Pacjentka P.A., lat 53
Nadciśnienie tętnicze od 37 r.ż., od 45
r.ż. wyższe wartości CTK, pomimo
leczenia
Okresowo hipokaliemia
Nykturia
Ostatnio stosowane leki: atenolol 12,5
mg; Lisiprol 40 mg/d; Plendil 5 mg/d,
Zocor 10 mg, Cynarex, brała także
Spironol i Tialorid, okazyjnie Cloranxen
Inne choroby:
–
Atopia,
–
Histerektomia 1985 r. – nie znana
przyczyna
–
1994 hospitalizowana z powodu
podejrzenia boreliozy
2003 r. CT jamy brzusznej –
powiększone prawe nadnercze z
dwoma litymi guzkami
Hospitalizacja w Kl. Endokrynologii:
Morfologia: bz
Próby wątrobowe N
Na: 141,6; 144; 142 mmol/l
K: 3,56; 3,6; 3,3 mmol/l
Ca 2,39 mmol/l; P 0,9 mmol/l
Mocznik 6,5 mmol/l; kreatynina 70 umol/l;
kwas moczowy 233 umol/l; glukoza na czczo
5,6 mmol/l, bilirubina 10,9 umol/l
Dobowe wydalanie: Na – 192,5
mmol/d, potas: 170 mmol/d
Próba pionizacji
Wyjściowo Pionizacja
Aldosteron 443,1
pg/ml
235,2
ng/m;
Norma
7,5-160
pg/ml
35-310
pg/ml
Rytm kortyzolu: 6.00 – 15; 10.00 – 9; 18.00 –
6,5; 22.00- 8,4 ug/dL
Dobowe wydalanie: 17-OHCS 3 mg/d; 17-KS
- 9,1 umol/d; wolne kortykoidy 107 umol/d
Metoksykatecholaminy - N
Włączono Spironolakton 100 mg/d
–
Kontrolne poziomy K- 5,0; 4,1; 4,3
mmol/l
SKIEROWANA NA ZABIEG OPERACYJNY
Operowana XI 2003, hist-pat.:
Hiperplasia adenomatosa corticis
glandulae suprarenalis.
Po zabiegu K- 3,9 mmol/l; następnie
5,9; 5,1 mmol/l
Wykluczono niedoczynność nadnercza
lewego
Pierwotny
hiperaldosteronizm
Nadciśnienie tętnicze
Objawy wynikające z hipokaliemii (spontanicznej
lub w trakcie leczenia diuretykiem)
–
Niecharakterystyczne
–
Zmęczenie
–
Bóle mięśniowe
–
Utrata energii życiowej
–
Osłabienie
–
Poliuria i zwiększone pragnienie
–
Zaburzenia rytmu serca
–
Obrzęki sporadycznie
–
Może wystąpić objaw Chvostka i Trousseau – jako
wyraz zasadowicy metabolicznej
TESTY
WYKONYWAĆ GDY PACJENT MA
ZAPEWNIONY ODPOWIEDNIE
SPOŻYCIE SODU I POTASU W
DIECIE
Odpowiednio wcześnie odstawić
leki wpływające na oś RAA
lek
Działanie
Co zrobić
spironolakton
PRA, PRA (?), Aldo/PRA
zwłaszcza w idiopatycznej
hiperplazji
Wycofać 6 tygodni
przed badaniem
estrogeny
Substratu reniny (więc pewnie
angiotensynogenu)
Wycofać 6 tyg przed
badaniem
ACE-I, blokery
AT1
PRA, Aldosteronu
Wycofać 2 tyg przed
badaniem
Diuretyki inne
niż
spironolakton
PRA, Aldo/PRA
Wycofać 2 tyg przed
badaniem
NLPZ
Retencja sodu
PRA, Aldo/PRA zwłaszcza w
IHA
Wycofać 2 tyg przed
badaniem
Beta-blokery
PRA, Aldo/PRA
Wycofać 2 tyg przed
badaniem
Blokery kanału
wapniowego
PRA, Aldo/PRA
Wycofać 2 tyg przed
badaniem
Prawidłowa lub wysoka aktywność
reninowa osocza u osoby
niezażywającej diuretyków przez
co najmniej 3 tygodnie – b. mało
prawdopodobny gruczolak
wydzielający aldosteron
Dobowe wydalanie aldosteronu
Poziom deoksykortykosteronu
(adenoma)
Przygodne oznaczenie aktywności
reninowej osocza i aldosteronu
aldosteron (nd/dL)/PRA
(ng/ml/godz)>30 – sugeruje
hiperaldosteronizm
Pomiar wydalania dobowego
aldosteronu:
–
Zwykle 18-glukoronian
–
N: 5-20 mcg/dobę
–
Nie dyskryminują pomiędzy IHA i
AHA
Aldosteron
Najlepiej około 8.00 po przynajmniej 4-
godzinnym leżeniu, w warunkach
nieograniczonego spożycia NaCl
Wartość powyżej 25 ng/dL (695 pmol/L)
zwykle wskazuje na gruczolaka
Wskaźnik aldosteron:renina
(ng/dL:ng/ml/godz)>30, ale pod
warunkiem, że aldosteron jest
podwyższony
AHA może wydzielać DOC,
kortykosteron i 18-
hydroksykortykosteron
AHA można zaobserwować
wzmożone wydalanie 18-OH-
kortyzolu oraz 18-oksokortyzolu
(podobnie jak w hiperaldosteronizmie
wrażliwym na glukokortykoidy)
Test infuzji NaCl
2 litry 0.9% NaCl w ciągu 2-4 godzin
Różnicuje pacjentów z pierwotnym
hyperaldosteronizmem i
niskoreninowym pierwotnym
nadciśnieniem tętniczym
Jednoczesny pomiar kortyzolu,
aldosteron:kortyzol > 3.0- sugeruje
AHA
Aldosteronizm wrażliwy na
glukokortykoidy (deksametazon)
Autosomalnie dominująco
Crossing overfuzja regulatorowego regionu genu
11betahydroksylazy i sekwencji kodującej syntazy
aldosteronu
ACTH-zależna ekspresja syntazy aldosteronu w
warstwie pasmowatej
Synteza w tej warstwie aldosteronu, 18-OH-
kortyzolu i 18-oksokortyzolu (markery
biochemiczne)
Typowe biochemiczne cechy hiperaldosteronizmu,
reagujące na podanie glukokortykoidów
Odpowiedź na leczenie glukokortykoidami może
słabnąć po długim okresie czasu
Różnicowanie pirwotny/wtórny
hiperaldosteronizm
Obciążenie sodem (np. 2-4
godzinna infuzja 0,9% Na Cl –
wzrost objętości przestrzeni
pozakomórkowej, w warunkach
fizjologicznych powoduje
obniżenie sekrecji aldosteronu)
Różnicowanie
gruczolak/idiopatyczny
hiperaldosteronizm
Próba pionizacji
Po
pionizacji
AHA
IHA
Aldostero
n
Spadek
Wzrost
PRA
zahamow
any
zahamow
any
Pomiar po 2-4 godzinach pionizacji
Różnica pomiędzy AHA i IHA wynika z
–
Głębokiej supresji reniny w przypadku AHA
–
Wpływie ACTH, na które AHA jest dalej
wrażliwe (spadek AHA w godzinach
południowych)
–
Osłabionej odpowiedzi AHA na angiotensynę II
Konieczny jednoczesny pomiar kortyzolu –
wzrost kortyzolu w próbie pionizacji
powoduje, że wyniki są niediagnistyczne
Test
Normal
Subjects
Non-AII-
Responsive
Aldosterone-
Producing
Adenoma
Angiotensin
-Responsive
Adenoma
Idiopathic
Adrenal
Hyperplasi
a
Primary
Adrenal
Hyperplasia
Dexamethasone
-Suppressible
Hyperaldostero
nism
PRA
ALD
O
PRA
ALD
O
PRA
ALD
O
PRA
ALD
O
PRA
ALDO
PRA
ALDO
Salt loading
↓
↓
→↓
→
↓
↓
→↓
→↓
→↓
→
→↓
→
Effect of upright
posture and time
↑
↑
→
↓
↑
↑
↑
↑
→
↓
→
↓
Angiotensin-
converting
enzyme inhibitor
↑
↓
→
→
↑
↓
↑
↓
→
→
→
→
Angiotensin II
Infusion
↓
↑
→
→
↓
↑
→↓
↑
→
→
→
→
Dexamethasone
suppression
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
↑
↓
Leczenie
AHA – operacja
IHA - spironolakton
Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society
Lingam, R. K. et al. Am. J. Roentgenol. 2003;181:843-849
--71-year-old man with primary hyperaldosteronism due to bilateral adrenal
hyperplasia
Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society
Lingam, R. K. et al. Am. J. Roentgenol. 2003;181:843-849
--37-year-old woman with primary hyperaldosteronism due to left aldosterone-
producing adenoma
Copyright ©2004 The Endocrine Society
Mansmann, G. et al. Endocr Rev 2004;25:309-340
FIG. 7. Recommendations for practical management of clinically inapparent
adrenal masses as proposed by the NIH State-of-the-Science Conference (19
). pheo, Pheochromocytoma