PowerPoint Presentation

Hormon wzrostu (GH)



peptyd wydzielany przez przedni płat przysadki

mózgowej

 hormon anaboliczny działający za pośrednictwem
somatomedyn (produkowane w wątrobie i innych
tkankach pod wpływem GH),

 pobudza: syntezę DNA, RNA, białek (nasila
anabolizm białek),

uwalnianie WKT z tkanki tłuszczowej (nasila

lipolizę),

    działa hiperglikemizująco,
    procesy mitozy,
    działa pobudzająco na chrząstkę wzrostową

kości;
 fizjologicznie GH jest wydzielany pulsacyjnie w 20-

50 minutowych odstępach; pomiędzy wyrzutami
stężenie hormonu
we krwi może być nieoznaczalne, wydzielanie GH ma
swój rytm dobowy, szczyt sekrecji przypada na
pierwsze dwie godziny snu;

 wydzielanie hormonu wzrasta podczas:

głębokiego snu (po 2 godz.),
wysiłku fizycznego,
stresu emocjonalnego i bólowego (spowodowany

także

„nieumiejętnym” pobraniem krwi),

hipoglikemii,
diety bogatobiałkowej (arginina),
przedłużone głodzenie (15-krotnie w drugim dniu

głodzenia),
 czynniki hamujące wydzielanie GH:

somatostatyna (GH-IH)
somatomedyna C (insulinopodobny czynnik

wzrostu IGF-1)

działa synergistyczne z GH, hamuje zwrotnie

uwalnianie GH

glukoza,
kwasy tłuszczowe,
noradrenalina,
kortyzol,

 zwiększone wydzielanie GH przez przysadkę w

okresie wzrastania powoduje

gigantyzm

, a u ludzi

dorosłych

akromegalię

 obniżone wydzielanie GH w okresie wzrastania

powoduje

karłowatość

Czynniki pobudzające wydzielanie GH:
 głęboki sen (po 2 godz.),

 wysiłek fizyczny,

 stres emocjonalny i bólowy,

 hipoglikemia,

 dieta bogatobiałkowa,

 przedłużone głodzenie.

Czynniki hamujące wydzielanie GH:
somatostatyna (GH-IH),
somatomedyna C (insulinopodobny czynnik
wzrostu IGF-1),
glukoza,
kwasy tłuszczowe,
noradrenalina,
kortyzol.

Obniżone stężenie hormonu wzrostu (GH)

 choroby organiczne lub czynnościowe

podwzgórza
 niedoczynność przysadki

 izolowany, wrodzony niedobór GH

 otyłość

 nadmiar egzo- i endogennych glikokortykoidów

Prolaktyna

 jest wydzielana przez komórki laktotropowe

(laktotropy) przysadki,

 fizjologicznie prolaktyna wydzielana jest
pulsacyjnie
w półtoragodzinnych odstępach i zgodnie z jej
rytmem dobowym, jednak głównie nocą,

 rola:

aktywacja laktacji

jest to jedyne poznane

działanie fizjologiczne prolaktyny,

 wahania zgodnie z ilością estrogenów i
progesteronu
w cyklu miesiączkowym i w ciąży

 I faza cyklu

 II faza cyklu

 w czasie ciąży (wpływ estrogenów, które

jednocześnie

hamują

obwodowe działanie prolaktyny)
 poród

 kobiety przyjmujące estrogeny

 podczas wydzielania GnRH, TRH

 aktywność sekrecyjna komórek
laktotropowych jest hamowana przez:

podwzgórzowy czynnik hamujący wydzielanie
prolaktyny, czyli

dopaminę

 czułość większości dostępnych metod

oznaczania prolaktyny nie pozwala na
różnicowanie niskiego
i prawidłowego stężenia hormonu (!)

Czynniki wpływające na zwiększenie
stężenia prolaktyny
w surowicy:

 PRH, TRH, GnRH

 estrogeny
 sen

 stres

 wysiłek fizyczny

 przegrzanie organizmu

 drażnienie brodawek sutkowych

 hipoglikemia

 ciąża

 laktacja (u matek, które nie karmią piersią

powrót
do normy po 2-4 tyg.)
 leki hamujące działanie dopaminy (aldomet,

fenotiazyna, rezerpina)
 metoklopramid (antagonista dopaminy, może

spowodować PRL do 3600 mU/l = 100 g/l)

 uszkodzenie podwzgórza (ponadsiodłowy

proces
z uciskiem na szypułę)
 gruczolak przysadki (guzy produkujące

prolaktynę są najbardziej powszechnymi
nowotworami przysadki)



stężenia prolaktyny w krwi hamuje pulsacyjne

uwalnianie GnRH, co powoduje:



wydzielania gonadotropin: LH i FSH, a w

konsekwencji



stężenia hormonów gonadowych na poziomie

       jąder i jajników
prowadząc do :  niepłodności
                           impotencji
                           zaburzeń miesiączkowania

z towarzyszącym niekiedy mlekotokiem,

u części kobiet owulacja występuje pomimo

braku miesiączki;

Wskazania do oznaczania prolaktyny:

 gruczolaki przysadki

 zaburzenia menstruacji

 mlekotok

 hipogonadyzm

 niepłodność nieznanego pochodzenia

 mastopatia lub napięcie przedmiesiączkowe

 impotencja, ginekomastia, niepłodność męska

 podczas leczenia psychotropowego lub po nim

Glikokortykoidy

Najważniejszym glikokortykoidem jest

kortyzol.

Synteza i wydzielanie kortyzolu jest regulowane
przez ACTH.

ACTH

jest kluczowym czynnikiem warunkującym

syntezę wszystkich hormonów kory nadnerczy.
Działa on również troficznie na korę nadnerczy.
Okołodobowe zmiany wydzielania ACTH
(największa częstość pulsów sekrecyjnych
pomiędzy 6.00 a 8.00) znajdują odzwierciedlenie w
zmianach stężenia kortyzolu w surowicy.
Największą kortyzolemię stwierdza się ok. 8.00
(15 – 25 g/dl),

Najmniejszą pomiędzy 23.00 –
4.00 (< 5 g/dl).

Naturalny rytm wydzielania kortyzolu może
zostać zaburzony przez:
 stres psychiczny (przygotowanie do zabiegu

chirurgicznego, egzamin szkolny, itp.)
 stres fizyczny (zabieg chirurgiczny, ciężka

choroba, gorączka, duże odwodnienie,
hipoglikemia)
 zmiana czasu pracy (praca w nocy i sen w ciągu

dnia).

Kortyzol jest steroidem  nierozpuszczalnym w
roztworach wodnych, dlatego w osoczu 90%  kortyzolu
jest związane z białkami, głównie globuliną wiążącą
kortyzol (CBG, corticosteroid binding globulin).
Wolny kortyzol jest wydalany przez nerki  (<100 g/24

h).
Podwyższony poziom tego hormonu w moczu (oznaczany
jako 17-hydroksykortykosteroidy: 17-OHKS) jest
wskaźnikiem nadczynności nadnerczy.
Około 10% kortyzolu ulega w wątrobie przemianie do 17-
ketosteroidów (17-KS) i po koniugacji z kwasem
siarkowym ulegają wydalaniu
z moczem.

Efekty fizjologiczne glikokortykosteroidów

• wpływ na metabolizm węglowodanów

(działanie hiperglikemizujące)

  glukoneogenezy

  glikogenolizy

  wrażliwości tkanek na insulinę

• wpływ na metabolizm białek:
  katabolizmu białek (na korzyść

glukoneogenezy)

 utrata masy mięśniowej, osteoporoza

  syntezy białek na obwodzie,

  syntezy białek w wątrobie

( poziomu

aminokwasów

w surowicy)

• wpływ na metabolizm tłuszczów
  lipolizy ( WKT w osoczu):

nagromadzenie tłuszczu na twarzy i obręczach,
wychudzenia kończyn)

• wpływ na mięśniówkę gładką naczyń:
 umożliwia działanie adrenaliny i

noradrenaliny na

naczynia

• wpływ na obronność organizmu:
 hamuje uwalnianie cytokin z makrofagów,

śródbłonka i

skóry, powoduje indukcję

lipokortyny, hamując szlak

metaboliczny kwasu

arachidonowego w tym metabolizm

prostaglandyn, tromboksanu A2
 hamuje uwalnianie Il-2 przez co hamuje

proliferacje

limfocytów T

Objawy kliniczne

•

otyłość (typu centralnego, twarz okrągła)

•

zaczerwienienie twarzy i silne rozstępy

•

osłabienie siły mięśniowej (katabolizm białek)

•

bóle pleców spowodowane osteoporozą

•

nadciśnienie tętnicze (nadmiar mineralokortykosteroidów,
powszechne u pacjentów > 40 r.ż.)

•

umiarkowany hirsutyzm (nadmiar androgenów
nadnerczowych)

•

zaburzenia miesiączkowania (nadmiar androgenów
nadnerczowych)

•

trądzik (nadmiar androgenów nadnerczowych)

•

zaburzenia psychiczne (głęboka depresja, psychoza,
mania)

•

hiperkaliemia i zasadowica metaboliczna

Przyczyny hiperkortyzolemii (zespołu

Cushinga):

• gruczolak nadnerczy lub rak nadnerczy

• nadmierna synteza ACTH przez gruczolaka

przysadki,

powodująca przerost nadnerczy (choroba

Cushinga)

• zespół ektopowego wydzielania

kortykotropiny (ACTH) przez guzy
pochodzenia nieprzysadkowego

• egzogenne podawanie kortyzolu

Przyczyny hipokortyzolemii:

• zniszczenie kory nadnerczy
 przewlekła niewydolność kory nadnerczy

 zaburzenia autoimmunologiczne

 jatrogenne (przewlekłe leczenie

glikokortykosteroidami,

chirurgiczna

obustronna adrenalektomia)
 gruźlica

 przerzuty nowotworowe,

 skrobawica

• ostra niewydolność kory nadnerczy
 wylewy krwawe do nadnerczy

 operacje, urazy, choroby zakaźne

• zaburzenia podwzgórza lub przysadki powodujące
wybiórczy spadek ACTH

Badania
laboratoryjne

•

wydalanie 17-OHKS w dobowej zbiórce moczu,

17-OHKS są pośrednimi i końcowymi produktami

metabolizmu kortyzolu,

Leki zażywane przez pacjentów częściej nieswoiście wpływają

na wyniki oznaczania 17-OHKS niż wolnego kortyzolu

(mechanizm interferencji).

Aby upewnić się czy mocz został odpowiednio zebrany, należy

sprawdzić stężenie kreatyniny w moczu.

•

wydalanie wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce

moczu (urinary cortisol, UC)

Normy wydalania UC zależą od stosowanej metody (różne

sposoby ekstrakcji kortyzolu) oraz swoistości przeciwciał.

Oznaczanie wolnego kortyzolu w moczu ma większą wartość

diagnostyczną aniżeli oznaczanie 17-OHKS ponieważ: wolny

kortyzol lepiej koreluje ze stopniem produkcji kortyzolu.

Wyniki pomiarów wydalania w moczu dobowym wolnego

kortyzolu
i 17-OHKS nie są wiarygodne w niewydolności nerek.

Mineralokortykoidy

 odpowiedzialne za regulację gospodarki wodno-

elektrolitowej
 aldosteron jest najważniejszym

mineralokortykoidem
 synteza mineralokortykoidów jest kontrolowana

przez :

układ renina  angiotensyna  aldosteron (RAA)

w pewnym stopniu przez ACTH (ale hormon ten
nie wpływa
na działalność układu RAA)

Hiperaldosteronizm pierwotny (zespół Conna) –
relatywnie rzadki najczęstszą przyczyną jest
gruczolak nadnerczy,
z innych przyczyn hiperplazja warstwy kłębkowej;

Hiperaldosteronizm wtórny (najczęściej)
powstaje
w wyniku prawidłowej odpowiedzi nadnerczy na
zwiększoną stymulację przez RAA
np.:
 efektywnej objętości krwi (przewlekła

niewydolność krążenia, zespół nerczycowy,
niewydolność wątroby, leczenie środkami
moczopędnymi)
 przepływu nerkowego (nadciśnienie złośliwe,

zwężenie tętnicy nerkowej)
Objawy kliniczne:
 objętości krwi krążącej prowadzący do

nadciśnienia
hipokaliemia

Hipoaldosteronizm pierwotny:
 uszkodzenie kory nadnerczy (choroba Addisona)

 wrodzony niedobór 21-hydroksylazy

Hipoaldosteronizm wtórny:
 hiporeninemia

    niewydolność nerek (brak produkcji reniny)
    występuje u starszych osób i chorych na
cukrzycę z nefropatią
Objawy kliniczne:
  odwodnienie  (utrata wody i sodu z organizmu)

Badania biochemiczne
 hiperkaliemia

 kwasica hiperchloremiczna współistniejąca z

azotemią
 hiponatremia w zaawansowanych przypadkach

Przyczyny choroby Addisona:

 autoimmunologiczne uszkodzenie nadnerczy (80%

przypadków),
 jatrogenna (przewlekłe leczenie

glikokortykosteroidami, chirurgiczna obustronna
adrenalektomia),
 choroby ziarniniakowe (gruźlica, histoplazmoza,

sarkoidoza),
 choroby naciekowe (skrobawica, chłoniak,

hemochromatoza, leukodystrofia nadnerczowa,
przerzuty nowotworowe),
 niektórzy pacjenci z AIDS,

 każda sytuacja stresowa (gorączka, infekcja, badanie

radiologiczne
z użyciem kontrastu, operacja).

Przyczyny wtórnej niedoczynności kory nadnerczy:
 uszkodzenie podwzgórza lub przysadki prowadzące

do wybiórczego spadku stężenia ACTH (rzadkie
przypadki).

Wazopresyna (hormon
antydiuretyczny, ADH)

 działa na dystalne kanaliki nerwowe,

zwiększając ich przepuszczalność dla wody
 upośledzenie wydzielania ADH prowadzi do

obrazu tzw. centralnej moczówki prostej
(wywołana uszkodzeniem przysadki)

 w procesach nowotworowych

 po urazach OUN

 zabiegach neurochirurgicznych

 w procesach zapalnych opon mózgowych

 w niektórych chorobach układowych

 w 70% przypadków etiologia nabytej

moczówki prostej pochodzenia centralnego
pozostaje nieznana

• upośledzenie działania ADH na poziomie
dystalnych kanalików nerkowych prowadzi do
moczówki prostej pochodzenia nerkowego
(tzw. obwodowej) brak lub uszkodzenie
receptorów dla ADH w kanalikach dystalnych
 objawy moczówki prostej:

 poliuria (4-15 l na dobę)

 mocz o niskiej osmolalności

 wzrost osmolalności osocza i

hipernatremia

 polidypsja (hipernatremia wywołuje

odruch

pragnienia)

 wyrównanie niedoborów płynu w

organizmie

i zapobieganie dalszemu odwodnieniu

Hormony tarczycowe

TSH (tyreotropina) – glikoproteina, zbudowana z
dwóch łańcuchów: α (wspólny dla wszystkich
hormonów tyreotropowych i gonadotropiny
kosmówkowej) oraz β – specyficznego dla TSH.
Produkowany przez kom. tylnego płata przysadki:
tyreotropy.

T4 (tyroksyna) – pochodna tyrozyny, powstaje
przez sprzęganie dwóch cząsteczek
dwujodotyrozyny, produkowane w komórkach
tarczycy: tyreocytach w reakcji sprzęgania;

T3 (trójjodotyronina) – pochodna tyroksyny,
powstaje w reakcji konwersji, gdzie atom jodu z
pozycji 5’ zostaje oderwany.

Jod wyłapywany jest przez symporter sodowo-
jodowy. Wbudowywany jest za pomocą peroksydazy
tarczycowej (TPO) do cząsteczki tyrozyny.

Oznaczane hormony:

TSH (tyreotropina)

Wartość referencyjna: 0,3 – 5,0 mU/I
Najnowsze metody wykrywają stężenia w zakresie
0,01 – 0,05 mU/I

(3,5,3’,5’ tetrajodotyronina) – główny produkt

tyreocytów
Wartość referencyjna: 54 – 15- nmol/l

fT4

– wolna T4

0,03% w krążeniu (0,05%)

(3,5,3’ trójjodotyronina)

Wartość referencyjna: 1,3 – 2,9 nmol/l

fT3

– powstaje głównie w tkankach

0,3% w krążeniu (0,5%)

rT3

(3,3’,5’ trójjodotyronina) – nieaktywna

metabolicznie
Wartość referencyjna: 0,2 – 0,7 nmol/l

T4 i T3 – występują we krwi niemal całkowicie
związane z białkami, hormony tworzą połączenia z
nośnikami białkowymi surowicy:

T3
z globuliną (TBG - thyroxine binding globulin)
60 %     77%
z prealbuminą (TBPA - thyroxine binding prealbumin)
30 %     8%
z albuminą (TBA - thyroxine binding albumin)
10 %     15%

Zaburzenia w zakresie białek transportujących
przebiegają ze
wzrostem stężenia T4, ale bez klinicznych objawów
dysfunkcji
tarczycy:

1. Nadmierna produkcja TGB:

- nadmiar estrogenów (ciąża, doustne środki
antykoncepcyjne)
- zespoły wrodzone z nadmierną produkcją
T4 , T3 ,

fT3, fT4 i TSH norma

2. Rodzinna dysalbuminemia z hipertyroksynemią

- nieprawidłowa albumina z większym
powinowactwem do T4
T4 

fT4, fT3, T3, TSH norma

Znaczenie rT3

zahamowanie dejodynaz w tkankach na skutek:
niedożywnienia, jadłowstrętu psychicznego, ciężkich
chorób ogólnoustrojowych.
Rokowanie na podstawie stężenia rT3:

T4 

T3 

TSH 

rT3 

Dla ciężkich schorzeń ogólnoustrojowych zjawisko
prognostycznie
niekorzystne, ze śmiertelnością sięgającą 50%.
Przyczyny obniżania się stężenia T4 nie zostały
wyjaśnione, przypuszczalnie występują problemy
wiązania się T4 z TGB (niezestryfikowane kwasy
tłuszczowe uwalniane z uszkodzonych tkanek)

Test z TRH

Zastosowanie: diagnostyka  wtórnej niedoczynności
tarczycy.
Zasada: podanie TRH znacząco zwiększa
wydzielanie TSH
i prolaktyny

Wykonanie:
1. Oznaczyć wyjściowe stężenie TSH w surowicy
krwi: czas „0”
2. Podać dożylnie 500 g syntetycznego TRH

(protileriny)
3. Oznaczyć stężenie TSH w surowicy krwi pobranej
po 30 min i 60  min
Prawidłowe  wyniki testu
Maksymalne wydzielanie TSH po 15-30 min od
podania TRH.
Zwiększenie stężenia TSH 2 do 5 razy w stosunku do
wartości wyjściowych (zwiększenie stężenia
prolaktyny ponad 3 razy
w stosunku do wartości wyjściowych).

Interpretacja wyników nieprawidłowych
brak odpowiedzi na bodziec – uszkodzenie przedniego
płata przysadki  mózgowej (płaska krzywa – bez zmian
w stężeniu TSH)              prowadzące do wtórnej
niedoczynność tarczycy (pierwotna   niedoczynność
tarczycy –  wydzielania TSH)

ale obecnie test z TRH zastąpiono czułą metodą
oznaczania TSH.

nadczynność tarczycy: T4 i T3 znosi pobudzający

wpływ jaki na przysadkę ma podane TRH.

Uwaga: Test z TRH może być też zastosowany do
kontroli skuteczności leczenia akromegalii, gdyż TRH
powoduje wzrost stężenia GH w surowicy krwi 70-80
% pacjentów z akromegalią (wzrost 10-30 krotny).
U ludzi zdrowych nie dochodzi do wzrostu GH
pod wpływem TRH.

Podsumowanie:

1. Wybiórcze oznaczanie TSH: wystarczające bez
zaburzeń ze strony gruczołu tarczowego. Wynik
prawidłowy nie wymaga dalszych badań

2. Rozpoznanie nadczynności tarczycy powinno
opierać się
na wykonaniu oznaczeń

TSH i fT4

3. Dla nadczynności tarczycy charakterystyczne jest

obniżenie

stężenia TSH i

podwyższonego

stężenia

fT4.
Przy obniżonym TSH i prawidłowym fT4 należy
zlecić wykonanie T3 i fT3, w celu wykluczenia T3-
toksykozy.
Obniżone stężenia TSH przy prawidłowym fT3 i fT4
może świadczyć o

subklinicznej nadczynności

tarczycy

Podsumowanie (c.d.):

4. Przy rozpoznaniu niedoczynności tarczycy

wystarczające

jest oznaczenie TSH i fT4, oznaczenia

fT3 i T3 są niepotrzebne.
5. Wykonanie testu z TRH powinno być
zarezerwowane dla podejrzenia

zaburzeń tarczycy

pochodzenia centralnego

6. Do leczenia substytucyjnego zwykle wystarcza

oznaczenie TSH

W razie trudności z ustaleniem dawki leku należy
oznaczyć
fT3 i fT4.

7. Interpretacja wyników badań laboratoryjnych
powinna każdorazowo uwzględniać stan
chorego i stosowane leki.

Witamina D

Produkcja witaminy D

przemiana

fotochemiczna
Z 7-dehydrocholesterolu pod wpływem
promieniowania UVB powstaje cholekalcyferol (7-
dehydrocholesterol).
Czyli foton światła padając na elektron wzbudza
go
i przenosi na odmienny poziom energetyczny, co
prowadzi
do zerwania istniejącego wiązania z innymi
elektronami oraz powstania nowego połączenia.
Przemiana fotochemiczna ma miejsce w warstwie
podstawnej naskórka i skóry, jest najbardziej
efektywna przy długości fali 297 nm.

Prawdopodobnie do zaspokojenia rocznych
potrzeb naszego organizmu wystarczy 10
minutowa ekspozycja
na słońce.

Dalsze losy powstałego związku:



łączenie z białkami nośnikowymi we krwi i

transport
do wątroby;



w wątrobie przy węglu 25 ulega hydroksylacji do

25(OH)D

(kalcyfediolu) oraz 25(OH)D

(25-

hydroksyergokalcyferolu); częściowo proces ten
może zachodzić w jelitach, nerkach i płucach;



w nerkach (tj. mitochondria komórek cewek

nerkowych) ulega kolejnej hydroksylacji,
prowadzącej do powstania 1,25(OH)

, czyli

aktywnej biologicznie formy witaminy;



proces może zachodzić także w łożysku, płucach

komórkach kości i układu chłonnego;



aktywność enzymu 1-hydroksylazy-25(OH)D

–

wydaje się mieć kluczowe znaczenie dla produkcji
witaminy D



może zachodzić dalsza hydroksylacja, jednak rola

powstałych, bardziej polarnych pochodnych nie jest
znana.

Czynniki wpływające na aktywność enzymu
1-hydroksylazy - 25(OH)D



parathormon – pobudza



kalcytonina – pobudza



kalcemia – hiperkalcemia: hamuje, hipokalcemia:

pobudza



fosfatemia – hiperfosfatemia: hamuje,

hipofosfatemia: pobudza



prolaktyna – pobudza



hormon wzrostu – pobudza



hormony płciowe – pobudzają



hormony tarczycy – hamują



kwasica – hamuje



etanol – hamuje

Działanie kalcytriolu –

1,25(OH)

(1)

Kości:



aktywuje mechanizmy transportowe wapnia
(osteoblasty)



pobudza resorpcję wapnia i fosforanów
(osteoklasty)



zapewnia odpowiedni iloczyn wapnia i fosforanów



stymuluje syntezę osteokalcyny



aktywuje transport i wiązanie związków siarki
w chrząstkach



aktywuje monocyty będące w kościach do
różnicowania się w makrofagi kostne (osteoklasty)



lek w terapii krzywicy u dzieci i osteomalacji

Działanie kalcytriolu:

(2)

Nerki:

•

pobudza reabsorpcję wapnia,

•

hamuje zwrotnie syntezę własną,

•

stymuluje wydzielanie fosforanów
(kontrowersyjne)

Jelito:

•

aktywuje wchłanianie wapnia

•

aktywuje wchłanianie fosforanów

•

stymuluje syntezę białka wiążącego wapń
(CaBP)
w enterocytach



Jest to hormon sterydowy, który swobodnie

przenika przez błony komórkowe, a miejscem jego
działania jest jądro komórkowe.



Półokres rozpadu wynosi 2-3 godziny i dokonuje

się
w wątrobie i jelitach.



Jako hormonu rozpuszczalnego w tłuszczach

możliwe jest magazynowanie.



Regulacja jego wytwarzania działa jak sprzężenie

zwrotne ujemne, czyli wysoki poziom witaminy
działa hamująco na hormony, które pobudzają jego
produkcję (przede wszystkim parathormon).



We krwi znajduje się w ilości ok. 780 pmol/l, jest to

nawet tysiąc razy mniej niż wcześniejszych
metabolitów!



Niedobór witaminy-hormonu prowadzi do

krzywicy i/lub osteomalacji.



Jednak w ostatnich latach naukowcy

udowadniają, że również inne choroby mogą by
związane z niedoborem witaminy D oraz niską
ekspozycją na ultrafiolet.
Najczęściej wymieniane są:

stwardnienie rozsiane,
cukrzyca typu 1,
reumatoidalne zapalenie stawów,
rak prostaty, piersi i okrężnicy.



Zwiększone stężenia stwierdza się u chorych z:

pierwotną nadczynnością przytarczyc,
sarkoidozą,
akromegalią.



Także kobiety ciężarne mają przejściowo

zwiększoną ilość (zapotrzebowanie) witaminy D

By wyprodukować witaminę D w 10
minut potrzeba:



wystawić nagie ciało na słońce



nie zostawać w miejscu zacienionym



nie stosować kremów z filtrem



nie nosić okularów przeciwsłonecznych z filtrem



mieć jasną cerę!

Przyczyny osteoporozy lub osteomalacji:



niedobór witaminy D: zbyt mała podaż w
diecie, niedostateczna ekspozycja na światło
słoneczne, zespoły złego wchłaniania, choroba
trzewna, cholestaza, stany po gastrektomii,
niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki,



zaburzenia metabolizmu witaminy D: leczenie
przeciwpadaczkowe, przewlekła choroba nerek



hipofosfatemia,



cewkowa kwasica nerkowa: zespół Fanconiego,



leki: glin, fluor, etydronian,



inne: hipofosfatazja;

Podstawowe badania laboratoryjne u
kobiet o niskiej masie kostnej:



pełna morfologia krwi,



stężenie elektrolitów ,



ocena czynności nerek,



stężenia wapnia i fosforanów,



stężenie albumin,



aktywność ALT , AST, ALP,



stężenie TSH,



stężenie 25-hydroksywitaminy D,



stężenie wapnia w DZM;

Uzupełniające badania laboratoryjne u
kobiet z niską masą kostną:



stężenie estradiolu, LH, FSH, prolaktyny,



stężenie PTH,



stężenie 1,25-dihydroksywitaminy D,



stężenie wolnego kortyzolu w DZM,



stężenie Fe i TIBC,



OB lub CRP,



wskaźniki obrotu kostnego,



elektroforeza białek surowicy i moczu,



badania w kierunku celiakii, nowotworów (?).

Dojrzewanie płciowe – okres życia
płodowego (1)



10 tydzień – GnRH pojawia się w podwzgórzu, LH i

FSH
w przysadce.



4 – 5 miesiąc – stężenie stale rośnie i stymuluje

rozwój gonad
i wydzielanie przez nie hormonów:

- u płodów męskich testosteronu i czynnika

hamującego rozwój przewodów śródnerczowych
Müllera (MIF – Müllerian Inhibitory Factor),

- u płodów żeńskich estradiolu.

Dojrzewanie płciowe – okres życia
płodowego (2)



Gwałtowne powiększenie kory nadnerczy, która

produkuje dehydroepiandrosteron (DHEA), który
staje się prekursorem estrogenów wydzielanych
przez łożysko.



Hormony męskie są niezbędne do prawidłowego

różnicowania i rozwoju narządów płciowych u
płodów męskich.

Prawdopodobnie do różnicowania mózgowia

także.



Do rozwoju narządów płciowych żeńskich

wystarcza obecność GnRH i brak testosteronu!



Po porodzie u noworodków obu płci obserwuje się wzrost
stężenia GnRH oraz testosteronu i estradiolu.



Testosteron wzrasta do 4 miesiąca życia, do wartości
zbliżonych do okresu pokwitania, po czym spada.



Estradiol nieznacznie rośnie , a jego poziom utrzymuje się
do 2 roku życia.



Pod koniec 1 roku życia produkcja DHEA zmniejsza się,
zaczyna wzrastać dopiero na około 2 lata przed objawami
fizycznymi dojrzewania.



Funkcja całej osi podwzgórze-przysadka-narządy płciowe
rozpoczyna się w pierwszych tygodniach życia, natomiast
po unormowaniu stężenie GnRH zmniejsza się.



U noworodków agonadalnych wymienione procesy
również zachodzą!

Dojrzewanie płciowe – okres
przedpokwitaniowy



Brak dowodów na istnienie stymulatorów dojrzewania
płciowego!



Sam proces dojrzewania płciowego wydaje się zaczynać już

w życiu płodowym, jest on powolny i ma charakter
ewolucyjny.



Czynniki wpływające na zapoczątkowanie dojrzewania:

geny,

wiek metrykalny (?),

dojrzałość tkanek – wiek kostny, szczególnie istotne dla płci
żeńskiej,

dojrzałość centralnego układu nerwowego.

Dojrzewanie płciowe – okres
pokwitania

Czynniki wpływające na dojrzałość
centralnego układu nerwowego i
zapoczątkowanie dojrzewania:



Endogenne opiaty,



Melatonina,



Prolaktyna,



Glikokortykosteroidy,



Norandrenalina,



Dopamina,



Hormony tarczycy,



Rzuty pulsacyjne GnRH.

Skok wzrostowy:



Trzy okresy: okołopubertalny (minimalny), pubertalny
(maksymalny) i postpubertalny (po skoku).



U chłopców 2 lata później niż u dziewcząt.



Skok wzrostowy powiązany ściśle z rozwojem gonad oraz
wiekiem kostnym.



Dziewczynki rosną średnio 6,5 – 10,5 cm na rok,
docelowo około 25 cm. Na intensywność wzrostu pływają:
GH, IGF-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu 1),
estrogeny i androgeny.



Chłopcy rosną średnio 11 – 12 cm na rok, prze cały skok
około
28 cm, docelowo są wyżsi o 13 cm, niż ich rówieśniczki.
Na intensywność wzrostu oraz wysokość w cm wpływają
GH i IGF-1.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe



izoseksualne – zgodne z płcią



heteroseksualne - niezgodne z płcią

Przdwczesne dojrzewanie rozpoznawane jest,

gdy kliniczne objawy dojrzewania występuję w
wieku

8 lat u dziewcząt oraz 9 u chłopców.

Często występuje/ą izolowane objawy

dojrzewania.

Dojrzewanie izoseksualne - przyczyny



centralne (prawdziwe) – zależne od GnRH, dojrzewanie
wynika z pobudzenia osi podwzgórze-przysadka-gruczoł
płciowy (HPG);



obwodowe (rzekome) – niezależne od GnRH, nie
występuje pierwotne pobudzenie osi HPG:

jajnikowe – guzy i torbiele autoimmunologicznie wytwarzające
estrogeny, autoimmunologiczne wytwarzanie estrogenów
(zespół McCune’a-Albrighta)

jądrowe - guz autoimmunologicznie wytwarzający testosteron,
autoimmunologiczne wytwarzanie testosteronu
(testotoksykoza)

nadnerczowe – wrodzony przerost nadnerczy, guzy
wytwarzające estrogeny lub androgeny

inne – guz wytwarzający hCG, hipotyreoza, egzogenne
estrogeny lub testosteron

Dojrzewanie izoseksualne - przyczyny



Dziewczęta:

wrodzony przerost nadnerczy (niedobory
enzymatyczne)

guzy wydzielające androgeny

egzogenne androgeny



Chłopcy:

guzy nadnerczy wytwarzające estrogeny

egzogenne estrogeny

Wskazania do oznaczania hormonów:



objawy kliniczne dojrzewania w wieku:

poniżej 8 lat u dziewcząt, poniżej 9 lat u chłopców

gruczoły piersiowe,

owłosienie łonowe i pachowe

specyficzny, intensywny, zapach z gruczołów apokrynowych

wielkość łechtaczki, jąder, prącia

kolor wydzieliny z pochwy



upławy



krwawienia



Dodatkowo uwzględnia się:

masę ciała,

tempo wzrostu dziecka na podstawie siatek centylowych,

obwód głowy, rozpiętość ramion, wymiar siedzeniowy

ocena skóry

badanie dna oka i pola widzenia

Wiek kostny (RTG kości nadgarstka ręki dominującej)

infekcje,

urazy,

napromieniowanie (szczególnie o.u.n.),

leki (w tym kremy!).



Ważny wywiad dotyczący rodzeństwa, rodziców.

Schemat postępowania (kolejność
wykonywanych badań):



LH i FSH



Testosteron i estradiol



DHEA-S



TSH, fT3 i fT4



Czuły test ciążowy



Test obciążeniowy z GnRH

Wykonanie testu z GnRH

Zastosowanie:

 ocena czynności przedniego płata przysadki

Wykonanie testu:

1. Oznaczyć wyjściowe stężenie LH i FSH w

surowicy krwi „czas 0”.

2. Podać dożylnie 2,5 g/kg m.c. GnRH (do 100

g).

3. Oznaczyć stężenie LH i FSH po 30 i 60 min.

Wyniki testu u osób zdrowych

(bez względu na płeć)

wzrost stężenia LH o ponad 15 U/l

wzrost stężenia FSH o ponad 2 U/l



Uwzględniamy stosunek stężeń LH do FSH:

u dzieci zdrowych podczas dojrzewania fizjologicznego
> 2,0

u dzieci zdrowych przed okresem dojrzewania < 1,0

Interpretacja wyników nieprawidłowych



niedoczynność przedniego płata przysadki mózgowej



u dzieci przedwcześnie dojrzewających:

GnRH-zależnym > 2,0

GnRH-niezależnym < 1,0

Opóźnione dojrzewanie płciowe:



Nie pojawiają się żadne objawy dojrzewania do 13

roku życia u dziewcząt, do 14 roku życia u chłopców.



Po pierwszych objawach dojrzewania nie pojawiają

się następne w okresie 5 lat.



Czynnikiem najbardziej istotnym diagnostycznie jest

stężenie gonadotropin:

wysokie stężenia LH i FSH wskazują na uszkodzenie
gonad,

niskie stężenia o braku odpowiedzi ze strony
przysadki i/lub podzwgórza.

Przyczyny opóźnionego dojrzewania
płciowego:

Pierwotne – gonadalne



wrodzone z fenotypem żeńskim:

dysgenezja gonad (czysta i zespół Turnera)

bloki enzymatyczne wytwarzania estrogenów



wrodzone z fenotypem męskim:

zespół zanikłych jąder

zespół Klinefeltera

aplazja komórek Sertoliego

aplazja komórek Leydiga



urazy: skręcenie jądra, kastracja



zmiany popromienne



infekcje



zmiany autoimmunologiczne



Wtórne – przysadkowe

wrodzone

guzy i torbiele

urazy

zapalenia autoimmunologiczne

infekcje



Podwzgórzowy hipogonadyzm

hipogonadotropowy:

wrodzony

guzy, cysty, zamiany zapalne, urazy w o.u.n.

wady rozwojowe

zespół niewrażliwości na androgeny



Dodatkowo uwzględnia się:

masę ciała

tempo wzrostu na podstawie siatek centylowych

proporcje ciała: część górna do dolnej (< 0,88
hipogonadyzm)

ocena twarzy z uwzględnieniem nasady nosa (zespół Turnera)

ocena węchu: anosmia lub hiposmia sugerują zmiany w o.u.n.

(zespół Kallmana)

badanie dna oka i pola widzenia

badanie neurologiczne

wiek kostny (RTG kości nadgarstka ręki dominującej)

infekcje, urazy, napromieniowanie: szczególnie o.u.n.

leki



Ważny wywiad dotyczący sióstr i matki (pierwsza miesiączka),
braci i ojca (początek golenia).



LH i FSH



Testosteron i estradiol



DHEA-S



TSH, fT3 i fT4



Ciężar właściwy moczu



Test obciążeniowy z GnRH



Test obciążeniowy hCG (u chłopców)



Oznaczenie kariotypu

Schemat postępowania (kolejność
wykonywanych badań):

Test z hCG

Zastosowanie:



ocena czynności jąder w zakresie produkcji

testosteronu

Wykonanie testu:

Oznaczyć wyjściowe stężenie testosteronu

w surowicy krwi „czas 0”.

2. Podać domięśniowo 3000 j.m./ m

hCG przez

3 dni: dokładnie 1, 3 i 5 dzień badania
(od 5000 do 15 000 j.m.).

3. Oznaczyć stężenie testosteronu 6 dnia.

Document Outline