1
Zakażenia układu oddechowego
Diagnostyka, etiologia, leczenie.
Aleksander Deptuła
Katedra i Zakład Mikrobiologii CM
UMK
1
Zakażenia układu oddechowego
Diagnostyka, etiologia, leczenie.
Aleksander Deptuła
Katedra i Zakład Mikrobiologii CM
UMK
2
Materiał do badań
Wymaz z gardła, nosogardzieli, krtani, zatok
obocznych nosa
Plwocina
Wydzielina oskrzelowa
Bronchoaspirat
Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)
Aspirat przeztchawiczy
Bioptat z płuca
Płyn opłucnowy
Krew
3
Procedury diagnostyczne
Wykonanie preparatu bezpośredniego barwionego
metodą Grama i Waysona
Posiew na zestaw podłoży stałych: agar z krwią
baranią, czekoladowy, MacConkey’a, Sabouraud’a
Inkubacja w temperaturze 37
0
C przez 24h,
agar z krwią baranią i czekoladowy w atmosferze
wzbogaconej 5-10% CO
2
Sabourauda do 5. dni
4
Interpretacja preparatu
bezpośredniego
Leukocyty Komórki
nabłonkowe
Flora bakteryjna
Klasyfikacja
<10
> 25
Różnorodna
Ślina; nie kwalifikuje się do
posiewu
>25
Nieobecne
Jeden rodzaj
komórek
Może świadczyć o infekcji
>25
<10
Nieobecna
Może sugerować obecność
drobnoustrojów atypowych
>25
<10
Liczna, wyrażnie
widoczny
drobnoustrój
dominujący
Typowa plwocina
>25
<10
Dominujący
drobnoustrój nie
pokrywa się z
hodowlą
Czynnikiem etiologicznym
może być flora beztlenowa
lub jest to wynik
stosowanej
antybiotykoterapii
5
Posiew ilościowy - BAL
Posiew wykonuje się kalibrowanymi ezami o objętości
10
-2
i 10
-3
Po inkubacji liczy się wyrosłe kolonie i inokulum
drobnoustrojów w analizowanym materiale oblicza się
ze wzoru:
A = n x V
gdzie
A – inokulum
n – liczba kolonii
v – odwrotność objętości ezy w ml
Przyjmuje się, że inokulum powyżej 10
4
CFU/ml
świadczy o zakażeniu, poniżej tej wartości - kolonizacja
6
Podział
Zakażenia endogenne i egzogenne
Zakażenia swoiste i nieswoiste
Zakażenia szpitalne i pozaszpitalne
Zakażenia typowe i atypowe
7
Postacie zakażeń
8
Ostre zapalenie migdałków lub
gardła
Etiologia
70-90% wirusowa
10-20% bakteryjna:
Streptococcus pyogenes (do 90%)
Corynebacterium haemolyticum
Corynebacterium ulcerans
Corynebacterium diphtheriae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Siprocheta spp, Fusobacterium spp.
Droga zakażenia: głównie kropelkowa
9
Ostre zapalenie migdałków lub
gardła
Objawy:
Temperatura > 38
0
C
Ropny naciek na tylnej ścianie gardła i
migdałkach
Powiększone i bolesne węzły chłonne szyjne
przednie
Brak objawów nieżytowych i kaszlu
10
Ostre zapalenie migdałków lub
gardła
Rozpoznanie:
wywiad + badanie przedmiotowe
dodatni wynik testu na obecność antygenu S.
pyogenes
badanie mikrobiologiczne
Leczenie:
Początkowe:
Penicylina fenoksymetylowa doustnie przez 10 dni
Makrolidy u pacjentów z nadwrażliwością na ß-laktamy
Alternatywne
Doustna cefalosporyna: cefadroksyl, cefaklor
11
Ciężka postać nawracającego
paciorkowcowego zapalenia
gardła
Rozpoznanie:
7 epizodów w ciągu roku
5 epizodów rocznie w ciągu 2. lat
3 rocznie w ciągu 3. lat
Kryteria (minimum jedno):
temperatura > 38
0
C
powiększone lub tkliwe nn. ll. szyjne przednie
wysięk/nalot na migdałkach
potwierdzenie zakażenia S. pyogenes
przebyta antybiotykoterapia w przypadku potwierdzonego/
podejrzewanego zakażenia paciorkowcowego
12
Ciężka postać nawracającego
paciorkowcowego zapalenia gardła
Konsultacja specjalistyczna
Badanie mikrobiologiczne
Antybiotykoterapia celowana
Rozważyć chirurgiczne usunięcie migdałków
13
Ostre zapalenie ucha
środkowego
Etiologia:
Wirusy
95% przypadków bakteryjnego zapalenia ucha
środkowego jest poprzedzone infekcją wirusową
Bakterie:
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pyogenes
S. aureus
Pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae
14
Ostre zapalenie ucha
środkowego
Objawy:
Nieżyt błony śluzowej nosogardła
Tkliwość okolicy małżowiny usznej
Bolesność uciskowa wyrostka sutkowatego
Ropna treść w przewodzie słuchowym
zewnętrznym
Przekrwienie i uwypuklenie błony bębenkowej
15
Ostre zapalenie ucha środkowego -
rozpoznanie
Objawy podmiotowe – zbyt mało swoiste,
żeby postawić rozpoznanie
Objawy przedmiotowe – zbyt mało czułe, żeby
w razie ich braku wykluczyć rozpoznanie
Rozpoznanie na podstawie równoczesnego
wystąpienia ostrych objawów chorobowych i
zmian w badaniu otoskopowym
16
Ostre zapalenie ucha środkowego -
postępowanie
Natychmiastowe podanie antybiotyku
u dzieci
< 6 m. ż.
z wysoką gorączką i wymiotami
< 2 r. ż. z obustronnym zapaleniem ucha
u chorych z wyciekiem z ucha
W pozostałych przypadkach „czujne
wyczekiwanie bez podawania antybiotyku”
17
Ostre zapalenie ucha
środkowego
Leczenie:
Początkowe: Amoksycylina w dużej dawce przez 5-7
dni
U pacjentów z nietolerancją antybiotyków ß-
laktamowych: makrolid mający w swoim spektrum
Haemophilus influenzae (azytromicyna,
klarytromicyna)
Leczenie skorygowane gdy brak poprawy po 48-72 h
Amoksycylina z kwasem klawulanowym
Cefalosporyna II generacji
Przy ciężkim przebiegu – ceftriakson i.v.
18
Przewlekłe zapalenie ucha
środkowego
Objawy:
Trwały ubytek w błonie bębenkowej
Stały lub okresowy ropny wyciek
Upośledzenie słuchu utrzymujące się ponad 12
tygodni
19
Przewlekłe zapalenie ucha
środkowego
Etiologia:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Pałeczki Gram-ujemne z rodziny
Enterobacteriaceae
Beztlenowce: Bacteroides spp, Porphyromonas
spp, Prevotella spp, Propionibacterium spp.
20
Przewlekłe zapalenie ucha
środkowego
Postępowanie
Badanie mikrobiologiczne
Antybiotykoterapia celowana
Opieka specjalistyczna
21
Zapalenie zatok obocznych nosa
Ostre: Etiologia i leczenie jak w przypadku
ostrego zapalenia ucha środkowego
Przewlekłe
Ropny wyciek z nosa, bolesność okolicy zajętej
zatoki, stany gorączkowe utrzymujące się
powyżej 12 tygodni
Etiologia: S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus
Leczenie: Antybiotykoterapia celowana
22
Ostre zapalenie nagłośni
Etiologia: Haemophilus influenzae
Leczenie: cefalosporyna III generacji przez
co najmniej 5 dni
23
Ostre zapalenie oskrzeli i
tchawicy
Etiologia
W 90% przypadków wirusowa
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Bordetella pertussis
Bordetella parapertussis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
24
Ostre zapalenie oskrzeli i
tchawicy
Leczenie
Postępowanie objawowe przez 7-10 dni
Pogorszenie stanu ogólnego lub brak poprawy:
wdrożyć diagnostykę odoskrzelowego zapalenia
płuc
W przypadku podejrzenia krztuśca należy podać
makrolid
25
Pozaszpitalne zapalenie płuc
W większości przypadków rozwija się jako
powikłanie wirusowego zapalenia oskrzeli
lub innej choroby podstawowej
Czynniki sprzyjające:
Palenie tytoniu
Skażenie środowiska
Rozstrzenie oskrzeli
Refluks żołądkowo-przełykowy
Mukowiscydoza
Niewydolność krążenia
26
Pozaszpitalne zapalenie płuc -
Etiologia
Noworodki (do 20. dnia życia)
Streptococcus agalactiae
Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae
Cytomegalowirus
Listeria monocytogenes
Trzeci tydzień – trzeci miesiąc życia
Chlamydia trachomatis
RSV
Wirus paragrypy
Streptococcus pneumoniae
Bordetella pertussis
Staphylococcus aureus
27
Pozaszpitalne zapalenie płuc -
Etiologia
4. miesiąc – 4. rok życia
RSV
Wirus grypy, paragrypy, adeno, rhino
S. pneumoniae
H. influenzae
5-15 rok życia
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
28
Pozaszpitalne zapalenie płuc -
Etiologia
Dorośli
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
29
Atypowe zapalenie płuc - cechy
Wiek < 40 lat
Brak gorączki i ropnej plwociny
Przewlekający się, suchy kaszel
Rozsiane zmiany w RTG
Brak odpowiedzi na leczenie ß-laktamami i
aminoglikozydami
Występowanie w okresie epidemicznym
30
Pozaszpitalne zapalenie płuc -
leczenie
Początkowe
Amoksycylina lub ampicylina
Alternatywne
Cefuroksym
Skorygowane u pacjentów w ciężkim stanie
Ceftriakson + makrolid
Gdy objawy wskazują na zapalenie atypowe
makrolid
Leczenie szpitalne
Cefuroksym lub cefotaksym i.v. + makrolid
31
Szpitalne zapalenie płuc –
czynniki ryzyka
Intubacja/tracheostomia, sztuczna wentylacja
Zabiegi operacyjne
Szerokospektralna antybiotykoterapia
Choroby towarzyszące: otyłość, cukrzyca, alkoholizm,
POChP, niewydolność nerek, choroba nowotworowa,
neutropenia, asplenia
Wiek < 1 r.ż. Lub >60-65
Długotrwałe stosowanie leków neutralizujących treść
żołądkową
Czas hospitalizacji > 7 dni
Sonda żołądkowa, zaburzenia połykania
Zaburzenia świadomości
Unieruchomienie
32
Szpitalne zapalenie płuc -
etiologia
U pacjentów oddziałów zachowawczych:
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
MSSA, MRSA
Streptococcus pneumoniae
33
Szpitalne zapalenie płuc -
etiologia
U pacjentów OIT i POP
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Escherichia coli
Enterobacter spp.
Klebsiella pneumoniae
MSSA, MRSA
Serratia marcescens
Legionella spp.
34
Szpitalne zapalenie płuc -
leczenie
U noworodków: ampicylina + gentamicyna LUB
cefalosporyna III generacji + gentamicyna
Pozostałe grupy wiekowe:
Średniociężkie zapalenie płuc: amoksycylina z
kwasem klawulanowym, +/- aminoglikozyd LUB
cefuroksym albo cefalosporyna III generacji +/-
aminoglikozyd
Zapalenie płuc u pacjentów OIT i POP: w oparciu o
lokalne standardy empirycznej antybiotykoterapii do
czasu uzyskania wyniku badania mikrobiologicznego