PowerPoint Presentation

KONCEPCJA POWSTAWANIA PROBLEMÓW PSYCHOLOGICZNYCH I ICH

ROZWIĄZANIA

DEFINICJA PROBLEMÓW PSYCHOLOGICZNYCH

• Problem w ujęciu terapii strategicznej opisywany jest następująco:

• (1) pacjent wyraża niepokój lub niezadowolenie z powodu

występowania pewnych zachowań, myśli lub uczuć u siebie

samego lub u innych osób;

• (2) te zachowania, myśli czy uczucia opisuje jako (a) zaburzone,

czyli niezwykłe, nieodpowiednie lub nienormalne, (b)

niebezpieczne, czyli sprawiające cierpienie, lub szkodliwe –

bezpośrednio albo potencjalnie – dla niego samego lub innych;

• (3) pacjent stwierdza, że on sam lub inni czynili wysiłki, aby

powstrzymać albo zmienić te zachowania, myśli lub uczucia, ale

nie przyniosły one skutku;

• (4) dlatego pacjent lub inni szukają pomocy terapeuty.

KONCEPCJA POWSTAWANIA PROBLEMÓW PSYCHOLOGICZNYCH

I ICH ROZWIĄZANIA

•

Problemy powstają w wyniku błędnego postępowania ze zwykłymi trudnościami, jakie

przynosi życie codzienne, lub z trudnościami wynikającymi ze zmian zachodzących w

życiu jednostki czy rodziny, które wymagają adaptacji.

•

Trudność staje się problemem, gdy błędne postępowanie z nią, nie przynosząc jej

rozwiązania, uruchamia proces błędnego koła, polegający na nasileniu stosowania

tego samego błędnego rozwiązania, co z kolei powoduje intensyfikowanie trudności.

W ten sposób pierwotna trudność urasta do rozmiarów problemu, którego nasilenie i

charakter może w niewielkim tylko stopniu ją przypominać. Problemy, z którymi

ludzie zgłaszają się do terapii, bez względu na ich początek i etiologię, są

utrzymywane przez stałe, aktualne zachowanie pacjenta lub innych osób, z

którymi pozostaje w interakcji.

•

Z koncepcją powstawania problemu ściśle związana jest koncepcja jego

rozwiązania. Skoro zachowanie pacjenta lub osób, z którymi pozostaje w interakcji,

stanowiące próbę rozwiązania problemu - utrzymuje problem, to zaprzestanie tego

zachowania powinno przerwać cykl błędnego koła i zapoczątkować zaprzestanie

przejawiania zachowania stanowiącego problem. Zatem jeśli zachowanie

utrzymujące problem zostanie zmienione lub wyeliminowane, problem

ustąpi, bez względu na swoją naturę, początek czy czas trwania.

•

Zakłada się, że wprowadzenie nawet niewielkiej zmiany w zachowaniu utrzymującym

problem, może zainicjować odwrotność procesu błędnego koła w postaci „koła zmian

korzystnych”, powodując zmniejszenie intensywności zachowania będącego

problemem, co dalej redukuje zachowanie utrzymujące problem. Dlatego rolą

terapeuty jest zainicjowanie takiego procesu, a nie rozwiązywanie wszystkich

trudności pacjenta i dlatego terapia trwa tylko 10 sesji.

Podjęcie działania przeciwnego w stosunku do zachowania

utrzymującego problem –blokuje przejawianie zachowania

utrzymującego problem

• Z tej koncepcji problemu i jego rozwiązania wynika, że

interwencja terapeutyczna powinna dotyczyć zachowania

utrzymującego problem (a nie zachowania

problemowego), a jej celem powinno być zmienienie go lub

wyeliminowanie. Aby to osiągnąć, pacjent powinien podjąć

działanie przeciwne w stosunku do zachowania utrzymującego

problem, bo wtedy nie będzie w stanie przejawiać zachowania

utrzymującego problem.

• Aby wprowadzić zmianę skutecznie i szybko, w psychoterapii

uczestniczy ta osoba lub osoby, dla których występowanie

problemu jest najbardziej dokuczliwe. Zakłada się, że to właśnie

one będą najbardziej zainteresowane rozwiązaniem problemu,

ponieważ cierpienie motywuje do wysiłku, aby je wyeliminować.

• Zgodnie z teorią systemów zakłada się, że jeśli jedna osoba w

systemie interakcyjnym zmieni zachowanie, wpłynie to na

zmianę zachowania pozostałych osób tworzących system.

Zachowania utrzymujące problemy psychologiczne

Sposoby błędnego postępowania z trudnościami.

• (1) Zaprzeczenie, że trudność istnieje; działanie jest konieczne, ale nie

jest podjęte.

• (2) Podejmuje się próby wywołania zmiany wobec trudności, która z

powodów praktycznych jest albo nie do zmienienia, lub nie istnieje;

działanie jest podjęte, podczas gdy nie powinno być podjęte.

• (3) Tworzenie sytuacji, które w logice określane są mianem paradoksów,

polega na podjęciu niewłaściwego działania w celu rozwiązania

problemu. Paradoks powstaje przez to, że treść twierdzenia zostaje

odniesiona do samego tego twierdzenia, a więc przez pomieszanie

elementu i klasy. Z punktu widzenia logiki paradoks tworzy sytuację

niemożliwą do rozwiązania. W sytuacjach interpersonalnych także tworzy

sytuację impasu. Albo wprowadza się zmianę jednego zachowania na

inne w obrębie pewnej klasy zachowań, wyznaczonej wspólną regułą

(zmiana pierwszego rzędu), podczas gdy potrzebna jest zmiana

polegająca na przejściu od jednego sposobu zachowań do innego, ale

kierowanego inną regułą (zmiana drugiego rzędu), albo odwrotnie -

wprowadza się zmianę postawy (drugiego rzędu), podczas gdy

odpowiednia byłaby zmiana zachowania (pierwszego rzędu). Działanie

podejmowane w celu rozwiązania problemu pochodzi z niewłaściwego

poziomu logicznego. Wyróżnia się pięć podtypów zachowań

utrzymujących problemy w obrębie tej kategorii błędnych rozwiązań.

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

(1) Zaprzeczenie istnieniu trudności

•

Zaprzeczanie istnieniu trudności jako sposób radzenia sobie z

nią polega na zachowywaniu się tak, jakby ona nie istniała.

Wynikają z tego dwie konsekwencje: (1) trudność pozostaje bez

jakiegokolwiek rozwiązania, (2) powstały problem wymagający

zmiany zostaje otoczony przez wtórne problemy powstające w

efekcie braku rozwiązania problemu pierwotnego.

•

Badania oparte na obserwacjach pewnych aspektów

zaprzeczenia w zaburzonych rodzinach wskazują, że

podstawowym powodem zaprzeczenia jest potrzeba utrzymania

akceptowanej społecznie fasady. Efektem tego są tak zwane

otwarte sekrety w rodzinie. Są one otwarte w tym sensie, że każdy

o nich wie, a zarazem nikt nie powinien wiedzieć, że pozostali o

tym wiedzą. Może być to postawa nieuświadomiona, ale często

jest to świadoma, cicha interpersonalna umowa. Członkowie

rodziny mogą być i często są świadomi tego, iż wiele jest

nieprawdy w fasadowym obrazie rodziny.

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

(2) Dążenie do celu utopijnego

-Syndrom utopii c.d.

•

[1] Postać introjekcyjna wiąże się z głębokimi, bolesnymi uczuciami osobistej nieadekwatności z

powodu poczucia, że się nie jest w stanie osiągnąć celu; przy czym niemożności osiągnięcia celu

nie przypisuje się utopijnej jego naturze, ale własnej nieudolności: „Moje życie powinno być

bogate i satysfakcjonujące; powinienem przeżywać intensywne uczucia, a ja żyję w banalności i w

nudzie”. Ta postać syndromu utopii prowadzi do konsekwencji psychiatrycznych. Można do nich

zaliczyć alienację, depresję, część samobójstw, a także wycofanie, rozwód, nihilistyczny stosunek

do świata, często używanie alkoholu, narkotyków.

•

[2] Druga forma syndromu utopii jest mniej dramatyczną odmianą poprzedniej. Zamiast

potępiać się za to, że nie jest się w stanie osiągnąć utopijnego celu, osoba pogrąża się w

odwlekanie. Ten sposób radzenia sobie z trudnością dobrze obrazuje japońskie przysłowie „Lepiej

podróżować z nadzieją niż dojechać”. Marzenie o osiągnięciu celu może budzić lęk przed

rozczarowaniem. Stąd liczy się podróż, a nie przyjazd. Wieczny student, perfekcjonista, osoba,

która powtarza niepowodzenie na krawędzi sukcesu, to przykłady podróżnika, który podróżuje i

nigdy nie dociera do celu. Każde realne osiągnięcie jest doświadczane jako strata czy profanacja.

•

[3] Trzecia odmiana syndromu utopii ma charakter projekcyjny i prowadzi do konsekwencji

społecznych. Jej podstawowym składnikiem jest poczucie moralnej słuszności opartej na

przekonaniu, że znalazło się prawdę, z czego wynika misjonarska odpowiedzialność za zmienienie

świata. Może przybrać następujący schemat. Najpierw próbuje się wpłynąć na ludzi wokół przez

różnorodne formy perswazji w nadziei, że prawda, jeśli przedstawi się ją w odpowiedni sposób,

będzie przez nich przyjęta. Gdy ludzie jej nie przyjmują, wini się ich za to, interpretując jako

działanie w złej wierze, co prowadzi do wniosku, że zwalczanie ich w imię wyższych ideałów np.

dla dobra rodzaju ludzkiego, jest usprawiedliwione.

•

Wspólne dla wszystkich przejawów syndromu utopii jest to, że założenia, które leżą u jego

podstaw, są uważane za bardziej rzeczywiste niż sama rzeczywistość. Jednostka, grupa lub

społeczeństwo działa zgodnie z utopijnym założeniem, a gdy to działanie nie przynosi

oczekiwanej zmiany, wówczas nie bada założenia pod kątem braku zgodności jego elementów z

rzeczywistością, ale wini za to zewnętrzne czynniki (np. społeczeństwo) lub przypisuje sobie

nieudolność.

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

TWORZENIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

(3)Usiłowanie wymuszenia za pomocą woli funkcjonowania, które

może pojawić się wyłącznie spontanicznie.

•

Osoba stosująca rozwiązanie mieszczące się w tej kategorii skarży się na

własne funkcjonowanie.

• Dolegliwości, na które się skarży, wchodzą w zakres cielesnego bądź umysłowego

funkcjonowania. W tej klasie problemów znajdują się trudności seksualne, objawy

związane z oddychaniem, z czynnością pęcherza lub jelit, tiki, skurcze mięśniowe,

bóle, jąkanie się, pocenie się, bloki pamięci, zaburzenia odżywiania się,

bezsenność, obsesje i kompulsje, depresja.

•

Zwykle poziom funkcjonowania zmienia się, ludzie doświadczają przejściowych

trudności, które mijają spontanicznie. Może się zdarzyć, że ktoś określa te trudności

jako problem i podejmuje kroki, aby je poprawić lub zabezpieczyć się przed ich

ponownym pojawieniem się. Polega to na wysiłkach czynionych przy pomocy woli,

aby zapewnić sobie normalne czy efektywne funkcjonowanie. Usiłuje się wymusić

funkcjonowanie, które może pojawić się tylko spontanicznie. Osoby z otoczenia tej

osoby także mogą bezwiednie przyczyniać się do zwiększenia problemu przez

prowokowanie jej do takich wysiłków.

• Na przykład, osoba cierpiąca na bezsenność próbuje wymusić aktem woli

pojawienie się spontanicznego zjawiska, jakim jest sen i dlatego pozostaje w stanie

czuwania. W podobnej sytuacji jest osoba cierpiąca na depresję, która stara się

zmienić nastrój przez przekonywanie siebie, że powinna „wyjść z depresji”.

Zakłada, że przy odpowiednim wysiłku woli da się zaprogramować uczucia, które

następnie pojawią się w sposób spontaniczny.

•

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

TWORZENIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

(3) Usiłowanie, aby opanować zachowanie związane z sytuacją, która

budzi lęk, przez jej odraczanie.

• Ta kategoria niewłaściwych rozwiązań wiąże się ze skargami na lęk, stany

niepokoju, takie jak fobie, wstydliwość, bloki w pisaniu czy innej pracy twórczej,

lęk przed wystąpieniem publicznym, lęk przed wystąpieniem na scenie. Skargi te

dotyczą osoby stosującej to rozwiązanie, a nie innych osób. Jej lęk czy niepokój

może pojawić się i być podtrzymywany bez udziału innych osób. Osoba ta może

wywołać panikę i podtrzymać ją tylko przy udziale swojego systemu poznawczego.

Inni ludzie mogą mu w tym pomóc, ale ich udział w utrzymaniu takich problemów

nie jest konieczny.

•

Student bojący się egzaminu prosi o odłożenie jego terminu niezależnie od

tego, jak długo się uczył. Wstydliwy młody człowiek obawiający się odrzucenia

przez dziewczyny, nie próbuje się umawiać, ale czeka, aż będzie w odpowiednim

nastroju, albo dostanie pewną receptę od przyjaciół, którzy mają powodzenie u

kobiet.

•

Osoba stosująca to rozwiązanie stara się uniknąć porażki lub popełnienia

błędu, w rezultacie jej wątpliwości rosną i staje się bardziej niezdecydowana.

Młody człowiek, który chce poznać dziewczynę, ale boi się odrzucenia,

podchodząc do niej, szuka dobrego sposobu rozpoczęcia rozmowy i w rezultacie

ma „związany język”. Ma poczucie, że kolejna porażka w tym zakresie byłaby nie

do zniesienia i stara się, aby kolejna próba była doskonała. Unika odrzucenia, tak

bardzo, że nigdy tej rozmowy nie zaczyna. Podobnie przejawia się to rozwiązanie

trudności w sytuacji np. poszukiwania pracy. Osoba stara się, aby zrobić doskonałe

pierwsze wrażenie, planuje każdy gest i wypowiedź. Nie może jednak przewidzieć

wszystkich reakcji innych osób. Staje się bardzo wrażliwa na niuanse reakcji

innych. Sytuacja ta staje się trudna nie tylko dla niej, ale też dla drugiej strony.

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

TWORZENIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

(3) Usiłowanie osiągnięcia współdziałania przez opozycję.

• Problemy związane z tym rozwiązaniem dotyczą konfliktów interpersonalnych, które

wiążą się ze sprawami wymagającymi współdziałania. Tymi problemami są małżeńskie

kłótnie, konflikty między rodzicami a ich zbuntowanymi dziećmi, spory pracownicze,

problemy między dorosłymi dziećmi i ich starymi rodzicami.

• Rzadko się zdarza, że obie strony są chętne do leczenia. Zwykle zwraca się z prośbą o

pomoc osoba, która ma poczucie, że jej pozycja jest zagrożona, lub że druga strona

konfliktu odmawia jej pozycji, która jej się należy. Może to być rodzic, który ma

poczucie, że dziecko nie respektuje jego autorytetu, czy współmałżonek, który ma

poczucie, że jest źle traktowany przez męża czy żonę. Chociaż skarżący się próbuje

zmusić stronę „winną”, aby szukała pomocy lub włączyła się w leczenie wraz z nim, te

wysiłki nie przynoszą rezultatów, a w najlepszym przypadku kończą się jedną wizytą

„winnej” strony.

•

Osoby z takimi problemami stosują jako rozwiązanie pouczenia wobec drugiej

strony, aby spełniła ich wymagania co do określonych zachowań, czy wymagania, aby

druga strona traktowała je z szacunkiem, okazywała troskę, względy, które według nich

im się należą.

• Ich rozwiązanie problemu przybiera formę domagania się, ażeby druga strona

traktowała je jako mające pozycję dominacji. Taki sposób rozwiązania problemu

prowokuje u drugiej osoby to zachowanie, które skarżący się chce wyeliminować. Dzieje

się tak niezależnie od tego, w jaki sposób skarżący się określi swoją pozycję dominacji:

czy w taki, że ma rację, czy, że jest odpowiedzialny za drugą osobę. Niezależnie także

od tego, czy za tym idą groźby, używanie siły czy logicznych argumentów.

• Rozwiązanie to najczęściej przybiera postać krytykowania i narzekania.
•

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

TWORZENIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

(3) Usiłowanie osiągnięcia współdziałania przez opozycję.(c.d.)

• To rozwiązanie przejawia się sytuacjach, w których strona

lub strony konfliktu przywiązują większą wagę do tego, jak

zrobić odpowiednie wrażenie, wygrać czy zdominować

drugą stronę, natomiast mniejszą do tego, co jest

przedmiotem sporu. Uzyskanie przewagi nad drugą stroną

może stać się istotniejsze niż rozwiązanie spraw, które są

przedmiotem sporu. Wówczas pojednawcze działania są

uważane za porażkę.

•

Nastolatek może zaangażować się w działania

przestępcze, aby zakwestionować twierdzenie rodziców, że

są autorytetami i sprawują nad nim kontrolę. Rodzice wtedy

czują się zobowiązani, aby wprowadzić porządek i czynią to

przez wprowadzanie i egzekwowanie coraz bardziej

nierozsądnych reguł, dając tym samym dalszy bodziec dla

działań przestępczych dziecka.

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

TWORZENIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

(3) Usiłowanie osiągnięcia współdziałania przez opozycję.

(3) Usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa.

• Ten paradoks przejawia się w problemach małżeńskich i wychowawczych.

• Takie rozwiązanie można streścić słowami „Chcę, abyś to zrobił i zarazem abyś chciał

to zrobić”.

• A prosi B, aby podjęła pewne działanie czy decyzję. B odmawia. A stara się

przezwyciężyć opór B przez wykazywanie, że to, o co prosi, jest słuszne lub rozsądne.

• W rezultacie w ten sposób prosi B, aby przestała się skarżyć i opierać oraz zrobiła

dobrowolnie to, co A chce.

• W tych przypadkach wspólnym wątkiem jest to, że jedna osoba usiłuje uzyskać

posłuszeństwo drugiej, zaprzeczając równocześnie, że prosi o posłuszeństwo.

• Próby zmuszenia innych, aby zachowywali się w określony sposób, i zarazem

wymaganie, aby czynili to spontanicznie, dotyczą zwykle reakcji innych w zakresie

okazywania uczuć oraz uznawania autorytetu.

• Osoba stosująca to rozwiązanie nie formułuje jasno swoich życzeń, ponieważ to

zakłócałoby spontaniczność reagowania drugiej osoby. Równocześnie jednak

poszukuje określonej reakcji drugiej osoby i jest sfrustrowana, gdy reakcja taka się

nie pojawia.

• To rozwiązanie może odzwierciedlać niechęć proszącego do proszenia o zrobienie

czegoś, co mogłoby być nieprzyjemne lub wymagałoby pewnego wysiłku czy

poświęcenia. Proszenie wprost widziane jest jako dyktatorskie i szkodliwe naruszanie

integralności drugiej osoby. Taka postawa zakłada, że druga osoba jest krucha i

niezdolna do określenia własnego poziomu uległości oraz nie może powiedzieć „nie”.

Dlatego jej wolność musi być utrzymana przez inną osobę.

•

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

TWORZENIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

(3) Usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa(c.d.)

• W niektórych problemach małżeńskich paradoks ten przejawia

się w skardze: „Mąż ignoruje moje potrzeby, których powinien

być świadomy bez konieczności, abym mu o nich mówiła. Jeśli

bym mu pozwiedzała, czego chcę, to zrobiłby to dlatego, że go

prosiłam, a nie dlatego, że naprawdę chciał”.

• Przykładem impasu tworzonego przez paradoksalny przekaz w

komunikacji jest wymaganie, jakie matka stawia synowi „Chcę,

żebyś chciał się uczyć”. Wymaga, żeby syn nie tylko uczył się,

ale też, żeby uczył się, ponieważ sam tego chce. Wymaga od

niego, żeby chciał tego, czego nie chce.

• Przykład ten jest ilustracją sytuacji, gdy wprowadza się zmianę

drugiego rzędu, podczas gdy wystarczyłaby zmiana pierwszego

rzędu. Gdyby matka wymagała posłuszeństwa wobec wymagań

mogłaby zmusić syna do uczenia się i potęgować nacisk, gdyby

odmawiał uczenia się. To mogłoby prowadzić do zadawalającej

zmiany. Matka wymaga jednak spontanicznej uległości, a nie

posłuszeństwa wobec wymagań.

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

TWORZENIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

(3) Usiłowanie osiągnięcia współdziałania przez opozycję.

(3) Usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa. (3)

Potwierdzenie podejrzeń oskarżającego przez bronienie się

oskarżanego

• Ten schemat interakcji występuje w problemach małżeńskich,

wychowawczych, związanych z pracą.

• W kategorii problemów utrzymywanych przez to rozwiązanie zwykle jedna

osoba podejrzewa drugą o pewne działania, co do których obydwie strony

zgadzają się, że są złe, np. niewierność, picie alkoholu, nieuczciwość,

zaniedbanie. Osoba A oskarża B, B odpowiada, zaprzeczając oskarżeniom i

broniąc się. Obrona B potwierdza podejrzenia A. W efekcie A oskarża dalej,

a B nasila obronę itd.

•

W obrębie tej kategorii błędnych rozwiązań wyodrębniana bywa

podgrupa rozwiązań polegających na usiłowaniu, aby pozostać

niezauważalnym, a przez to budzenie zainteresowania. Problemy związane

z zachowaniem paranoidalnym mogą być utrzymywane przez to

rozwiązanie. Polegają one na tym, że gdy ktoś określi pewne zachowania

innych osób jako podstępne, wścibskie lub świadczące o braku szacunku,

nastawia się wówczas obronnie i wycofuje się. Z kolei inne osoby wówczas

zwiększają swoje zainteresowanie nią i cykl się powtarza. Osoba ta wtedy

stara się rozwiązać problem przez emocjonalne bądź fizyczne wycofanie,

prowadzenie dochodzenia lub kontratak. Niekiedy te wysiłki mogą

prowadzić do rozwiązania, czyli zaprzestania interesowania się innych tą

osobą, częściej jednak nasilają niepożądane zachowanie innych.

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM

TWORZENIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

(3) Potwierdzenie podejrzeń oskarżającego przez bronienie się

oskarżanego (c.d.)

• Depresja może być podtrzymywana przez to rozwiązanie.

Osoba depresyjna może nasilać przy pomocy tego rozwiązania

negatywne interakcje. Jest ona przekonana, że inni traktują ją

nadzwyczaj ostrożnie i nie wyrażają prawdziwych uczuć wobec

niej, dlatego wycofuje się lub daje do zrozumienia, że czuje się

przez nich odrzucona. Jej cierpienie i nadwrażliwość nasilają

takie właśnie zachowanie innych, dając jej powody do

negatywnego postrzegania zachowania innych.

•

To rozwiązanie może podtrzymywać problemy między

rodzicami i dorastającymi dziećmi. Nastolatek chce spędzać

więcej czasu z przyjaciółmi lub samotnie, a mniej z rodziną.

Rodzice mogą obawiać się, że coś złego może mu się stać, gdy

jest bez nich, lub, że jego uczucia do nich zanikają, wówczas

podejmują próby rozmów z dzieckiem na ten temat lub

zachęcają go do wspólnego spędzania czasu. Nastolatek z kolei

postrzega działanie rodziców jako wścibskie i odosabnia się

jeszcze bardziej lub dłużej pozostaje poza domem. Zwraca na

siebie uwagę przez próby wycofania się.

ZADANIA PACJENTA I TERAPEUTY PROWADZĄCE DO

ROZWIĄZANIA PROBLEMU

• Przyjmując opisaną wyżej koncepcję problemu i jego rozwiązania, terapeuta musi

przyjąć aktywną rolę i rozpoznać zachowanie będące problemem oraz zachowanie,

które utrzymuje problem; rozważyć, wprowadzenie jakiej zmiany w zachowaniu

pacjenta lub osób pozostających z nim w interakcji zatrzyma przejawianie

zachowania utrzymującego problem; oraz uzyskać zaangażowanie pacjenta we

wprowadzanie tej zmiany w życie.

•

Poniżej przedstawione są kolejne kroki podejmowane przez terapeutę i pacjenta,

prowadzące do rozwiązania problemu. Zanim terapeuta rozpocznie pracę, powinien

rozpoznać, która z osób zaangażowanych w problem jest najbardziej

zainteresowana jego rozwiązaniem i z tą lub z tymi osobami rozpocząć pracę

terapeutyczną. Pracuje głównie z osobą, która jest zainteresowana zmianą i

uwolnieniem się od tego, na co się skarży, bez względu na to, czy skarga dotyczy niej

samej, czy też kogoś innego. Najczęściej jest to ktoś, dla kogo problem jest

najbardziej uciążliwy i kto w związku z tym jest skłonny podjąć największy wysiłek,

aby go rozwiązać.

•

Niektóre osoby zgłaszają się na terapię nie pod wpływem cierpienia, ale

przymusu lub presji kogoś innego. Zgłaszają się nie ze względu na problem, a ze

względu na przymus. Osoba zgłaszająca się pod przymusem może nawet zgłaszać

skargi, jednak kiedy poprosi się ją o wyjaśnienie, dlaczego zgłosiła się właśnie w tym

czasie, ujawnia, że to nie ona jest zaniepokojona problemem, ale ktoś inny. Zwykle to

on okazuje się tym, który zmusił ją do zgłoszenia się do leczenia. Ci, którzy zgłaszają

się na terapię pod przymusem, nie są osobiście zainteresowani zmianą w zakresie

problemu. Terapeuta stara się zmienić ich motywację albo kontaktuje się z osobą,

która zmusiła ich do zgłoszenia się i ją zaprasza do pracy nad rozwiązaniem

problemu.

ZADANIA PACJENTA I TERAPEUTY PROWADZĄCE DO

ROZWIĄZANIA PROBLEMU

• Gdy terapeuta ma pewność, iż ma do czynienia z pacjentem, który jest zainteresowany

rozwiązaniem problemu, rozpoczyna z nim pracę. Pierwszym krokiem jest sprecyzowanie

problemu w kategorii zachowania: „Kto i co takiego robi, że to stanowi problem? Wobec kogo

tak się zachowuje? Dla kogo stanowi to problem? Na czym polega to, że takie zachowanie

stanowi problem? Jeśli pacjent ma trudności w tym, aby udzielić jasnej i bezpośredniej odpowiedzi

na te pytania, terapeuta wytrwale prosi o przykłady sytuacji, w których problem się przejawia.

•

Następnie terapeuta precyzuje, na czym polegają próby poradzenia sobie z

problemem, jakie pacjent lub inne osoby z jego otoczenia podejmują, aby pozbyć się go lub

rozwiązać. Inne osoby to członkowie rodziny, przyjaciele, współpracownicy. Terapeuta pyta, co

pacjent lub osoby zaangażowane w problem robiły, aby sobie z nim poradzić. Chodzi o informacje

w kategoriach zachowania, czyli o to, co ktoś robi i mówi, podejmując próbę zabezpieczenia się

przed pojawieniem się problemu lub radząc sobie z nim, gdy się już pojawi. Uzyskuje w ten

sposób opis zachowań pacjenta lub innych osób, podejmowanych jako próby poradzenia sobie z

problemem. Jeśli pacjent daje odpowiedzi niejasne i ogólnikowe lub podaje interpretacje zamiast

opisu zachowania, wówczas konieczne jest dalsze zadawanie pytań dotyczących zachowania

utrzymującego problem.

•

Terapeuta ustala specyficzny cel terapii. Pyta pacjenta, co byłoby małą, ale znaczącą

zmianą oznaczającą krok w kierunku rozwiązania problemu. To, co pacjent określa jako małą, ale

znaczącą zmianę stanowi dla terapeuty specyficzny cel terapii.

•

Przy okazji zbierania danych dotyczących problemu, rozwiązań i celu leczenia, terapeuta

stara się uzyskać informacje dotyczące systemu przekonań pacjenta. Zwłaszcza odnośnie

do jego poglądów na temat problemu i terapii. Chodzi tu o poglądy dotyczące natury problemu i

jego przyczyn, jak również pomysły na temat, jak problem może być rozwiązany. Jeśli pacjent nie

daje spontanicznie jednoznacznych wskazówek co do jego stanowiska wobec problemu, jego

wypowiedzi na ten temat są niejasne lub sprzeczne, wówczas terapeuta musi ujawnić to

stanowisko za pomocą pytań. Pyta wtedy, np. dlaczego, zdaniem pacjenta, problem istnieje lub

jak terapia może mu pomóc w rozwiązaniu tego problemu.

•

ZADANIA PACJENTA I TERAPEUTY PROWADZĄCE DO

ROZWIĄZANIA PROBLEMU

• Gdy terapeuta ma adekwatne dane na temat problemu i prób

poradzenia sobie z nim, celu terapii i poglądów pacjenta na temat

problemu i terapii, planuje strategię rozwiązania problemu.

Zadaniem terapeuty jest uniemożliwić pacjentowi przejawianie

zachowania, które jest jego sposobem rozwiązywania problemu,

ponieważ to ono utrzymuje problem. Aby to uzyskać, zaleca

pacjentowi podjęcie działania przeciwnego do zachowania

stanowiącego próbę rozwiązania problemu. Terapeuta podejmuje

następujące kroki, aby sformułować przeznaczone dla pacjenta

zalecenie dotyczące działania przeciwnego. Zaczyna od ustalenia

podstawowego rozwiązania pacjenta. Co to jest rozwiązanie

podstawowe? Jeśli pacjent wymienia kilka sposobów radzenia

sobie z problemem, najczęściej można znaleźć wśród nich wspólny

wątek, który jest rozwiązaniem podstawowym. Jeśli te sposoby są

odmienne, wtedy należy wybrać sposób najważniejszy lub

najczęściej stosowany, który w największym stopniu przyczynia się

do utrzymywania problemu. Następnie terapeuta ustala, jakie

zachowanie byłoby przeciwne do zachowania będącego

podstawowym rozwiązaniem pacjenta.

ZADANIA PACJENTA I TERAPEUTY PROWADZĄCE DO

ROZWIĄZANIA PROBLEMU

• Po ustaleniu tego, co można porównać do wyznaczenia kierunku drogi,

planuje, jak sformułować zalecenie dotyczące podjęcia przez

pacjenta działania przeciwnego. Terapeuta musi przy tym uzyskać

zgodę pacjenta na wykonanie zalecenia. Musi być ono tak

sformułowane, aby pacjent uznał je za przekonywające, zaakceptował i

wykonał. Uzasadnia więc potrzebę podjęcia zalecanego działania w taki

sposób, aby to miało sens z punktu widzenia pacjenta. Wykorzystuje do

tego poglądy i przekonania pacjenta, zwłaszcza te dotyczące problemu i

psychoterapii.

•

Następnie terapeuta sprawdza, jaki jest efekt realizacji

zalecenia przez pacjenta. Prosi o dokładny opis, jak pacjent je

wykonał i jaki był tego skutek. Wykonanie zalecenia prowadzi do

osiągnięcia określonej przez pacjenta małej, ale znaczącej zmiany, czyli

celu terapii.

•

Terapeuta kończy terapię, gdy pacjent uzyska pożądaną

zmianę albo gdy mija ustalone w kontrakcie 10 sesji. Niektórzy

pacjenci kończą terapię chętnie, są zadowoleni z uzyskanych rezultatów

i nie mają obaw co do ich przetrwania po zakończeniu terapii. Zdarzają

się też tacy, którzy nie chcą kończyć terapii w obawie, że problem wróci,

że sami, bez pomocy terapeuty nie poradzą sobie. Wobec tych drugich

stosuje się techniki służące wyeliminowaniu lęku.

NADAWANIE POZYTYWNEGO ZNACZENIA DZIAŁANIU

PRZECIWNEMU WOBEC ZACHOWANIA UTRZYMUJĄCEGO

PROBLEM

•

Aby rozwiązać problem, terapeuta zaleca pojedynczemu pacjentowi lub rodzinie

określone działanie. Jeśli myślą oni, że jest ono korzystne i godzą się na jego wykonanie,

wówczas sprawa jest prosta. Jeśli jednak myślą, że jest niekorzystne i należy go unikać,

przed terapeutą staje wyzwanie przekonania pacjenta lub rodziny do podjęcia tego

działania.

•

Na przykład, pacjent ma celowo nasilać objaw lub małżeństwo ma się kłócić. Gdyby

terapeuta po prostu poprosił ich o wykonanie zalecanego działania, oni, spodziewając

się, że w ten sposób pogorszą jedynie swoją sytuację, mogliby go nie podjąć. Aby

zechcieli to uczynić, muszą zmienić do niego stosunek. W tym celu terapeuta stara się

wykazać, że zalecane działanie jest warte podjęcia. Argumenty formułuje tak, aby były

przekonywające z punktu widzenia osób, które mają zalecenie wykonać. Wykorzystuje w

tym celu ich przekonania. Na skutek takich zabiegów działanie to uzyskuje w ich ocenie

pozytywną konotację. Ulega przewartościowaniu.

•

Przekonania pacjenta dotyczące problemu i terapii dostarczają wskazówek na temat

tego, jak sformułować zalecenie, żeby był on skłonny je przyjąć i wykonać. Na przykład

dwie pary rodziców skarżących się na ten sam problem, którym jest określone

zachowanie syna, wyraża odmienny pogląd na przyczyny problemu. Pierwsi rodzice

uważają złe zachowanie syna za przejaw choroby i współczują mu. Drudzy rodzice myślą,

że syn jest samowolny i nie liczy się z innymi, sądzą, że jest niedobry i są na niego źli. W

obydwu przypadkach cel leczenia może być ten sam: poprawa funkcjonowania syna.

Zalecone rodzicom działania mogą być takie same. Obydwie pary rodziców mają

odmienny punkt widzenia na problem i wymagają odmiennych uzasadnień dla

proponowanych przez terapeutę działań. Jakiekolwiek byłoby działanie zalecane dla

obydwu par, to dla pierwszej pary zalecenie byłoby sformułowane jako „terapeutyczne

dla dziecka”, dla drugiej zaś jako „pomocne w ustaleniu prawidłowej kontroli

rodzicielskiej”.

ZACHOWANIA PRZECIWNE

ELINOWANIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

● Próba osiągnięcia funkcjonowania, które może wystąpić

wyłącznie spontanicznie, przez wymuszanie go siłą woli.

•

W przypadku problemów podtrzymywanych przez to rozwiązanie, terapeuta ma za

zadanie wpłynąć na pacjenta tak, aby zaprzestał prób zmuszania się siłą woli, aby

osiągnąć dane funkcjonowanie.

•

Rozważmy przykład osoby, która skarży się na doznawanie lęku w sytuacjach

towarzyskich i stara się go nie odczuwać, gdy znajdzie się w takiej sytuacji.

Instruowanie pacjenta, żeby zaprzestał tych starań nie jest efektywne. Uważa on

bowiem, że jego rozwiązanie jest logicznym, sensownym sposobem radzenia sobie z

problemem.

•

Dlatego terapeuta prosi pacjenta w sposób ukryty, aby zrezygnował ze starania się o

uzyskanie stanu spokoju, instruując go w sposób jawny, aby przejawiał inne

zachowanie, wykluczające to pierwsze, które ma być wyeliminowane. Zaleca

mianowicie, aby pacjent wywołał lęk w sytuacji towarzyskiej, ponieważ to

uniemożliwia staranie się, aby nie odczuwać lęku.

•

Uzasadnia prośbę tak, żeby przekonać pacjenta do podjęcia takiego właśnie

działania. Na przykład tłumaczy pacjentowi, iż jest ważne, aby – dla celów

diagnostycznych – wywołać lęk w sytuacji towarzyskiej, gdyż brakuje pewnych

ważnych informacji koniecznych do rozwiązania problemu, a tylko obserwacja lęku,

gdy się on przejawia, może takich informacji dostarczyć. Wymaga to, aby pacjent

celowo wywołał lęk, ponieważ gdy doświadcza go spontanicznie, jest nazbyt

zaangażowany w walkę z lękiem, aby być w stanie obserwować go adekwatnie. Kiedy

natomiast zaplanuje wywołanie lęku, będzie mógł zauważyć pewne ulotne, ale

znaczące zjawiska, które do tej pory umykały jego uwadze.

ZACHOWANIE PRZECIWNE

ELIMINOWANIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

● Próba opanowania zachowania, którego wymaga sytuacja

budząca lęk, przez odraczanie tej sytuacji.

• W przypadku problemów podtrzymywanych przez to rozwiązanie, zadaniem

terapeuty jest wpłynąć na pacjenta tak, by zaprzestał prób przygotowywania

się do sytuacji budzącej lęk w taki sposób, by opanować ją wcześniej.

• Wspólnym motywem strategii rozwiązujących lękowe unikanie jest

konfrontowanie pacjenta z zadaniem, którego się boi, przy równoczesnym

powstrzymywaniu go przed usiłowaniem zakończenia go pełnym sukcesem.

Terapeuta daje pacjentowi takie zalecenie, które skonfrontuje go z zadaniem,

które budzi obawy, a jednocześnie będzie wymagało od niego

„niemistrzowskiego” wykonania zadania, aby uniemożliwić mu staranie się,

aby dobrze wypaść w ocenie własnej lub innych ludzi.

• Rozważmy przykład osoby skarżącej się na lęk przed odrzuceniem przez płeć

przeciwną. Konfrontacja może polegać na tym, że pacjent, będąc w miejscu,

gdzie można zwykle spotkać więcej osób, jak kawiarnia czy park, podejdzie

do kobiety. „Niemistrzowskie” radzenie sobie z tą sytuacją może polegać na

powiedzeniu jej, że chciałby ją poznać, ale jest nieśmiały wobec kobiet.

Uzasadnieniem dla takiego zadania może być na przykład wyjaśnienie, że

jest ono ćwiczeniem, którego celem jest uodpornienie się na odrzucenie.

Terapeuta powstrzyma pacjenta przed usiłowaniem, aby zakończyć to

zadanie pełnym sukcesem, sugerując, że w tej sytuacji będzie on odrzucony,

a nawet gdyby się zdarzyło, że nie, to nie powinien się umawiać, bo celem

ćwiczenia jest uodpornienie na odrzucenie, a nie poznanie kobiety.

ZACHOWANIE PRZECIWNE

ELIEMINOWANIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

Usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa.

• W przypadku problemów podtrzymywanych przez to rozwiązanie, zadaniem

terapeuty jest wpłynąć na pacjenta, aby zaprzestał prób uzyskania czegoś

od drugiej osoby przez proszenie o to w sposób niebezpośredni. Terapeuta

stara się doprowadzić do tego, by osoba, która zachowuje się w ten sposób,

prosiła wprost, nawet gdyby w jej ocenie prośba była nieuzasadniona.

• Rozważmy przykład ojca, który skarży się, że syn nie spełnia jego

oczekiwań, ale nie stawia wymagań wobec syna wprost, uzasadniając to

chęcią postępowania wobec niego w sposób łagodny: „Nie chcę, aby to robił,

jeśli tego nie lubi”. W tym przypadku istotne jest uzasadnienie zalecenia

sugerującego podjęcie takiego działania, gdyż to od niego zależy, czy ojciec

zechce wprowadzić je w życie. Terapeuta może wykorzystać pogląd ojca,

określając jego łagodność jako postawę bezwiednie destrukcyjną, a

bezpośrednie prośby, które ojciec uważa za destrukcyjne, jako korzystne dla

syna. Wyjaśnia przykładowo, że powodem nieprzystosowania syna jest lęk,

iż to on sprawuje kontrolę nad rodzicami, ponieważ zauważa, że bardzo

łatwo wpędza ojca i matkę w poczucie winy. Gdy ojciec postępuje z synem

łagodnie, utwierdza go w lęku. Jego dobre intencje mają więc destrukcyjny

efekt. Syn potrzebuje utwierdzenia go w przekonaniu, że nie sprawuje

kontroli nad rodzicami. Ojciec może zakomunikować to synowi przez

narzucenie mu wymagań, a gdyby była potrzeba także ustanowienie sankcji

za ich niespełnianie, aby skłonić go do przestrzegania wymagań.

ZACHOWANIE PRZECIWNE

ELIMINOWANIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ

● Potwierdzanie podejrzeń oskarżającego przez

bronienie się oskarżanego.

• W przypadku problemów podtrzymywanych przez to rozwiązanie, terapeuta

ma za zadanie wpłynąć na pacjenta, aby zaprzestał prób bronienia się w

sytuacji, gdy druga osoba stawia mu zarzuty. Wymiana między

oskarżycielem a broniącym się kończy się, gdy jedna ze stron wycofa się ze

swojej roli. Wystarcza praca terapeutyczna z osobą, która się broni.

• Przykładowo terapeuta wyjaśnia jej wtedy, że oskarżający nie ma racji lub iż

to właśnie on stwarza problem, i że jeśli chce ona skończyć tę wymianę,

może to uczynić przez podjęcie pewnego działania. Terapeuta uprzedza, że

działanie takie będzie dla niej trudne, ponieważ jedynym sposobem, aby

oskarżający uzyskał wgląd w swoje błędne zachowanie, jest jej godzenie się

z oskarżeniami. To działanie będzie szczególnie skuteczne, jeśli będzie ona w

stanie potwierdzać oskarżenia tak długo, aż doprowadzi to do absurdu.

• Rozważmy przykład rodziców skarżących się na problemy wychowawcze, w

przypadku których trudność nie polega na tym, że starają się oni narzucić

pewne restrykcje czy zasady, ale na tym, że starają się uzasadnić słuszność

zakazów w obliczu zarzutów dziecka, że są niesprawiedliwi. Gdy rodzice nie

zgadzają się z oskarżeniami dziecka i starają się uzyskać od niego

potwierdzenie, że to, o co proszą, jest naprawdę słuszne i rozsądne,

wówczas walka się nasila. W takim przypadku potrzebna jest zmiana w

zakresie wymiany słownej. Należy skłonić rodziców, aby w odpowiedzi na

oskarżenia dziecka mówili: „Masz rację. Jestem niesprawiedliwa. Doszłam

też do takiego wniosku. Mimo to chcę, abyś to zrobił”.

INTERWENCJE MOTYWUJĄCE DO DZIAŁANIA

WPROWADZAJĄCEGO ZMIANĘ

•

W repertuarze środków oddziaływania terapii strategicznej jest szereg technik wspomagających

interwencje nastawione na zmianę zachowania utrzymującego problem.

•

1.5.1. ZALECENIE, ABY PACJENT NIE SPIESZYŁ SIĘ Z ROZWIĄZYWANIEM PROBLEMU

•

Są dwie sytuacje, w których można posłużyć się tą technika. Po pierwsze, można ją wykorzystać,

aby powstrzymać pacjenta od przejawiania zachowania utrzymującego problem. Gdy pacjent ma

poczucie, że powinien szybko rozwiązać problem i podejmuje wiele prób własnego błędnego

rozwiązywania problemu, intensyfikując w ten sposób zachowanie utrzymujące problem, wtedy

terapeuta komunikując pacjentowi, iż rozwiązanie problemu zależy od jego powolnego działania,

usuwa u pacjenta poczucie działania pod presją czasu. Mówi na przykład: „Proszę nie robić czegoś,

co mogłoby spowodować poprawę”. Zalecenie to wymaga wiarygodnego uzasadnienia, na przykład,

że zmiana, nawet korzystna , wymaga przystosowania się do niej lub że trzeba stopniowo, krok po

kroku określić, jak duża zmiana byłaby optymalna. Po drugie, gdy pacjent pozostaje bierny i nie

podejmuje działania zalecanego przez terapeutę, wówczas to samo zalecenie stanowi komunikat nie

wprost, że terapeuta nie jest zainteresowany szybkim rozwiązaniem problemu, a z tego wynika, że

sam pacjent musi współpracować aktywniej, zamiast liczyć na to, że zrobi to za niego terapeuta.

•

1.5.2. ROZWAŻANIE NIEBEZPIECZEŃSTW ZWIĄZANYCH Z ROZWIĄZANIEM PROBLEMU

•

Gdy pacjent nie wykonał zadania i nadal przejawia opór wobec jego wykonania, terapeuta, aby

wywrzeć na niego presję, pyta, czy jest on świadom niebezpieczeństw związanych z rozwiązaniem

problemu. Na przykład: „Nie musi się pan tłumaczyć z tego, że nie wykonał pan zadania w ubiegłym

tygodniu. Możliwe, że to pańska nieświadomość coś panu mówi. Dlatego spytam, czy widzi pan

jakieś niebezpieczeństwa związane z rozwiązaniem problemu?”. Terapeuta komunikuje nie wprost,

że jeśli pacjent zaniedbuje zadania domowe, terapeuta nie będzie się starał, aby rozwiązać problem.

Ta interwencja może być wykorzystana, aby wzmocnić motywację pacjenta do wykonania zalecenia:

„Lepiej, żeby się pani nie zmieniała. Gdyby pani funkcjonowała lepiej, mąż nie mógłby panią rządzić

i mógłby popaść w depresję”. Można jej też użyć do wzmocnienia zalecenia, aby nie spieszyć się z

rozwiązywaniem problemu w wypadku pacjenta, który nadmiernie się stara, aby rozwiązać problem i

przez swoje wysiłki problem utrzymuje. Trudno bowiem się spieszyć, rozważając, czy warto

podejmować jakąkolwiek zmianę. Jeśli pacjent przyjmie, że poprawa nie oznacza wyłącznie korzyści,

ale że ma ona także minusy, to będzie odczuwał mniejszą presję, aby starać się rozwiązać problem.

INTERWENCJE MOTYWUJĄCE DO DZIAŁANIA

WPROWADZAJĄCEGO ZMIANĘ

•

1.5.3. ROZWAŻANIE, JAK NASILIĆ PROBLEM

•

Gdy pacjent wykazuje opór przed wykonaniem zalecenia, terapeuta mówi: „Jeśli zrobi pan to, co zaproponuję,

mogę zagwarantować, że sytuacja pańska pogorszy się” lub „Nie wiem, co zaproponować, co by panu pomogło,

ale przynajmniej mogę dać panu radę, jak pogorszyć pańskie położenie”, po czym dokładnie opisuje to, co

pacjent robi, aby rozwiązać problem, a co utrzymuje problem. Uzmysławia mu w ten sposób, jakie działania

utrzymują problem oraz fakt, że pacjent ma w tym aktywny udział. Pacjent, zrozumiawszy to, może zachować

się w sposób przeciwny do zalecanego. Ta interwencja bywa użyteczna w początkowym okresie terapii wobec

pacjenta, który mówi o swoim problemie w sposób niejasny i niekonkretny. Terapeuta wtedy pyta: „Czy wie pan,

jak nasilić problem?” lub „Co z pewnością nasiliłoby pański problem?”. Bywa też stosowana pod koniec terapii,

po to, aby wzmocnić uzyskaną poprawę, przez uzmysłowienie pacjentowi, jakie jego zachowania utrzymują

problem oraz że ma on na to wpływ.

•

1.5.4. INTENSYFIKOWANIE STOSOWANIA BŁĘDNEGO ROZWIĄZANA PROBLEMU

•

Gdy pacjent wyraża opór wobec zalecenia, terapeuta prosi go o to, żeby stosował własne rozwiązanie

utrzymujące problem jak najczęściej, określając to jako użyteczne dla ostatecznego rozwiązania problemu. Liczy

przy tym, że będzie to dla pacjenta awersyjne i nie zechce zalecenia wykonać.

•

1.5.5. ZMIANA STANOWISKA TERAPEUTY Z PRZYZNANIEM ZASŁUG PACJENTOWI

•

Gdy pacjent wykonuje zalecenie i nie przynosi to oczekiwanego skutku, gdy wyraża brak akceptacji lub opór

wobec zalecenia, albo gdy terapeuta wda się bezwiednie w spór z pacjentem , wtedy terapeuta wycofuje się z

przyjętego stanowiska lub zalecenia i przyjmuje inne stanowisko lub formułuje inne zalecenie. Jeśli w trakcie

sesji pacjent nie godzi się z opinią terapeuty lub nie godzi się na wykonanie zalecenia, wystarczy, że terapeuta

stwierdzi: „Tak, rozumiem”, a następnie zmieni stanowisko. W ten sposób pokazuje, że przyznaje pacjentowi

zasługę w zawróceniu go ze złej drogi i skierowaniu na właściwą, co zwiększa poczucie wartości pacjenta i

owocuje chęcią do współpracy z jego strony. Jeśli sytuacja taka trwa dłuższy czas, wtedy terapeuta rozpoczyna

kolejne spotkanie stwierdzeniem, że sporo myślał o problemie pacjenta od ostatniej sesji i uświadomił sobie, że

pominął pewne sprawy lub nie przywiązał dostatecznej wagi do sprawy poruszanej wcześniej. W rezultacie tego

dostrzegł, że przyjął zły kierunek działania, podczas gdy sytuacja wymaga zupełnie innego. Uzasadniając

potrzebę zmiany kierunku działania, terapeuta może się odwołać do konsultacji z bardziej niż on

doświadczonym terapeutą: „Jest pewna sprawa, na którą ekspert zwrócił mi uwagę, a której nie rozumiem, ale

on powiedział, że pan to zrozumie”. Jest możliwe, że takie stwierdzenie sprawi, iż pacjent zaakceptuje „tę

sprawę”. W poczuciu pacjenta bowiem tworzy on koalicję z szanowanym ekspertem i rozumie coś, czego

terapeuta nie może zrozumieć, a to daje mu pozycję przewagi nad terapeutą i poprawia poczucie własnej

wartości.

INTERWENCJE KOŃCZĄCE TERAPIĘ

•

1.6.1. USUWANIE OBAWY PRZED NAWROTEM PROBLEMU W CELU ZAPOBIEŻENIA NAWROTOWI

•

Gdy pacjent stwierdza, że nastąpiła poprawa, która go zadowala, terapeuta proponuje zakończenie terapii.

Jeśli wyraża obawę o to, czy uzyskana poprawa utrzyma się po zakończeniu terapii, terapeuta podejmuje

działanie, aby ją rozwiać. Obawa przed możliwością pogorszenia po zakończeniu terapii może działać na

zasadzie samosprawdzającej się przepowiedni. Jeśli bowiem pacjent, w obawie o utrzymanie poprawy,

zacznie zapobiegać ponownemu wystąpieniu problemu, stosując ponownie własne błędne rozwiązanie,

które problem utrzymuje, może sprawić, że problem powróci. Terapeuta określa więc pogorszenie jako

zjawisko normalne, którego należy się spodziewać, a nawet więcej, określa je jako pozytywne. Jeśli pacjent

przyjmie tę interpretację, wówczas nie będzie się go obawiał i zaakceptuje pogorszenie, gdyby nastąpiło.

Na przykład, terapeuta instruuje pacjenta, aby, przynajmniej na pewien czas, zrezygnował ze starań o

dalszą poprawę; stwierdza, że zmiana, chociaż pożądana, nastąpiła nazbyt szybko i wyjaśnia, iż poprawa,

która następuje pomału, krok po kroku, jest trwalsza; taka stopniowa poprawa umożliwia także stopniowe

przystosowywanie się do niej. W tej sytuacji nawet gdyby nastąpiło pogorszenie, to wzrośnie przez to

wiarygodność terapeuty i jego wpływ na dalsze leczenie. W przypadku pacjentów, którzy wyrażają duży

lęk przed zakończeniem terapii, twierdzą, że stracą to, co zyskali, jeśli zostaną bez pomocy terapeuty,

opisana wyżej interwencja może być niewystarczająca. Wtedy terapeuta sugeruje, że byłoby korzystne,

aby pacjent znalazł sposób na wyeliminowanie osiągniętej poprawy, przynajmniej na pewien czas. Albo

nalega na przynajmniej jedno spotkanie więcej, za dwa lub trzy tygodnie, nawet jeśli pacjent nie będzie

odczuwał potrzeby. Czyni to, aby pacjent skoncentrował się na myśli, że ma przyjść na spotkanie, które nie

jest konieczne, zamiast szukać oznak nawrotu problemu. Nawet gdyby pogorszenie nastąpiło i to w takim

stopniu, że pacjent ponownie zgłosiłby się na terapię, terapeuta utrzymałby w oczach pacjenta

wiarygodność i dalsza terapia miałaby dobrą podstawę.

•

W przypadku pacjentów, którzy wyrażają wyłącznie zadowolenie z rezultatów terapii, terapeuta

także przekazuje im podobne ostrzeżenia i wątpliwości, z których wynika, że nawrót zachowania

problemowego jest zjawiskiem spodziewanym, czyli normalnym. Niektórym pacjentom z tej grupy zagraża

bowiem pogorszenie z powodu obawy, iż rozczarują terapeutę, która może działać na zasadzie

samosprawdzającej się przepowiedni. Gdy taki pacjent słyszy ostrzeżenie, że nie powinien starać się o

dalszą poprawę, a nawet powinien doprowadzić do pewnego pogorszenia, uwalnia go ono od takiej obawy.

Stosowanie tej interwencji na zakończenie leczenia nie we wszystkich przypadkach jest konieczne. Jednak

nawet gdy terapeuta jej nie stosuje, to przynajmniej unika wypowiedzi w rodzaju: „Wiele pan osiągnął.

Byłem pewien, że pan jest w stanie to zrobić i jestem pewien, że wszystko będzie w porządku”.

INTERWENCJE KOŃCZĄCE TERAPIĘ

•

1.6.2. PRZYPISANIE PACJENTOWI ZASŁUG W ROZWIĄZANIU PROBLEMU, W CELU WZMOCNIENIA JEGO

POCZUCIA WŁASNEJ SKUTECZNOŚCI

•

Są pacjenci, którzy uzyskaną poprawę przypisują wyłącznie mądrości, trosce i zdolnościom terapeuty,

dyskwalifikując swój własny wkład, i ustawiają terapeutę na pozycji dominacji, siebie natomiast jako mających

mniejszą kontrolę nad zdarzeniami w życiu. Taki sposób myślenia powoduje ich podatność na wystąpienie innych,

nieprzewidzianych problemów. Ponieważ z powodu przeświadczenia, że bez pomocy terapeuty nie poradzą sobie nie

podejmą próby radzenia sobie z problemami. Terapeuta określa zasługi w osiągnięciu rezultatów terapii tak, żeby

nie zajmować w nich pozycji dominującej wobec pacjenta. Wskazuje na wkład pacjenta w sukces terapii, na przykład

na jego gotowość do podawania informacji oraz ich jasność; gotowość do wykonywania zadań i przyswajania

nowych sposobów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami w życiu; zgodę, aby inni członkowie rodziny uczestniczyli w

terapii. Równocześnie terapeuta pomniejsza wagę własnego udziału w sukcesie: „To nie zdolności, ale fakt, że

jestem w korzystniejszej sytuacji, bo nie jestem w środku, ale na zewnątrz zdarzeń”.

•

1.6.3. ODROCZENIE ROZWIĄZYWANIA KOLEJNEGO PROBLEMU W CELU ZWIĘKSZENIA MOTYWACJI

PACJENTA

•

Czasami pacjent stwierdza, że problem, z którym się zgłosił, został rozwiązany tak, jak tego oczekiwał, ale że chce

pracować nad innym problemem. Korzystna jest wtedy przerwa między pracą nad jednym problemem a pracą nad

drugim. W przerwie pacjent może przestać uważać, że to, nad czym chciał pracować, stanowi problem, lub może

stwierdzić, że problem nie jest dostatecznie uciążliwy, aby inwestować czas, wysiłek i pieniądze w jego

rozwiązywanie. Jeśli jednak nie zmieni decyzji, to przerwa da mu okazję do lepszego sprecyzowania problemu, co

jest istotne dla jego rozwiązania.

•

1.6.4. ZAAKCEPTOWANIE DECYZJI O WCZEŚNIEJSZYM ZAKOŃCZENIU TERAPII PODJĘTEJ PRZEZ

ZADOWOLONEGO Z NIEJ PACJENTA, W CELU UŁATWIENIA MU POWROTU NA TERAPIĘ

•

Czasami pacjent decyduje się zakończyć terapię przed wyczerpaniem limitu sesji ustalonego w kontrakcie, nie

rozwiązawszy problemu, ale wyrażając pewną satysfakcję z wyników leczenia: „Czuję się lepiej, czuję, iż różne

sprawy w życiu układają się lepiej, chcę spróbować radzić sobie sam przez pewien czas i zobaczyć, jak sobie radzę”.

Terapeuta nie namawia pacjenta, żeby nie przerywał leczenia, bo wtedy terapia odbywałby się ze względu na

terapeutę, a nie dlatego, że pacjent jej potrzebuje. Akceptuje życzenie pacjenta, aby skończyć terapię, co pozwala

na bezkonfliktowe rozstanie. Ułatwi to pacjentowi ponowne zgłoszenie się na terapię w przypadku, gdyby stwierdził,

że „próbowanie samemu” nie zdaje egzaminu. Jeśli jest przekonany, że problem nie jest rozwiązany w

dostatecznym stopniu i że pacjent sam przekona się o tym, wówczas akceptując życzenie pacjenta, aby skończyć

terapię, określa to jako tymczasowe wycofanie: „Właściwie zgadzam się, że jest to odpowiedni czas, aby skończyć

albo przynajmniej wziąć urlop od terapii”. Wtedy kontynuacja leczenia zwiększa możliwość wpływu na pacjenta,

ponieważ przez powrót pacjent przyznaje, że nie docenił znaczenia problemu.

INTERWENCJE KOŃCZĄCE TERAPIĘ

•

1.6.5. ZAAKCEPTOWANIE DECYZJI O WCZEŚNIEJSZYM ZAKOŃCZENIU TERAPII PODJĘTEJ PRZEZ NIEZADOWOLONEGO

Z NIEJ PACJENTA, W CELU UŁATWIENIA MU POWROTU NA TERAPIĘ

•

Zdarzają się przypadki, że problem nie został rozwiązany, pacjent jednak inicjuje zakończenie terapii, ponieważ jest z niej

niezadowolony. „Nie widzę, żeby coś się poprawiło. Kontynuowanie terapii byłoby stratą czasu. Przyszedłem dzisiaj po raz

ostatni, żeby powiedzieć, że chcę ją zakończyć. Jeśli widzi pan jakieś powody, dla których powinienem kontynuować, mogę się

nad tym zastanowić”. Terapeuta akceptuje życzenie pacjenta, aby zakończyć terapię. Takie zakończenie przynajmniej pozwoli na

łatwiejszy powrót pacjenta do terapii po pewnym czasie, gdyby tego potrzebował. Jeśli w tej sytuacji pacjent prosi o radę, co

miałby robić, aby rozwiązać problem, terapeuta odmawia: „Biorąc pod uwagę, że nic dla pana nie zrobiłem w ciągu tego czasu,

pochlebia mi to, że ma pan jeszcze do mnie tyle zaufania, aby prosić o radę. Muszę rozczarować pana, nie mam żadnych

dobrych pomysłów w tej chwili. Poza tym nie ufałbym żadnej radzie, którą bym panu dał, ponieważ prawdopodobnie

powtórzyłbym błędy”. Jeśli pacjent w tej sytuacji prosi, aby skierować go do kogoś innego, terapeuta odmawia: „Myślę, że to

dobry pomysł, aby uzyskał pan pomoc od kogoś innego, ale wolałbym nie sugerować, kto by to mógł być, ponieważ mogłyby

mieć wpływ na to moje nastawienia. Ponieważ nie pomogłem panu, powinien pan zacząć od nowa z kimś, kogo pan wybierze lub

przynajmniej z kimś wskazanym przez kogoś innego”.

•

1.6.6. SKŁANIANIE PACJENTA NIEZADOWOLONEGO Z TERAPII, NIE WSPÓŁPRACUJĄCEGO I KOŃCZĄCEGO JĄ

PRZEDWCZEŚNIE, DO USTOSUNKOWANIA SIĘ DO PROBLEMU, W CELU ZMIANY JEGO NASTAWIENIA DO TERAPII

•

W przypadku gdy pacjent, który wyraża niezadowolenie i sugeruje zakończenie leczenia, nie współpracował, odmawiał

wykonywania zadań lub zapominał o nich, czy też stwarzał innego rodzaju trudności, terapeuta akceptuje jego decyzję, ale

podaje inne uzasadnienie niż w przypadku pacjenta niezadowolonego, ale współpracującego: „Zgadzam się z panem, że

zakończenie terapii jest pożądane, ale nie z powodu ryzyka, że problem nie zostanie rozwiązany, ale ze względu na to, iż jego

rozwiązanie mogłoby spowodować nieprzewidzianą zmianę, która mogłaby okazać się dla pana niekorzystna”. Terapeuta, na

poparcie swojej opinii, przytacza przykłady braku współpracy, określając je jako przejawy nieświadomej mądrości pacjenta w

unikaniu zmiany. Stawia pacjenta w sytuacji, w której musi się on ustosunkować do problemu: albo zgodzić się z wnioskami

terapeuty – a wtedy określa problem jako „nie problem” lub nie na tyle uciążliwy, aby kontynuować terapię; albo im zaprzeczyć –

a wtedy określa problem jako wymagający rozwiązania. Jeśli zdefiniuje problem jako „nie problem”, będzie mniej się nim

przejmował, i w konsekwencji problem się zmniejszy. Jeśli zaś nie zgodzi się z wnioskami terapeuty i określi problem jako

problem wymagający zmiany , będzie musiał podjąć wynikające z tego wyzwanie i jeśli będzie kontynuował leczenie z kimś

innym, jest bardziej prawdopodobne, że zmieni dotychczasową postawę „Lecz mnie, rzucam ci wyzwanie” na postawę aktywną,

wykorzystującą terapię zgodnie z jej celem.

•

1.6.7. SKŁANIANIE PACJENTA, KTÓRY NIE ROZWIĄZAŁ PROBLEMU, A KTÓRY KOŃCZY TERAPIĘ ZGODNIE Z

USTALONYM TERMINEM, DO ROZWAŻENIA PRZYCZYN PORAŻKI

•

W przypadku, gdy mija termin ustalony w kontrakcie, a problem nie został rozwiązany, terapeuta stawia kończące terapię

pytanie: „Co z tego, co zostało lub nie zostało zrobione w terapii przeszkodziło w rozwiązaniu problemu?”. Na przykład: „Jest to

nasze ostatnie spotkanie. Nie widzę, by coś zmieniło się w zakresie pańskiego problemu, i nie sądzę, abym panu pomógł”. Jeśli

pacjent w odpowiedzi zapewnia: „Ależ skąd, nie powiedziałbym tego. To, że mogłem przychodzić tutaj i rozmawiać z panem, było

pomocne”, wówczas terapeuta odpowiada, że ma poczucie, iż mógłby być bardziej pomocny. Taki wstęp ułatwia przejście do

pytania o to, co przeszkodziło w rozwiązaniu problemu.

Document Outline