background image

Wydarzenie wypadkowe:

nagłe,  niepożądane 

zdarzenie

,  które 

nastąpiło w związku z pracą i 

powoduje 

uraz

  i/lub  straty  materialne.  Pojęcie  to 

obejmuje 

katastrofę,

 

wydarzenie 

wypadkowe  bezurazowe 

lub 

wypadki 

przy pracy.

background image

Zdarzenie powodujące 
wypadek

Upadek,  potknięcie  się,  poślizgnięcie  człowieka 

na płaszczyźnie,

Upadek z wysokości,

Wpadnięcie do zagłębień, kanałów,

Uderzenie, 

przygniecenie 

człowieka 

przez 

czynniki 

materialne 

transportowane 

mechanicznie lub ręcznie,

Pożar, wybuch,

Zetknięcie  się  człowieka  z  będącymi  w  ruchu 

ostrymi, narzędziami ręcznymi,

Uderzenie, 

pochwycenie, 

przygniecenie 

człowieka 

przez 

maszyny, 

ich 

części, 

urządzenia, narzędzia, środki transportu.

background image

KATASTROFA

 

zdarzenie

  w  wyniku,  którego  doszło  do 

znacznych start materialnych, bądź doszło 
do  lub  mogło  dojść  do  licznych  ofiar  w 
ludziach.

Zał. Nr 1 do zarządzenia nr 23/2008 GIP z dnia 1.07.2008 r. w sprawie zasad badania 
okoliczności  i  przyczyn  wypadków  przy  pracy  oraz  kontroli  stosowania  przez 
pracodawców środków zapobiegających tym wypadkom.

background image

Katastrofa budowlana

Katastrofą 

budowlaną 

jest 

niezamierzone,  gwałtowne  zniszczenie 
obiektu  budowlanego  lub  jego  części,  a 
także 

konstrukcyjnych 

elementów 

rusztowań i obudowy wykopów.

   Art. 73 ust. 1 ustawy Prawo budowlane (Dz. U. 
03.207.2016)

background image

Wypadek lub poważny wypadek 

kolejowy

art. 4 pkt 45 ustawy z dnia 28 marca 2993 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. nr 86, poz. 789 z późn. 
zm.)

wypadek

  -  niezamierzone  nagłe  zdarzenie  lub 

ciąg  takich  zdarzeń  z  udziałem  pojazdu 
kolejowego, 

powodujące 

negatywne 

konsekwencje  dla  zdrowia  ludzkiego,  mienia  lub 
środowiska;  do  wypadków  zalicza  się  w 
szczególności:
a)  kolizje,
b)  wykolejenia,
c)  zdarzenia na przejazdach,
d)  zdarzenia  z  udziałem  osób  spowodowane 
przez pojazd kolejowy będący w ruchu,
e) pożar pojazdu kolejowego;

background image

poważny  wypadek

  -  wypadek  spowodowany 

kolizją, 

wykolejeniem 

pociągu 

lub 

innym 

podobnym zdarzeniem:

a)  z  przynajmniej  jedną  ofiarą  śmiertelną  lub 

przynajmniej pięcioma ciężko rannymi,

b)  powodujący  znaczne  zniszczenie  pojazdu 

kolejowego, 

infrastruktury 

kolejowej 

lub 

środowiska,  które  mogą  zostać  natychmiast 

oszacowane  przez  komisję  badającą  wypadek  na 

co  najmniej  2  miliony  euro,  mający  oczywisty 

wpływ  na  regulacje  bezpieczeństwa  kolei  lub  na 

zarządzanie bezpieczeństwem;

art. 4 pkt 46 ustawy z dnia 28 marca 2993 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. nr 86, poz. 789 z 
późn. zm.)

background image

Poważne awarie

były  następstwem  pożaru,  eksplozji  lub  uwolnienia  w  trakcie  procesu 

przemysłowego  co  najmniej  5%  ilości  jednej  z  substancji  niebezpiecznych 

decydujących o zaliczeniu zakładu do zakładu o dużym ryzyku wystąpienia 

awarii

były  następstwem  pożaru,  eksplozji  lub  uwolnienia  w  trakcie  procesu 

przemysłowego, magazynowania lub transportu dowolnej ilości co najmniej 

jednej  z  substancji  niebezpiecznych  jeżeli  powodują  co  najmniej  jeden  ze 

skutków spośród następujących rodzajów skutków:
a)  skutki wobec osób,
b)  szkody w środowisku,
c)  szkody w mieniu,
d)  negatywne  skutki  wykraczające  poza  terytorium  Rzeczypospolitej 

Polskiej;

  były  następstwem  uwolnienia  w  trakcie  magazynowania  lub  transportu 

dowolnej substancji, która ze względu na swoje właściwości lub ilość może 

być  niebezpieczna  dla  życia,  zdrowia  ludzi  lub  dla  środowiska,  prowadząc 

przynajmniej do jednego ze skutków spośród rodzajów skutków, o których 

mowa w pkt 2 lit. a-d.

§ 2 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 30 grudnia 2002 r. w sprawie 

poważnych  awarii  objętych  obowiązkiem  zgłoszenia  do  Głównego 

Inspektora Ochrony Środowiska (Dz. U. z 2003 r. nr 5, poz. 58)

background image

Poważne awarie

Zdarzenie, w szczególności emisja, pożar 

lub eksplozja, powstałe w trakcie procesu 

przemysłowego,  magazynowania  lub 

transportu,  w  których  występuje  jedna 

lub  więcej  niebezpiecznych  substancji, 

prowadzące 

do 

natychmiastowego 

powstania  zagrożenia  życia  lub  zdrowia 

ludzi  lub  środowiska,  lub  powstania 

takiego zagrożenia z opóźnieniem. 

PN-N- 18001:2004 Systemy zarządzania 
bezpieczeństwem i higieną pracy. Wyagania

.

background image

Wydarzenie potencjalnie 
wypadkowe

Niebezpieczne  zdarzenie,  związane  z  wykonywaną  pracą, 
podczas  którego  nie  dochodzi  do  urazów  lub  pogorszenia 
stanu zdrowia.

(wydarzenie wypadkowe bezurazowe) – zdarzenie, które mogło 
lub spowodowało stratę,

PN-N 18001:2004

Systemy zarządzania bezpieczeństwem 
i higieną pracy. Wymagania.

Załącznik nr 1 

do zarządzenia nr 23/2008 GIP

background image

Rodzaje wypadków

Wypadki pozazawodowe 

Urazy 

przy 

czynnościach 

nie 

pozostających  w  związku  z  pracą 
zawodową,  np.  podczas  wypoczynku, 
przy pracach domowych. 

background image

Wypadki zawodowe: 

Wypadek przy pracy

wypadek traktowany na równi z wypadkiem 

przy pracy,

wypadek  przy  innych  czynnościach,  w  tym 

wypadek  przy  pracy  świadczonej  na  innej 

podstawie  niż  umowa  o  pracę,  np.  umowa 

zlecenie,  umowa  agencyjna,  umowa  o 

dzieło, 

wypadek w drodze do pracy i z pracy.

wypadek przy pracy rolniczej.

background image

Trójkąt relacji wypadków

background image

Za 

wypadek  przy  pracy

  uważa  się 

nagłe  zdarzenie

 

wywołane 

przyczyną  zewnętrzną

  powodujące 

uraz  lub 

śmierć

, które nastąpiło 

w związku z pracą

:

1)

podczas

  lub 

w  związku  z  wykonywaniem

 

przez  pracownika  zwykłych  czynności  lub  poleceń 

przełożonych;

2)

podczas  lub  w  związku  z  wykonywaniem 

przez  pracownika  czynności  na  rzecz  pracodawcy, 
nawet bez 

polecenia; 

3)

w  czasie  pozostawania  pracownika  w 

dyspozycji  pracodawcy  w  drodze  między 

siedzibą 

pracodawcy  a  miejscem  wykonywania 

obowiązku 

wynikającego ze stosunku pracy. 

Art. 3. ust. 1 ustawy z dnia 30. 10. 2002 r. o ubezpieczeniach społecznych z tytułu 
wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn.  zm.)

Pojęcie wypadku przy pracy.

background image

jest nagłe wtedy, gdy trwa nie dłużej niż wynosi 
czas jednej zmiany roboczej

 

(granica czasowa)

zdarzenie

udar cieplny w wyniku dłuższego 
wykonywania pracy w wysokiej 
temperaturze

background image

1999.06.30

wyrok

SN

II UKN 

24/99

OSNP 2000/18/697

Zdarzenie 

będące 

istotnym 

zewnętrznym 

czynnikiem 

wywołującym 

negatywną 

reakcję 

organizmu  i  stanowiące  przyczynę 

wypadku  przy  pracy,  posiada  cechę 

nagłości

 tylko wtedy, gdy przebiega w 

czasie  nie  dłuższym  niż  trwanie  dnia 

pracy.
--------------------------

Podobnie w: OSNAP.2002.5.118.

background image

dane 

zdarzenie 

jest 

tylko 

wypadkiem 

przy 

pracy, 

jeżeli 

nastąpiło 

na 

skutek 

działania 

czynników zewnętrznych 

background image

1999.08.18

wyrok

SN

II UKN 

87/99

OSNP 2000/20/760

Zewnętrzną przyczyną

 sprawczą wypadku 

przy  pracy  może  być 

każdy  czynnik

 

pochodzący 

spoza 

organizmu 

poszkodowanego,  zdolny  -  w  istniejących 
warunkach  -  wywołać  szkodliwe  skutki,  w 
tym  także  pogorszyć  stan  zdrowia 
pracownika  dotkniętego  już  schorzeniem 
samoistnym.
--------------------------------

Podobnie w: OSNAP.2001.8.289.

background image

uraz

Definicja 

ustawowa 

– 

uszkodzenie  tkanki  ciała  lub 
narządu  człowieka  w  wskutek 
działania 

czynnika 

zewnętrznego.

Art.  3.  ust.  1  ustawy  z  dnia  30.  10.  2002  r.  o 
ubezpieczeniach  społecznych  z  tytułu  wypadków  przy 
pracy  i  chorób  zawodowych  (Dz.  U.  Nr  199,  poz.  1673  ze 
zm.)

background image

RODZAJE URAZÓW- PRZYKŁADY

mechaniczny-  stłuczenia  wykręcenia, 
złamania,  uszkodzenia  wewnętrzne, 
krwotok,

termiczny-  odmrożenia,  oparzenia, 
udar

akustyczny- głuchota,

świetlny- udar słoneczny,

elektryczny- porażenie (piorun, prąd).

background image

Zagrożenie 

Stan 

środowiska  pracy

  mogący  spowodować 

wypadek

 lub chorobę.

§ 2 pkt 13 rozp. MP i PS w sprawie ogólnych przepisów bhp (Dz. U. 03.169.1650 ze zm.)

background image

Środowisko pracy

Warunki  środowiska  materialnego 
(określonego  czynnikami  fizycznymi, 
chemicznymi  i  biologicznymi),  w 
których odbywa się proces pracy 

§ 2

 

pkt 11 rozp. MP i PS w sprawie ogólnych przepisów bhp (Dz. U. 03.169.1650 ze zm.)

background image

Zagrożenie wypadkowe

Stan  rzeczy  w  obszarze:  techniki  i  technologii, 
organizacji  czynności  i  zachowania  się  człowieka,  sił 
przyrody,  reakcji  fizyko  –  chemicznych,  czynnika 
inicjującego,  które  stwarzają  potencjalną  możliwość 
powstania wypadku urazowego.

background image

zachodzi  wówczas,  gdy  istotną  przyczyną 
wypadku  jest  pełnienie  przez  pracownika 
obowiązków 

wynikających  ze  stosunku  pracy 

bądź związanych z nim czynności. 

(związek czasowy) 

      (związek 

miejscowy)

(związek funkcjonalny)

związek z pracą

background image

1982.05.13

wyrok

SN

II PRN 8/82

OSP 1983/5/107

Podjęcie  przez  pracownika  nawet 
nie należących do jego obowiązków, 
ale  celowych  czynności,  zwykle 
wykonywanych 

zakładzie, 

dowodzi 

związku zdarzenia z pracą,

 

skoro  pracownik  działał  w  interesie 
zakładu pracy. 

background image

Wypadek traktowany na równi z 
wypadkiem przy pracy 

Na  równi  z 

wypadkiem  przy  pracy

,  w 

zakresie 

uprawnienia 

do 

świadczeń 

określonych  w  ustawie,  traktuje  się 
wypadek, któremu pracownik uległ:

1)

w  czasie  podróży  służbowej  w  okolicznościach  innych 

niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został 
postępowaniem  pracownika,  które  nie  pozostaje  w  związku  z 
wykonywaniem powierzonych mu zadań;

2)

podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;

3)

przy  wykonywaniu  zadań  zleconych  przez  działające  u 

pracodawcy organizacje związkowe.

background image

WYROKI SĄDOWE

1998.09.23 wyrok

SN II UKN 

217/98 OSNP 1999/19/622

W  czasie  trwania  podróży  służbowej 
pracownik  nie  wraca  z  pracy  do  domu, 
tylko  do  miejsca  zakwaterowania  poza 
miejscowością 

swego 

zamieszkania. 

Zaistniały  wówczas  wypadek  nie  jest 
wypadkiem  w  drodze  z  pracy,  lecz 
wypadkiem  zrównanym  z  wypadkiem 
przy pracy.

background image

1996.02.27

wyrok

s.apel.  III  AUr 

72/96

OSA 1996/6/21 w Gdańsku

Wypadek,  jakiemu  uległ  pracownik  w  czasie 

imprezy 

organizowanej 

celach 

charytatywnych,  jest  wypadkiem  zrównanym  z 
wypadkiem  przy  pracy,  o  jakim  mowa  w  art.  6 
ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o 
świadczeniach  z  tytułu  wypadków  przy  pracy  i 
chorób  zawodowych  (jedn.  tekst  Dz.  U.  Nr  30  z 
1983 r., poz. 144 ze zmianami).

background image

Wypadki przy pracy wg 
skutków:
 

• lekki – powodujący czasową 
niezdolność do pracy,  

• śmiertelny,

•  ciężki, 

• zbiorowy.

background image

Za 

śmiertelny

  wypadek  przy 

pracy  uważa  się  wypadek,  w 
wyniku  którego  nastąpiła  śmierć 
w  okresie  nieprzekraczającym  6 
miesięcy od dnia wypadku.

background image

Za 

ciężki  wypadek

  przy  pracy  uważa  się 

wypadek, w wyniku którego nastąpiło:
-  ciężkie  uszkodzenie  ciała,  takie  jak:  utrata 
wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub 
inne  uszkodzenie  ciała  albo  rozstrój  zdrowia, 
naruszające podstawowe funkcje organizmu, 

-  choroba  nieuleczalna  lub  zagrażająca  życiu, 
trwała choroba psychiczna, 

- całkowita lub częściowa niezdolność do pracy 
w  zawodzie  albo 

trwałe,

 

istotne  zeszpecenie 

lub zniekształcenie ciała

background image

Za 

zbiorowy  wypadek

  przy  pracy  uważa  się 

wypadek,  któremu  w  wyniku  tego  samego 
zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.

background image

Obowiązki pracodawcy: 

-  podjąć  niezbędne  działania  eliminujące  lub 

ograniczające zagrożenie, 

- zapewnić  udzielenie  pierwszej  pomocy  osobom 

poszkodowanym,  

art. 234 Kodeks pracy

background image

ustalić  w  przewidzianym  trybie 

okoliczności i przyczyny wypadku,

 

Dochodzenie powypadkowe
postępowanie, którego celem jest 
wszechstronne poznanie 
i wyjaśnienie zdarzenia wypadkowego. 
Polega ono na ustaleniu kolejności zdarzeń 
poprzedzających uraz oraz na przedstawieniu

  przyczyn każdego elementu zdarzenia.

 

background image

zastosować  odpowiednie  środki  zapobiegające 

podobnym wypadkom,

background image

niezwłocznie

 zawiadomić właściwego inspektora 

pracy i prokuratora o 

śmiertelnym, ciężkim lub 

zbiorowym wypadku

 przy pracy oraz o każdym innym 

wypadku, który wywołał wymienione skutki, mającym 
związek z 

pracą, jeżeli może być uznany za wypadek 

przy pracy,

art. 234 Kodeks pracy

background image

Pracodawca 

jest 

obowiązany 

prowadzić  rejestr  wypadków  przy 
pracy.

Koszty  związane  z  ustalaniem 
okoliczności  i  przyczyn  wypadków 
przy pracy ponosi pracodawca.

art. 234 Kodeks pracy

background image

CEL BADAŃ WYPADKÓW

• Ustalenie prawa poszkodowanego do 
świadczeń,

• 

Zastosowanie 

odpowiednich 

środków 

profilaktycznych  w  wyniku  zidentyfikowanych 
wszystkich prawdopodobnych przyczyn wypadku w 
celu zapobiegania wypadkom w przyszłości.

background image

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

z dnia 28 lipca 1998 r.

w  sprawie  ustalania  okoliczności  i 

przyczyn  wypadków  przy  pracy  oraz 

sposobu ich dokumentowania, a także 

zakresu  informacji  zamieszczanych  w 

rejestrze wypadków przy pracy.

Dz. U. z dnia 4 września 1998 r. Nr 115, poz. 

744

2006.12.13 

zm.Dz.U.215.1582

background image

Obowiązek pracownika

   

Pracownik,  który  uległ  wypadkowi, 

jeżeli  stan  jego  zdrowia  na  to 
pozwala, 

powinien 

poinformować 

niezwłocznie

  o  wypadku  swojego 

przełożonego.

background image

Obowiązki pracodawcy

-  zabezpieczyć  miejsce  wypadku  w 

sposób wykluczający

:

 

1) 

dopuszczenie 

do 

miejsca 

wypadku 

osób 

niepowołanych,

2)  uruchamianie  bez  koniecznej  potrzeby  maszyn  i 

innych  urządzeń  technicznych,  które  w  związku  z 

wypadkiem zostały wstrzymane,

3)  dokonywanie  zmiany  położenia  maszyn  i  innych 

urządzeń technicznych, jak również zmiany położenia 

innych przedmiotów, które spowodowały wypadek lub 

pozwalają odtworzyć jego okoliczności.

background image

Zgodę  na  uruchomienie  maszyn  i  innych 
urządzeń technicznych lub dokonanie zmian w 
miejscu  wypadku  wyraża  pracodawca,  w 
uzgodnieniu  ze  społecznym  inspektorem 
pracy, po dokonaniu oględzin miejsca wypadku 
oraz  po  sporządzeniu,  jeśli  zachodzi  potrzeba, 
szkicu lub fotografii miejsca wypadku.

Zgodę,  o  której  mowa  wyżej  w  sytuacji 
zaistnienia  wypadku 

śmiertelnego,  ciężkiego 

lub  zbiorowego

  wyraża  pracodawca  po 

uzgodnieniu  z  właściwym  inspektorem  pracy  i 
prokuratorem.

background image

Dokonywanie  zmian  w  miejscu  wypadku 
bez  uzyskania  zgody  jest  dopuszczalne, 
jeżeli zachodzi konieczność ratowania osób 
lub  mienia  albo  zapobieżenia  grożącemu 
niebezpieczeństwu.

background image

-  prowadzić  rejestr  wypadków  przy 

pracy zawierający:

- imię i nazwisko poszkodowanego, 
- miejsce i datę wypadku, 

informacje 

dotyczące 

skutków 

wypadku 

dla 

poszkodowanego, 
- datę sporządzenia protokołu powypadkowego, 
-stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy, 
- krótki opis okoliczności wypadku, 
-  datę  przekazania  wniosku  do  Zakładu  Ubezpieczeń       
Społecznych,
-  inne  okoliczności  wypadku,  których  zamieszczenie  w   
rejestrze jest celowe,
- liczbę dni niezdolności do 
pracy spowodowanej tym zdarzeniem.

background image

- powołać zespół powypadkowy w 

odpowiednim składzie

background image

-  pracownik  służby  bezpieczeństwa  i 
higieny pracy,
- społeczny inspektor pracy.

Zespół powypadkowy

background image

pracodawca

 lub 

pracownik zatrudniony

 

przy  innej  pracy,  któremu  pracodawca 
powierzył  wykonywanie  zadań  służby 
bhp,  albo 

specjalista  spoza  zakładu 

pracy.

Przy braku obowiązku tworzenia służby 
bezpieczeństwa i higieny pracy:

 

background image

Przy braku społecznej inspekcji pracy:

przedstawiciel 

pracowników

 

posiadający 

aktualne 

zaświadczenie 

ukończeniu 

szkolenia 

zakresie 

bezpieczeństwa i higieny pracy.

background image

- pracodawca

 

 

specjalista spoza zakładu pracy

.

Przy małej liczbie zatrudnionych 
pracowników:

 

background image

Obowiązki zespołu 
powypadkowego

1. Dokonanie oględzin: 

-miejsca wypadku, 
-  stanu  technicznego  maszyn  i  innych  urządzeń 
technicznych, 
-  stanu  urządzeń  ochronnych  oraz  zbadanie 
warunków  wykonywania  pracy  i  inne  okoliczności, 
które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku,

background image

2. Sporządzenie szkicu lub wykonanie 
fotografii miejsca wypadku,

background image

3. Wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli 
stan jego zdrowia na to pozwala,

.......................  dnia ...........2007 r.

W Y J A Ś N I E N I A      P O S Z K O D O W A N E G O 

złożone w obecności zespołu  powypadkowego w składzie :              

 1/......................................................................                   2/ ........................................................................ 

w sprawie wypadku , jakiemu w dniu   ....................................... 2007 r.     o godzinie .................................
uległ  Pan / Pani ..............................................................................................................................................

zatrudniony w   …......................................................... ...................................................................................

na stanowisku ..............................................................  .data zatrudnienia.....................................................

Dane osobowe poszkodowanego :   

Data urodzenia .................................................        Miejscowość urodzenia .................................................

Imię ojca ........................................................... 

Nr PESEL ......................................................... N I P……………………………….......

Seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………….

Ja, niżej podpisany /a   ......................................................... ……………………………………………..wyjaśniam,  że :  

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

.

Wyjaśnień wysłuchał  Zespół powypadkowy :    1. …………………….. …………..                  2. ……………. ..……….

                                                                                                 (podpis)                                                   (podpis)

Potwierdzam  własnoręcznym  podpisem  zgodność  złożonych  powyżej  wyjaśnień  i  wyrażam  zgodę  na  to,  iż  dane  osobowe 
zawarte  w  w/w  wyjaśnieniu  będą  wykorzystane  wyłącznie  dla  potrzeb  niezbędnych  do  sporządzenia  protokołu 
powypadkowego ( karty wypadku) i nie będą przetwarzane i wykorzystywane do innych celów. Podstawa prawna: Ustawa z 
dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).

                

.....................................................

                                                                                                  

 podpis poszkodowanego(-nej)

background image

4. Zebranie informacji dotyczących wypadku od 
świadków wypadku.

.......................  dnia ...........2007 r.

INFORMACJA I WYJAŚNIENIA  ŚWIADKA 

złożone w obecności zespołu  powypadkowego w składzie :              

 1/......................................................................                   2/ ........................................................................ 

w  sprawie  wypadku  ,  jakiemu  w  dniu      .......................................  2007  r.                o 

godzinie .................................

uległ  Pan / Pani ..............................................................................................................................................
zatrudniony w  ……………….. ………………………........... ...na stanowisku    ……...........................................
Ja, niżej podpisany /a   ...................................................................................................................................
zamieszkały/a    w  …………………………………………………………………………………  ……………  wyjaśniam,   

że :  

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

..............................................................................................

.........................................................................................

Wyjaśnień wysłuchał  Zespół powypadkowy :    1. ……………………………..                      2. 

……………. ..………….

                                                                                              (podpis)                                                    

(podpis)

Potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność złożonych powyżej wyjaśnień i wyrażam zgodę na to, iż 

dane  osobowe  zawarte  w  w/w  wyjaśnieniu  będą  wykorzystane  wyłącznie  dla  potrzeb  niezbędnych  do  sporządzenia 
protokołu  powypadkowego  (  karty  wypadku)  i  nie  będą  przetwarzane  i  wykorzystywane  do  innych  celów.  Podstawa 
prawna: Ustawa z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).

                

.....................................................

                                                                                                  

 podpis świadka 

wypadku

background image

6. 

Zebranie 

innych 

dowodów 

dotyczących 

wypadku,

5. 

Zasięgnięcie opinii lekarza

, a w razie potrzeby 

opinii 

innych 

specjalistów, 

zakresie 

niezbędnym do oceny rodzaju i 

skutków wypadku, 

7.  Dokonanie  kwalifikacji  prawnej  wypadku, 

kierując się zasadami określonymi w art. 3 ustawy z 

dnia  30  października  2002  r.  o  świadczeniach  z 

tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

background image

8.  Określenie  środków  profilaktycznych  oraz 

wniosków,  w  szczególności  wynikające  z  oceny 

ryzyka  zawodowego  na  stanowisku  pracy,  na 

którym wystąpił wypadek.

9.  Wykorzystanie  materiałów  zebranych  przez 
organy  prowadzące  śledztwo  lub  dochodzenie, 
jeżeli materiały te zostaną mu udostępnione.

background image

10

Po  ustaleniu  okoliczności  i  przyczyn 

wypadku: 
- sporządzenie - nie później niż w ciągu 14 dni od 
dnia  uzyskania  zawiadomienia  o  wypadku  - 
protokołu  ustalenia  okoliczności  i  przyczyn 
wypadku, 

zwany 

dalej 

"protokołem 

powypadkowym",

 

według  wzoru  ustalonego 

przez Ministra Pracy i Polityki Socjalnej.

background image

Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku w 
terminie  późniejszym  niż  określony  wyżej 
wskutek 

uzasadnionych 

przeszkód 

lub 

trudności,  wymaga  podania  przyczyn  tego 
opóźnienia 

treści 

protokołu 

powypadkowego.

background image

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY

Dz.U.04.227.2298

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA GOSPODARKI I PRACY1)

z dnia 16 września 2004 r.

w sprawie wzoru protokołu 

ustalenia okoliczności i przyczyn 

wypadku przy pracy

(Dz. U. z dnia 19 października 2004 r.)

background image

P r o t o k ó ł  N r                  /                                      

r.

u s t a l e n i a   o k o l i c z n o ś c i   i   p r z y c z y n   w y p a d k u   p r z y   p r a c y

1 .  P o s z k o d o w a n y   p r a c o w n i k   j e s t   z a t r u d n i o n y :

2 .  Z e s p ó ł   p o w y p a d k o w y   w   s k ł a d z i e :

d o k o n a ł   w   d n i a c h   o d       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .         d o     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     u s t a l e ń   d o t y c z ą c y c h   o k o l i c z n o ś c i   i   p r z y c z y n

w y p a d k u   p r z y   p r a c y ,   j a k i e m u   w   d n i u     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .         o   g o d z i n i e           . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     u l e g ł   ( a )

P a n   ( i )           . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .         i m i ę   o j c a       . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

u r o d z o n y ( a )       . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .     w     . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z a m i e s z k a ł y ( a )   w       . . . . . . . . . . . . . . . .         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .         . . . . . . . . . . . . . . .       . . . . . . . . . . . . . . . . .

z a t r u d n i o n y ( a )   w     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       n a   s t a n o w i s k u       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 .  W y p a d e k   z g ł o s i ł ( a )       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .       w   d n i u      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 .   U s t a l o n o   n a s t ę p u j ą c e   o k o l i c z n o ś c i   w y p a d k u :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p i e c z ą t k a   p r a c o d a w c y

n a z w a   l u b   i m i ę   i   n a z w i s k o   p r a c o d a w c y

a d r e s   s i e d z i b y   p r a c o d a w c y

n u m e r   d o w o d u   o s o b i s te g o   l u b   i n n e g o   d o k u m e n tu   p o tw i e r d z a j ą c e g o   to ż s a m o ś ć   p r a c o d a w c y

i m i ę   i   n a z w i s k o                                                                                                                                                                                                                                         f u n k c j a

i m i ę   i   n a z w i s k o                                                                                                                                                                                                                                         f u n k c j a

d a t a                                                                                                                                                                                                                             m i e j s c o w o ś ć

k o d   p o c z to w y                                                                       m i e j s c o w o ś ć                                                                                                                           u l i c a                                                                   n u m e r   d o m u              n u m e r   l o k a l u

k o m ó r k a   o r g a n i z a c y j n a                                                                                                                                                           n a z w a   s t a n o w i s k a                                                                   k o d   z a w o d u

n u m e r   d o w o d u   o s o b i s t e g o   l u b   i n n e g o   d o k u m e n tu    

    p o t w i e r d z a j ą c e g o   t o ż s a m o ś ć   p o s z k o d o w a n e g o

P E S E L                                                                                                                                                            N I P

k o d   P K D

1 )

2 )

3 )

4 )

2 )

1 )

N I P                                                                                                                                                                   R E G O N                                                                                                                                                                        P E S E L

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

1 )       . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 )       . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

www.praca.gov.

pl

background image

5 .   U s t a l o n o   n a s t ę p u j ą c e   p r z y c z y n y   w y p a d k u :

-

-

-

-

4 )

4 ) ,   5 )

4 )

4 )

s t w i e r d z o n o   n i e p r z e s t r z e g a n i e   p r z e z   p r a c o d a w c ę   n a s t ę p u j ą c y c h   p r z e p i s ó w   p r a w a   p r a c y ,   w   s z c z e g ó l n o ś c i   p r z e p i s ó w

s t w i e r d z o n o ,   ż e   w y ł ą c z n ą   p r z y c z y n ą   w y p a d k u   b y ł o   n a r u s z e n i e   p r z e z   p o s z k o d o w a n e g o   p r a c o w n i k a   n a s t ę p u j ą c y c h

s t w i e r d z o n o   s t a n   n i e t r z e ź w o ś c i   a l b o   u ż y c i e   p r z e z   p o s z k o d o w a n e g o   p r a c o w n i k a   ś r o d k ó w   o d u r z a j ą c y c h   l u b

s u b s t a n c j i   p s y c h o t r o p o w y c h   p r z y c z y n i a j ą c e   s i ę   w   z n a c z n y m   s t o p n i u   d o   p o w s t a n i a   w y p a d k u   p r z y   p r a c y

( w s k a z a ć   d o w o d y ,   a   w   p r z y p a d k u   o d m o w y   p r z e z   p o s z k o d o w a n e g o   p o d d a n i a   s i ę   b a d a n i o m   n a   z a w a r t o ś ć   t y c h
s u b s t a n c j i   w   o r g a n i z m i e   –   z a m i e ś c i ć   i n f o r m a c j ę   o   t y m   f a k c i e ) 
:

p r z e p i s ó w   d o t y c z ą c y c h   o c h r o n y   ż y c i a   i   z d r o w i a ,   s p o w o d o w a n e   p r z e z   n i e g o   u m y ś l n i e   l u b   w s k u t e k   r a ż ą c e g o
n i e d b a l s t w a  

:

( w s k a z a ć   d o w o d y )

i   z a s a d   b e z p i e c z e ń s t w a   i   h i g i e n y   p r a c y   l u b   i n n y c h   p r z e p i s ó w   d o t y c z ą c y c h   o c h r o n y   ż y c i a   i   z d r o w i a   ( w s k a z a ć
d o w o d y ) 
:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 .   S k u t k i   w y p a d k u  

:

( r o d z a j   i   u m i e j s c o w i e n i e   u r a z u )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

background image

7 .   S t w i e r d z a   s i ę ,   ż e   w y p a d e k :                                                                                                                                                                   J E S T                                                         N I E   J E S T

6 )

6 )

6 )

4 )

4 )

6 )

6 )

8 .   R o d z a j   w y p a d k u :

9 .   W n i o s k i   i   z a l e c e n i a   p r o fi l a k t y c z n e :

i n d y w i d u a l n y

z b i o r o w y

ś m i e r t e l n y

c i ę ż k i

p o w o d u j ą c y   c z a s o w ą   n i e z d o l n o ś ć   d o   p r a c y

-   w y p a d k i e m   p r z y   p r a c y
-   t r a k t o w a n y   n a   r ó w n i   z   w y p a d k i e m   p r z y   p r a c y

c o   u z a s a d n i a   s i ę   n a s t ę p u j ą c o :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

background image

1 0 .   P o d p i s y   c z ł o n k ó w   z e s p o ł u   p o w y p a d k o w e g o   u c z e s t n i c z ą c y c h   w   u s t a l a n i u   o k o l i c z n o ś c i   i   p r z y c z y n   w y p a d k u :

c z y t e l n y   p o d p i s

c z y t e l n y   p o d p i s

                                                                                                                                                                                                                                             

d a t a

i m i ę   i   n a z w i s k o   p o s z k o d o w a n e g o   p r a c o w n i k a   l u b   u p r a w n i o n e g o   c z ł o n k a   r o d z i n y                                                                                   d a t a                                                                                                                       p o d p i s

d a t a                                                                                                                                                                                     p o d p i s   p r a c o d a w c y

6 )

6 )

1 )   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     2 )   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 1 .   P r o t o k ó ł   s p o r z ą d z o n o :

1 2 .   P r z e s z k o d y   l u b   t r u d n o ś c i ,   k t ó r e   u n i e m o ż l i w i ł y   s p o r z ą d z e n i e   p r o t o k o ł u   w   w y m a g a n y m   t e r m i n i e   1 4   d n i :

1 3 .   P o s z k o d o w a n e g o   /   c z ł o n k a   r o d z i n y       z a p o z n a n o   z   n i n i e j s z y m   p r o t o k o ł e m   o r a z   p o u c z o n o   o   p r a w i e   z g ł o s z e n i a   d o
p r o t o k o ł u   u w a g   i   z a s t r z e ż e ń   ( z g ł o s z o n e   u w a g i   i   z a s t r z e ż e n i a   n a l e ż y   d o ł ą c z y ć   d o   p r o t o k o ł u ) .

1 4 .   P r o t o k ó ł   z a t w i e r d z o n o :

1 5 .   P o t w i e r d z e n i e   o d b i o r u   p r o t o k o ł u :

D a t a :   d o r ę c z e n i a   /   p r z e s ł a n i a   p r o t o k o ł u :

1 6 .   W y k a z   z a ł ą c z n i k ó w   d o   p r o t o k o ł u :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i m i ę   i   n a z w i s k o   p o s z k o d o w a n e g o   p r a c o w n i k a   l u b   u p r a w n i o n e g o   c z ł o n k a   r o d z i n y

p o d p i s   /   n r   p r z e s y ł k i   p o l e c o n e j

P O U C Z E N I E

P r z e d   z a t w i e r d z e n i e m   p r o t o k o ł u   z e s p ó ł   p o w y p a d k o w y   z a p o z n a j e   z   t r e ś c i ą   p r o t o k o ł u   p o s z k o d o w a n e g o   p r a c o w n i k a ,   a   w   r a z i e   w y p a d k u   ś m i e r t e l n e g o ,

I .

I I .

I I I .

u p r a w n i o n e g o   c z ł o n k a   r o d z i n y   p r a c o w n i k a ,   k t ó r y   m a   p r a w o   z g ł o s z e n i a   u w a g i   i   z a s t r z e ż e ń   d o   u s t a l e ń   z a w a r t y c h   w   p r o t o k o l e .
P o s z k o d o w a n y   p r a c o w n i k ,   a   w   r a z i e   w y p a d k u   ś m i e r t e l n e g o ,   u p r a w n i o n y   c z ł o n e k   r o d z i n y   z m a r ł e g o   p r a c o w n i k a ,   m o ż e   w y s t ą p i ć   d o   s ą d u   r e j o n o w e g o

J e ż e l i   n i e   z o s t a ł   n a d a n y   N I P   l u b   R E G O N ,   p o d a ć   P E S E L   l u b   n u m e r   d o w o d u   o s o b i s t e g o   a l b o   i n n e g o   d o k u m e n t u   p o t w i e r d z a j ą c e g o   t o ż s a m o ś ć

p r a c o d a w c y .

1 )

2 )

3 )
4 )
5 )

6 )

J e ż e l i   n i e   z o s t a ł   n a d a n y   n u m e r   P E S E L   l u b   N I P ,   p o d a ć   n u m e r   d o w o d u   o s o b i s t e g o   a l b o   i n n e g o   d o k u m e n t u   p o t w i e r d z a j ą c e g o   t o ż s a m o ś ć
p o s z k o d o w a n e g o .
P o d a ć   p e ł n y   k o d   z a w o d u   ( s p e c j a l n o ś c i ) ,   t j .   s z e ś c i o c y f r o w y   s y m b o l   z g o d n y   z   o b o w i ą z u j ą c ą   k l a s y fi k a c j ą   z a w o d ó w   i   s p e c j a l n o ś c i .
J e ż e l i   z a b r a k n i e   m i e j s c a   n a   d r u k u ,   n a l e ż y   g o   u z u p e ł n i ć   k o l e j n ą   s t r o n ą   p o d p i s a n ą   p r z e z   c z ł o n k ó w   z e s p o ł u   p o w y p a d k o w e g o .
P r z e z   i n n e   p r z e p i s y   d o t y c z ą c e   o c h r o n y   ż y c i a   i   z d r o w i a   r o z u m i e   s i ę   n p .   p r z e p i s y   o   o c h r o n i e   p r z e c i w p o ż a r o w e j ,   o   d o z o r z e   t e c h n i c z n y m ,   p r z e p i s y
p r a w a   g e o l o g i c z n e g o   i   g ó r n i c z e g o ,   b u d o w l a n e g o ,   o   r u c h u   d r o g o w y m .
N i e p o t r z e b n e   s k r e ś l i ć .

–   s ą d u   p r a c y   w   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   z   p o w ó d z t w e m   o   u s t a l e n i e   i   s p r o s t o w a n i e   p r o t o k o ł u   n a
p o d s t a w i e   a r t .   1 8 9   K o d e k s u   p o s t ę p o w a n i a   c y w i l n e g o .   Z   p o w ó d z t w e m   t a k i m ,   w   i n t e r e s i e   p o s z k o d o w a n e g o   p r a c o w n i k a ,   m o ż e   w y s t ą p i ć   r ó w n i e ż

o r g a n i z a c j a   z w i ą z k o w a ,   d z i a ł a j ą c a   u   p r a c o d a w c y   z a t r u d n i a j ą c e g o   p o s z k o d o w a n e g o   p r a c o w n i k a .   R o s z c z e n i a   z e   s t o s u n k u   p r a c y   s ą   w o l n e   o d   o p ł a t

s ą d o w y c h .

W   p r z y p a d k u   w y k o r z y s t a n i a   k o m p u t e r a   d o   s p o r z ą d z e n i a   p r o t o k o ł u   d o p u s z c z a   s i ę   w e r s j ę   c z a r n o - b i a ł ą   d r u k u .

background image

11.  Sporządzenie  protokołu  powypadkowego 
w  niezbędnej  liczbie  egzemplarzy  i  wraz  z 
pozostałą 

dokumentacją 

powypadkową 

doręczenie  niezwłocznie  pracodawcy  w  celu 
zatwierdzenia.

background image

12. Zapoznanie z treścią protokołu 

powypadkowego : 

- poszkodowanego 

 przed jego 

zatwierdzeniem,

- członków rodziny zmarłego pracownika, 

których  mowa  w  art.  13  ustawy,  oraz 

pouczyć 

ich  o  prawie  do  zgłoszenia  uwag  i 

zastrzeżeń  do  ustaleń  zawartych  w  protokole 

powypadkowym.

background image

Art. 13 ust. 2 o ubezpieczeniu społecznym z 
tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Członkami rodziny uprawnionymi do odszkodowania są:

1) małżonek, z zastrzeżeniem ust. 3;

2) dzieci  własne,  dzieci  drugiego  małżonka,  dzieci  przysposobione  oraz 

przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności 

wnuki,  rodzeństwo  i  inne  dzieci,  w  tym  również  w  ramach  rodziny 

zastępczej,  spełniające  w  dniu  śmierci  ubezpieczonego  lub  rencisty 

warunki uzyskania renty rodzinnej;

3) rodzice,  osoby  przysposabiające,  macocha  oraz  ojczym,  jeżeli  w  dniu 

śmierci  ubezpieczonego  lub  rencisty  prowadzili  z  nim  wspólne 

gospodarstwo  domowe  lub  jeżeli  ubezpieczony  lub  rencista 

bezpośrednio  przed  śmiercią  przyczyniał  się  do  ich  utrzymania  albo 

jeżeli  ustalone  zostało  wyrokiem  lub  ugodą  sądową  prawo  do 

alimentów z jego strony.

3. Jednorazowe  odszkodowanie  nie  przysługuje  małżonkowi  w  przypadku 

orzeczonej separacji.

background image

  13. Pouczenie poszkodowanego o prawie 

zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń 
zawartych w protokole powypadkowym,

 

background image

14. 

Sporządzenie, nie później niż w ciągu 5 dni, 

nowego  protokołu  powypadkowego  na 

wniosek 

pracodawcy

 

po 

dokonaniu 

wyjaśnień 

uzupełnień w przypadku gdy:

-  do  treści  protokołu  zostały  zgłoszone 

zastrzeżenia  przez  poszkodowanego  lub 

członków  rodziny  poszkodowanego  zmarłego 

wskutek wypadku,

-  protokół nieodpowiada warunkom określonym 

w  rozporządzeniu,

background image

sporządzenie  nie  później  niż  w  ciągu  5  dni 

nowego 

protokołu 

powypadkowego 

(po 

dokonaniu  wyjaśnień  i  uzupełnień)  gdy 

właściwy  inspektor  pracy

  zwróci  się  do 

pracodawcy  z  uzasadnionym  wnioskiem  o 
ponowne  ustalenie  okoliczności  i  przyczyn 
wypadku śmiertelnego, ciężkiego i zbiorowego 
tylko w przypadku gdy protokół zawiera:

ustalenia 

naruszające 

prawa 

pracownika,

 

- niewłaściwe wnioski profilaktyczne

background image

Prawo członka zespołu

-  złożyć  do  protokołu  powypadkowego 
zdanie 

odrębne, 

które 

powinien 

uzasadnić.

W  przypadku  rozbieżności  zdań  członków 
zespołu 

powypadkowego, 

treści 

protokołu 

powypadkowego 

decyduje 

pracodawca.

background image

Prawa poszkodowanego

- zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń 
zawartych w protokole powypadkowym, 

-  wglądu  do  akt  sprawy  oraz 
sporządzania  z  nich  notatek  i 
odpisów oraz kopii.

background image

Protokół powypadkowy

Protokół 

powypadkowy 

zatwierdza 

pracodawca  nie  później  niż  w  ciągu  5 
dni od dnia jego sporządzenia.

background image

Zatwierdzony  protokół  powypadkowy 
pracodawca 

niezwłocznie

 

doręcza 

poszkodowanemu  pracownikowi,  a  w 
razie  wypadku  śmiertelnego  -  członkom 
rodziny,

Protokół 

powypadkowy 

dotyczący 

wypadków  śmiertelnych,  ciężkich  i 
zbiorowych  pracodawca 

niezwłocznie 

doręcza właściwemu inspektorowi pracy.

background image

Stwierdzenie  w  protokole  powypadkowym,  że 

wypadek  nie  jest  wypadkiem  przy  pracy  albo 

że  zachodzą  okoliczności,  które  mogą  mieć 

wpływ  na  prawo  pracownika  do  świadczeń 

przysługujących  z  tytułu  wypadku,  wymaga 

szczegółowego  uzasadnienia  i  wskazania 

dowodów  stanowiących  podstawę  takiego 

stwierdzenia.

background image

Ustalenia  okoliczności  i  przyczyn  wypadku, 
który  miał  miejsce  na  terenie  innego  zakładu 
pracy, 

dokonuje 

zespół 

powypadkowy 

powołany przez pracodawcę poszkodowanego, 
w  obecności  przedstawiciela  pracodawcy,  na 
którego terenie miał miejsce wypadek

.

Wypadek na terenie innego 

zakładu pracy

background image

Pracodawca,  na  którego  terenie  miał  miejsce 
wypadek, w którym została poszkodowana osoba 
nie  będąca  jego  pracownikiem,  jest  obowiązany 
w szczególności: 

-zapewnić udzielenie pomocy poszkodowanemu, 

- zabezpieczyć miejsce wypadku

background image

-  zawiadomić  niezwłocznie  o  wypadku 
pracodawcę poszkodowanego,

-  udostępnić  miejsce  wypadku  i  niezbędne 
materiały 

oraz 

udzielić 

informacji 

wszechstronnej 

pomocy 

zespołowi 

powypadkowemu  ustalającemu  okoliczności  i 
przyczyny wypadku.

background image

Na  wniosek  pracodawcy  poszkodowanego 
pracownika  pracodawca,  na  którego  terenie 
miał 

miejsce 

wypadek, 

może 

ustalić 

okoliczności i przyczyny wypadku, a następnie 
dokumentację 

powypadkową 

przekazać 

pracodawcy 

poszkodowanego 

pracownika. 

Pracodawca 

ten 

zatwierdza 

protokół 

powypadkowy.

background image

Dokumentacja powypadkowa

Do  protokołu  powypadkowego  dołącza  się 

wyjaśnienia 

poszkodowanego, 

informacje 

złożone  przez  świadków,  a  także  inne 

dokumenty  zebrane  w  czasie  ustalania 

okoliczności  i  przyczyn  wypadku,  np.  pisemną 

opinię 

lekarza, 

pisemną 

opinię 

innych 

specjalistów,  szkice  lub  fotografie  miejsca 

wypadku,  a  także  odrębne  zdanie  złożone 

przez  członka  zespołu  powypadkowego  oraz 

uwagi i zastrzeżenia

background image

Protokół 

powypadkowy 

wraz 

pozostałą 

dokumentacją 

powypadkową 

pracodawca 

przechowuje przez 10 lat.

background image

Udokumentowane  w  protokole  ustalenia 
zespołu powypadkowego są podstawą do:

przekazania 

wniosku 

odpowiednie 

świadczenia (wraz z dokumentacją wypadku) 
do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,

zarejestrowania 

wypadku 

przedsiębiorstwie,

sporządzenia  statystycznej  karty  wypadku, 
przekazywanej  do  odpowiedniego  Urzędu 
Statystycznego.

background image

NAJCZĘSTSZE BŁĘDY W USTALANIU OKOLICZNOŚCI I 
PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY:

nieprawidłowy 

skład 

zespołu 

powypadkowego,

pomijanie w opisie okoliczności wypadku 
elementów 

istotnych 

dla 

ustalenia 

przyczyny wypadku,

nieustalenie  wszystkich  okoliczności  i 
przyczyn wypadku,

background image

brak 

wskazania 

przepisów 

naruszonych przez pracodawcę,

zalecanie  środków  profilaktycznych 
nie wynikających z treści protokołu,

 

sporządzenie 

protokołu 

po 

terminie  bez  podania  przyczyny 
opóźnienia,

background image

opóźnienie w zatwierdzaniu protokołu,

brak zapoznania poszkodowanego z treścią 
protokółu  lub zapoznanie po zatwierdzeniu 
protokołu przez pracodawcę,

uznanie, że wypadek był z winy pracownika 
bez  przedstawienia  w  protokóle  dowodów 
tej winy.

background image

Statystyczna karta 
wypadku

Dz.U.09.14.80

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI 

SPOŁECZNEJ)

z dnia 7 stycznia 2009 r.

w sprawie statystycznej karty 

wypadku przy pracy

background image

Statystyczna karta 
wypadku

Statystyczną  kartę  sporządza  się 
na 

podstawie 

zatwierdzonego 

protokołu  ustalenia  okoliczności  i 
przyczyn wypadku przy pracy, albo 
na  podstawie  karty  wypadku,  w 
których  stwierdzono,  że  wypadek 
jest  wypadkiem  przy  pracy  lub 
wypadkiem  traktowanym  na  równi 
z wypadkiem przy pracy.

background image

Statystyczna karta 
wypadku

Kartę sporządza się w dwóch egzemplarzach:
  I  część  w 

ciągu  14  dni

  roboczych  od  dnia 

zatwierdzenia  protokołu  powypadkowego  lub  w 
którym sporządzono kartę wypadku.

Przekazanie  następuje  w  formie  elektronicznej  na 
portal 

sprawozdawczy 

do 

GUS 

lub 

oryginał 

sporządzony w formie pisemnej do US w Bydgoszczy 

do  15  dnia  roboczego  miesiąca  następującego 

po 

miesiącu,  w  którym  został  zatwierdzony  protokół 
powypadkowy lub sprządzono kartę.

II  część  karty  z 

upływem  6  miesięcy

  od  dnia 

zatwierdzenia protokołu powypadkowego 

background image

U w a g a :   O d p o w i a d a j ą c   n a   p y t a n i a :   0 1 ,   1 1 ,   2 8 ,   n a l e ż y   z a k r e ś l i ć   o b w ó d k ą   k o d   o r a z   o d p o w i a d a j ą c ą   m u   o d p o w i e d ź   s ł o w n ą ,   n p .   2   -   k o b i e t a .  

C Z Ę Ś Ć   I

L p .

P o s z k o d o w a n y

P ł e ć

R o k   u r o d z e n i a

O b y w a t e l s t w o

S t a t u s   z a t r u d n i e n i a

Z a w ó d   w y k o n y w a n y

S t a ż   n a   z a j m o w a n y m   s t a n o w i s k u   p r a c y   w   z a k ł a d z i e   p r a c y   ( w   l a t a c h )

G o d z i n y   p r z e p r a c o w a n e   o d   p o d j ę c i a   p r a c y   d o   c h w i l i   w y p a d k u

R o d z a j   u r a z u

U m i e j s c o w i e n i e  u r a z u

L i c z b a   o s ó b   p o s z k o d o w a n y c h

S k u t k i   w y p a d k u

ś m i e r ć   o s o b y   p o s z k o d o w a n e j
c i ę ż k i e   u s z k o d z e n i e   c i a ł a
i n n e   s k u t k i

1
2
3

L i c z b a   d n i   n i e z d o l n o ś c i     d o   p r a c y

S t r a t y   c z a s u   p r a c y   i n n y c h   o s ó b   ( w   r o b o c z o g o d z i n a c h )

1 4

1 3

1 2

1 1

1 0

0 9

0 8

0 7

0 6

0 5

0 4

0 3

0 2

0 1

m ę ż c z y z n a
k o b i e t a

1
2

S z a c u n k o w e   s t r a t y   m a t e r i a l n e   s p o w o d o w a n e   w y p a d k i e m   –   w   t y s .

z ł ,   z   j e d n y m   z n a k i e m   p o   p r z e c i n k u     ( b e z   s t r a t   z w i ą z a n y c h   z e

s t r a t a m i   c z a s u   p r a c y )

S k u t k i  w y p a d k u  ( z n a n e   w  m o m e n c i e   w y p e ł n i a n i a   k a r t y )

R o d z a j  i n f o r m a c j i                                                 K o d   lu b   li c z b a                                                O p i s

C Z Ę Ś Ć   I I  U Z U P E Ł N I A J Ą C A

R z e c z y w is t e  s k u t k i  w y p a d k u   z a i s t n ia łe g o  w  r o k u  2 0 .....

A                                                B

A                                                B

( l i c z b a )                                     ( k o d )

( l i c z b a )                                     ( k o d )

P i e c z ą t k a   p r a c o d a w c y

P i e c z ą t k a   p r a c o d a w c y

L i c z b a   p r a c u j ą c y c h

L i c z b a   p r a c u j ą c y c h

( b e z   p r z e l i c z e n i a  n a   p e ł n y   e t a t )

( b e z   p r z e l i c z e n i a  n a   p e ł n y   e t a t )

–     p r z y   p r a c y

–     p r z y   p r a c y

Z - K W

Z - K W

S T A T Y S T Y C Z N A   K A R T A

S T A T Y S T Y C Z N A   K A R T A

W Y P A D K U

W Y P A D K U

9 9 9 8

9 9 9 8

9 9 9 9

9 9 9 9

N u m e r   i d e n t y fi k a c y j n y  –   R E G O N

N u m e r   i d e n t y fi k a c y j n y  –   R E G O N

K o l e j n y   n r   s t a t y s t y c z n e j   k a r t y   w y p a d k u   w

K o l e j n y   n r   s t a t y s t y c z n e j   k a r t y   w y p a d k u   w

z a k ł a d z i e   p r a c y   o d   p o c z ą t k u   r o k u

z a k ł a d z i e   p r a c y   o d   p o c z ą t k u   r o k u

–     t r a k t o w a n e g o   n a   r ó w n i

–     t r a k t o w a n e g o   n a   r ó w n i

       z   w y p a d k i e m   p r z y  p r a c y

       z   w y p a d k i e m   p r z y  p r a c y

O d p o w i a d a j ą c  n a  p y t a n i a :  0 2 ,  0 6 ,  0 7 , 1 0 ,  1 2 ,  1 3 ,  1 4 ,  1 6 ,  1 7 ,  2 9 ,  n a l e ż y  w p i s a ć  w  k o l u m n i e  „ k o d  l u b  l i c z b a ”  o d p o w i e d n i ą  l i c z b ę .  O d p o w i a d a j ą c  n a

p y t a n i a :  0 3 ,  0 4 , 0 5 ,  0 8 ,  0 9 ,  1 8 ,  1 9 ,  2 0 ,  2 1 ,  2 2 ,  2 3 ,  2 4 ,  2 5 ,  2 6 ,  2 7 ,  n a l e ż y  -  p o s ł u g u j ą c  s i ę  w ł a ś c i w y m i  k l a s y fi k a c j a m i  -  w p i s a ć  w  k o l u m n i e  „ k o d  l u b

l i c z b a ”  o d p o w i e d n i  k o d  l u b  k o d y ,  a  w  k o l u m n i e  „ o p i s ”  -  o k r e ś l e n i e  z g o d n e  z  o p i s e m  z a w a r t y m  w  k l a s y fi k a c j i  l u b  w ł a s n e  o k r e ś l e n i e  d a n e g o  f a k t u .

background image

L p .

R o d z a j   in f o r m a c j i                                        K o d  lu b   l ic z b a                                                         O p is

W y p a d e k  i  j e g o  p r z e b i e g

P o ł o ż e n i e   g e o g r a fi c z n e   m i e j s c a   w y p a d k u

D a t a  

G o d z i n a   w y p a d k u   ( 0 - 2 3 )

M i e j s c e   p o w s t a n i a   w y p a d k u

P r o c e s   p r a c y

R o d z a j   m i e j s c a   w y p a d k u

C z y n n o ś ć   w y k o n y w a n a   p r z e z   p o s z k o d o w a n e g o   w   c h w i l i   w y p a d k u

C z y n n i k   m a t e r i a l n y   z w i ą z a n y   z   c z y n n o ś c i ą   w y k o n y w a n ą   p r z e z

p o s z k o d o w a n e g o   w   c h w i l i   w y p a d k u

W y d a r z e n i e   b ę d ą c e   o d c h y l e n i e m   o d   s t a n u   n o r m a l n e g o

C z y n n i k   m a t e r i a l n y   z w i ą z a n y   z   o d c h y l e n i e m

W y d a r z e n i e   p o w o d u j ą c e   u r a z

C z y n n i k   m a t e r i a l n y   b ę d ą c y   ź r ó d ł e m   u r a z u

P r z y c z y n y   w y p a d k u   ( n a l e ż y   p o d a ć   w s z y s t k i e   p r z y c z y n y )

S k u t k i   w y p a d k u   ( z n a n e   w   m o m e n c i e   w y p e ł n i a n i a   c z ę ś c i   I I   k a r t y )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                                                                                                                                                                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                                                                                                                                                                 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I m i ę   i   n a z w i s k o   o s o b y   w y p e ł n i a j ą c e j   o r a z                                                                                                                                                                                                                                                                               P o d p i s   i   p i e c z ą t k a   p r a c o d a w c y

I m i ę   i   n a z w i s k o   o s o b y   w y p e ł n i a j ą c e j   o r a z

n u m e r   t e l e f o n u

n u m e r   t e l e f o n u

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                                                                                                                                                                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                                                                                                                                                                 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ś m i e r ć   o s o b y   p o s z k o d o w a n e j

1
2
3

c i ę ż k i e   u s z k o d z e n i e   c i a ł a
i n n e   s k u tk i

2 8

2 9

L i c z b a   d n i   n i e z d o l n o ś c i   d o   p r a c y   ( z n a n a   w   m o m e n c i e   w y p e ł n i a n i a

c z ę ś c i   I I   k a r t y )

L p .

R o d z a j  i n f o r m a c j i                                         K o d  lu b  l ic z b a                                       O p is

2 7

2 6

2 5

2 4

2 3

2 2

2 1

2 0

1 9

1 8

1 7

1 6

1 5

w y p a d k u :               r o k

m i e s i ą c   ( c y f r a m i   a r a b s k i m i )

d z i e ń

C Z Ę Ś Ć  I I  U Z U P E Ł N I A J Ą C A   ( d o k o ń c z e n ie )

R z e c z y w i s t e  s k u t k i  w y p a d k u  z a is t n i a łe g o  w  r o k u  2 0 .... .

( m i e j s c o w o ś ć   i   d a t a )                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ( m i e j s c o w o ś ć   i   d a t a )

( m i e j s c o w o ś ć   i   d a t a )                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               ( m i e j s c o w o ś ć   i   d a ta )

P o d p i s   i   p i e c z ą tk a   p r a c o d a w c y

background image

KODEKS KARNY

Art. 

221. 

§ 

1. 

Kto, 

wbrew 

obowiązkowi  nie  zawiadamia  w 
terminie 

właściwego 

organu 

wypadku  przy  pracy  lub  chorobie 
zawodowej  albo  nie  sporządza  lub 
nie 

przedstawia 

wymaganej 

dokumentacji 

podlega 

karze 

grzywny  lub  karze  pozbawienia 
wolności do lat 3.

background image

Zakres działania Państwowej 

Inspekcji Pracy

Badanie i analizowanie okoliczności i 
przyczyn wypadków przy pracy,

 

kontrola 

stosowania 

środków 

zapobiegających tym wypadkom.

Art.  10  ust.  1pkt  7  lit.  a  ustawy  o  PIP  z  dnia   

13.04.2007 r. 

background image

Uprawnienia organów PIP

Art. 11 ustawy o PIP z 13.04.2007 r.

W  razie  stwierdzenia  naruszenia 
przepisów prawa pracy lub przepisów 
dotyczących  legalności  zatrudnienia 
właściwe  organy  PIP  są  uprawnione 
do:

pkt 

nakazania 

ustalenia, 

określonym  terminie,  okoliczności  i 
przyczyny wypadku.

background image

KODEKS PRACY

Art.  283.  §  1.  Kto,  będąc  odpowiedzialnym  za  stan 

bezpieczeństwa  i  higieny  pracy  w  zakładzie  pracy  albo 

kierując  pracownikami,  nie  przestrzega  przepisów  lub 

zasad  bezpieczeństwa  i  higieny  pracy,  podlega  karze 

grzywny.

§ 2. Tej samej karze podlega, kto:
6) 

wbrew  obowiązkowi  nie  zawiadamia  właściwego 

inspektora  pracy,  prokuratora  lub  innego  właściwego 

organu  o  śmiertelnym,  ciężkim  lub  zbiorowym  wypadku 

przy  pracy

  oraz  o  każdym  innym  wypadku,  który  wywołał 

wymienione  skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może 

być  uznany  za  wypadek  przy  pracy,  nie  zgłasza  choroby 

zawodowej  albo  podejrzenia  o  taką  chorobę,  nie  ujawnia 

wypadku  przy  pracy  lub  choroby  zawodowej,  albo 

przedstawia  niezgodne  z  prawdą  informacje,  dowody  lub 

dokumenty dotyczące takich wypadków i chorób.

background image

Analiza wypadkowości

Pracodawca 

jest 

obowiązany 

systematycznie 

analizować 

przyczyny 

wypadków przy pracy

, chorób zawodowych 

i  innych  chorób  związanych  z  warunkami 
środowiska  pracy  i  na  podstawie  wyników 
tych  analiz  stosować  właściwe  środki 
zapobiegawcze. 

Art. 236 Kodeksu pracy

background image

Analiza  wypadkowości  służy  podstawowemu 

celowi:

-

 

profilaktyce,

- prewencji. 

Powinna  wskazywać  aktualną  sytuacje  w 
zakresie wypadkowości w zakładzie, rodzaj 
prac, 

technologii 

stanowisk 

szczególnym zagrożeniu wypadkowym oraz 
zakres  działań  zmierzających  do  usunięcia 
tych zagrożeń. 

background image

Analizy dokonuje się, stosując 
następujące metody: 

statystyczną analizę wypadków 

W x 1000

Wskaźnik częstotliwości wypadków   =        Z

W – liczba wypadków w okresie sprawozdawczym
Z  -  średnie zatrudnienie w okresie sprawozdawczym
Wskaźnik częstotliwości wypadków określa liczbę 
wypadków przypadających na 1000 zatrudnionych

background image

D

Wskaźnik ciężkości wypadków = W – S

D – suma dni zwolnień lekarskich w okresie 

sprawozdawczym

W – liczba wypadków
S – liczba wypadków śmiertelnych

Wskaźnik  ciężkości  określa  liczbę  dni  zwolnienia 

lekarskiego  przypadająca  na  jeden  wypadek  wyłączając 
wypadki śmiertelne

background image

Wartość wskaźników wypadków świadczy o 

skuteczności 

działań 

zakresie 

identyfikowania  zagrożeń  w  środowisku 

pracy  i  ograniczania  związanego  z  nimi 

ryzyka  zawodowego  -  malejąca  liczba  wy-

padków 

przy 

pracy 

może 

stanowić 

potwierdzenie  tej  skuteczności  i  świadczyć 

o  poprawie  stanu  bez-pieczeństwa  pracy. 

Wskaźniki wypadków przy pracy stosowane 

są do oceny stanu bezpieczeństwa zarówno 

w skali kraju, jak i w skali przedsiębiorstw.

background image

analizę powtarzalności 
wypadków
 

Oceniając powtarzalność wypadków 
tą  metodą,  uwzględnia  się:  miejsce 
wypadku  rodzaj  pracy,  procedury, 
przyczyny wypadków. 
Istotnym  elementem  tej  metody 
jest 

zwrócenie 

uwagi 

na 

powtarzalność przyczyn wypadków.

background image

porównawczą analizę 
wypadków

Metoda  ta  polega  na  zestawieniu 
wypadków 

według 

określonych 

kryteriów,  np:  charakteru  urazów, 
najczęściej  narażonych  miejsc  ciała, 
wydarzenia  przy  których  powstają 
urazy, przyczyny wypadku, wieku i stażu 
pracy,  kwalifikacji  poszkodowanych.   
Metodę  tą  stosuje  się  mając  obszerny 
materiał obserwacyjny.

background image

monograficzną analizę 
wypadków

Metoda  ta  polega  na  indywidualnym 
analizowaniu 

każdego 

wypadku 

zastosowaniu 

wniosków 

zaleceń 

powypadkowych 

we 

wszystkich 

miejscach, 

gdzie 

występuje 

prawdopodobieństwo 

wystąpienia 

podobnego zdarzenia.

background image

topograficzną analizę 
wypadków

Metoda ta polega na nanoszeniu na plan 
zakładu pracy miejsc, w których zdarzyły 
się  wypadki,  np:  „czarny  punkt”  i 
szczegółowej  analizie  tych  zdarzeń,  z 
uwzględnieniem otoczenia.

background image

Wypadek przy innych czynnościach, w tym wypadek przy pracy 

świadczonej na innej podstawie niż umowa o pracę, 

np. umowa zlecenie, umowa agencyjna, umowa o dzieło

 

Za  wypadek  przy  pracy  uważa  się 
nagłe  zdarzenie  wywołane  przyczyną 
zewnętrzną  powodujące  uraz  lub 
śmierć,  które  nastąpiło 

w  okresie 

ubezpieczenia 

wypadkowego 

danego tytułu podczas:

 

Art.  3.  3.  ustawy  z  dnia  30.10.2002  r.  o  ubezpieczeniach 
społecznych  z  tytułu  wypadków  przy  pracy  i  chorób  zawodowych 
(Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn.  zm.) 

background image

wykonywania  odpłatnie  pracy  na  podstawie 

skierowania do pracy w czasie odbywania kary 

pozbawienia 

wolności 

lub 

tymczasowego 

aresztowania

Podmiot, na którego rzecz wykonywana jest odpłatnie 

praca w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub 

tymczasowego aresztowania 

background image

 

-  wykonywania  zwykłych  czynności  związanych  z 

prowadzeniem  działalności  pozarolniczej  w 
rozumieniu  przepisów  o  systemie  ubezpieczeń 
społecznych;

ZUS 

background image

wykonywania  pracy  na  podstawie 

umowy  agencyjnej,  umowy  zlecenia  lub 

umowy o świadczenie usług,

podmiot,  na  którego  rzecz  wykonywana  jest 

praca 

background image

wykonywania  pracy  na  podstawie 

umowy  agencyjnej,  umowy  zlecenia 

lub  umowy  o  świadczenie  usług  jeżeli 

umowa  taka  została  zawarta  z 

pracodawcą, z którym osoba pozostaje 

w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach 

takiej  umowy  wykonuje  ona  pracę  na 

rzecz  pracodawcy,  z  którym  pozostaje 

stosunku 

pracy

pracodawca 

background image

KARTA WYPADKU

Dz.U.02.236.1992 

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA 

PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

z dnia 19 grudnia 2002 r.

w sprawie trybu uznawania zdarzenia 

powstałego w okresie ubezpieczenia 

wypadkowego za wypadek przy pracy, 

kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru 

karty wypadku i terminu jej sporządzenia.

background image

 Zdarzenie uznaje się za wypadek przy pracy na podstawie ustalenia 

jego okoliczności i przyczyn, w szczególności przez:

1)

zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający 

odtworzyć jego okoliczności;

2)

dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn 

i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz 

zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które 

mogły mieć wpływ na powstanie wypadku;

3)

przesłuchanie poszkodowanego

, jeżeli stan jego zdrowia na to 

pozwala;

4)

przesłuchanie świadków

 wypadku;

5)

zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za 

niezbędne.

background image

KARTA WYPADKU

background image

CD.

background image

Wypadek w drodze do pracy i z 
pracy

Za  wypadek  w  drodze  do  pracy  lub  z  pracy 
uważa 

się 

nagłe 

zdarzenie 

wywołane 

przyczyną  zewnętrzną,  które  nastąpiło  w 
drodze  do  lub  z  miejsca  wykonywania 
zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej 
tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli 

droga ta 

była najkrótsza

 

i nie została przerwana

Art.  57b.  1.  ustawy  z  dnia  17  grudnia  1998  r.  o  emeryturach  i  rentach  z  Funduszu 
Ubezpieczeń Społecznych (jednolity tekst Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 ze zm.)

background image

Za  drogę  do  pracy  lub  z  pracy  uważa  się 

oprócz  drogi  z  domu  do  pracy  lub  z  pracy  do 

domu również drogę do miejsca lub z miejsca: 
1) innego zatrudnienia lub innej działalności 

stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego

2) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań 

zawodowych albo społecznych

3) zwykłego spożywania posiłków

4) odbywania nauki lub studiów.

background image

Ustalenia  okoliczności  i  przyczyn  wypadku 
w  drodze  do  pracy  lub  z  pracy  dokonują 
pracodawcy 

stosunku 

do 

ubezpieczonych,  będących  pracownikami, 

stosunku 

do 

pozostałych 

ubezpieczonych  podmioty  określone  w 

art. 

5  ust.  1  ustawy

  z  dnia  30.10.2002  r.  o 

ubezpieczeniu 

społecznym 

tytułu 

wypadków przy pracy i chorób zawodowych 
(Dz. U. Nr 199, poz. 1673 ze zm.). 

background image

Art. 5 ust. 1 (przykłady)

- podmiot wypłacający stypendium sportowe - w stosunku 
do pobierających te stypendia;

-  podmiot,  na  którego  rzecz  wykonywana  jest  odpłatnie 
praca w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub 
tymczasowego 

aresztowania 

stosunku 

do 

wykonujących  tę  pracę  na  podstawie  skierowania  do 
pracy;

- podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na 
podstawie  umowy  agencyjnej,  umowy  zlecenia  lub 
umowy o świadczenie usług.

background image

Zgłoszenie wypadku

Ubezpieczony, 

który 

uległ 

wypadkowi  w  drodze  do  pracy  lub 
z  pracy,  zawiadamia  niezwłocznie 
o  tym  fakcie  pracodawcę  lub 
podmiot określony w 

art. 5 ustawy

Dla  celów  dowodowych  zgłoszenie 
wypadku powinno być dokonane w 
formie pisemnej. 

background image

Dokumentacja 
powypadkowa
 

Ustalenie  okoliczności  wypadku  w  drodze  do 

pracy  lub  z  pracy  jest  dokonywane  w  karcie 

wypadku  w  drodze  do  pracy  lub  z  pracy.

Uznanie  zdarzenia  za  wypadek  w  drodze  do 

pracy lub z pracy następuje na podstawie: 

oświadczenia  poszkodowanego,  członka  jego 

rodziny  lub  świadków  co  do  czasu,  miejsca  i 

okoliczności zdarzenia 

informacji 

dowodów 

pochodzących 

od 

podmiotów  badających  okoliczności  i  przyczyny 

zdarzenia  lub  udzielających  poszkodowanemu 

pierwszej pomocy 

ustaleń  sporządzającego  kartę  wypadku  w 

drodze do pracy lub z pracy. 

background image

Kartę wypadku pracodawca lub podmiot 
określony  w  ustawie  sporządzają  po 
ustaleniu 

okoliczności 

przyczyn 

zdarzenia, nie później niż w terminie 14 
dni  od  dnia  uzyskania  zawiadomienia  o 
wypadku, 

w  dwóch  egzemplarzach,

  z 

których  jeden  otrzymuje  poszkodowany 
lub  członek  jego  rodziny,  a  drugi 
przechowuje 

się 

dokumentacji 

powypadkowej. 

background image

Odmowa  uznania  zdarzenia  za 
wypadek  w  drodze  do  pracy  lub  z 
pracy wymaga uzasadnienia

background image
background image
background image

WYROKI SĄDOWE

2000.04.19

wyrok

s.apel.

III AUa 

1823/99 Pr.Pracy 2001/6/44 w Katowicach
Udanie się przez pracownika w czasie pracy do 

lekarza w celu uzyskania porady w związku z 

występującymi dolegliwościami oraz 

stwierdzenia zdolności lub jej braku do dalszego 

wykonywania pracy w tym dniu, nie może być 

uznane za załatwianie wyłącznie spraw 

osobistych. Jeżeli w drodze do lekarza pracownik 

ten ulegnie wypadkowi, zaistniałe zdarzenie 

spełnia przesłanki wypadku w drodze z pracy.

background image

1980.11.07

uchwała

SN

III UZP 9/80 OSNC 1981/5/73

glosa: Cieślak Z. OSP 1982/9-
10/161

Pobicie  pracownicy  odbywającej 
drogę  z  pracy  do  domu  jest 
wypadkiem  w  drodze  z  pracy,  bez 
względu na przyczynę pobicia. 


Document Outline