AFAZJA SEMANTYCZNA
AFAZJA SEMANTYCZNA
AFAZJA SEMANTYCZNA
DEFINICJA
Niezdolność do rozumienia i posługiwania się grupami
wyrazów wymagającymi złożonej, równoczesnej organizacji.
U chorych uszkodzona została synteza symultatywna, ogniwo
układu funkcjonalnego dla mowy.
Chorzy mają problem z ujmowaniem związków logiczno -
gramatycznych pomiędzy słowami składającymi się na
wypowiedź.
Maruszewski, M., Mowa a mózg, s.70
LOKALIZACJA
Pogranicze ciemieniowo-skroniowo-potyliczne.
Łuria wskazuje na fakt, iż jest to okolica „nakładania się” na siebie
korowych reprezentacji głównych analizatorów: wzrokowego, dotykowego,
równowagi oraz słuchowego.
Szczególną funkcją pogranicza ciemieniowo – skroniowo - potylicznego jest
zatem synteza symultatywna. Jest ona niezbędna do prawidłowego
przebiegu czynności wyższych:
-percepcji i orientacji w przestrzeni;
-operacji na liczbach;
-czynności konstrukcyjnych;
-zrozumienia złożonych konstrukcji logiczno - gramatycznych, w tym także
posługiwania się nazwami.
Maruszewski, M., Mowa a mózg
OBJAWY
Dla tych chorych typowe są zachowania świadczące o zaburzeniu
ujmowania znaczeń słów, o zakłóceniach w sferze pojęciowej.
Nie występują zniekształcenia wzorców słuchowo - ruchowych nazw.
Chory:
-nic nie mówi,
-albo próbuje posłużyć się omówieniami,
-albo popełnia błędy typu semantycznych parafazji werbalnych
,świadczące o niedostatecznej selektywności znaczeń w jego umyśle.
Parafazja – zaburzenie mowy polegające na zachowaniu zdolności płynnego mówienia przy równoczesnym
przekręcaniu wyrazów lub używaniu niewłaściwych.
Maruszewski, M., Mowa a mózg
TRUDNOŚCI
Nie rozumie do końca mowy, tzn.
rozumie fonemy i poszczególne słowa, „struktura akustyczna
mowy jest zachowana i nie występuje znamienne dla afazji
sensorycznej wyobcowanie znaczenia wyrazu.” Trudności
pojawiają się w sytuacji, kiedy zrozumienie sentencji wymaga
wykroczenia poza znaczenie pojedynczych słów. Generalizując
– osoba chora ma trudności z pojęciem sensu wypowiedzi.
Obok wyrazów poprawnie wymawianych występują błędne,
brakuje między nimi powiązań, a formy gramatyczne są
nieprawidłowe. Chory zapomina wyrazy.
Ponadto ma problemy z myśleniem abstrakcyjnym,
rozumieniem istotnych elementów i sensu wypowiedzi. Chory
zamienia głoski podobne brzmieniowo, próbuje odnajdywać
pokrewne brzmienia wyrazów.
TRUDNOŚCI c.d.
Znacznie trudniejsze jest dla chorych rozumienie zdań
wymagających logicznej syntezy, jak np.:” Ola jest jaśniejsza od
Toni, ale ciemniejsza od Kasi, która z nich jest najjaśniejsza?”.
Należy podkreślić, że wszystkie te wyrazy są oddzielnie dla
chorego zrozumiałe. Trudności polegają na wyodrębnieniu ich w
całym kontekście zdaniowym.
Zaburzenia w ocenie stron: prawa-lewa, a często również
zaburzenia tzw. „schematu ciała”. Trudności polegają na
niezrozumieniu nazw części ciała, zwłaszcza tych, których
„frekwencja percepcyjna” jest rzadsza (plecy, łokieć, potylica).
Szumska, J., Metody badania afazji
TRUDNOŚCI c.d.
Upośledzenie rozumienia logiczno - gramatycznych
struktur zdania. Chorzy mają trudności w
rozumieniu przyimków, określających związki
czasowe i przestrzenne. Ujawnia się to w próbach
w rodzaju: „Narysuj koło nad kwadratem”.
Pacjent pamięta, co powiedzieliśmy, ale nie
rozumie gramatyki. Pomimo rozumienia wszystkich
ogniw pacjent nie rozumie, co zostało powiedziane.
AKTUALIZACJA NAZWY
Proces „poruszania się” w siatce znaczeń ulega u chorego
zaburzeniu. Chory nie może „dotrzeć” do odpowiedniego punktu
siatki znaczeniowej. Zamiast właściwego znaczenia, pojawiają się
znaczenia zbliżone „ znajdujące się obok”, należące do tej samej
sfery znaczeniowej.
Charakterystyczne jest to, że chory ma potrzebne słowo „na końcu
języka”, dlatego też podpowiedzenie mu początku nazwy
umożliwia natychmiastowe jej odnalezienie.
Stanowi to dowód, iż nie aktualizacja wzorca słuchowo -
ruchowego, lecz właśnie dotarcie do niego poprzez znaczenie
sprawia choremu szczególną trudność.
Cechą charakterystyczną opisywanych zaburzeń jest to, że
znaczenia słów są zwężone, granice między nimi nieostre. W
wyniku czego znalezienie nazwy przedmiotu staje się nader trudne.
Maruszewski, M., Mowa a mózg
STOPIEŃ I CHARAKTER
ZABURZEŃ
Stopień i charakterystyka zaburzeń -
poza ogólnymi sprawami związanymi z
wiekiem, głębokością, dynamiką i
rozległością uszkodzeń - zależny jest
również od stopnia zaangażowania
poszczególnych płatów, więc płata
ciemieniowego, potylicznego oraz
skroniowego.
Szumska, J., Metody badania afazji
STOPIEŃ I CHARAKTER
ZABURZEŃ c.d.
W przypadku większego zajęcia płata skroniowego
dominuje zespół zaburzeń rozumienia mowy, elementy
mowy żargonowej, zaburzenia słuchu fonematycznego.
W przypadku większego zajęcia okolicy ciemieniowej tylno
-dolnej – dominuje zespół agrafii, aleksji i akalkulii.
Przeważają zespoły agnozji wzrokowo - przestrzennej.
Chorzy są zdolni do rozróżniania liter i cyfr, mają trudności
w syntetyzowaniu wzrokowo - przestrzennym ich bardziej
złożonych form. Pacjenci nie odróżniają cyfr 31 i 13.
Chorzy ”zapominają” jak wyglądają litery, zostawiając w
wyrazach puste miejsca, lub pisząc literę w sposób
lustrzany.
Szumska, J., Metody badania afazji
ETAPY ROZUMIENIA CAŁEGO
ZDANIA
1)
Zachowanie wszystkich elementów
zdania w pamięci werbalnej.
Niespełnienie tego warunku – Chory,
zachowując początek wypowiedzi, nie
pamięta jego końca, nie może więc
zrozumieć znaczenia rozwiniętego
zdania, przy możliwości rozumienia
poszczególnych słów (Afazja
akustyczno-mnestyczna).
ETAPY ROZUMIENIA CAŁEGO
ZDANIA c.d.
2)
Jednoczesna synteza elementów mowy (zdolność nie
tylko do zachowania w pamięci wszystkich elementów
rozwiniętej struktury werbalnej, ale do jednoczesnego
„rozpatrzenia” jej, ujęcia w jednocześnie
spostrzeganym „schemacie znaczeniowym”).
Niespełnienie tego warunku – Chory nie rozumie form
prostej mowy opowieściowej (tzw. „informacji o
zdarzeniach”, która nie zawiera złożonych
gramatycznych zależności), jak również konstrukcji
werbalnych, które zawierają złożone relacje logiczno –
gramatyczne, wyrażone za pomocą przyimków,
końcówek przypadkowych i porządku słów
(„informacje o stosunkach”) (Afazja semantyczna).
ETAPY ROZUMIENIA CAŁEGO
ZDANIA c.d.
3)
Czynna analiza najistotniejszych elementów
jej treści.
Niespełnienie tego warunku – Chory ma
trudności w rozumieniu złożonych form
rozwiniętej mowy, a tym bardziej podtekstu
złożonych wypowiedzi, przy zachowanej
zdolności rozumienia słów i prostych zdań.
Demonstruje serie domysłów, lub bezwładne
znaczeniowe stereotypy, które nie wypływają
z analizy tekstu. Zanika zdolność do
wybiórczej, ukierunkowanej działalności.
Łuria, A.R., Podstawy neuropsychologii
METODY BADANIA W
ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
ROZUMIENIA MOWY
Badanie rozumienia mowy u afatyka
rozpoczyna się z chwilą rozpoczęcia badania w
ogóle. Już pierwsze odezwanie się do chorego,
postawienie mu pytania o nazwisko, wiek,
zawód itd., jest próbą na to, jak rozumie on
słowa słyszane. Dlatego, chociaż dalsza analiza
opierać się będzie przede wszystkim na
wynikach prób specjalnych, w niektórych
przypadkach wykorzystane zostaną materiały
dotyczące zachowania się chorego również w
tej pierwszej, wstępnej fazie badania.
METODY BADANIA W
ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
ROZUMIENIA MOWY c.d.
Próby specjalne skierowane na wyjaśnienie, czy u danego
chorego mają miejsce zaburzenia mowy słyszanej, tworzą
kilka
grup:
1) Wykonywanie różnego rodzaju poleceń prostych w
różnym stopniu związanych z sytuacją badania, np.
„Proszę usiąść.”
„Proszę wstać.”
„Proszę podnieść prawą/lewą rękę.”
„Proszę zamknąć/otworzyć oczy/usta.”
„Proszę podać ołówek” (lub inny przedmiot leżący
przed chorym) itd.
METODY BADANIA W
ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
ROZUMIENIA MOWY c.d.
Próby tego rodzaju stosowano wielokrotnie
wtedy, gdy zarówno w trakcie rozmowy wstępnej
z chorym, jak i w dalszym badaniu bezpośrednio
stwierdzano zaburzenia rozumienia.
Jeżeli kontakt słowny z chorym był łatwy do
nawiązania i wszystkie proste pytania oraz
polecenia chory rozumiał dobrze, wykonywano
tylko kilka z tych prób. Stosowano także
polecenia dwuczłonowe, np.
„Proszę wstać i podnieść rękę.”
METODY BADANIA W
ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
ROZUMIENIA MOWY c.d.
2) Wykonywanie poleceń typu „pokaż to lub to”.
Chorego proszono, aby wśród leżących przed nim
przedmiotów realnych bądź narysowanych na
obrazkach pokazał przedmiot nazwany, np. polecano:
„Proszę pokazać kurę/ołówek/talerzyk.”
Przedmioty lub obrazki rozkładano na stole przed
chorym po 5 do 7, a gdy chory miał trudności z
wykonaniem tego zadania – po 3. Odmianą poleceń
tego typu były polecenia wskazania na części twarzy
bądź części pokoju:
„Proszę pokazać nos/ucho/oko.”
„Proszę pokazać drzwi/sufit/podłogę/okno” itd.
METODY BADANIA W
ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
ROZUMIENIA MOWY c.d.
Najczęściej polecenie zawierało nazwę tylko
jednego przedmiotu, niekiedy jednak stosowano
również polecenia obejmujące po 2 lub 3 nazwy
przedmiotów, które chory miał pokazać.
Polecenia tego typu powtarzano w przypadkowej
kolejności wielokrotnie w odniesieniu do tych
samych obrazków, chcąc ustalić, czy kilkakrotne
powtórzenie nazwy nie spowoduje zaburzeń w
jego rozumieniu.
METODY BADANIA W
ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
ROZUMIENIA MOWY c.d.
W przypadkach bardzo głębokiego rozumienia w wykonywaniu
prób tego rodzaju stosowano polecenia zawierające zamiast
nazwy przedmiotu określenie jego cechy/funkcji z nim
związanej, np.
„Proszę pokazać, czym się pisze.” zamiast
„Proszę pokazać ołówek.”
3) Wykonywanie poleceń o złożonej konstrukcji, których
zrozumienie wymaga uwzględnienia stosunków wzajemnych
pomiędzy elementami składowymi:
METODY BADANIA W
ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
ROZUMIENIA MOWY c.d.
a) Konstrukcje fleksyjne z narzędnikiem:
· „Proszę pokazać ołówkiem zeszyt/zeszytem
ołówek/kluczem zeszyt” itd.
b) Konstrukcje opisujące stosunki przestrzenne:
· „ Proszę położyć zeszyt na zapałki/zapałki pod
zeszyt/ołówek na zeszyt” itd.
Powyższe próby stosowano systematycznie w odniesieniu do
wszystkich tych chorych, u których ich zastosowanie było
możliwe, tzn. w przypadkach, w których zaburzenia
rozumienia nie były tak głębokie, aby z góry wykluczały
możliwość, że chory wykona próby danego typu.
Maruszewski, M. Afazja. Zagadnienia teorii i terapii
ETAPY REHABILITACJI CHORYCH Z AFAZJĄ
SEMANTYCZNĄ wg L.S.Cwietkowej :
Rehabilitacja afazji semantycznej powinna ukształtować pełne
rozumienie wysoko zorganizowanej mowy. Żeby tak się stało,
należy najpierw przełamać defekt sfery gnostycznej,
zaburzenie syntezy symultatywnej, zaburzenie lateralizacji i
rozumienia stosunków przestrzennych.
I Etap rehabilitacji
:
celem tego etapu jest wypracowanie
u chorego orientacji w przestrzeni, w schemacie własnego
ciała, wzmocnienie zaburzonego poczucia lateralizacji.
Początkowo sprowadza się to do uczenia chorego orientacji w
szpitalu. Kiedy pacjent będzie się już orientował w sieci
szpitalnych korytarzy, możemy usiąść za biurkiem i ćwiczyć
manipulacje figurami geometrycznymi w przestrzeni,
konstruować figury geometryczne, prowadzić ich analizę
porównawczą, objaśniać przestrzenne położenie detali.
Wreszcie wprowadzamy werbalizację wszystkich czynności z
rysunkami i skonstruowanymi figurami.
Odbudowywanie poczucia schematu ciała zaczynamy
od uświadomienia roli i położenia prawej ręki.
Wykonywanie dowolnych operacji przestrzennych
zaczynamy od zwrócenia uwagi pacjenta na prawą
rękę, jako na punkt odniesienia w przestrzeni. Po
zrozumieniu miejsca i roli prawej ręki łatwo przejść do
zrozumienia obecności i roli ręki lewej, lewej i prawej
połowy ciała, lewej i prawej części przestrzeni. Po
odbudowaniu umiejętności analizy porównawczej
wzajemnych relacji przedmiotów w przestrzeni,
przechodzimy do formułowania tych relacji w mowie za
pomocą konstrukcji syntaktycznych. Jest to
podstawowe zadanie II etapu rehabilitacji.
ETAPY REHABILITACJI CHORYCH Z AFAZJĄ
SEMANTYCZNĄ wg L.S.Cwietkowej c.d.:
III Etap rehabilitacji
:
Zadaniem III etapu rehabilitacji
jest odbudowa rozumienia konstrukcji przyimkowych.
W tym czasie należy uświadomić choremu czynnik względności w
rozlokowaniu przedmiotów w przestrzeni. Wymaga on
uczestnictwa co najmniej dwóch komponentów . W danej sytuacji
zawsze jeden przedmiot (ten, którego położenie określamy) jest
głównym, a drugi (do którego odnosimy położenie głównego)
poboczny. Użycie niektórych przyimków (pod, nad, do, od itp.)
znajduje się w prostej zależności od rozumienia tego czynnika.
Na przykład stosunki przestrzenne dwóch przedmiotów - stołu i
lampy można wyrazić za pomocą dwóch formuł językowych -
lampa wisi nad stołem lub stół stoi pod lampą. W pierwszej frazie
przedmiotem głównym jest lampa, w drugiej stół. Świadomość
związku przyimków ze stosunkami przestrzennymi przedmiotów
wypracowuje cała seria ćwiczeń.
Opisany model rehabilitacji afazji
semantycznej zakłada wewnętrzną
przebudowę zaburzonej mowy poprzez
przechodzenie z jednej płaszczyzny
realizacji na inną, o wyższym stopniu
złożoności. Został on sprawdzony na
dużej liczbie chorych. Jest oceniany, jako
przynoszący pozytywne efekty.
METODY REHABILITACJI CHORYCH Z
ZABURZENIAMI ROZUMIENIA ZDAŃ
1.Poniższa metoda 1
,
jak również kolejne zostały
sprecyzowane przez Danutę Kądzielawę i Barbarę Romero.
Częściowo pokrywają się one z etapami rehabilitacji chorych z
afazją semantyczną przedstawionymi przez L.S. Cwietkową.
Metoda ta jest wskazana w początkowej fazie rehabilitacji,
gdyż ma ona głównie na celu uświadomienie choremu, że
wyrazy w zdaniach, różniące się pod względem formy
gramatycznej, pełnią w nich odmienna rolę,:
a) Chory dostaje do wypełnienia zdania z lukami, w których
brakuje najważniejszej informacji, zapowiadanej prze inne
wyrazy, np.:”Czy miał pan już dzisiaj …(co? )”; ”Musimy
wysłać list do…(kogo?)”; „Zapomniał pan…( o czym?)
b) Następnie materiałem do ćwiczeń jest cały tekst z lukami,
gdzie w miejscu brakującego wyrazu gdzie w miejscu
brakującego wyrazu występują pytania, wymagające
zastosowania tego wyrazu w różnych formach gramatycznych,
np.: „Na środku pokoji stoi duży drewniany (co?) ; Do
( czego?) podchodzi pan Kowalski”?; „Pan Kowalski kładzie
książkę (na czym?)
>Ważne jest, aby terapeuta wypowiadający fragment
zdania oznajmującego, pytającego lub polecającego w
którym brakuje najważniejszej informacji, bardzo wyraźnie
akcentował właściwą dla tego typu zdania intonację
(opadającą w zdaniu oznajmującym, wznoszącą się w
zdaniu pytającym)
c) Jeśi pacjent zada pytanie o brakującą informację, terapeuta
odpowiada właściwym wyrazem. Dla utrwalenia związku
pomiędzy pytaniem a wyrazem użytym w odpowiedniej formie
gramatycznej pacjent uzupełnia na piśmie zdania z lukami,
wpisując brakujący wyraz, który winien być podany w różnych
formach gramatycznych w poszczególnych zdaniach.Dkla
ułatwienia, każde zdanie stanowi podpis do rysunku, na
podstawie którego pacjent wybiera odpowiedni wyraz.
d) Wskazane polecenia pacjent wykonuje najpierw pod kierunkiem
terapeuty, następnie ćwiczy samodzielnie w domu.
Pomyślna realizacja tej metody zależy w dużej mierze
od zastosowanego materiału. Zdania zaaktywizują
pacjenta do działania przede wszystkim wtedy, gdy będą
dotyczyły spraw bardzo ważnych, angażujących w
znacznym stopniu jego emocje, potrzeby i
zainteresowania. Dopiero po uzyskaniu zadowalających
efektów na takim materiale, zaleca się przejście do
materiału bardziej neutralnego dla pacjenta.
2.Następująca metoda
ma na celu utrwalenie związku
pomiędzy pytaniem a gramatyczną formą wyrazu
odpowiadającego na to pytanie.
W tym celu postuluje się opracowanie pytań
wszystkich przypadków zależnych, w połączeniu
z rzeczownikami użytymi w odpowiedniej formie.
-
Dopełniacz (kogo? czego?)
-
Celownik (komu? czemu?)
-
Biernik (kogo? co?)
-
Narzędnik (kim? czym?)
-
Miejscownik (o kim? o czym?)
a)
Dla utrwalenia wyników zajęć można posłużyć się
zdaniami na piśmie, w których brakuje odpowiednich
końcówek rzeczowników np.:” Pan Kowalski przyjechał do
pracy nowym samocho….”
METODA 3- Opracowanie konstrukcji z
przymiotnikami i przysłówkami w stopniu
wyższym.
Celem metody jest zwiększenie stopnia zrozumienia
przez pacjentów konstrukcji porównawczych
przymiotnikowych i przysłówkowych, wyrażających
wzajemne stosunki pomiędzy przedmiotami.
Pomoce : zestawy przedmiotów, zdjęć lub rysunków
przedmiotów różniących się pod względem jednej
cechy (np.. Zdjęcia osób dorosłych i dzieci, przedmioty
małe i duże, grube i cienkie, proste zadania
artmetyczne zawierające przymiotniki i przysłowki w
stopniu wyższym np..Jan ma 15 zł, Piotr ma 23 zł. Kto
ma mniej pieniędzy? Kto ma więcej?
METODA 4- Analiza treści i struktury
gramatycznej zdania.
Metoda ma na celu uświadomienie pacjentowi ścisłego
związku gramatycznej struktury wypowiedzi i jej znaczenia.
Powinna być realizowana w końcowym etapie reedukacji
chorych z zaburzeniami rozumienia konstrukcji logiczno-
gramatycznych, po uprzednim opracowaniu poszczególnych
form gramatycznych i wyrazów i konstrukcji logiczno-
gramatycznych (a więc głownie wszystkich form przypadków
rzeczownika, form przymiotnika i przysłówka w stopniu
wyższym i najwyższym oraz wyrażeń przyimkowych).
Podczas zajęć robimy z pacjentem „Analizę znaczeniową
zdania” a nastęnie „ Analizę struktury gramatycznej zdania”
METODA 5- Klasyfikacja słów według
podanych kategorii gramatycznych
Pomoce niezbędne do tej metody to zbiory słów
należących do kilku kategorii gramatycznych, np.
rzeczowniki, przymiotniki, czasowniki itd.. W celu
ułatwienia choremu identyfikacji kategorii gramatycznej
wyrazu, zaleca się wypisanie na kartkach nazw
wszystkich kategorii oraz odpowiadających im pytań:
rzeczownik- Kto? Co?, czasownik – co robi? Co się z
nim dzieje? W jakim jest stanie? Przymiotnik- Jaki?
Jaka? Jakie?
METODA 6- Ocena poprawności
gramatycznej zdań
Niezbędnymi pomocami do przeprowadzenia tej
metody rehabilitacji są zestawy zawierające zdania
poprawne pod względem logicznym i gramatycznym
oraz zdania niegramatyczne, ułożone w przypadkowej
kolejności. Błąd w zdaniu niepoprawnym polega tu na
użyciu niewłaściwej końcówki jednego z wyrazów
odmieniających się bądź na zastosowaniu
nieodpowiedniego przyimka czy spójnika
Np..: Dziewczyna postawiła lampa na stole. Dziewczyna
postawiło lampę na stole. Dziewczyna postawiła lampę
obok stole.
METODA 7- Klasyfikacja zdań na podstawie
oceny ich podobieństwa treściowego przy
różnej formie gramatycznej.
Przy tej metodzie, końcowej w terapii zaburzeń rozumienia
zdań, niezbędnymi pomocami są zdania twierdzące
zbudowane w stronie czynnej ( np.: Jan lubił siostrę Ani).
Zadaniem pacjenta jest przekształcenie ich na zdania
twierdzące w stronie biernej, oczywiście bez zmiany
początkowego znaczenia. (Siostra Ani była lubiana przez
Jana)
Następnie pacjent ma za zadanie przekształcić początkowe
zdanie na zdanie przeczące w stronie czynnej ( Jan nie lubił
siostry Ani) i biernej ( Siostra Ani nie była lubiana przez
Jana). Dla utrudnienia można również poprosić pacjenta o
nadanie szyku przestawnego (Siostrę Ani lubił Jan.) itp…
BIBLIOGRAFIA
Cwietkowa, L.S., Metody
odbudowywania mowy w afazji. 1981, Zródło internetowe
Łuria, A.R., Podstawy neuropsychologii. Warszawa 1976, PWN.
Maruszewski, M. Afazja. Zagadnienia teorii i terapii
Maruszewski, M., Mowa a mózg : zagadnienia
neuropsychologiczne, Warszawa 1970, PWN.
Szumska, J., Metody badania afazji. Warszawa 1980, PZWL.
Rehabilitacja chorych z afazją: praca zbiorowa / pod red. Marii
T. Nowakowskiej, Wrocław 1978.