Ginekologia i
położnictwo
Medyczne Studium Zawodowe
ZDZ Katowice
Maja Grzanka
Ginekologia i
położnictwo
Medyczne Studium Zawodowe
ZDZ Katowice
Maja Grzanka
Ginekologia i
położnictwo
Krwotok przedporodowy –
krwawienie z dróg rodnych
występujące między 22 hbd a
rozwiązaniem
Ważna przyczyna zachorowalności i
umieralności matek i noworodków
Występuje u około 3% ciężarnych
Ginekologia i
położnictwo
Przyczyny krwotoków
przedporodowych:
Krwawienia z macicy:
-
Łożysko przodujące
-
Przedwczesne oddzielenie się łożyska
-
Naczynia przodujące
-
Łożysko obwałowane
Ginekologia i
położnictwo
Krwawienie z dróg rodnych:
-
Nadżerka szyjki macicy
-
Polip szyjki macicy
-
Rak szyjki macicy
-
Zapalenie szyjki macicy
-
Zapalenie pochwy
-
Żylaki sromu i pochwy
Krwawienie nieznanego pochodzenia
Ginekologia i
położnictwo
Łożysko przodujące:
Łożysko całkowicie lub częściowo pokrywające
dolny odcinek macicy, znajdujące się nad
ujściem szyjki macicy, częściej występuje u
wieloródek
Wyróżnia się łożysko przodujące całkowicie,
częściowo, brzeżnie i bocznie
Czynniki ryzyka: zaawansowany wiek matki,
wielorództwo, ciąża wielopłodowa, cięcie
cesarskie w wywiadzie, dodatkowy płat łożyska,
palenie tytoniu
Ginekologia i położnictwo
Ginekologia i położnictwo
Łożysko przodujące – objawy:
Najważniejszy objaw: nagłe krwawienie,
na początku najczęściej bezbolesne
(krwawienie anonsujące) około 34 hbd
Kolejne epizody krwawień są coraz
bardziej obfite i coraz częstsze
BEZWZGLĘDNY ZAKAZ BADANIA
WEWNĘTRZNEGO!!! (grozi ciężkim
krwotokiem)
Ginekologia i położnictwo
Łożysko przodujące – postępowanie:
Zależy przede wszystkim od nasilenia
krwawienia (wyczekujące/operacyjne)
ale jeżeli płód jest zdolny do życia
postępowaniem z wyboru jest cięcie
cesarskie
Ocena ilości utraconej krwi (możliwa jest
także utrata krwi płodowej)
Płynoterapia
Ginekologia i położnictwo
Łożysko przodujące – powikłania:
Krwotok poporodowy
Łożysko wrośnięte
Naczynia przodujące
Wady rozwojowe płodu
Immunizacja matki
Ryzyko przy ponownej ciąży – 4-8 %
Ginekologia i położnictwo
Przedwczesne oddzielenie się łożyska
prawidłowo usadowionego (ablacja)
Częściowe lub całkowite oddzielenie się od
ściany macicy prawidłowo usadowionego
łożyska z wytworzeniem krwiaka
pozałożyskowego
Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze w
ciąży, uraz brzucha, palenie tytoniu,
krótka pępowina, wiek matki
Ginekologia i położnictwo
Ginekologia i położnictwo
Przedwczesne oddzielenie się
łożyska – objawy:
Krwawienie z dróg rodnych z
towarzyszącym bólem brzucha i
zwiększonym napięciem macicy zwykle
bez żadnego zdarzenia poprzedzającego
W ciężkich przypadkach ostry, nagły ból
w podbrzuszu i okolicy krzyżowej z
nudnościami i wymiotami
Krwotok może być jawny lub ukryty
Ginekologia i położnictwo
Przedwczesne oddzielenie się łożyska –
postępowanie:
Ocena ciężkości objawów:
Ocena tętna
Ocena RR
Ocena diurezy
Badania laboratoryjne: Hb, grupa krwi,
próba krzyżowa, transaminazy, próby
nerkowe
USG, KTG
Ginekologia i położnictwo
Przedwczesne oddzielenie się
łożyska – powikłania:
Wstrząs hipowolemiczny
Zaburzenia krzepnięcia krwi (DIC)
Udar maciczno-łożyskowy
Niedokrwienna martwica odległych
narządów (np. przysadki)
Zator płynem owodniowym
Ryzyko przy ponownej ciąży ok. 6%
Ginekologia i położnictwo
Naczynia przodujące:
Rzadka przyczyna krwotoków
przedporodowych
Występuje kiedy naczynia płodowe
przebiegają przed częścią przodującą płodu
W przypadku pęknięcia błon płodowych
dochodzi do krwawienia krwią płodową co
grozi wstrząsem hipowolemicznym u płodu
Ginekologia i położnictwo
Krwotoki przedporodowe o
niewyjaśnionym pochodzeniu:
Niemal 50% przypadków
Śmiertelność okołoporodowa związana z
jakimkolwiek rodzajem krwotoku
przedporodowego podwaja się w
stosunku do prawidłowej ciąży
Ginekologia i położnictwo
Krwawienie okołoporodowe:
Utrata krwi związana z porodem
Pęknięcie macicy
UTRATA KRWI
W CZASIE
PORODU
CIĘCIE
CESARSKIE
DROGAMI
NATURALNYMI
1000 ml
500 ml
Ginekologia i położnictwo
Pęknięcie macicy:
- Oddzielenie starej blizny
- Pęknięcie urazowe
- Uprzednie trudne porody
- Szybki, spontaniczny, burzliwy poród
- Przedłużony poród z nadmierną stymulacją
oksytocyną
- Zmiany napięcia, przebiegu i częstotliwości
skurczów
- Nagły atak bólu przy działającej analgezji
zewnątrzoponowej
Ryzyko:
Objawy:
Ginekologia i położnictwo
Krwawienia poporodowe:
NIEODDZIELENIE SIĘ ŁOŻYSKA
ATONIA MACICY
PĘKNIĘCIE POCHWY, SZYJKI LUB KROCZA
WYNICOWANIE MACICY
Ginekologia i położnictwo
OCENA UTRATY KRWI NA PODSTAWIE
OBJAWÓW KLINICZNYCH
KRWAWIENIE
MAŁE:
ŁAGODNA TACHYKARDIA
ZMIENNA BLADOŚĆ
PRAWIDŁOWE CIŚNIENIE
TĘTNICZE
PRAWIDŁOWA DIUREZA
15%
900 ml
KRWAWIENIE
ŚREDNIE:
TACHYKARDIA 110- 120
BLADOŚĆ CIŚNIENIE
TĘTNICZE
AMPLITUDA FALI TĘTNA
UMIARKOWANY LICZBY
ODDECHÓW
DIUREZA 25- 40 ml/h
25%
1200- 1500
ml
Ginekologia i położnictwo
KRWAWIENIE DUŻE:
WYRAŹNA TACHYKARDIA 120-
160
ZIMNA, WILGOTNA, BLADA
SKÓRA
TACHYPNOE 20- 50/min
HIPOTENSJA
OLIGURIA
30- 35%
1800- 2200
ml
MASYWNY
KRWOTOK:
BRAK OBWODOWEGO
CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
CIŚNIENIE TĘTNICZE 80
mm Hg
ZNACZNA TACHYKARDIA
OLIGURIA LUB ANURIA
BRAK TĘTNA OBWODOWEGO
40%
2400 ml
Ginekologia i położnictwo
Nadciśnienie w przebiegu ciąży:
Fizjologicznie u ciężarnych w pierwszym i
drugim trymestrze ciąży ciśnienie tętnicze
spada (najniższe w 23 tyg.) a potem
wzrasta osiągając przy porodzie wartości
sprzed ciąży
Ciąża powikłana nadciśnieniem stanowi
jest związana z istotnym ryzykiem
wystąpienia powikłań zarówno u matki jak
i płodu/noworodka
Ginekologia i położnictwo
Postaci nadciśnienia w przebiegu
ciąży:
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze ciążowe
Stan przedrzucawkowy/rzucawka
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z
nałożonym stanem przedrzucawkowym
Ginekologia i położnictwo
Przewlekłe nadciśnienie
tętnicze rozpoznane przed ciążą
lub przed ukończeniem 20 hbd i
utrzymujące się dłużej niż 6 tyg. po
porodzie
Wartości ciśnienia tętniczego
>140/90 mmHg
Ginekologia i położnictwo
Nadciśnienie tętnicze ciążowe :
Podwyższone ciśnienie tętnicze po 20
hbd bez towarzyszącego białkomoczu
(wydalania białka z moczem)
-
Przemijające jeśli nie wystąpił stan
przedrzucawkowy i RR uległo
normalizacji po porodzie
-
Przewlekłe jeśli wysokie RR utrzymuje
się ponad 12 tyg. po porodzie
Ginekologia i położnictwo
Stan przedrzucawkowy/rzucawka
Wzrost RR i obecność białkomoczu (wydalanie
białka z moczem) po zakończeniu 20 hbd
Ciężki stan przedrzucawkowy (1 z) : RR
>160/110 mmHg z białkomoczem, objawy
narządowe, ograniczenie wzrostu płodu
Jest to schorzenie wieloukładowe, w ostrych
przypadkach prowadzi do zaburzeń czynności
wątroby i układu krzepnięcia
Etiologia (przyczyny) nie jest znana, częstość 5-
7%
Ginekologia i położnictwo
Czynniki ryzyka wystąpienia stanu
przedrzucawkowego:
Pierwiastka lub pierwsza ciąża z danym
partnerem
Wiek matki
Obciążony wywiad rodzinny
Istniejące wcześniej nadciśnienie (choroby nerek,
kolagenozy)
Ciąża wielopłodowa
Cukrzyca w ciąży
Zaśniad groniasty
Ciężki konflikt serologiczny u płodu
Ginekologia i położnictwo
Rzucawka – pojawienie się epizodu
drgawek toniczno-klonicznych lub
śpiączki, których nie można tłumaczyć
innymi przyczynami w przebiegu stanu
przedrzucawkowego u ciężarnej lub
położnicy
Ginekologia i położnictwo
Postępowanie w rzucawce:
Pozycja boczna ustalona na lewym boku,
Odessanie wydzieliny z jamy ustnej
Tlenoterapia 8-10 l/min plus pulsoksymetria
Leczenie przeciwdrgawkowe (siarczan
magnezu 6g, diazepam 10mg, tiopental 50
mg dożylnie)
Leczenie hipotensyjne tak aby uzyskać RR
140 – 160/90-110 mmHg
W razie zagrożenia płodu pilne cięcie
cesarskie
Ginekologia i położnictwo
Zespół HELLP
Najcięższa postać stanu
przedrzucawkowego
H
E
L
L
P
emolysis
latelet Counts
levated
ow
iver enzymes
Ginekologia i położnictwo
Zespół HELLP
Hemoliza
Podwyższone wskaźniki wątrobowe
Niski poziom płytek krwi
(małopłytkowość)
Występuje głównie u wieloródek
Pierwszym objawem zwykle ból brzucha
(trudności w różnicowaniu)
Ginekologia i położnictwo
Zespół HELLP
•
Faza pierwsza - jawna koagulopatia, któa
występuje u 10% pacjentek z zesp. HELLP, a w
przypadkach przebiegających z przedwczesnym
oddzieleniem łożyska nawet u 38% chorych
•
Faza druga - ból nadbrzusza lub okolicy
podżebrowej prawej jest objawem wiodącym i
występuje u 90% ciężarnych z zespołem HELLP.
Chore skarżą się też na nudności i wymioty /
50%/ lub mają cechy infekcji wirusopodobnej
Faza trzecia, czyli późna faza kliniczna –
groźne dla życia powikłania takie jak :
- różnego rodzaju krwawienia /krwotoki
maciczne, żołądkowo-jelitowe i inne/,
- krwiak podtorebkowy wątroby,
- ostra niewydolność nerek i oddechowa,
- ciężkie powikłania neurologiczne
/krwiaki śródczaszkowe.
Ginekologia i położnictwo
Zespół HELLP – postępowanie:
•
Zakończenie ciąży
•
Leczenie nadciśnienia (nitroprusydek sodu,
ebrantil, labetalol, dihydralazyna, metyldopa)
•
Uzupełnianie objętości płynu
wewnątrznaczyniowego
Korygowanie zaburzeń krzepnięcia
Zapobieganie drgawkom (Siarczan magnezu)
Ginekologia i położnictwo
JEDYNYM
SKUTECZNYM
SPOSOBEM
LECZENIA STANU
PRZEDRZUCAWK
OWEGO I
RZUCAWKI JEST
ZAKOŃCZENIE
CIĄŻY
Ginekologia i położnictwo
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z
nałożonym stanem
przedrzucawkowym :
Współistnienie stanu
przedrzucawkowego z przewlekłym
nadciśnieniem tętniczym
Ginekologia i położnictwo
Powikłania ciąży z nadciśnieniem:
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu
Niedotlenienie i śmierć wewnątrzmaciczna płodu
Przedwczesne oddzielenie się łożyska
Zespół HELLP
Rzucawka
Niewydolność nerek
Ostre zaburzenia krążenia mózgowego (udar)
Niewydolność serca
Ginekologia i położnictwo
Leki obniżające ciśnienie stosowane
u kobiet w ciąży
Metyldopa
Labetalol
Nifedypina
Dihydralazyna
Ginekologia i położnictwo
ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA W CZASIE
CIĄŻY
Zator płynem owodniowym
Krwawienia utajone
Poronienie zatrzymane
Poronienie septyczne
Zespół rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego (DIC)
Ginekologia i położnictwo
ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA W CZASIE CIĄŻY
Utrzymanie właściwej hemostazy zależy od:
Prawidłowych naczyń krwionośnych
Agregacji płytek przy uszkodzeniu śródbłonka
naczyń
Obecność czynników krzepnięcia krwi
Układ ten uzupełniają naturalne antykoagulanty
(antytrombina III, białko C i S) oraz
mechanizmy fibrynolityczne przywracające
drożność naczynia
Ginekologia i położnictwo
Mechanizm
krzepnięcia
protrombin
a
trombina
fibryna
fibrynogen
Tromboplastyny
z krwi i
tkankowe
Ginekologia i położnictwo
Mechanizm fibrynolizy
plazminogen
plazmina
Aktywatory z
krwi i
tkankowe
fibrynoliza
trawienie
innych
białek
inhibitory
kontrolując
e
Ginekologia i położnictwo
Mechanizm krzepnięcia i mechanizm
fibrynolizy powinny znajdować się w
stanie dynamicznej równowagi
Zaburzenia krzepnięcia można
podzielić na dwie fazy
-
Faza I – zużycie fibrynogenu, aktywuje
fazę II
-
Faza II – powoduje skłonność do
krwawień
Ginekologia i położnictwo
Zespół rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego (od ang.
disseminated intravascular coagulation -
DIC)
aktywacja kaskady krzepnięcia i wytworzenie
licznych mikrozakrzepów w świetle małych
naczyń krwionośnych,
zużycie czynników krzepnięcia, szczególnie
fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz płytek krwi,
powodujące objawy skazy krwotocznej
("koagulopatia ze zużycia").
Ginekologia i położnictwo
Najczęściej dochodzi wówczas do
masowej fibrynolizy, czemu
towarzyszą liczne wynaczynienia i
krwotoki. DIC może doprowadzić do
wstrząsu. Jeśli wstrząs dotyczy wielu
narządów, może okazać się śmiertelny.
Ginekologia i położnictwo
Przyczyny DIC:
powikłania położnicze (najczęstsza przyczyna): zator
wodami płodowymi, rzucawka porodowa, nadciśnienie
indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, przedwczesne
odklejenie łożyska, sztuczne poronienie, obumarcie płodu,
łożysko przerośnięte, HELLP, zakażenie
wewnątrzowodniowe;
sepsa, najczęściej spowodowana bakteriami gram-
ujemnymi a rzadziej gram-dodatnimi
uszkodzenia tkanek, takie jak przy oparzeniach, zabiegu
chirurgicznym, wypadku (np. zmiażdżenia);
reakcja poprzetoczeniowa i masywne przetoczenia;
gorączki krwotoczne wywołane przez różne wirusy,
zakażenie HIV
Ginekologia i położnictwo
Przyczyny DIC:
ostre białaczki (z powodu rozpadu komórek
których zawartość aktywuje układ krzepnięcia),
ukąszenie przez niektóre jadowite węże;
choroby trzustki (rak, ostre zapalenie lub
zaostrzenie zapalenia przewlekłego);
wstrząs;
protezy sztuczne w układzie krążenia;
nowotwory;
naświetlanie promieniami jonizującymi -
radioterapia.
Ginekologia i położnictwo
Mnogie zakrzepy w
mikrokrążeniu
Niedokrwienne uszkodzenie narządów
Zużycie płytek krwi i czynników krzepnięcia
Skaza krwotoczna
Ginekologia i położnictwo
DIC – obraz kliniczny
Krwawienie z ran operacyjnych, błon
śluzowych nosa i jamy ustnej, dróg
rodnych, miejsc wkłucia
Niedokrwienne uszkodzenie narządów
(niewydolność nerek, wątroby,
oddechowa)
Wstrząs, udar mózgu niedokrwienny lub
krwotoczny
Ginekologia i położnictwo
Zator wodami płodowymi
• zaburzenia oddychania
• wstrząs
• krwotok (z powodu DIC)
• śpiączka
98%
śmiertelność
OBJAWY
10% zgonów
matek
zaburzenia świadomości
• drgawki
• sinica
• obrzęk płuc
Ginekologia i położnictwo
Zator wodami płodowymi
Może powstawać jako powikłanie ciężkiego
porodu lub porodu zabiegowego,
Wody płodowe zawierają tromboplastynę
tkankową która może uruchomić proces
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w
krwiobiegu matki, co w efekcie spowoduje
powstanie groźnej dla życia skrzepliny.
Ginekologia i położnictwo
Zator wodami płodowymi – przypadki
rzadkie ale katastrofalne w skutkach.
Rozpoznanie stawia się post mortem
wykrywając zator w naczyniach
płucnych. Powikłanie występujące przy:
Nakłuciu pęcherza płodowego
Cięciu cesarskim
Obrocie zewnętrznym
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ