Thrombocytopenia: Facing the Challenge in Cancer Care

Rifaxymina

przełom w leczeniu

zespołu jelita drażliwego

Rifaxymina

przełom w leczeniu

zespołu jelita drażliwego

Wojciech Marlicz

Klinika Gastroenterologii PAM, Szczecin

Wojciech Marlicz

Klinika Gastroenterologii PAM, Szczecin

Szczecin 23.10.2008r.

35% ludności świata okresowo cierpi na

różne czynnościowe zaburzenia ze

strony przewodu pokarmowego i daje

35% ludności świata okresowo cierpi na

różne czynnościowe zaburzenia ze

strony przewodu pokarmowego i daje

 Ok. 40% porad lekarzy specjalistów
 12% porad lekarzy P.O.Z.



Ok. 40% porad lekarzy specjalistów



12% porad lekarzy P.O.Z.

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha



zespół jelita drażliwego (C1)



czynnościowe wzdęcie brzucha (C2)



zaparcie czynnościowe (C3)



biegunka czynnościowa (C4)



nieokreślone zaburzenia czynnościowe jelit (C5)



czynnościowy ból brzucha (D1)



nieokreślony ból czynnościowy brzucha (D2)

Najczęstsze zespoły czynnościowych dolegliwości
ze strony przewodu pokarmowego:

Najczęstsze zespoły

czynnościowych

dolegliwości

ze strony przewodu pokarmowego:

 Dyspepsja czynnościowa
 Zespół jelita drażliwego

(oba te zespoły mogą się na siebie nakładać!)



Dyspepsja czynnościowa



Zespół jelita drażliwego

(oba te zespoły mogą się na siebie nakładać!)

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

IBS

Dyspepsja czynnościowa

GERD

Choroba trzewna

References: 1. Whitehead WE et al.: Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome
with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology 2002; 122:1140-1156

13 - 80%

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha



Przewlekły charakter



Objawy często znacznie nasilone



Słaba reakcja na leczenie



Obniżenie jakości życia

1,2



Stosowanie wielu leków



Częste wizyty lekarskie i hospitalizacje



Niezadowolenie z dotychczasowego

leczenia

3,4

References: 1. Irvine EJ, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:1986-1993. 2. Damon H, et al. Gastroenterol Clin Biol. 2004;28:16-
20.
3. Damon H, et al. Gastroenterol Clin Biol. 2004;28:16-20 4. Ferrazi S, et al. Can J Gastroenterol. 2002;16:159-164

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha



Przewlekły charakter



Objawy często znacznie nasilone



Słaba reakcja na leczenie



Obniżenie jakości życia

1,2

Gralnek IM, Hays RD, Kilbourne A, et al. The impact of
irritable bowel syndrome on health-related quality of
life.
Gastroenterology 2000;119:654–60.

QoL

IBS

PNN

DIABETES

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Przewlekły charakter
Objawy często znacznie nasilone
Słaba reakcja na leczenie



Przewlekły charakter



Objawy często znacznie nasilone



Słaba reakcja na leczenie

Stosowanie wielu leków



Stosowanie wielu leków

References: Mayer E. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2008;358:1692-1699

Loperamid
Leki antycholinergiczne
Amitryptylina
Kromoglikan dwusodowy
Trimebutyna
Mebeweryna
Bromek pinawerium
Antagoniści 5-HT3 (Alosetron)
Cholestyramina
Oktreotyd

Leki prokinetyczne
Leki osmotyczne
Wlewki doodbytnicze
Mebeweryna
Trimebutyna
Bromek pinawerium
Antagoniści 5-HT3
(Tegaserod)

IBS

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

„ Mam nadzieję, że nie będzie Pan kolejnym, dwudziestym

lekarzem, który twierdzi, że nic mi nie jest”

„ Mam nadzieję, że nie będzie Pan kolejnym, dwudziestym

lekarzem, który twierdzi, że nic mi nie jest”

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Zgłaszalność do lekarza większa w grupie osób
z bardziej nasilonymi i częstszymi objawami

References: 1. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical
review
on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123:2108-31

IBS 100%

25%

Zgłaszalność

do lekarza

Zgłaszalność

do lekarza

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Umiejętność odróżnienia chorób

organicznych

od tzw. czynnościowych w

gastroenterologii,

to nie tylko racjonalizacja diagnostyki i

terapii

ale także kolosalne implikacje

ekonomiczne

Umiejętność odróżnienia chorób

organicznych

od tzw. czynnościowych w

gastroenterologii,

to nie tylko racjonalizacja diagnostyki i

terapii

ale także kolosalne implikacje

ekonomiczne

Reference: 1. Levy RL et al.: Costs of care for irritable bowel syndrome patients in a
health maintanance organization. Am J Gastroenterology 2001; 96: 3122-9

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

850 milionów dolarów rocznie

jest wydawane w U.S.A.

na środki przeczyszczające

850 milionów dolarów rocznie

jest wydawane w U.S.A.

na środki przeczyszczające

Reference: 1. Levy RL et al.: Costs of care for irritable bowel syndrome patients
in a health maintanance organization. Am J Gastroenterology 2001; 96: 3122-9

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

4,000

8,000

12,000

16,000

20,000

GERD

IBS

Choroba

wrzodow

Choroba

wrzodow

Uchyłki

IBD

CRC

Zapadalność (tysiące)
Roczne koszty (miliony)

Zapadalność (tysiące)

Roczne koszty (miliony)

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Ponad 50% pacjentów inaczej

definiuje objawy niż ich lekarze

Ponad 50% pacjentów inaczej

definiuje objawy niż ich lekarze

Herz MJ et al.: Constipation: a different entity for patients and doctors. Fam Pract 1996;
13:156-159.

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Zaparcia definiowane przez osoby nie korzystające z pomocy lekarskiej

Jak pacjenci definiują zaparcia

32%

44%

52%

Utrudnione oddawanie stolca

Twardy stolec

Stolec rzadko

34%

Brak stolca „na życzenie”

Sandler et al.: Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987;
32:841

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Większość pacjentów z zespołem jelita drażliwego

nie wymaga pogłębionej diagnostyki

Większość pacjentów z zespołem jelita drażliwego

nie wymaga pogłębionej diagnostyki

Wystarczy dobrze zebrany

wywiad i badanie fizykalne!

Wystarczy dobrze zebrany

wywiad i badanie fizykalne!

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

„Różne kombinacje przewlekłych
czy nawracających dolegliwości
ze strony przewodu pokarmowego

– nie mające wytłumaczenia

w zaburzeniach budowy
czy funkcji tego układu.

„Różne kombinacje przewlekłych
czy nawracających dolegliwości
ze strony przewodu pokarmowego

– nie mające wytłumaczenia

w zaburzeniach budowy
czy funkcji tego układu.

D. Drossman 1970

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

 mucous colitis (Osler, 1892)
 irritable colon (Jordan, Kiefer;

1929)

 kryteria Manninga (1978)
 kryteria rzymskie 1 (1992)
 kryteria rzymskie 2 (1999)
 kryteria rzymskie 3 (2006)



mucous colitis (Osler, 1892)



irritable colon (Jordan, Kiefer;

1929)



kryteria Manninga (1978)



kryteria rzymskie 1 (1992)



kryteria rzymskie 2 (1999)



kryteria rzymskie 3 (2006)

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Kryteria Rzymskie III

Dyskomfort lub ból brzucha

Kryteria rzymskie – IBS

1,2

Kryteria rzymskie – IBS

1,2

Ustępował po wypróżnieniu

Jego wystąpienie wiązało się ze

zmianą częstości wypróżnień

Jego pojawienie wiązało się ze

zmianą charakteru /wyglądu/
stolca



Ustępował po wypróżnieniu



Jego wystąpienie wiązało się ze
zmianą częstości wypróżnień



Jego pojawienie wiązało się ze
zmianą charakteru /wyglądu/
stolca

Co najmniej 2 z 3 objawów przez ostatnie 3 miesiące (początek objawów
Przynajmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem) dyskomfortu lub bólu brzucha

References: 1. Thompson WG et al.: Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (suppl
III):II43-II47.
Mayer E.: Irritable Bowel Syndrome. NEJM 2008; 358;16: 1692-1699

Objawy pomocnicze

nieprawidłowa częstość wypróżnień

więcej niż 3 na dobę lub mniej niż 3 na tydzień

nieprawidłowa konsystencja stolców

„kozie bobki”/zbite lub luźne/wodniste (>1/4 wypróżnienia)

nieprawidłowy pasaż stolca konieczność wzmożonego

parcia, parcie naglące, uczucie niepełnego wypróżnienia
(>1/4 wypróżnienia)

wydalanie stolca ze śluzem (>1/4 wypróżnienia)

wzdęcie, uczucie rozciągnięcia jelit (częściej niż raz na 4 dni)



nieprawidłowa częstość wypróżnień

więcej niż 3 na dobę lub mniej niż 3 na tydzień



nieprawidłowa konsystencja stolców

„kozie bobki”/zbite lub luźne/wodniste (>1/4 wypróżnienia)



nieprawidłowy pasaż stolca konieczność wzmożonego

parcia, parcie naglące, uczucie niepełnego wypróżnienia
(>1/4 wypróżnienia)



wydalanie stolca ze śluzem (>1/4 wypróżnienia)



wzdęcie, uczucie rozciągnięcia jelit (częściej niż raz na 4 dni)

Longstreth GF et al.: Rome III: the functional gastrointestinal disorders. 3rd ed McLean,
VA: Degnon 2006; 487-555

Postacie kliniczne IBS:

Biegunkowa
Zaparciowa (colon spasticum)
Mieszana

35
%

20
%

Zaparcie

10%

15%

Biegunka 55%

Ból brzucha 87%

Dominujący ból
Dominujące wzdęcie

„... na jednym krańcu skali przekonanie, że
jest to zespół pierwotnie psychiatryczny
(...), na drugim, że jest to organicznie
uwarunkowane zaburzenie funkcji
przewodu pokarmowego”

Jones R. Irritable bowel syndrome.
Lancet. 1993 Jul 31;342(8866):314

Caselli M, Alvisi V. Irritable bowel
syndrome.
Lancet. 1993 Jul 31;342(8866):314

Thompson WG. Irritable bowel syndrome: pathogenesis and
management.
Lancet. 1993 Jun 19;341(8860):1569-72.Review

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Parkes GC et al.: Gastrointestinal Microbiota in Irritable BowelSyndrome: Their

Role

in Pathogenesis and Treatment. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1-11

Zdrowy

IBS

Microscopic colitis

IBD

Zespół Jelita Drażliwego

– chorobą

zapalną jelit ?

Zespół Jelita Drażliwego

– chorobą

zapalną jelit ?



nadwrażliwość trzewna



zaburzenia motoryki



czynniki infekcyjne



dysbioza – zaburzenia mikroflory jelitowej



tło psychospołeczne

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha



Nasilenie się impulsacji bólowej (w porównaniu do

reakcji u osób zdrowych na taki sam czynnik)



Rozregulowanie osi mózgowo-jelitowej

(najprawdopodobniej związanej ze zmienioną reakcją
na stres i percepcją sygnałów z układu trzewnego)

Reference: 1. Dufour P et al.: Ultrastracture of mouse intestinal mucosa and changes observed

after long term antraquinone administration. Gut 1984;25:1358 2. Kiernan JA et al.: Sennosides do

not kill myenteric neurons

in the colon of the rat mouse. Neuroscience 1989;30:837



nadwrażliwość trzewna

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha



zaburzenia motoryki

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha



ból



biegunka



zaparcie



wzdęcie

Spiller R et al.: Post-infectious irritable bowel syndrome. Curr Opin Gastroenterol 2006; 22:13

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha



Czynnik infekcyjny 7-31% osób z IBS
w wywiadzie

U wielu pacjentów w okresie remisji nieswoistych
chorób zapalnych zgłasza objawy typowe dla IBS.

Adlerberth et al., Appl. Environ Microbiol 1996;62; 2244-2251

Lactobacillus plantarum
299v

Biegunka podróżnych uważana za jedną
z postaci biegunek wydzielniczych
wywoływanych głównie przez
szczepy enterotoksyczne bakterii,
najczęściej Escherichia coli

E. Coli

NADWRAŻLIWOŚ

TRZEWNA

NADWRAŻLIWOŚ

TRZEWNA

Spiller R et al.: Post-infectious irritable bowel syndrome.
Curr Opin Gastroenterol 2006; 22:13

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

Choroby czynnościowe

jelit i brzucha

- Rozpad komórek tucznych
- Cholecystokinina
- Produkcja mediatorów
- Cytokiny, PG, Histamina

ZABURZENIA

MOTORYKI

ZABURZENIA

MOTORYKI

- Ból

- Biegunka

- Wzdęcie

- Zaparcie

IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-8

IL-10, TGF- β

Stres CRF

Pacjenci z zespołem jelita drażliwego (IBS)
Wykazują istotne zaburzenia mikroflory jelitowej

Osoby zdrowe

Kassinen A., The Fecal Microbiota of Patients WIth Irritable Bowel Syndrome
Differs SIgnifficantly From Healthy Subjects. Gastroenterology 2007, 122:4

IBS

Pałeczki kwasu mlekowego

/Lactobacilli/

Pałeczki kwasu mlekowego

/Lactobacilli/

300

IL-10 : IL-

ratio

IL-10 : IL-

ratio

150

B. infantis

35624

B. infantis

35624

O’Mahoney, Gastroenterology 2005, 128:541

IL-10/Il-12 PBMNC przed i po leczeniu IBS

probiotykiem

100

200

250

salivarius

4331

salivarius

4331

Placeb

Zdrowi

ochotnic

Zdrowi

ochotnic

Przed
leczeniem

Po leczeniu

GAZ JELITOWY

Objętość 200 ml

Wydalanie 705 ml/dz.=10-20 epizodów

Główne składniki:N

, O

, CO

, H

, CH



Objętość 200 ml



Wydalanie 705 ml/dz.=10-20 epizodów



Główne składniki:N

, O

, CO

, H

, CH

ŹRÓDŁA GAZU JELITOWEGO

 Główne to połykanie powietrza (N

)

 Dyfuzja z krwi (N

, O

, CO

)

 Neutralizacja dwuwęglanów (CO

)

 CO

, H

, CH

produkowane w

przewodzie pokarmowym



Główne to połykanie powietrza (N

)



Dyfuzja z krwi (N

, O

, CO

)



Neutralizacja dwuwęglanów (CO

)



, H

, CH

produkowane w

przewodzie pokarmowym

W wyniku metabolizmu bakteryjnego

Głównym źródłem fermentacja bakteryjna

węglowodanów i białek w jelicie grubym

4200 ml H

/12,5g węglowodanów

W większości zużywany przez inne

bakterie, zamieniany w CH

i octany



W wyniku metabolizmu bakteryjnego



Głównym źródłem fermentacja bakteryjna

węglowodanów i białek w jelicie grubym



4200 ml H

/12,5g węglowodanów



W większości zużywany przez inne

bakterie, zamieniany w CH

i octany

Methanobrevibacter smithii;
jelito grube (CO

)

Uwarunkowanie rodzinne

Większe stężenia u osób z zaparciem

(wolniejszy pasaż)

Sam zwalnia pasaż



Methanobrevibacter smithii;

jelito grube (CO

)



Uwarunkowanie rodzinne



Większe stężenia u osób z zaparciem

(wolniejszy pasaż)



Sam zwalnia pasaż

PRODUKCJA GAZÓW

 Łączna produkcja metanu + wodoru

jest większa u chorych z wzdęciem

 We wzdęciu wzrasta głównie

produkcja H

 Dieta eliminacyjna zmniejsza

wydalanie gazów i produkcję wodoru

IBS Forum 2005



Łączna produkcja metanu + wodoru

jest większa u chorych z wzdęciem



We wzdęciu wzrasta głównie

produkcja H



Dieta eliminacyjna zmniejsza

wydalanie gazów i produkcję wodoru

IBS Forum 2005

KONTAMINACJA BAKTERYJNA ?

Lin, H. C. JAMA 2004;292:852-858.

Jest przyczyną wzmożonej produkcji H

u chorych na

z.j.n.

Nieprawidłowy wynik testu wodorowego:

z.j.n.- 84% pacjentów dorosłych i 56% dzieci

Am J Gastroenterol 2003; 98
DDW 2008



Jest przyczyną wzmożonej produkcji H

u chorych na

z.j.n.



Nieprawidłowy wynik testu wodorowego:

z.j.n.- 84% pacjentów dorosłych i 56% dzieci

Am J Gastroenterol 2003; 98
DDW 2008

NOWOŚĆ FARMAKOTERAPII

Rifaximin – niewchłanialna pochodna rifamycyny

Aktywna przeciw bakteriom jelitowym Gram +, Gram -, beztlenowcom

Efekt kliniczny niezależny od wyniku testu oddechowego.

Am J Gastroenterol 2006; 101



Rifaximin – niewchłanialna pochodna rifamycyny



Aktywna przeciw bakteriom jelitowym Gram +, Gram -, beztlenowcom



Efekt kliniczny niezależny od wyniku testu oddechowego.

Am J Gastroenterol 2006; 101

5
0

10
0%

81
%

68
%

Ustępowanie głównych objawów IBS
po 10 dniowym leczeniu rifaximiną
(1200mg/dz)

Weinstock L. (abstr. M2140)
DDW 2008

76
%

64
%

Ból

Biegun
ka

Wzdęcie Zaparci

5
0

10
0%

8
7

Utrzymywanie się efektu leczenia
przeciwbakteryjnego rifaximiną
(miesiące)

Lauritano E, (abstr. S1203)
DDW 2008

2
0

Czas po zakończeniu leczenia
(tygodnie)

Lauritano E, (abstr. S1203)
DDW 2008

1
0

WNIOSEK

Jak pokazują badania, terapia Rifaksyminą

skutecznie redukuje objawy

towarzyszące IBS

Korzystny wynik terapii rifaksyminą utrzymuje się przez wiele

tygodni

i jest znamiennie wyższy w porównaniu z grupą placebo

Jak pokazują badania, terapia Rifaksyminą

skutecznie redukuje objawy

towarzyszące IBS

Korzystny wynik terapii rifaksyminą utrzymuje się przez wiele

tygodni

i jest znamiennie wyższy w porównaniu z grupą placebo

Document Outline