje się, że Alicja miała
przekłuwany język 3 tygodnie
wcześniej. Wkrótce po przekłuciu język
stał się bolesny, pojawił się obrzęk i
cuchnąca wydzielina z miejsca
przekłucia. Alicja zdjęła kolczyk i
objawy samoczynnie ustąpiły po kilku
dniach.

Czy macie jakiekolwiek

przypuszczenia co do

diagnozy?

Około tygodnia później zgłaszała

dolegliwości w formie silnych bólów

głowy, pojawiła się gorączka, nudności i

wymioty. Alicja zrobiła apteczny test

ciążowy z moczu ale wynik okazał się

ujemny.

Kilka dni później miała zaburzenia

równowagi.

O czym powinniśmy myśleć?

Ropień mózgu

, zlokalizowany w

okolicy móżdżka.

Jeśli zachowałeś się
paskudnie
nieprofesjonalnie
(TVN Uwaga już
podąża Twoim tropem)
i przeprowadziłeś
nakłucie lędźwiowe w OBECNOŚCI

wewnątrzczaszkowego procesu ścieśniającego

ryzykując śmierć pacjenta z powodu wgłobienia -
prawdopodobnie w płynie mózgowo-rdzeniowym
znalazłbyś następujące rzeczy: RBC 3/mm3, WBC
85/mm3 (50% neutrofile), białko 0.7g/l, Glc
3.2mmol/l (krew 4.5mmol/l).

Prawidłowy PMR

• Komórki < 6 leukocytów, tylko

limfocyty, brak erytrocytów

• Białko: 0.1-0.5 g/l z nakłucia

lędźwiowego, 0.07-0.25 g/l z płynu
komorowego

• Glukoza do 1.7 mmol/l poniżej

stężenia glukozy we krwi

PAPILLEDEMA:

I.Increased intracranial pressure (tumour, hemorrhage, infarction,
abscess, edema, benign intracranial hypertension).

Podwyższone

ciśnienie wewnątrzczaszkowe (guz, krwotok/wylew, zawał, ropień,
obrzęk, łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe-Pseudotumor
cerebri).

II.Inflammatory optic neuropathy (optic or retrobulbar neuritis).
III.Infiltrative optic neuropathy (sarcoidosis, leukemia and other
malignancies).
IV.Optic nerve tumors (angioma, meningioma, childhood optic
nerve glioma, malignant optic nerve glioma, metastatic
carcinoma).
V.Compressive optic neuropathy (Grave's disease, sphenoid wing
meningioma).
VI.Vasculopathies (anterior ischemic optic neuropathy, central
retinal vein occlusion, malignant hypertension).
VII.Intra-ocular disease (posterior uveitis, posterior scleritis).
VIII.Venous obstruction (due to space occupying lesions in the
orbit, cortico-cavernous fistula, intrathoracic venous obstruction
as by neoplasms, aneurysm of aorta).
IX.Conditions associated with a massive increase in the protein
content of CSF (eg, some cases of Guillain Barré syndrome and
spinal tumors).
X.Pseudopapilledema (optic disc drusen, hyperopia and other
anomalies).

Przeciwwskazania do wykonania nakłucia
lędźwiowego:

A. wewnątrzczaszkowy proces powodujący

wzrost ciśnienia, szczególnie szybko
postępujący

1. Śmiertelność po nakłuciu lędźwiowym w
przypadku ropnia mózgu znacząco wzrasta, nawet
do 15-20% (w oparciu o badania w różnych
krajach).
2. Zaawansowane zapalenie opon mózgowych ze
znaczącym obrzękiem również zachowuje się jak
taki proces. W takim przypadku wdróż leczenie,
unormuj ciśnienie wewnątrzczaszkowe i dopiero
wtedy wykonaj nakłucie. Uwaga, nie można
stwierdzić prawdopodobieństwa wgłobienia
mózgu w tym przypadku na podstawie TK czy
MRI.
3.Podobne, jeśli nie większe ryzyko, istnieje w
przypadku wykonania nakłucia lędźwiowego przy
ropniaku podtwardówkowym lub dużym ropniu
nadtwardówkowym.

Przeciwwskazania do wykonania nakłucia
lędźwiowego (ciąg dalszy):

B. Leczenie antykoagulacyjne lub skazy krwotoczne
(zaburzenia krzepnięcia krwi).

C. Zakażenie w miejscu nakłucia lędźwiowego.

D. Itd...

WG OBECNYCH ZALECEŃ NALEŻY
WYKONAĆ TK lub MRI PRZED
WYKONANIEM NAKŁUCIA
LĘDŹWIOWEGO ABY WYKLUCZYĆ
SOL (Space Occupying Lesion) CZYLI
wewnątrzczaszkowy proces ścieśniający.

WYNIKI BADANIA

MIKROBIOLOGICZNEGO

 Bakterie, które wywołały ropnia u

tego pacjenta okazały się

szczepami żyjącymi w jamie ustnej.

Prawdopodobną przyczyną

powstania ropnia były komplikacje

po przekłuciu języka.

 Posiew płynu mózgowo-

rdzeniowego okazał się jałowy.

 Z ropnia wyizolowano wiele

szczepów-etiologia jest bardzo

często wieloczynnikowa.

ETIOLOGIA ROPNIA

MÓZGU:

 Bardzo często wieloczynnikowa, np.:

Streptococcus spp., Bacteroides spp.,S. aureus,

Haemophilus spp., Peptostreptococcus spp.,

Peptococcus, Enterobacteriaceae,

Fusobacterium spp. Nocardia, itd…

 Ropnie są najczęściej następstwem zapalenia

zatok, zakażeń okołozębowych, zapalenia ucha

środkowego, zapaleniu wyrostka sutkowatego,

urazach czaszkowo-twarzowych, zapaleniu

wsierdzia wywołanego przez czynniki zakaźne,

ropni płuc. Mogą także występować u osób z

wrodzonymi wadami serca.

PODSUMOWANIE

 Alicja wróciła do zdrowia.

 Śmiertelność związana z ropniami mózgu

wynosi około 10%. Jest to spowodowane

późną diagnozą, lokalizacją, pęknięciem

ropnia, śpiączką oraz podłożem

grzybiczym.

Bakteryjne zapalenie

opon mózgowo-rdzeniowych

Etiologia

• 75

% z.o.m.-rdz u dorosłych:

Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis

• Tlenowe Gram-ujemne pałeczki 1-10%
E.coli 29%
Klebsiella spp.25%
Pseudomonas spp. 14%
Enterobacter spp. 9%
Serratia spp. 6%
Acinetobacter spp.
Salmonella spp.
Proteus spp. 3%

Etiologia bakteryjnego

zapalenia opon mózgo.-rdz.

u dzieci

W okresie noworodkowym i wczesnym

niemowlęctwie ( do końca 6 tyg. życia)

Streptococcus agalactiae
E. coli
Listeria monocytogenes, gronkowce,
Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella spp., Gram-ujemne pałeczki

jelitowe

Powyżej 7 tyg życia

Neisseria meningitidis serogrupy A,B,C i Y
Haemophilus influenzae typ b
Streptococcus pneumoniae

90% z.o.m.-rdz wywołana jest przez Hib,

meningokoki i pneumokoki

Etiologia bakteryjnego

zapalenia opon m.-rdz. u

dzieci

Zapalenie opon mózgowych i badanie

PMR

Wynik Bakt. ZOM Wir. ZOM Grzyb.

ZOM TB ZOM

Ciśnienie

WBC

Białko

Glc

PMR

/Glc

surowi





1000/m

<100/mm





 -  

N - 

N -  



Toksoplazmoza

mózgowa

• Epidemiologia
- Toxoplasma gondii na całym świecie
- Kontakt z surowym lub niedogotowanym

mięsem

- Spożycie oocyst, bradyzoitów, tachyzoitów

w skażonym pokarmie

- Kuwety z odchodami zarażonych kotów
- Pseudocysty utrzymują się latami. Leczenie

immunosupresyjne, HIV może ponownie

uaktywnić cysty

Toksoplazmoza

mózgowa

•

Objawy kliniczne

Reaktywacja pasożytów w oku – zapalenie

naczyniówki i siatkówki, utrata wzroku.

Reaktywacja pasożytów w mózgu – zapalenie

•

Rozpoznanie

Odczyny serologiczne

Barwienie skrawków materiału biopsyjnego

•

Leczenie

- Pirymetamina z sulfadiazyną lub spiramycyną,

Ko-trymoksazol i klindamycyna, sterydy –

zajęcie gałki ocznej.

Document Outline