Radioizotopowe badania
ośrodkowego układu
nerwowego
Radioizotopowe badania
ośrodkowego układu
nerwowego
Wstęp (z całkowicie luźnej beczki);
epidemiologia
Motto: A gdy już będę umierać, skoro
umierać mam........
Trzy (cztery) modele
chorobowości/umieralności:
stara Europa/Trzeci Świat – choroby zakaźne
okres szybkiej industrializacji – choroby serca
okres postindustrialny
a) choroby serca: poniżej 50%
b) nowotwory: 20 – 30%
c) urazy: ok. 5 - 10%
d) schorzenia neurologiczne ok. 15%
e) reszta – ok. 10%
model WNP jako specyfika
Epidemiologia schorzeń
neurologicznych
(cd.)
Rdzeń epidemiologii:
naczyniowe choroby mózgu
otępienia i zaburzenia czynności
poznawczych
guzy mózgu
Drugi rząd:
padaczka
parkinsonizm
inne (urazy, neuroinfekcje, neurolupus,
etc.)
Wstęp: rola badań RI w
neurologii
Rolę dominującą
badania RI odgrywają w
diagnostyce różnicowej stanów
otępiennych, kwalifikacji
przedoperacyjnej padaczki, ocenie
odległych skutków urazów czaszkowo
mózgowych;
Ważną rolę pomocniczą
badania RI
odgrywają w diagnostyce naczyniowych
chorób mózgu, guzów mózgu,
parkinsonizmie i in.
Armamentarium medycyny
nuklearnej:
tomograficzne badanie mózgowego
przepływu krwi (rCBF SPECT) z
użyciem
99m
Tc-HMPAO lub
99m
Tc-ECD
tomograficzne badanie guzów
mózgu (SPECT) z użyciem
znaczników znaczników onkofilnych –
MIBI, talu-201, metylotyrozyny etc.)
badania receptorów mózgowych w
parkisonizmie i wybranych
chorobach psychicznych
Tomograficzne badanie
przepływu mózgowego krwi –
technika – akwizycja
znacznik:
99m
Tc-HMPAO;
99m
Tc-ECD
(tańsze); 20 mCi; dawniej –
obecnie dla celów naukowych –
ksenon - 133
kamera: jednogłowicowa w
matrycy 64/64 lub
dwu/trójgłowicowa w matrycy
128/128
czas akwizycji – 20 – 40 min.
Prawidłowy tomogram
przepływu mózgowego
Tomograficzne badanie
przepływu mózgowego krwi –
technika – analiza
ogniskowe deficyty perfuzji - indeks
asymetrii
R - L
AI = ---------- x 100
(R + L)/ 2
znamienny powyżej 10%
rozlane deficyty perfuzji: porównanie
z perfuzją móżdżkową; norma dla
płatów czołowych pow. 83%, dla
skroniowych pow. 81%
Różnicowanie stanów otępiennych
– rola badań RI
Wstęp/epidemiologia
Zysk:
mianem zdrowotności społeczeństw
rozwiniętych jest wydłużenie długości
życia: w Polsce lat 1989 – 2003 śr. o 5 lat
M; 7 lat K;
Strata:
wzrost zapadalności na nowotwory i
otępienia
Struktura otępień:
otępienia naczyniowe (MID)
neurodegeneracje (ch. Alzheimera i in.)
encefalopatie
otępienia zw. z parkinsonizmem
Różnicowanie stanów otępiennych
– rola badań RI
(cd.)
otępienia naczyniowe
przyczyny:
miażdżyca
skutki urazów głowy
zapalenie naczyń (np. neurolupus)
krwawienie podpajęczynówkowe
typowy obraz:
wieloogniskowy
deficyt perfuzji mózgowej (obraz
„sera szwajcarskiego” lub
„wygryzienia przez mole”)
Różnicowanie stanów otępiennych –
rola badań RI
(cd.)
neurodegeneracje (ch. Alzheimera i in.)
przyczyny:
odkładanie się w tkance mózgowej patologicznych
kompleksów, gł. białkowych (np. apolipoprotein)
typowe obrazy:
ch. Alzheimera: dwuskroniowy i/lub
dwuciemieniowy deficyt przepływu mózgowego
(tylna cz. mózgu)
ch. Picka: deficyt przepływu krwi w płatach
czołowych i skroniowych (przednia cz. mózgu)
choroba z ciałkami Lewy’ego (deficyt przepływu
wszędzie z wyjątkiem pł. ciemieniowego); obraz
„podkowy”
Hipoperfuzja „tylna” w ch.
Alzheimera
Hipoperfuzja „przednia” w ch.
Picka
Objaw „podkowy” w DLBD
Różnicowanie stanów otępiennych –
rola badań RI
(cd.)
Encefalopatie
znany czynnik wywołujący
(encefalopatia cukrzycowa,
mocznicowa, nadciśnieniowa,
wątrobowa etc.)
rola badań RI pomocnicza –
wykluczająca inne przyczyny
zaburzeń czynności
poznawczych
Encefalopatia w niedoczynności
tarczycy
Naczyniowe choroby mózgu – rola
badań RI
(cd.)
udary krwotoczne i niedokrwienne;
osobno krwawienie podpajęczynówkowe
(SAH)
niedokrwienne – przemijające,
odwracalne, utrwalone
jako podstawowe badanie TK
rola badań RI pomocnicza
a)
niedokrwienia „nieme” w TK (nmk;
penumbra)
b)
fibrynoliza materiału zatorowego
Ognisko niedokrwienne prawego
płata czołowego
Urazy czaszkowo-mózgowe
(b.
ważne!)
przyczyny: wypadki (gł. komunikacyjne,
domowe, pobicia)
problemy kliniczne i orzecznicze:
a)
tzw. cerebrastenia pourazowa / zespół
mózgowy pourazowy
b)
różnicowanie organicznego uszkodzenia
mózgu i zmian psychogennych/roszczeniowych
c)
orzecznictwo rentowe i sądowo-lekarskie
W tzw. łagodnych urazach TK/MRI w 50 – 70%
bz.
rola tzw. hipofrontalizmu – normalizacja
móżdżkowa !
Guzy mózgu
TK/MRI z kontrastem – podst.
diagnostyka wyjściowa
diagnostyka wznowy – MRI (Gd-
DTPA); badania RI
Guzy mózgu – diagnostyka
wznowy
zagadnienie doszczętności usunięcia
różnicowanie martwicy popromiennej
i resztkowej tkanki guza
znaczniki onkofilne: tal-201,
99m
Tc-
MIBI
, J-123 -metylotyrozyna;
przyszłościowo – peptydy
czułość diagnostyki MRI – 30 – 50%
czułość diagnostyki RI: 60 – 95%
Padaczka
leczenie neurochirurgiczne – stosowane
wówczas, gdy polipragmazja
(stosowanie 3, 4, 5 leków grozi
skutkami ubocznymi np. otępieniem)
leczenie neurochirurgiczne – wycięcie
ogniska padaczkorodnego – pytanie –
gdzie ?; najczęściej w płacie
skroniowym, ale nie tylko
lokalizacja ogniska padaczkorodnego –
mapowane EEG/ diagnostyka RI
Padaczka – diagnostyka RI
tomograficzne badanie przepływu mózgowego
krwi
napad padaczkowy (ictal) – obraz przekrwienia
ogniska padczkorodnego
po napadzie (post-ictal) – obraz mieszany –
przekrwienie/ niedokrwienie)
między napadami (inter-ictal) - obraz
niedokrwienia
wymaga specjalnej organizacji oddziału
padaczkowego – rola ciągłego monitorowania
EEG + nadzoru TV
Parkinsonizm
układ pozapiramidowy (jądra
podstawy) – koordynacja ruchu i
mowy
dysfunkcja układu pozapiramidowego:
niepewny chód, skandowana,
niepewna mowa, niekiedy otępienie
przyczyny: neurodegeneracja
(akumulacja patologicznych białek w
jądrach podstawy) lub wieloogniskowe
niedokrwienie
Parkinsonizm (cd.) – diagostyka
RI
tomograficzne badanie przepływu mózgowego
krwi (
99m
Tc-HMPAO;
99m
Tc-ECD)
badania receptorów dopaminowych pre- i post-
synaptycznych
znaczniki: J-123-beta-CIT, Tc-99m-TRODAT, IBZM
rola – różnicowanie parkinsonizmu
(pierwotnego; neurodegeneracyjnego) i
naczyniowego
rola - różnicowanie choroby Parkinsona i tzw.
zespołów Parkinsonizmu- plus (postępujące
porażenie nadjądrowe, zespół korowo-
podstawny, etc. )
Układowe choroby tkanki łącznej
(toczeń rumieniowaty – lupus erthematosus) i
zagadnienia pochodne
definicja – autoimmunologiczne zapalenie
tkanki łącznej; przede wszystkim drobnych
tętnic; zajęcie nerek, gruczołów
wydzielania zewnętrznego, mózgu
pytanie: czy występuje zajęcie
ośrodkowego układu nerwowego; czy też
jest to zagadnienie nerwicowe,
psychogenne, polekowe etc. (różnicowanie
tzw. neurolupusa)
tomograficzne badanie mózgowego
przepływu krwi – 60/20% wyższość nad
MRI w ocenie zajęcia OUN
Rola PET w neuroradiologii –
definicje
pozytronowa tomografia emisyjna (PET) – metoda
diagnostyczna oparta na rejestracji dwóch
przeciwbieżnych kwantów promieniowania
gamma (511 keV) powstałych wskutek anihilacji
pary elektron-pozytron (dodatnio ładowany
elektron)
radioznaczniki – H
2
O
15
– w ocenie przepływu
mózgowego krwi; białka i aminokwasy – N
13
(np.
walina), ale jako znacznik podstawowy –
fluorodeoksyglukoza – F
18
(T1/2 = 110 min.)
znakowana fluorem-18 deoksyglukoza obrazuje
metabolizm tkankowy glukozy; wysoki np. w
nowotworach
Rola PET w neuroradiologii –
aparatura/koszty
wytwarzanie izotopu w cyklotronie ze
względu na krótki czas połowicznego
rozpadu – przy F
18
-DG – możliwość
transportu kołowego lub lotniczego
akwizycja – gammakamery-PET
wyspecjalizowane (dedykowane) lub
adaptowane dwugłowicowe gammakamery
SPECT (obrazowanie w koincydencji)
aparaty tzw. hybrydowe: w jednym
aparacie gammakamera PET + aparat TK;
fuzja obrazów + korekta pochłaniania
koszty – w Polsce ok. 8.000 PLN całe ciało;
4.900 PLN – mózg – serce
Rola PET w neuroradiologii
historia – prapoczątki PET na
przełomie lat 60/70 i pierwsze
szersze zastosowania w latach 80 –
neurologia/neurobiologia
dziś – jako podstawowe
zastosowanie –
onkologia
; w drugim
rzucie – kardiologia; zastosowania
neurologiczne – 5 – 10%
Rola PET w neuroradiologii
– zastosowania kliniczne
onkologia
zaburzenie czynności
poznawczych
padaczka
Rola PET w neuroradiologii
– zastosowania kliniczne –
onkologia
diagnostyka wznowy (diagnostyka
pierwotna – TK)
planowanie radioterapii
planowanie brachyterapii mózgowej
ważna rola fuzji obrazów w diagnostyce
różnicowej martwicy popromiennej i
resztkowej tkanki guza w planowaniu
terapii
głosy krytyczne – rola f/pMRI i
MIBI/metylotyrozyny
Rola PET w neuroradiologii
– zastosowania kliniczne
– zaburzenia czynności
poznawczych
prapoczątki PET – ch.
Alzheimera
dziś – dominująca rola SPECT
jako techniki tańszej
Rola PET w neuroradiologii
– zastosowania kliniczne –
padaczka
hipermetabolizm w okresie
napadowym (ictal)
hipometabolizm w okresie
międzynapadowym (inter-
ictal)
Podsumowanie i wnioski
konkludujące
Świat – diagnostyka RI w neurologii – 10 – 15%
Polska – leży (i kwiczy)
Przyczyny:
aparatura: w zasadzie wymaga gammakamery
min. dwugłowicowej i matrycy 128 x 128
wymaga kontroli jakości radiofarmaceutyku i
gammakamery na bardzo wysokim poziomie
analiza – jest to najtrudniejsze z badań
izotopowych – wymaga od opisującego lekarza
dość głębokiej wiedzy neuropatofizjologicznej
Podsumowanie i wnioski
konkludujące
(cd.)
Podstawową diagnostyka RI jest
diagnostyka radiologiczna (TK, MR, fMRI)
Diagnostyka RI posiada istotne znaczenie
uzupełniające w diagnostyce:
otępień
padaczki
urazów
orzecznictwie sądowo-lekarskim
jako komplementarna do diagnostyki
radiologicznej