Nowotwory ginekologiczne
dr med. Krystyna Serkies
Nowotwory ginekologiczne
dr med. Krystyna Serkies
Struktura zachorowań u kobiet
Polska 2003
1.
Rak piersi (40,2/100000) – 19,9%
2.
Rak jelita grubego – (17,3/100000) - 10,4%
3.
Rak płuca – (14,9/100000) - 8,1%
4.
Rak trzonu macicy
(13,0/100000) – 6,7%
5.
Rak szyjki macicy
(12,4/100000) – 5,8%
6.
Rak jajnika (11,5/100000) –
5,7%
7.
Rak żołądka
8.
Rak trzustki
9.
Now. mózgu
10.
Rak tarczycy
Struktura umieralności u K
Polska 2003
1.
Rak piersi 12,9%
2.
Rak jelita grubego 11,4%
3.
Rak płuca 11,4%
4.
Rak jajnika 5,9% (7,1/100000)
5.
Rak żołądka 5,5%
6.
Rak trzustki 5,2%
7.
Rak szyjki macicy 4,8%
(6,0/100000)
8.
Rak pęch. źółciowego
9.
Now. mózgu
Rak trzonu macicy
Dotyczy kobiet po menopauzie (55-
70 rż)
Etiologia:
•
Nadmierna stymulacja estrogenowa
- Hiperestrogenizm endogenny
- Hiperestrogenizm egzogenny
Rak trzonu macicy
Stany przedrakowe:
•
Atypowy rozrost endometrium
Badanie histologiczne endometrium
wskazane w każdym przypadku
nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych
u kobiet w okresie okołomenopauzalnym
oraz po menopauzie
Rak trzonu macicy –
2 typy kliniczne
I. Rak typowo rozwijający się na
podłożu przerosłej śluzówki –
najczęściej Ca endometriale
II. Rak nie poprzedzony przerostem
endometrium – starsze kobiety,
częściej postaci źle rokujące, zwykle
bez receptorów steroidowych, inne
zaburzenia molekularne
Czynniki zwiększonego
ryzyka rozwoju raka trzonu
macicy
•
Podeszły wiek
Podeszły wiek
•
Bezdzietność
Bezdzietność
•
Otyłość
Otyłość
•
Nadciśnienie tętnicze
•
Niepłodność
•
Wczesne menarche i późna menopauza
•
Tamoksifen, HTZ
Tamoksifen, HTZ
•
Występowanie raka trzonu macicy w
Występowanie raka trzonu macicy w
rodzinie
rodzinie
•
Przebyta radioterapia w obszarze
miednicy
•
Dobre warunki socjoekonomiczne.
Typy histologiczne wg
WHO/ISGP
•
Rak endometrialny Ca endometriale:
adenocarcinoma, adenoacanthoma
(z metaplazja
płaskonabłonkową, adenosquamosum (mieszany Adeno- i
Ca plano)
•
Stopień zróżnicowania:
•
G1: ≤ 5%,
•
G2: 6-50%,
•
G3: >50%
(odpowiednio utkania nienabłonkowego lub
niezróżnicowanego w utkania guza).
•
Mucinous adenacarcinoma
•
Pappilary serous adenocarcinoma
•
Clear cell adenocarcinoma
•
Squamous carcinoma
•
Niezróżnicowany
•
Mieszany
Zaawansowanie
chirurgiczno patologiczne
FIGO
•
IA – rak ograniczony do błony śluzowej (M0)
•
IB – naciekanie <50 % grubości mięśnia macicy
(M<50%)
•
IC – naciekanie ≥ 50% grubości mięśnia
(M≥50%)
•
IIA – zajęcie jedynie gruczołów szyjkowych
•
IIB – zajęcie szyjki macicy
•
IIIA – zajęcie przydatków/naciek przekracza błonę
surowiczą macicy/dodatnie wymazy
•
IIIB – przerzuty w pochwie
•
IIIC – zajęcie węzłów chłonnych miednicy lub
przestrzeni zaotrzewnowej
•
IVA – zajęcie błony śluzowej pęcherza lub
odbytnicy
•
IVB – przerzuty odległe
Rak trzonu macicy
•
92% zaawansowanie chirurgiczne,
(5% kliniczne, 2% nieznane)
•
72% rozpoznawane w I stopniu
•
85% stanowi rak endometrialny
(w tym 86% w st. I, II)
•
6% papillary serous i clear cell
Raport FIGO
Leczenie chirurgiczne
•
Całkowite wycięcie macicy z przydatkami
(drogą pochwową w wybranych przypadkach)
•
Inspekcja jamy otrzewnowej, pobranie wymazów
•
Limfadenektomia miedniczna/zaotrzewnowa ?
w przypadku czynników ryzyka:
•
G3
•
głębokie naciekanie mięśnia macicy
•
naciekanie szyjki macicy lub przydatków
•
występowania powiększonych węzłów
chłonnych.
Częstość zajęcia węzłów chłonnych miednicy – ok.
12% w stopniu I, II
Grupy rokownicze
•
Niskie ryzyko
IA G1, G2, nie serous i clear cell
•
Pośrednie ryzyko
IB G1, 2 , nie serous i clear cell
•
Wysokie ryzyko
I G3 , Ic G1, 2, nie serous i clear cell
II, III, IV lub serous i clear cell.
Czynniki rokownicze
•
Stopień zaawansowania
•
Wiek (>60 rż)
•
Stopień zróżnicowania G
•
Głębokość naciekania mięśniówki trzonu
macicy
•
Obecność przerzutów w węzłach
chłonnych
•
Typ histologiczny
•
Zatory raka w naczyniach
krwionośnych/limfatycznych (LVSI)
•
Stan receptorów steroidowych
•
Wielkość guza (>2 cm)
•
Zaburzenia genetyczne (mutacje p53, PTEN)
•
Wskaźnik proliferacji
•
Ploidia DNA
Leczenie pooperacyjne?
A. Mleczko
Pooperacyjna radioterapia
• Wskazania – przedmiotem kontrowersji
• Badania rektrospektywne – spadek
ryzyka wznowy miejscowej do ok. 5%
• Wyższe odsetki przerzutów odległych ,
stąd brak wpływu RT pooperacyjnej na
przeżycia
(ogółem nawrót choroby u 21% chorych,
w tym ok. połowa w licznych miejscach)
Pooperacyjna radioterapia
Forma radioterapii:
•Teleterapia ?
•Brachyterapia ?
•Teleterapia +
brachyterapia ?
Pooperacyjna radioterapia –
wskazania?
Fakty:
•
3 badania
randomizowan
e potwierdziły
rolę
pooperacyjnej
RT w grupie
pośredniego
ryzyka oraz Ic
G3
•
poprawa odsetek
wyleczeń
miejscowych ale
bez wpływu na
przeżycie całkowite
Pooperacyjna radioterapia
Stosowana:
•IC, G3 Teleterapia
(brachyterapia)
•II, III
Teleterapia +
brachyterapia
•Postaci histologicznie
niekorzystne
leczenie indywidualizowane
Rola pooperacyjnej
chemioterapii?
• Dane retrospektywne
- nawroty po leczeniu
operacyjnym i RT w
grupie wysokiego ryzyka
u 15-20% chorych, w tym
4-7% lokoregionalne
7-17% odległe
• Konieczność oceny
leczenia systemowego
w grupie wysokiego
ryzyka
Rak trzonu macicy –
samodzielna radioterapia
•
Wskazania:
- chore nie kwalifikujące się do
zabiegu
- chore odmawiające leczenia
operacyjnego
•
Teleterapia miednicy + BT
Rak trzonu macicy –
rokowanie
I (G1-
3)
II
III
IA 91%
(93-75)
IB 88%
IC 81%
(87-66)
72%
oper.
83% +
RT
IIA 77%
IIB 67%
76%
oper.
79% +
RT
IIIA 60%
IIIB 41%
IIIC 32%
FIGO 1998
Ogółem 85% 5-letnich przeżyć
całkowitych
Rak trzonu macicy –
podsumowanie
•
Brak wskazań do uzupełniającego leczenia w
przypadkach FIGO I low risk
•
Pooperacyjna RT pozostaje standardowym
postępowaniem w przypadkach intermediate i
high risk
•
Rola pooperacyjnej BT w przypadkach
intermediate i high risk wymaga dalszej oceny; jej
stosowanie wraz z teleterapią w stopniu I wydaje
się być w wielu przypadkach nieuzasadnione
•
Zasadność stosowania CHT wraz z RT w
przypadkach high risk wymaga potwierdzenia –
badania w toku.
Mięsaki trzonu macicy
ok. 3 - 7% guzów macicy
•
Rokowanie złe, 5-letnie przeżycie udziałem ok. 30%
•
Heterogenna grupa nowotworów: leiomyoSa
(LMS), endometrial stromal Sa (ESS), carcinoSa,
mieszany guz mesodermalny (MSS)
•
Czynniki rokownicze – stopień zaawansowania, typ
histologiczny, G, MI, ploidia DNA
•
Leczenie operacyjne
•
Pooperacyjna RT wskazana ze wskazań
indywidualnych
•
Rola HT w ESS (tamoksyfen, goserelina w
przypadkach Rec
est
+)
Epidemiologia raka szyjki
macicy
•
Spadek zachorowalności
•
Nadal względnie wysoki
współczynnik umieralności związany
z:
1. niekorzystną dystrybucją stopni
zaawansowania
2. niedostateczną prewencją wtórną
Rak szyjki macicy
Czynniki ryzyka
Wczesne rozpoczęcie życia płciowego (przed 18 rż)
Duża liczba partnerów seksualnych
Partnerzy „wysokiego ryzyka” – poligamiczni,
HIV+,, których partnerki miały raka
szyjki/dysplazje znacznego stopnia
Zakażenie HPV (HIV lub inne upośledzające system
immunologiczny)
Palenie tytoniu
Niski status ekonomiczny
Liczne ciąże i porody
Dieta uboga w owoce i warzywa
Rak szyjki macicy -
profilaktyka
Profilaktyka pierwotna:
Akcja edukacyjna nt. czynników ryzyka środowiskowych
Szczepienia przeciwko HPV
(HPV: 16, 18, 33, 45, 31, 39, 35, 51, s56)
Profilaktyka wtórna:
Program wczesnego wykrywania raka szyjki macicy
Zalecenia: badanie cytologiczne - corocznie (nie
rzadziej jak co 3 lata), kobiet od początku aktywności
płciowej, szczególnie kobiet w wieku 35-55 lat.
Polska: 25-59 rż, co 3 lata
Test na HPV?
Rak szyjki macicy – stany
przedrakowe
CIN-I (cervical intraepithelial
neoplasia)
CIN-II
CIN-III = Ca in situ
•
S
ystem Bethesda w USA: śródnabłonkowe zmiany
dysplastyczne.
•
Obecnie system Papanicolau nie zalecany.
Rak szyjki macicy - objawy
Upławy
Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych
(krwawienia kontaktowe,
międzymiesiączkowe, krwotoczne miesiączki)
Bóle
Obrzęk kończyny, wodonercze
Postać śródkanałowa – długo
bez/skąpoobjawowa
Objawy ze strony ognisk przerzutowych
Rak szyjki macicy
Drogi szerzenia się:
Przez ciągłość
Poprzez układ limfatyczny
Drogą krwiopochodną
Rak szyjki macicy – postacie
histologiczne
75% rak płaskonabłonkowy
(najczęściej G2)
rak gruczołowy
inne postaci (small cell
carcinoma)
Rak szyjki macicy –
zaawansowanie
Kliniczne FIGO
•
IA – zmiana mikroskopowa: IA1 głębokość
nacieku do 3 mm, nie szerszy niż 7 mm, IA2 – 3-5
mm, < 7 mm
•
IB1 – pozostałe zmiany mikr. oraz makr. ≤ 4 cm,
IB2 T>4 cm w ocenie klinicznej.
•
II zajęcie przymacicz (IIB) lub pochwy (IIA)
•
IIIB/A naciek w przymaciczach sięga obramowań
kostnych miednicy (zajęta 1/3 dolna część
pochwy)
•
IV A – zajęcie błony śluzowej pęcherza i/lub
odbytnicy, IV B – przerzuty odległe
Patologiczne - pFIGO
Zaawansowanie kliniczne
FIGO - algorytm
diagnostyczny
badania: przedmiotowe i
ginekologiczne
rtg płuc
Urografia
TK/RM
PET?
Rak szyjki macicy – postać
przedinwazyjna
Ca in situ
U kobiet ok. 30 rż
Zasadność/potrzeba zachowania
płodności
Leczenie operacyjne oszczędzające
Długotrwała kontrola po leczeniu
Rak szyjki macicy – postaci
inwazyjne
Podział kliniczny:
1. Postaci wczesne
IA, IB1, IIA
2. Postaci miejscowo
zaawansowane
IB2, IIB-IVA
Postaci wczesne raka szyjki
macicy – leczenie
Metody leczenia radykalnego
Radioterapia: teleterapia + brachyterapia
Leczenie operacyjne – rozszerzone
usunięcie macicy z przydatkami
Metody :
•
Samodzielne
•
W skojarzeniu (z/bez udziału
chemioterapii)
Postaci wczesne raka szyjki
macicy – wybór metody
leczenia
•
Jednakowa skuteczność chirurgii i
radioterapii
Wybór metody leczenia zależy od
szeregu czynników związanych z
chorą, guzem, preferencjami
kraju, ośrodka, lekarza i chorej.
Postaci wczesne raka szyjki
macicy – leczenie
operacyjne
Operacja Wertheima-Meigsa
Zabiegi oszczędzające
Zabiegi laparoskopowe
Rola radioterapii w raku
szyjki macicy
(z/bez chemioterapii)
1. Radykalna
•
Rak inwazyjny szyjki macicy (I-IVA
wg. FIGO)
2. Pooperacyjna
•
Postaci wczesne raka szyjki macicy
z obecnością czynników ryzyka
nawrotu (ang. high risk, HR):
3. Przedoperacyjna
•
Przypadki T > 5-6 cm, egzofityczne (brak
uzasadnienia do stosowania rutynowego)
Radioterapia radykalna ±
CHT
(chemioradioterapia,
CHRT)
•
Teleterapia na miednicę + brachyterapia (BT)
•
Stosowane w różnej sekwencji
•
Dawki sumaryczne 75-80 (85 Gy) w punkcie A
•
CHT – cotygodniowe wlewy cisplatyny 40 mg/m2
(maks. 6c, 70 mg)
Leczenie planowane indywidualnie, z
wykorzystaniem przekrojów poprzecznych TK i
technik konformalnych
RT pooperacyjna +/- CHT
Wskazania:
•
obecność przerzutów w węzłach
chłonnych (CHRT)
•
dodatnia linia cięcia chirurgicznego
(CHRT)
•
obecność komórek raka w
przymaciczach (CHRT)
•
zabieg nieradykalny (+/- CHT)
RT pooperacyjna +/- CHT
Wskazania “względne”:
•
zatory w naczyniach
•
duża wielkość T (≥4 cm)
•
głębokie naciekanie (
>1/3 podścieliska
szyjki,
≥
10 mm,
≥
70%)
•
rozległy naciek (zajęcie kanału, zajęcie dolnej
części trzonu)
•
G3
RT pooperacyjna +/- CHT
Wskazane rozpoczęcie do 3 miesięcy po
leczeniu chirurgicznym
Teleterapia na miednicę + BT (różna
sekwencja)
•
Dg ref 44-50 Gy
•
BT – 20-30 Gy
•
Planowanie jak RT radykalna
CHT – cotygodniowe wlewy cisplatyny 40
mg/m2
RT pooperacyjna +/- CHT
•
Poprawa kontroli miejscowej
(22-27% vs 55-67%)
•
Poprawa przeżycia wolnego od
choroby również w grupie bez
przerzutów w węzłach chłonnych
•
Wpływ na przeżycia całkowite ?
BT raka szyjki macicy
•
Źródła: 137Cs, 192Ir
Podział aparatów zależnie od mocy dawki:
– HDR, LDR (MDR), PDR
HDR (ang. high dose rate) – 3-7aplikacje
kilku/kilkunasto minutowe; 5-7, 8 Gy/1-2 x
tyg,
LDR (ang. low dose rate) – 1-3 aplikacje; 1-30
Gy co 7-10 dni
PDR (ang. pulsed dose rate) – podobnie jak
LDR
Rola CHT w raku szyjki
macicy
1. Stosowana w skojarzeniu z
metodami leczenia miejscowego
Chirurgią : przedoperacyjna
(indukcyjna)
pooperacyjna
RT: przed RT
jednoczasowa (CHRT) po RT
2. Samodzielna (paliatywna)
CHT przed/ pooperacyjna
•
Przedoperacyjna CHT nie jest
metodą rutynową.
•
Pooperacyjna CHT - brak
podstaw do rutynowego
stosowania.
CHT poprzedzająca RT
•
Brak wpływu na wyniki leczenia.
•
Brak podstaw do rutynowego
stosowania.
CHRT raka szyjki macicy
•
Od 1999 roku chemioterapia z udziałem
cisplatyny zalecana w skojarzeniu z
radioterapią w większości przypadków
leczonych samodzielną, również
pooperacyjną, radioterapią.
Poprawa przeżyć całkowitych o 10%
CHRT - p
rzesłanki
teoretyczne
•
Współdziałanie przestrzenne (RT – efekt
miejscowy, CHT – działa na przerzuty)
•
Niezależny efekt cytotoksyczny (konieczne
zapewnienie skuteczności obu metod)
(efekt super-, supra- lub addytywny)
•
Efekt „promieniouczulający”
chemioterapii (stosowane niższe dawki
CHT)
CHRT raka szyjki macicy
•
Stosowane leki:
cisplatyna (CDDP), karboplatyna
5-Fluorouracyl (5-FU), hydroksymocznik
(HU), mitomycyna C (MMC), adriamycyna
(ADM), taksoidy, gemcytabina, topotekan
•
Nie ustalony schemat optymalny
•
Najczęściej stosowany i zalecany schemat:
CDDP 40 mg/m2 1x tyg., 6x, max. 70 mg
Toksyczność skojarzonej
CHRT
Wzrost ryzyka wystąpienia wczesnych objawów
niepożądanych:
•
Wzrost toksyczności hematologicznej (3/4
stopnia: 3x wzrost częstości małopłytkowości,
2x - leukopenii)
•
Wzrost toksyczności ze strony przewodu
pokarmowego (2x)
•
Z udziałem chirurgii – dodatkowo wzrost ryzyka
uszkodzeń układu moczowego
Brak istotnego wzrostu toksyczności późnej
Podsumowanie 1
• Pooperacyjna RT/CHT wskazana w
przypadkach wysokiego ryzyka
• Wartość przedoperacyjnej CHT wymaga
dalszych badań
(w toku badanie EORTC)
• Brak jest dowodów uzasadniających
stosowanie pooperacyjnej chemioterapii jako
wyłącznej metody.
Podsumowanie 2
• Jednoczasowa RT/CHT z udziałem schematów
zawierających CDDP znacząco poprawia wyniki
leczenia raka szyjki macicy we wszystkich
stopniach zaawansowania
• Toksyczność skojarzonego leczenia jest większa niż RT
jako samodzielnej metody, ale podanie pełnej dawki jest
możliwe
• Optymalny schemat CHT nie jest znany,
prawdopodobnie monoterapia CDDP w dawce 40
mg/m2 podawana co tydzień jest równie skuteczna i
równocześnie mniej toksyczna w porównaniu z bardziej
agresywnymi schematami
• Rola innych leków, szczególnie działających
synergistycznie z CDDP i blokujących naprawę DNA
wymaga dalszych badań
Rak szyjki macicy –
rokowanie
5-letnie przeżycia wg FIGO
•
I –
55-95%
•
II –
40-85%
•
III –
15-60%
•
IV –
0–19%
Rak szyjki macicy –
niepowodzenia leczenia
•
Ok. 80% nawrotów w ciągu 2 lat po
leczeniu
•
Nawroty:
- miejscowo-regionalne
- przestrzeń zaotrzewnowa
- inne odległe lokalizacje
Objawy nawrotu raka szyjki
macicy
•
Miednica:
- obrzęk kończyny
- bóle
- krwawienia
•
Przestrzeń zaotrzewnowa:
- wodonercze
- bóle w okolicy lędźwiowej
- obrzęk kończyny
•
Objawy z innych odległych lokalizacji.
Leczenie nawrotów raka
szyjki macicy
•
Stosowanie metod dotychczas nie
wykorzystanych:
- “ratujacy” zabieg chirurgiczny
(eksenteracja)
- radykalna RT
- paliatywna RT
- chemioterapia
Radykalna RT w przypadku
nawrotu raka szyjki macicy
•
Wskazania:
wybrane przypadki:
- izolowany nawrót, po leczeniu
operacyjnym, w miednicy
- izolowany nawrót w przestrzeni
zaotrzewnowej (±CHT)
•
Teleterapia; dawki 45-60 Gy
- planowanie konformalne
Paliatywna RT
•
Cel:
- Powstrzymanie lokalnego wzrostu guza
(przeciwdziałanie wystąpieniu objawów
uciskowych)
- Zmniejszenie dolegliwości bólowych
•
Techniki:
- Jednopolowa, dwupolowa
- Planowanie na symulatorze
•
Najczęściej stosowane schematy:
- 8 Gy/1 fr./1 dzień
- 20 Gy/5 fr/5 dni
- 30 Gy/10 fr/12 dni
Paliatywna RT
zaawansowanych zmian w
miednicy mniejszej
•
Wskazania:
- krwawienie z dróg rodnych, odbytnicy,
krwiomocz
- dolegliwości bólowe
- niedrożność dolnego odcinka przewodu
pokarmowego lub dróg moczowych związana
z obstrukcją i/lub naciekaniem
•
Dawki:
- 30 Gy/15 fr.
- 30 Gy/10 fr.
- 40 Gy/20 fr.
Paliatywna BT raka szyjki
macicy
•
Wskazania:
- krwawiące guzy w pochwie
•
Dawki: 20-40 Gy, moc dawki 05-0,8
Gy/godz; LDR lub PDR
•
Zalety:
- krótki czas trwania, możliwość
zastosowania po wcześniejszej radioterapii
wiązką zewnetrzną
•
Przeciwskazania:
- przetoka pochwowo-odbytnicz/pęcherzowa
Paliatywna
(samodzielna) CHT raka
szyjki macicy
•
CDDP samodzielnie lub w skojarzeniu z
5-FU, nawelbiną, paklitakselem,
topotekanem
•
Odpowiedź obiektywna
- monoterapia: cisplatyna 19%
ifosfamid 22%
- schematy wielolekowe 30-70%
•
Mediana czasu trwania odpowiedzi 5-7
mies.
Nabłonkowe guzy jajnika
•
łagodne
•
o granicznej złośliwości
•
złośliwe – raki o różnym stopniu G
-
surowiczy
-
śluzowy
-
endometrialny
-
jasnokomórkowy
Rak jajnika
ok. 75% ch. rozpoznawanych w III – IV wg FIGO
•
Wzrost zapadalności po 40 rż
•
Czynniki ryzyka:
- nieródki
- wysoki status społeczny
- predyspozycje genetyczne
- wywiad rodzinny raka jajnika
- mutacje BRCA1 (wzrost ryzyka zachorowania
na raka jajnika oraz raka piersi)
- stosowanie hormonalnej antykoncepcji
zmniejsza ryzyko zachorowania
Rak jajnika – leczenie
chirurgiczne
Laparotomia diagnostyczno-
terapeutyczna
•
Żadne leczenie uzupełniające nie zastąpi
właściwego leczenia chirurgicznego
obejmującego maksymalną cytoredukcję
zmian nowotworowych (usunięcie narządu
rodnego, sieci większej, makroskopowych
zmian nowotworowych, wymazy i wycinki)
•
Optymalna cytoredukcja – pozostawienie
zmian <1 cm
Rak jajnika – rola
laparotomii
Zabieg operacyjny
•
pierwotny (ang. primary debulking)
•
opóźniony (po 2,3 c CHT) (ang.
interval debulking)
•
kolejny (ang. secundary debulking):
1.
Sprawdzający skuteczność
pooperacyjnej CHT (ang. second
look operation, SLO)
2.
W przypadku nawrotu
Rola CHT w raku jajnika
1. CHT uzupełniająca pierwotny zabieg
operacyjny (przedoperacyjna, pooperacyjna
)
•
Pooperacyjna CHT
Wskazania:
przypadki wczesne HR
- IA, IB, HR: G2, G3, clear cell,
aneuploidalne
- IC, II
przypadki zaawansowane
2. Leczenie choroby przetrwałej po zabiegu
sprawdzającym
3. Leczenie nawrotów raka (po kolejnej
laparotomii)
Pooperacyjna CHT raka
jajnika
“Złoty standard” schemat TC
•
Paklitaksel + pochodna
platyny (cisplatyna lub
karboplatyna)
Pooperacyjna CHT raka
jajnika „Złoty standard”
•
PTX 135 mg/m2/24 godz + CDDP 75 mg/m2
(TC)
vs CDDP 75mg/m2 + endoksan 750 mg/m2 (PC)
•
PFS med. 18 i 13 mies
•
OS med. 36,9 i 24,8 mies
•
RR 73% i 60% (p=0,01)
McGuire 1996
•
PTX 175 mg/m2/3 godz + CDDP vs PC
•
OS med. 35,6 i 25,8 mies
•
RR 59% i 45% (p=0,01)
Piccard 2000
Pooperacyjna CHT raka
jajnika „Złoty standard” :
TC
Ogółem: przeżycia całk. o 10 – 12
mies
przeżycia bez raka o 4 – 6 mies.
przy stosowaniu TC w porównaniu ze
schematem PC
CHT raka jajnika –
zagadnienia wymagające
dalszych badań
•
Rola CHT konsolidującej
•
Rodzaj taksanu – paclitaksel czy
docetaksel
•
Który analog platyny - CDDP czy
karboplatyna ?
•
Liczba cykli 6 ( 8, 3 we wczesnych
przypadkach) ?
•
Rola dodatku nowych leków:
topotekan gemcytabina
CHT dootrzewnowa w raku
jajnika
•
Leki wolno wydzielane z jamy otrzewnowej:
CDDP, PLT, topotecan
•
Zasadność stosowania w zmianach < 1cm
•
Wysoka mielotoksyczność (mniejsza
neurotoksyczność) vs CHT i.v.
•
Problemy z cewnikiem
Zastosowanie CHT i.p. jako elementu
leczenia poprawia wyniki leczenia raka
jajnika
Nadal metoda eksperymentalna
Rak jajnika – leczenie
choroby przetrwałej
Brak standardów
•
Kontynuacja leczenia pierwotnego
jeśli skuteczne
•
Podanie CHT dootrzewnowej
•
RT na całą jamę brzuszną
•
Kandydatki do badań
klinicznych i nowych leków
Nawrót raka jajnika
•
PFS (progression-free survival) –
przeżycie bez nawrotu raka po
pierwotnym leczeniu głównym
czynnikiem rokowniczym
•
75% nawrotów w ciągu ok. 24 mies
•
Większość nawrotów dotyczy jamy
otrzewnowej
Podział:
•
Nawrót < 6 mies – “platynooporny”
•
Nawrót > 6 mies –
“platynowrażliwy”
Nawrót < 6 mies
•
Brak standardowej CHT
•
Stosowane leki
- starszych generacji – vepesid, leki
alkilujące, preparaty platyny
- nowszych generacji – gemcytabina,
topotecan, pegylowana liposomalna
doksorubicyna +/- platyna
•
Leczenie paliatywne
•
Kandydatki do badań klinicznych
Nawrót > 6 mies
•
Stosowane dostępne leki czynne
- monoterapia: karboplatyna,
gemcytabina
- schematy wielolekowe (preferowane)
- odpowiedź u ok. 30%
•
Reindukcja remisji schematem TC
802 chore, nawrót > 6 i > 12 mies.
CDDP + PTX vs CDDP + inne leki
med. PFS 13 vs 10 mies.
bezwzględny wzrost OS/2 lata 7 % (57 vs 50%) w grupie TC
ACON4/AGO-OVAR Lancet 2003
Leki nowej generacji
•
Pegylowana doksorubicyna - w otoczce
glikolowej zachowuje aktywność przy
mniejszej toksyczności
- RR 20% (5% odpowiedzi całkowitych)
- czas trwania do 6 mies
- efektywna w przypadkach pierwotnie
opornych na platynę i paklitaksel
•
Topotekan
•
Gemcytabina +/- platyna
Rak jajnika – znaczenie
Ca125
•
Podwyższony w ok. 80% guzów, głównie w
raku surowiczym, koreluje z masą guza
•
Przydatny:
- w diagnostyce
- monitorowaniu skuteczności leczenia
- podczas obserwacji chorych po leczeniu
•
Zalecenia ESMO
- wykonywać przy każdej wizycie kontrolnej:
co 3 mies/2 l, co 4 mies/3r, co 6 mies/5r)
•
Sam wzrost stężenia markera – wskazaniem
do podjęcia leczenia?
Rak jajnika - rokowanie
• Wyniki leczenia niezadowalające
• Rokowanie zależy od zaawansowania ale
również od umiejętności operatora
wykonującego pierwotny zabieg
chirurgiczny
• Zabieg radykalny :
I – 85-100%/5 lat, II-III – 40-50%, IV –
kilka procent
• Zabieg nieradykalny – rokowanie złe
Podsumowanie – rak
jajnika
• I linia leczenia CHT – schemat z preparatem
platyny
• II linia leczenia :
- brak leczenia standardowego w
przypadkach pierwotnie opornych i nawrocie
< 6 miesięcy od pierwotnego leczenia
- w przypadkach platynowrażliwych:
paklitaksel + karboplatyna, inne leki aktywne
Rak sromu
• Dotyczy głównie kobiet >60rż
• Stany przedrakowe: rogowacenie białe, śródnabłonkowe
zmiany dysplastyczne
• Rak płaskonabłonkowy, rzadko raki gruczołowe, czerniak
• Często rozpoznawany w znacznym stopniu
zaawansowania, duża zdolność dawania przerzutów do
węzłów pachwinowych
• Leczenie – operacyjne o zakresie zależnym od
zaawansowania - miejscowe wycięcie, radykalne
wycięcie sromu z węzłami chłonnymi
