Znieczulenie porodu

Wytyczne znieczulenia porodu



Znieczulenie porodu można prowadzić tylko w

miejscach gdzie jest dostępne wyposażenie

resuscytacyjne.

Wytyczne znieczulenia porodu



Wszystkie pacjentki znieczulane w trakcie porodu

muszą mieć zapewnioną stałą opiekę

wyszkolonego personelu;



Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie

rodzącej

i płodu w trakcie porodu;



Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie

położnicy

i noworodka po porodzie.

Nasilenie bólu porodowego

czynniki położnicze;

fizjologiczne czynniki matczyne;

czynniki psychologiczne;

czynniki środowiskowe;

czynniki kulturowe.

20% rodzących określa ból porodowy jako nie do

wytrzymania, 60% jako bardzo silny

Ból

I okres porodu

- Dolna partia brzucha od pępka do pachwin

- Ból promieniuje do bioder i kręgosłupa

- Bóle krzyża

II okres porodu

- Jak w I okresie

- Ból krocza i ud

- Głębokie bóle krzyża

Lokalizacja bólu podczas
porodu

Mechanizm bólu podczas porodu



Rozwieranie szyjki macicy



Skurcze i rozciąganie mięśnia macicy



Rozciąganie i napinanie ujścia zewnętrznego szyjki macicy



Rozciąganie i napinanie krocza



Pociąganie, ucisk na przydatki



Ucisk na splot lędźwiowo-krzyżowy



Odruchowy skurcz naczyń



Odruchowy skurcz mięśni

Trzon macicy

M Th5-Th10

S Th11-Th12

Szyjka

M S2-S4

S s2-S4

Krocze srom

M S2-S4

S S2-S4

Pochwa

S S2-S4

UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL

Metody łagodzenia bólu porodowego



Niefarmakologiczne;



Pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych;



Analgezja wziewna;



Metody znieczulenia regionalnego.

Niefarmakologiczne sposoby

łagodzenia bólu porodowego



Przygotowanie w szkole rodzenia i psychoprofilaktyka;



Hipnoza;



Akupunktura;



Przezskórna stymulacja nerwów (TENS).

Pozajelitowe podawanie leków

przeciwbólowych



Petydyna

- pozostaje podstawowym lekiem podczas porodu



Domięśniowe podanie 100 mg zapewnia wystarczającą

analgezję u 50% w I okresie i u 25% w II okresie porodu



Przy nieuważnym podaniu dożylnym może powodować

senność, splątanie, depresję oddechową u matki i noworodka,

a także tzw. „cichą aspirację”; inne niekorzystne objawy to

nudności, wymioty, senność



Obniża spoczynkowe napięcie macicy, zmniejsza częstość

skurczów, ułatwia rozwieranie ujścia



Łatwo przechodzi przez łożysko, po podaniu iv uzyskuje

stężenie we krwi płodu równe stężeniu u matki po 6-10min, po

podaniu im najwyższe stężenie u płodu występuje po 2-3godz.



Dawka im 1mg/kg mc, iv po 10mg do dawki 1mg/kg mc.

Pozajelitowe podawanie leków

przeciwbólowych



Morfina

- przechodzi przez łożysko równie szybko jak petydyna



Zaleta- krótki czas półtrwania u matki - 1,5-4h



Objawy uboczne - jak petydyna



Dawkowanie - iv 2 - 5mg, im 10mg



Fentanyl

- w niektórych ośrodkach stosowany jako zamiennik petydyny



Szybki efekt przeciwbólowy i stosunkowo krótki czas analgezji (30 - 40min)



Łatwo kumuluje się, grozi depresją oddechową u matki i noworodka



Dawkowanie - 1ug/kg mc co 1h, stosowany również do PCA



Remifentanyl

- najkrócej działający opioid T ½ 3 - 10min



Ma wszystkie działania uboczne opioidów, należy przerwać jego podawanie

15 min przed zaciśnięciem pępowiny



Może być alternatywą znieczulenia z-o. Podawanie rozpoczyna się przy

rozwarciu 4cm, bolus 0,5ug/kg mc, następnie wlew 0,05 - 0,1ug/kg mc/min

Analgezja wziewna



Historycznie pierwsze analgetyki porodu



Entonox - mieszanina 50% N2O i 50% O2. Jedyny

stosowany obecnie analgetyk wziewny. Efekt analgetyczny

pojawia się po 10 oddechach lub 50 - 60 s



Jest słabym analgetykiem, można go łączyć z petydyną

Metody znieczulenia regionalnego

porodu



Znieczulenie zewnątrzoponowe;



Znieczulenie podpajęczynówkowe;



Znieczulenie CSE – (pp + zzo);



Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA);



Znieczulenie krzyżowe;



Blokada okołoszyjkowa;



Blokada nerwów sromowych.

Cel znieczulenia regionalnego



Zmniejszenie dolegliwości bólowych do poziomu

akceptowanego przez rodzącą;



Zachowanie fizjologicznych odruchów

warunkujących prawidłowy przebieg porodu;



Zachowanie mobilności pacjentki.

Różnice anatomiczne przestrzeni

zewnątrzoponowej u ciężarnych

•

zmniejszona przestrzeń ZO;

•

zmniejszone zapotrzebowanie na leki;

•

rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa -

utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO;

•

znaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłucia

opony twardej;

•

rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO;

•

często zredukowane ujemne ciśnienie w

przestrzeni ZO.

Wskazania lekarskie do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu



Wady serca

z wyjątkiem

znacznej stenozy aortalnej,



Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia;



Kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po

zawale m. sercowego;



Nadciśnienie tętnicze;



Choroby tętnic;



Żylna choroba zatorowo – zakrzepowa.

Wskazania lekarskie do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu, cd



Choroby płuc w tym astma oskrzelowa;



Nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy

z uciskiem na tchawicę;



Cukrzyca;



Nadczynność nadnerczy;



Miopatie, w tym miastenia.

Wskazania lekarskie do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu, cd



Wysoka krótkowzroczność (> 6 D);



Nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan

przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia;



Ciąża przeterminowana z zaburzeniami

przepływu łożyskowego;



Poród przedwczesny (< 36 tyg);



Nieskoordynowana czynność skurczowa macicy.

Przeciwwskazania do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu



Brak zgody pacjentki;



Zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;



Zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i

nabyte;



Hipowolemia i wstrząs.

Przeciwskazania do znieczulenia

zewnątrzoponowego porodu

Naglące stany położnicze:



Łożysko przodujące;



Przedwczesne odklejenie łożyska;



Wypadnięcie pępowiny;



Ostra zamartwica płodu.

Konsekwencje osłabienia motoryki po

znieczuleniu z-o



Spadek napięcia przepony miednicznej



Osłabienie napięcia mięśni tłoczni brzusznej upośledza

mechanizm parcia



Ulega zaburzeniu odruch Fergussona (wzrost sekrecji

oksytocyny pod wpływem rozciągania przepony

miednicznej)



ale w wielu badaniach prospektywnych nie stwierdzono, że

znieczulenie z-o jest czynnikiem zwiększającym odsetek cięć

cesarskich!

Przygotowanie do znieczulenia



znieczulenie można rozpocząć:



po ustabilizowaniu się czynności skurczowej

macicy;



gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi

4 - 5 cm u pierwiastek;

3 cm u wieloródek.

Metody identyfikacji przestrzeni

zewnątrzoponowej



metoda spadku oporu (powietrze);



metoda spadku oporu (0,9% NaCl);



metoda wiszącej kropli.

Prowadzenie znieczulenia



Ocena wysokości blokady (

pożądany poziom Th10

);



Pacjentka ma prawo odczuwać niebolesne skurcze;



Czas analgetycznego działania pojedynczej dawki leków do

1 – 2 h;



Przy rozwarciu > 8 cm – leki podaje się w pozycji

półsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi;



Pomiar HR i RR co 2 - 3 min przez 15 min po podaniu

kolejnej dawki leku

Leki



Rozpoczęcie znieczulenia:



0,125% bupivacaina z dodatkiem fentanylu 2 ug/ml



Dawka testowa 3ml a następnie dawka podstawowa porcjami

po 3ml podawana między skurczami z uważną obserwacją

rodzącej, aby nie przeoczyć przemieszczenia cewnika

donaczyniowo lub do przestrzeni podpajęczynówkowej



Prowadzenie znieczulenia:



Podawana w systemie frakcjonowanym po 3 ml top-up w

objętości 0,1 ml/kg mc



W II okresie porodu lek można podawać rodzącej w pozycji

półsiedzącej lub siedzącej



Obecnie większość ośrodków preferuje wlew z szybkością

6 -10 ml/h

Powikłania blokad centralnych



Popunkcyjne bóle głowy - jedynie w przypadku

niezamierzonego nakłucia przestrzeni

podpajęczynówkowej:



Kobiety w ciąży są szczególnie na nie podatne



Ich częstość zmniejszyła się do 1 – 3 % dzięki zastosowaniu

igieł

o nowoczesnym szlifie



Czynnikiem etiologicznym jest utrata płynu mózgowo-

rdzeniowego w wyniku przerwania ciągłości blaszki opony

twardej

Powikłania blokad centralnych



Niezamierzone dożylne podanie analgetyku przewodowego

ze względu na typowe dla ciąży poszerzenie splotów

żylnych pomiędzy blaszkami opony twardej nakłucie

naczynia jest dość częste (3-10%)

Nierozpoznanie nakłucia i dożylne podanie dużej objętości

analgetyku przewodowego powoduje toksyczny wpływ na

OUN, układ sercowo-naczyniowy matki i płodu. Kliniczne

objawy u matki obejmują utratę przytomności, drgawki oraz

spadek objętości minutowej serca z hipotensją tętniczą a

nawet zatrzymaniem krążenia.

Powikłania blokad centralnych



Niezamierzone podpajęczynówkowe podanie analgetyku

przewodowego

Nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi z nagłą utratą

przytomności (należy wykluczyć przyczyny położnicze -

masywny krwotok, pęknięcie macicy, przedwczesne

oddzielenie łożyska lub inne, jak np. zator płucny)

Wysoka blokada poprzez hamowanie przewodnictwa w

przedzwojowych włóknach współczulnych łączy się z

hipotensją tętniczą i bradykardią, które zaburzają przepływ

maciczno-łożyskowy i pogarszają stan płodu

W bloku całkowitym do objawów krążeniowych dołącza

utrata przytomności oraz porażenie ośrodka oddechowego.

Może dojść do ulania i aspiracji treści żołądkowej.

Inne powikłania późne:



popunkcyjne bóle pleców,



uszkodzenia neurologiczne (krwiak, ropień, zespół

końskiego ogona, uszkodzenie nerwów lub ich

korzeni),



zaburzenia funkcji pęcherza moczowego (czasem

wymagają cewnikowania)

Powikłania blokad centralnych

Document Outline