Sytuacje szczególne

Utonięcie

• Utopienie - śmierć w wyniku utonięcia

• Utonięcie - uduszenie, do którego dochodzi w
wyniku

zamknięcia dróg oddechowych cieczą

• Przytopienie - „prawie utonięcie” – nie
zakończone

bezpośrednio śmiercią

• „Utonięcie suche” – na skutek odruchowego
kurczu

głośni woda nie przedostaje się poniżej krtani

Utonięcie c.d.

• „Śmierć w wodzie” – jest to nagły i
nieoczekiwany

zgon podczas kąpieli, spowodowany różnymi
zmianami

chorobowymi, najczęściej układu krążenia lub

mechanizmami odruchowymi.

Utonięcie - skutki

SKUTKI:

• hipowentylacja
• daremna perfuzja
• przeciek płucny
• hipoksemia
• hiperkarbia
• kwasica prowadzące do zatrzymania krążenia

Rola hipotermii

HIPOTERMIA (wychłodzenie) - towarzyszy często

utonięciu w naturalnych zbiornikach
wodnych.

działanie korzystne – zmniejsza metabolizm
tkanek i ich

zapotrzebowanie na tlen, (przy dość
szybkim

wyciągnięciu ofiary z wody)

działanie niekorzystne – przy długim przebywaniu

w wodzie dochodzi do szybkiego
wychłodzenia

pływającego (hipotermia z

wyczerpania)

Utonięcie c.d.

POSTĘPOWANIE:

• szybkie wyciągnięcie ofiary na brzeg
• w przypadku bezdechu – sztuczne oddychanie

rozpocząć już w wodzie (jeśli bezpiecznie)

• w przypadku zatrzymania krążenia masaż serca
tylko

w łodzi lub na desce surfingowej

Utonięcie c.d.

PRZY PODEJRZENIU URAZU KRĘGOSŁUPA
SZYJNEGO:

• zachować szczególną ostrożność przy
wydobywaniu

z wody (stabilizacja w osi kręgosłupa już w
wodzie)

• sztuczne oddychanie prowadzić bez odginania
głowy

• udrożnienie górnych dróg oddechowych przez

uniesienie brody lub wysunięcie żuchwy

Utonięcie c.d.

Na brzegu: resuscytacja bezprzyrządowa (ABC)

BEZ PRÓB USUNIĘCIA ZAASPIROWANEJ

WODY !!!

Do dróg oddechowych dostaje się 100-200 ml

wody, która nie stanowi problemu przy wentylacji, a
istnieje realne niebezpieczeństwo dodatkowego
zachłyśnięcia wodą przelaną z żołądka.

Ponadto: 10-20% to tzw. „utonięcie suche” –

woda nie przedostaje się do płuc z powodu kurczu
głośni w początkowej fazie tonięcia.

Utonięcie c.d.

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE:

A. wywiad – od rodziny, świadków lub
ratowników,

spożycie alkoholu, narkotyki,

padaczka, choroby

serca i płuc, ewentualnie

urazy, czas tonięcia,

rodzaj akcji ratowniczej,

jeśli pacjent jest przytomny istotne są obecne
dolegliwości

B. badanie fizykalne – stan świadomości,
czynności życiowe, temperatura ciała
(hipotermia!)

Utonięcie c.d.

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE c.d.:

C. czynności:

• monitorowanie czynności życiowych
• tlenoterapia bierna lub czynna
• zaburzenia świadomości – wskazanie do

intubacji

• wentylacja CPAP lub PEEP
• odessanie drzewa oskrzelowego

W KAŻDYM PRZYPADKU OFIARA POWINNA

ZNALEŹĆ SIĘ W SZPITALU !!!

Utonięcie c.d.

C. Czynności c.d.:

• zabezpieczenie przed dalszą utratą ciepła
• farmakoterapia zgodna ze standardami i

wskazaniami medycznymi

• odbarczenie żołądka – sonda
• cewnikowanie pęcherza
• po tonięciu w wodzie słodkiej - Furosemid 20-
40 mg iv.

Utonięcia c.d.

POSTĘPOWANIE W SZPITALU:

• monitorowanie: HR, EKG, CTK, SaO

, diureza,

elektrolity, mocz, morfologia

• wentylacja: CPAP lub mechaniczna z PEEP
• leczenie hipotermii wg ogólnie przyjętych zasad
• uwaga na niebezpieczeństwo zaburzeń rytmu
serca

Utonięcia c.d.

• nie wykazano korzystnego działania

kortykosteroidów i profilaktycznie
podawanych

antybiotyków

• w utrzymującym się stanie skurczowym
oskrzeli -

przydatne są bronchodilatatory

Stan padaczkowy

• stan zagrożenia życia
• stan, w którym napady padaczkowe następują po
sobie

w czasie dłuższym niż 30 min., a między napadami
chory

nie odzyskuje przytomności

• może wystąpić zarówno u osób uprzednio
zdrowych, jak

i u chorych z już rozpoznaną padaczką

Stan padaczkowy

Najczęstszy i najbardziej niebezpieczny

stan padaczkowy to uogólnione drgawki

toniczno-kloniczne.

Ten typ stanu padaczkowego rzadko

występuje w systematycznie leczonej

idiopatycznej padaczce przewlekłej.

Stan padaczkowy

Częstsze przyczyny to:

• urazy głowy
• zawał mózgu
• guzy wewnątrzczaszkowe
• zakażenia OUN
• przerwanie leczenia padaczki przewlekłej

Stan padaczkowy

POSTĘPOWANIE:

• zabezpieczyć czynności życiowe chorego tj.:

drożność dróg oddechowych, wentylację,
ciśnienie

krwi, a także dostęp dożylny

• zabezpieczyć przed dodatkowymi urazami
• wykluczyć hipoglikemię – ew. podać Tiaminę
100 mg

i Glukozę 40% 50 ml

• leczenie farmakologiczne

Stan padaczkowy

FARMAKOLOGIA STANU PADACZKOWEGO:

I. Benzodiazepiny

II. Fenytoina

III. Barbiturany

IV. Inne

Stan padaczkowy

Ad I. BENZODIAZEPINY:

• diazepam (Relanium) - działa szybko i krótko

30-45 min.

Dorośli: 10-20 mg iv. w ciągu 2-4 min., można
powtórzyć

po10 min. 10 mg.

NIE ROZCIEŃCZAĆ!

NIE PRZEKRACZAĆ 40 mg!

Stan padaczkowy

• klonazepam (Rivotril) - bardzo szybki
początek

działania; działa 2-3

godz.

Dorośli: 1 mg iv. -powoli; można powtórzyć
dawkę,

najlepiej we wlewie

UWAŻANY ZA NAJBARDZIEJ SKUTECZNY LEK

W PRZERYWANIU STANU

PADACZKOWEGO.

Stan padaczkowy

• lorazepam (Ativan) - stosowany głównie u
dzieci iv., io.;

działa szybko i długo 12-24
godz.

Dorośli: 0,1 mg/kg iv., nie szybciej niż 2 mg/min.:

można dawkę powtórzyć po 20 min. Max. 4 mg.

POLECANY W NAPADACH PADACZKOWYCH U

CHORYCH NADUŻYWAJĄCYCH ALKOHOLU.

Stan padaczkowy

• midazolam (Dormicum) - działa szybko i
dość

krótko 1-3 godz.

Dorośli: 5-10 mg iv., im.; można powtórzyć po
15 min.

Szczególnie przydatny przy braku dostępu do
żyły.

Podany domięśniowo wchłania się w 80 – 100%.

Stan padaczkowy

AD II.

• fenytoina (Epanutin) - działa co najmniej 24
godz.

Szczyt działania po 10-30 min. od podania iv.

Może być podana bezpośrednio po
benzodiazepinach.

Dorośli: 20 mg/kg w ciągu 20 min. iv. (dawka
nasycająca)

 200 mg w ciągu 5 min. i.v, lub
 500-1000 mg we wlewie (tylko w 0,9% NaCl)
 nie szybciej niż 50 mg/min. (starsi 20-30
mg/min)

NIE PODAWAĆ DOMIĘŚNIOWO I

DOODBYTNICZO!

Stan padaczkowy

Ad III.

• fenobarbital (Luminal) - szczególnie
skuteczny w

stanie

padaczkowym u niemowląt,

małych

dzieci i w przebiegu

drgawek gorączkowych.

 początek działania po 10-20 min. od podania
iv.;
 długi czas działania: 1-3 dni

Dawkowanie: 20 mg/kg iv.;

Wlew nie szybciej niż 60 mg/min.

Stan padaczkowy

AD IV.

• kwas walproinowy (Depakine 400mg)

Dawkowanie: 15 mg/kg iv. w ciągu 3-5 min.,

po 30 min. wlew 1 mg/kg/godz.

Przy braku efektu po 2 godz. leczenia

farmakologicznego, należy wdrożyć procedury

jak przy leczeniu opornego stanu

padaczkowego.

Stan padaczkowy

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE:

• przeciwdziałanie zaburzeniom oddychania
• przeciwdziałanie obrzękowi mózgu (furosemid,

mannitol, deksametazon)

• leczenie niewydolności krążenia i zaburzeń
rytmu

• obniżanie temperatury ciała przy hipertermii
• zwalczanie hipoglikemii

Stan padaczkowy

W przypadkach stanu padaczkowego
opornego na leki stosuje się:

I. Sen barbituranowy

II. Znieczulenie ogólne wziewne

III. Hipotermia

Do prowadzenia takiego leczenia wymagane są
specjalne warunki, przede wszystkim Oddział
Intensywnej Terapii.

Stan astmatyczny

JEST TO LEKOOPORNY, PRZEDŁUŻAJĄCY

SIĘ I ZAGRAŻAJĄCY ŻYCIU

NAPAD DUSZNOŚCI ASTMATYCZNEJ.

Stan astmatyczny

OBJAWY:

• silna duszność utrudniająca mówienie
• orthopnoe
• tachycardia >120/min
• tętno paradoksalne (przy amplitudzie ciśnień
>10mmHg)

• tachypnoe >25/min
• PEF <50% normy

W dalszych etapach: sinica, bradykardia, zaburzenia

świadomości, wyciszenie szmerów oddechowych.

Stan astmatyczny

POSTĘPOWANIE DORAŹNE:

• tlenoterapia 2-6 l/min, nawilżanie dróg
oddechowych

• dostęp iv. - ciągły wlew (5% glukoza, 0,9% NaCl)

Stan astmatyczny

FARMAKOTERAPIA:

a. GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

 Hydrokortyzon             200-400 mg iv.
 Metyloprednizolon             40 mg iv.
 Deksametazon (dexaven)  8-16 mg iv.

W przypadkach astmy aspirynowej nie

podaje się glikokortykosteroidów w formie

półbursztynianów, gdyż mogą

nasilić skurcz

oskrzeli !!!

Stan astmatyczny

b. ß-MIMETYK KRÓTKODZIAŁAJĄCY (lek z wyboru):

• Salbutamol: 2,5-5 mg w nebulizacji powtarzany

co
1 godz. lub iv.: 0,25 mg w ciągu 3

min.,

Następnie: 5 mg/500 ml 5% glukozy/4 godz.

(40 kropli/min) - we wlewie,

ewentualnie:

12,5 µg/min w

pompie infuzyjnej.
Także: 4-6 dawek z inhalatora z

dozownikiem i
spejserem co 10-20 min.

Korzystne może być podanie ß-mimetyku

z cholinolitykiem (salbutamol,

bromek ipratropium) w nebulizacji.

Stan astmatyczny

c. METYLOKSANTYNY:

• Aminofilina:

 u wcześniej leczonych: 0,6 mg/kg/godz. iv.

(lub połowę dawki)
 u nieleczonych: 5-7 mg/kg iv. w ciągu 30
min.,

następnie: wlew 0,4 mg/kg/h

Stan astmatyczny

d.: INNE:

• nawodnienie i mukolityki jako uzupełnienie
leczenia

• u chorych z zaburzeniami świadomości

uniemożliwiającymi wziewne podanie leków
można

zastosować Adrenalinę 0,3 mg sc. (0,3 ml rozt.
1:1000)

- 3 dawki.

Stan astmatyczny

PRZECIWWSKAZANE:

• dekstran wysokocząsteczkowy i koloidy
• inhibitory konwertazy angiotenzynogenu
(captopril,

enap)

• ß -blokery
• histaminoliberatory (opioidy, pochodne kurary)

Stan astmatyczny

OBJAWY BEZPOŚREDNIO ZAGRAŻAJĄCE
ŻYCIU:

• zaburzenia świadomości
• całkowita niewydolność oddechowa
• wyciszenie szmerów oddechowych
• zwolnienie częstości oddechów i tętna

Stan astmatyczny

WSKAZANIA DO INTUBACJI I SZTUCZNEJ
WENTYLACJI:

• częstość oddechów >35/min.
• objawy niewydolności krążenia
• wskazania gazometryczne
• znaczne osłabienie mięśni oddechowych i
wyczerpanie

sił chorego

• bezdech, lub ograniczenie lub utrata
przytomności

Alergiczny obrzęk jamy

ustnej, gardła i krtani

(Obrzęk Quinckego)

Obrzęk Quinckego

POSTĘPOWANIE DORAŹNE:

• kostki lodu do ssania (u przytomnego)
• Adrenalina (1:1000) 0,3-0,5 mg sc.
• GLIKOKORTYKOSTEROIDY iv.:

 Deksametazon

4-8 mg

 Metyloprednizolon 40-80 mg
 Hydrokortyzon 200 mg

• LEK PRZECIWHISTAMINOWY: Clemastin,

Phenazolina im.

KONIECZNA

HOSPITALIZACJA!

Obrzęk Quinckego

UWAGA !!!

W GWAŁTOWNIE NARASTAJĄCEJ

DUSZNOŚCI WDECHOWEJ KONIECZNA

MOŻE BYĆ INTUBACJA,

LUB W STANIE BEZPOŚREDNIEGO

ZAGROŻENIA ŻYCIA –

KONIKOPUNKCJA/TOMIA.

Obrzęk Quinckego

NAGŁY OBRZĘK LUB POKRZYWKA

OBJAWY:

• świąd skóry
• rumień
• bąble
• obrzęk guzowaty lub rozlany

Obrzęk Quinckego

LECZENIE:

• lek przeciwhistaminowy szybkodziałający:

Clemastin i.m./p.o., Claritine, Zyrtec p.o.

• Hydrokortyzon 200-400 mg iv.,

lub Deksametazon 4-8 mg im. lub iv.

• Adrenalina 0,3-0,5 sc. (przy towarzyszącym
stridorze)

• wlew 5% glukozy z kolejną dawką
glikokortykosteroidów

• do rozważenia hospitalizacja

Wstrząs anafilaktyczny

LECZENIE PODSTAWOWE:

• utrzymanie drożności górnych dróg
oddechowych

• tlenoterapia
• dostęp i.v. i płynoterapia:

 krystaloidy: 25-50 ml/kg mc.
 koloidy: Gelafundin, HAES

Wstrząs anafilaktyczny

LECZENIE - FARMAKOTERAPIA:

• Adrenalina 0,1-0,3 - 0,5 mg 1: 10 000 i.v.,
następnie

wlew 2-4 μg/min
Przygotowanie roztworu: 1 mg 1 amp/250 ml

0,9%NaCl

lub 2 mg (2 amp) /500 ml

wtedy:

4 μg = 1ml = 20 kropli

ADRENALINA , JEST LEKIEM PIERWSZEGO

RZUTU WE WSTRZĄSIE ANAFILAKTYCZNYM !!!

Wstrząs anafilaktyczny

LECZENIE DRUGIEGO RZUTU:

1. GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

• Hydrokortyzon     5 mg/kg (200-600mg) iv.
• Deksametazon     8-16 mg iv.
• Metyloprednizolon  80-120 mg iv.

Wstrząs anafilaktyczny

GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

• hamują syntezę i uwalnianie mediatorów
przede

wszystkim w „fazie późnej” reakcji
anafilaktycznej

• hamują wytwarzanie i uwalnianie cytokin
• zmniejszają przepuszczalność naczyń
• hamują migrację i aktywność komórek
zapalnych

• powodują wzrost ekspresji receptorów ß
-mięśni

gładkich – „reaktywują receptory ß”

Wstrząs anafilaktyczny

2. LEKI PRZECIWHISTAMINOWE:

• np. Clemastin 2 mg iv.

3. ß

MIMETYKI (przy skurczu oskrzeli):

• Salbutamol 0,25-0,5 mg iv., kontynuacja we
wlewie

5 mg/500 ml 0,9% NaCl 20-30
kropli/min.

Wstrząs anafilaktyczny

4. METYLOKSANTYNY (przy duszności):

• Aminofilina 250-500 mg iv.

5. KATECHOLAMINY (przy hipotonii):

• Dopamina w dawkach średnich 5-10
µg/kg/min.

Wstrząs anafilaktyczny

U osób przewlekle leczonych niekardioselektywnymi
ß-blokerami, którzy nie reagują na
konwencjonalne leczenie można zastosować:

• Glukagon 5-10 mg iv., następnie wlew 5-15
μg/min

(5mg/500ml w 1ml=10 μg)

• Izoprenalina 0,2 mg/ml rozcieńczone do 10
ml,

następnie zwiększanie dawki o 1ml (20
μg/min)

- dla „przełamania” blokady receptorów ß

Hipoglikemia

OBJAWY:

• znaczny głód
• nudności
• wymioty
• osłabienie
• niepokój
• poty

• tachykardia
• drżenia mięśniowe
• wzrost napięcia
mięśniowego

• bóle głowy
• zaburzenia koncentracji
• splątanie

Hipoglikemia

OBJAWY:

• drgawki
• zaburzenia neurologiczne ogniskowe
• senność
• śpiączka
• zaburzenia oddychania i krążenia pochodzenia

ośrodkowego

• rozpoznanie: oznaczenie stężenia cukru we krwi

OBJAWY JUŻ PRZY < 2,8 mmol/l (<50 mg%)

Hipoglikemia

LECZENIE:

1. Lekkie niedocukrzenie: należy spożyć szybko

wchłaniające się węglowodany (np. 2-3 kostki
cukru, bardzo mocno słodzona herbata, napój
typu cola),

oraz węglowodany długo

wchłaniające się

np. 2 kromki chleba.

2. Ciężkie niedocukrzenie:

• Glukoza 40%: 25-100 ml iv.
• po 10-20 min. rozważyć konieczność

powtórzenia dawki lub rozpocząć wlew kroplowy

Hipoglikemia

1. Ciężkie niedocukrzenie c.d.:

• Glukoza 5% do uzyskania glikemii 11,1

mmol/l (200 mg%)

• jeśli brak dostępu iv.: Glukagon1 mg im.
• po wybudzeniu ze śpiączki: Glukoza 10-20 g

po.

Hiperglikemia

KETONOWA ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA:

OBJAWY:

• kwasica
• hiperglikemia
• ketoza
• zaburzenia wodno- elektrolitowe
• glikemia <700 mg% -38,8 mmol/l, u 15% nie
przekracza

300mg%)

Objawy rozwijają się szybko, śpiączka w ok. 1-
2 godz.

Hiperglikemia

OBJAWY:

• pragnienie, suchy język, sucha skóra
• wymioty, bóle brzucha
• poliuria
• tachykardia

Hiperglikemia

OBJAWY c.d:

• obniżenie ciśnienia tętniczego
• oddech głęboki, kwasiczy Kussmaula
• senność lub śpiączka
• zapach gnijących jabłek lub soku
owocowego z ust

Hiperglikemia

HIPEROSMOLALNA NIEKETONOWA ŚPIĄCZKA

CUKRZYCOWA

OBJAWY:

• podobne jak w śpiączce ketonowej, ale
rozwijają się

dłużej, dotyczą starszych pacjentów

• glikemia >800mg%
• osmolalność osocza >350 mOsm/l

Hiperglikemia

OBJAWY:

• odwodnienie - objaw dominujący
• duża diureza
• tachykardia
• niskie ciśnienie

Hiperglikemia

OBJAWY c.d.:

• objawy brzuszne -„ostry brzuch”
• depresja OUN -od przytępienia do stuporu
• odruch Babińskiego -często
• brak zapachu acetonu z ust

Hiperglikemia

LECZENIE:

1. Kontrola stężenia glukozy we krwi - test paskowy
2. Wlew hipo- i izotonicznych roztworów
NaCl 1500-2000 ml/godz.
3. Insulina krótkodziałająca:

a. strzykawka automatyczna

dawkowanie -4 j./godz.

Insulina 40 j. (0,5 ml+9,5 ml 0,9% NaCl);
1 ml = 4 j.

Hiperglikemia

LECZENIE C.D.:

b. dawki frakcjonowane iv.

I dawka - 8 j. insuliny

II następne - 4 j./15 min.

c. domięśniowo

I dawka - 12 j. insuliny

II następne - 8 j. co 1 godz.

Po uzyskaniu stężenia 200 mg% (11,1

mmol/l) insulinę podajemy podskórnie.

Hiperglikemia

LECZENIE C.D.:

4. podawanie KCl - do czasu oznaczenia

-20 mEq/godz.

5. tlenoterapia

6. NaHCO

- jeżeli pH <7.15

7. u chorych z zaburzeniami świadomości

rozważyć

założenie sondy do żołądka

ZBYT SZYBKIE OBNIŻANIE GLIKEMII MOŻE

PROWADZIĆ DO OBRZĘKU MÓZGU !!!

Document Outline