Najczęściej występujące
problemy geriatryczne
Katarzyna Broczek
Klinika Geriatrii
Warszawski Uniwersytet
Medyczny
Najczęściej występujące
problemy geriatryczne
Katarzyna Broczek
Klinika Geriatrii
Warszawski Uniwersytet
Medyczny
Odmienności przebiegu
chorób
• Współistnienie wielu chorób
• Starzenie się narządów
• Wydłużenie czasu adaptacji
• Zaburzenia homeostazy
Odmienności przebiegu
chorób
• Różnicowanie: fizjologia – patologia
• Niecharakterystyczne objawy chorób
• Współistnienie objawów
somatycznych i psychicznych
• Gwałtowny przebieg chorób ostrych
(powikłania, rokowanie)
Stan
somatyczny
Stan psychiczny
i umysłowy
Sprawność
fizyczna,
chód
Stan
funkcjonalny
Aktywność
społeczna
Stan
odżywienia
Kompleksowa
ocena geriatryczna
Problemy geriatryczne
• upadki
• odleżyny
• nietrzymanie moczu
• nietrzymanie stolca
• zaparcie
• odwodnienie
• hipotermia, hipertermia
• ból
• zespół słabości (frailty syndrome)
• niedożywienie
Upadek
Wydarzenie polegające na
utracie równowagi podczas
chodzenia lub innych
czynności, wskutek czego
poszkodowany znajduje się
na ziemi, podłodze lub innej
nisko położonej powierzchni
Jak często upadają?
• Miejsce
– Dom: ≥65 l.= 30% / rok; 15% ≥ 2 razy
– Opieka długoterminowa: 50% / rok
– Szpital: 6 /1000 osobo-dni; 2 /łóżko/ rok
• Wiek
– ≥65 lat: 30% / rok
– ≥80 lat: 50% / rok
Czynniki ryzyka
upadków
• Starzenie się organizmu:
– Zmniejszenie siły mięśniowej
– Zaburzenia równowagi i chodu
• Choroby przewlekłe
• Stany ostre
• Zaburzenia widzenia
• Leczenie farmakologiczne
• Czynniki środowiskowe
Starzenie się a upadki
• Wzrok
akomodacji, ostrości, adaptacji do
ciemności i silnego światła
• Słuch i równowaga
pobudliwości narządu przedsionkowego
• Układ nerwowy
czasu reakcji, wychylenia
postawnego
odruchów prostowania
Przyczyny upadków
WEWNĘTRZNE
• zaburzenia
równowagi i
chodu
• zaburzenia
poznawcze
• przewlekłe
choroby
• leki
ZEWNĘTRZNE
• śliskie podłoże
• nieodpowiednie
oświetlenie
• brak poręczy
przy schodach
Przyczyny upadków
• Przyczyny wewnętrzne
• Przyczyny zewnętrzne
• Upadek może być nieswoistym
objawem wielu chorób o przebiegu
ostrym (zapalenie płuc, zawał serca,
zakażenie układu moczowego) lub
zaostrzenia choroby przewlekłej
(cukrzyca, niewydolność serca
)
Choroby a ryzyko
upadku
• NEUROLOGICZNE
– udar, zaburzenia świadomości,
otępienie, niewydolność kręgowo-
podstawna, nadwrażliwość zatoki
szyjnej, neuropatia obwodowa
• CH. UKŁADU KRĄŻENIA
– zawał serca, zaburzenia rytmu serca,
hipotonia ortostatyczna
(niedociśnienie pionizacyjne) - RR
sk. o 20 mmHg
Choroby a ryzyko upadku
• ZABURZENIA ŻOŁĄDKOWO-
JELITOWE
– krwawienie z przewodu
pokarmowego, biegunka, omdlenie
poposiłkowe, omdlenie podefekacyjne
• ZABURZENIA METABOLICZNE
– hipoglikemia, odwodnienie,
zaburzenia elektrolitowe,
niedokrwistość, niedoczynność
tarczycy
Choroby a ryzyko upadku
• UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY
– omdlenie pomikcyjne, nietrzymanie
moczu, nykturia
• CH. NARZĄDU RUCHU
– zapalenie stawów, zwyrodnienia stawów,
miopatie, ogólne pogorszenie sprawności
• ZABURZENIA PSYCHICZNE
– depresja, lęk, otępienie, zaburzenia
świadomości
Czynnik ryzyka
Średni wskaźnik
ryzyka
Osłabienie siły mm.
4,4
Przebyte upadki
3,0
Zab. chodu i
równowagi
2,9
Stosowanie urządzeń
2,6
Zaburzenia widzenia
2,5
Zapalenie stawów
2,4
Depresja
2,2
Zaburzenia pamięci
1,8
Wiek ≥ 80 lat
1,7
LEKI a ryzyko upadku
• hipotensyjne
• moczopędne
• hipoglikemizujące
• psychotropowe
• uspokajająco – nasenne
INTERAKCJE LEKÓW
Następstwa upadków
• U osób > 65 r.ż. pierwsza przyczyna
śmierci wśród nieszczęśliwych
wypadków i siódma przyczyna zgonu w
ogóle
• złamania: 5% upadków
• inne obrażenia ciała: 10-20% upadków
• Zespół poupadkowy: aktywności po
upadku
Koszty leczenia urazów po
upadkach
• USA: 23 miliardy USD / rok
• Koszty leczenia 1 osoby: 3-26 tys. USD
• UK: 1 miliard GBP / rok
• Holandia: 3400 Euro / upadek
• Europa: koszt złamań osteoporotycznych:
24 353 miliony Euro
Upadki
• Skłonność do przewracania się
mają:
– osoby nieaktywne, niesprawne
– osoby zdrowe, ruchliwe, prędko
chodzące
• Należy zawsze pytać o upadki
• Trzeba szukać przyczyn upadków
możliwych do wyeliminowania
Pozorny paradoks
• Niski poziom aktywności
fizycznej zwiększa ryzyko
urazów związanych z tą
aktywnością
Buchner DM, Campbell AJ.
Am J Prev Med 2010; 39: 102-103
Strategia oceny ryzyka
upadków
• Całościowa ocena geriatryczna (COG)
• Testy chodu i równowagi
– Wstawanie z krzesła bez podparcia rąk
– Chodzenie stopa za stopą
– Test Wstań i Idź
• Złożone skale oceny ryzyka upadku,
złamania
– FARE, FRAX, FREE
• Ocena ryzyka ponownego upadku
– CAREFALL Triage Instrument
Badanie kliniczne
osoby, która doznała
upadku
• Ocena i leczenie świeżych
urazów
• WYWIADY
• BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wywiady
• Czynności poprzedzające upadek
• Zwiastuny upadku
– kołatanie serca, duszność, ból w klp.,
zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy,
utrata przytomności, przygryzienie języka
• Miejsce upadku
• Świadkowie zdarzenia
• Poprzednie upadki
• Choroby przewlekłe i przebyte
• Zażywane leki
Badanie przedmiotowe
• Badanie ostrości wzroku, pola widzenia
• RR i HR w pozycji leżącej i stojącej
• kończyny: zmiany zwyrodnieniowe
stawów, zniekształcenie stóp, obuwie
• Badanie stanu psychicznego
• Badanie chodu i równowagi
Zapobieganie upadkom
Algorytm
postępowania
Czy w ostatnim
roku doznał(a)
Pan(i) upadku?
Tak
Kilka razy
Tak
1 raz
Nie
Test
„Wstań i idź”
Kompleksowa
diagnostyka
Profilaktyka
pierwotna
Profilaktyka
wtórna
Kompleksowe
postępowanie
Test „Wstań i idź”
1. Zmiana z pozycji siedzącej do stojącej
2. Przejście trzech metrów
3. Obrót o 180 stopni
4. Powrót na miejsce
5. Ponowne przyjęcie pozycji siedzącej
Ocena płynności ruchu i stabilności
postawy
Jeśli czas wykonania testu przekracza 12
sekund – istnieje PROBLEM
Programy prewencji
upadków
• Wielokierunkowe
• Dostosowane do potrzeb konkretnej grupy
osób
• Składowe programów to m.in.:
– Rehabilitacja
– Poprawa funkcjonowania narządu wzroku
– Eliminacja zagrożeń w otoczeniu
– Modyfikacja farmakoterapii
• Ocena skuteczności programu
Rehabilitacja
• Trening siły i równowagi
• Trening chodu
• Ćwiczenia mięśni kończyn dolnych
• Stymulacja czucia głębokiego
• Czynności życia codziennego
• Dopasowanie sprzętu pomocniczego
Kwalifikacja do leczenia
usprawniającego
Upadki a sprawność
fizyczna
• Im większy poziom
sprawności i zdolności do
wykonywania czynności
życia codziennego, tym
mniejsze ryzyko upadku
Zapobieganie upadkom w
domu
• Wszystkie pomieszczenia
– oświetlenie: dostateczne, nie rażące, łatwo
dostępne włączniki
– dywany i chodniki: przeciwpoślizgowa dolna
powierzchnia
– meble: stabilne, nie utrudniające przejścia
– ogrzewanie: optymalna temperatura 22º C
Zapobieganie upadkom w
domu
• Kuchnia
– szafki i szuflady: odpowiednia
wysokość, przedmioty codziennego
użytku na wysokości talii
– podłoga: gumowy dywanik przy
zlewie, kapcie na gumowej podeszwie
– kurki kuchenki gazowej: wyraźne
oznakowanie
Zapobieganie upadkom w
domu
• Łazienka
– wanna: paski przeciwpoślizgowe,
gumowa mata, siedzisko, przenośne
uchwyty na brzeg wanny
– sedes: odpowiednia wysokość,
uchwyty, poręcze
– zamek: bez możliwości
zablokowania, np. dwustronny
Zapobieganie upadkom w
domu
• Schody
– wysokość stopni: < 15 cm
– poręcze: po obu stronach schodów,
sięgające dalej niż najniższy i
najwyższy stopień
– powierzchnia: paski przeciwpoślizgowe
– oświetlenie: lampa na górze i na dole
schodów, odblaskowe paski na
stopniach
Prewencja upadków w systemie
opieki długoterminowej
1. Poziom organizacji
2. Poziom personelu
3. Poziom pacjenta
Quigley P. i wsp.
J Am Med Dir Assoc, 2010; 11: 284-
293
Pacjenci z zespołami
otępiennymi
•
Częstość zespołów otępiennych wśród
osób przebywających w ośrodkach ODT:
–
USA: 48%
–
UK: 62%
•
Nawet u osoby ze współistniejącym
zespołem otępiennym można zastosować
program prewencji upadków
•
Szczególne czynniki ryzyka: ciemność,
niepokój, chodzenie bez butów
Innowacyjne
technologie
• Teletechnologie
• Detektory upadku
– Akcelerometr
– Złożony system rozpoznawania
ruchu: możliwe wykrycie upadku
na 700 ms przed zderzeniem z
podłożem
Odleżyny
• decubitus (łac.) – leżący
• Powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i
następowej martwicy, obejmującej skórę,
tkankę podskórną oraz często mięśnie
pokrywające wyniosłości kostne
• Są wynikiem działania:
– intensywnego, krótkotrwałego ucisku
– ucisku o mniejszym nasileniu,
rozłożonego w czasie
Ocena ryzyka odleżyn
parametry laboratoryjne
• Monitorowanie stanu odżywienia
– pomiary antropometryczne
– badania laboratoryjne:
•stężenie albumin (> 3,3 g/dL)
•stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL)
•limfocyty (> 1200 / mm
3
)
Nietrzymanie moczu
• 15 – 30% osób w podeszłym wieku
• Rodzaje nietrzymania moczu
• Przyczyny nietrzymania moczu
– przejściowe nietrzymanie moczu
– utrwalone nietrzymanie moczu
Rodzaje nietrzymania
moczu
• Nagłe NM
• Wysiłkowe NM
• NM z przepełnienia
• NM czynnościowe
• NM mieszane
Przejściowe nietrzymanie
moczu
• Delirium = zaburzenia świadomości
• Infekcja dróg moczowych
• Atroficzne zapalenie cewki moczowej
• Leki
• Zaburzenia psychiczne: depresja
• Nadmierna objętość moczu (cukrzyca)
• Ograniczenie ruchów = niesprawność
• Kałowe zatkanie odbytnicy
Utrwalone nietrzymanie
moczu
• Zaburzenia czynnościowe pęcherza
– nadpobudliwość m. wypieracza
– obniżona pobudliwość pęcherza
moczowego
• Niewydolność drogi odpływu moczu
– zaburzenia cewki moczowej
– osłabienie mięśni dna miednicy
• Zwężenie drogi odpływu moczu
Utrwalone nietrzymanie
moczu (2)
• Zaburzenia funkcji poznawczych –
zespoły otępienne
• Zaburzenia neurologiczne
– udar mózgu
– uszkodzenie rdzenia kręgowego
Ocena kliniczna chorego
z nietrzymaniem moczu
• Wywiady:
– parcie naglące – nadpobudliwość wypieracza
– wysiłkowe – rozluźnienie zwieracza, dolne
drogi moczowe
– wyciekanie moczu kroplami – z przepełnienia
– wąski strumień moczu – rozrost prostaty
– objawy dyzuryczne – zakażenie
– pytanie o nykturię, krwiomocz, leki, inne
choroby
Ocena kliniczna chorego
z nietrzymaniem moczu
• Badanie przedmiotowe:
– ogólne, neurologiczne
– ginekologiczne, badanie per rectum
• Badania dodatkowe
– kontrola dobowego wydalania moczu
– badanie ogólne i posiew moczu
– podstawowe badania krwi
– USG + ocena zalegania moczu po mikcji
– cystoskopia
– Badanie urodynamiczne
Należy pamiętać że:
• W każdym przypadku nietrzymania moczu
należy myśleć o zakażeniu układu
moczowego jako przyczynie
• Bakteriuria znamienna 10
5
/ ml
• Czynniki sprzyjające zakażeniu ukł. mocz.
– nietrzymanie moczu
– cewnik moczowy
– niesprawność, choroba przewlekła
– cukrzyca
– niedostateczna higiena
Leczenie nietrzymania
moczu
• Przyczynowe
• Farmakologiczne
• Rehabilitacja
Nietrzymanie stolca -
przyczyny
• zwiotczenie zwieracza odbytu
• nietrzymanie moczu
• cukrzyca
• nowotwory
• nietolerancja mleka (laktozy)
• nadużywanie leków przeczyszczających
• otępienie, depresja
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Zaparcie stolca -
przyczyny
• mała podaż płynów
• dieta ubogobłonnikowa
• siedzący tryb życia, leżenie
• narkotyczne leki przeciwbólowe
• czynniki psychologiczne
• Zaparcia stolca mogą być przyczyną jego
nietrzymania
Wiek sprzyja zaburzeniom
gospodarki wodno-
elektrolitowej
przestrzeni wodnej (niemowlę - 80%
wody; starość – 40% wody w organizmie)
• zanik poczucia pragnienia
• zmiany w nerkach strukturalne i
czynnościowe, przesączania
kłębuszkowego o 50%
• zmiany w układzie oddechowym –
zaburzenia homeostazy
Objawy odwodnienia
• zaburzenia psychiczne: zaburzenia
świadomości, śpiączka, pobudzenie
• omdlenie
• suchość skóry i śluzówek
RR; HR
• Ważne badania: stężenie Na, K
Hipotermia
• Ochłodzenie ciała: temp. < 35º C
• Przyczyny hipotermii:
wytwarzania ciepła na skutek
aktywności ruchowej, pracy mięśni
szkieletowych
– zawodność mechanizmów
wyrównawczych
• Upadek osoby starszej w domu: częsta
przyczyna hipotermii
Hipotermia - fakty
• U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z
powodu hipotermii jest 5 razy
większe
• Rozpoznane przypadki hipotermii
– zgon 50% chorych
Objawy i leczenie
hipotermii
• Objawy hipotermii:
– brak skarg na zimno (!)
– splątanie, senność, blada zimna skóra
– początkowo RR i HR RR i HR
– depresja oddechowa
• Leczenie hipotermii:
– powolne spontaniczne ogrzewanie
– ostrożnie z płynami i.v.
Hipertermia -
przegrzanie
• Przyczyny:
– zaburzenia funkcji podwzgórza
– zanik gruczołów potowych
– zanik sieci naczyń skórnych
– spłycenie oddechu
– odwodnienie: pragnienia, zakażenie
– nadmierny ubiór, zamykanie okien
– leki
ryzyka hipertermii: gorące, wilgotne
powietrze, bezwietrzne
Objawy hipertermii
• Objawy hipertermii
• hipertermia ostra:
– udar cieplny - temperatury, utrata
przytomności, niewydolność serca,
RR, drgawki, zaburzenia oddychania
• hipertermia przewlekła: (częściej)
– bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt,
wymioty, biegunka, objawy
odwodnienia, zaburzenia świadomości
• Często błędne rozpoznanie, np. zatrucie
pokarmowe, udar mózgu
Leczenie hipertermii
• Powolne ochładzanie metodami
fizycznymi
• Ostrożne nawodnienie
• Hipertermia fakty:
Podczas upałów liczba zgonów z
powodu cukrzycy, chorób płuc i
nadciśnienia tętniczego o 50%
2010-08-30
ROSJA: 50-PROCENTOWY WZROST
LICZBY ZGONÓW W MOSKWIE Z
POWODU UPAŁÓW
W czerwcu i lipcu
2003
roku, zachodnią i
południową Europę nawiedziła fala rekordowych
upałów
. Szczególnie nasiliły się we
Francji
,
gdzie temperatura dochodziła do 44 stopni, tam
też z powodu wysokiej temperatury, zmarło 15
tys. osób. W całej Europie liczbę ofiar wysokich
temperatur ustalono na 52 tysiące (Wikipedia).
Warto zapamiętać!
• Ból jest objawem zaniedbywanym u
osób w podeszłym wieku
– Rzadziej zgłaszany
– Rzadziej oceniany
• Ból powinien być traktowany jako
piąty wskaźnik życiowy
– RR, HR, oddechy, temperatura, BÓL
BÓL - konsekwencje
Niepokój
Depresja
Bezsenność
Niedożywienie
Osamotnienie
Samodzielność
Upadki
Ból
Pogorszenie
sprawności
Frailty – zespół słabości
Niesprawność
Niestabilność
Choroby
Frailty – zespół słabości
1. Osłabienie siły mięśniowej
2. Powolny chód
3. Uczucie zmęczenia / wyczerpania
4. Niski poziom aktywności fizycznej
5. Utrata masy ciała
Spełnienie 3 z 5 kryteriów
przemawia za rozpoznaniem
Niedożywienie
szpitalne
Co najmniej 30 procent pacjentów
przyjmowanych do polskich szpitali jest
niedożywionych, wynika z badania
przeprowadzonego przez Polskie
Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego. Niedożywienie szpitalne to
niedożywienie występujące u chorych
hospitalizowanych leczonych najczęściej
z powodu innej choroby. W rzeczywistości
niedożywienie to dodatkowa choroba,
wymagająca leczenia.
Skala oceny stanu
odżywienia
Mini Nutritional
Assessment, MNA
• Dane antropometryczne
– BMI
– MAC – obwód ramienia
– CC – obwód łydki
– Utrata masy ciała w ciągu 3 miesięcy)
• Dane ogólne (leki, stres, choroba)
• Ocena diety (posiłki, płyny, apetyt)
• Samoocena pacjenta