Poród

przedwczesny

Joanna

Szymkowiak

Poród przedwczesny -

Poród przedwczesny - zakończenie ciąży
pomiędzy

23 a końcem 37 tygodnia

jej trwania

liczonym od pierwszego dnia
ostatniej miesiączki, bez
względu na masę urodzeniową noworodka.

Pojawia się wskutek załamania się prawidłowych
mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymanie macicy w
fazie czynnościowego spokoju.

Częstość występowania w Polsce 7-10%.

Etiologia nieznana (prawdopodobnie

wieloczynnikowa)

wieloczynnikowa) -

u większości pacjentek w

chwili rozpoznania porodu przedwczesnego
zagrażającego nie znamy przyczyny
wystąpienia skurczów macicy i
dojrzewania szyjki do porodu.

Przyczyny matczyne:



wiek : < 18 r.ż. I >35 r.ż.



niski status socjalno-ekonomiczny

( niedożywienie ,

wyczerpująca praca fizyczna )



stres



używki

( >10 papierosów/dobę , alkohol , narkotyki )



infekcje – zwiększają czynność skurczową macicy

(

(stany zapalne macicy i pochwy,

ZUM)

wielorodność

Przyczyny matczyne:



choroby – nadciśnienie tętnicze , stan

przedrzucawkowy , rzucawka , nadczynność

tarczycy , choroby serca , cholestaza

wewnątrzwątrobowa , niedokrwistość



niewydolność cieśniowo-szyjkowa



wrodzone wady rozwojowe macicy (macica

dwurożna , obecność przegród)



mięśniaki macicy

Przyczyny płodowe:



ciąża wielopłodowa



wady płodu prowadzące do wielowodzia ( wady

cewy nerwowej, wady przewodu pokarmowego)

IUGR

wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

Obciążony wywiad położniczy:

porody przedwczesne
porody martwych płodów ,
więcej niż 2 poronienia

Czynniki ryzyka w obecnej ciąży:

infekcja dróg rodnych , moczowych
przedwczesne pękniecie pęcherza płodowego
krwawienia z macicy
niewydolność cieśniowo-szyjkowa
łożysko przodujące
przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo
usadowionego
wewnątrzmaciczna śmierć płodu
ciąża mnoga
wielowodzie
nadciśnienie ciążowe

Objawy alarmujące:



Skurcze macicy – prawidłowo do 10skurczów/dobę



Bóle okolicy krzyżowej



Uczucie napięcia w miednicy mniejszej



Zwiększona wydzielina z pochwy



Krwawienie z dróg rodnych

Rozpoznanie porodu przedwczesnego

zagrażajacego:

Klinicznie:

1.Czynność skurczowa macicy : 3 lub więcej

skurczów /godz powodujące zgładzanie szyjki lub

rozwieranie jej ujścia

2.Przedwczesne dojrzewanie szyjki: skracanie ,

rozpulchnianie , rozwieranie kanału –

monitorowanie USG p.v.

Laboratoryjnie:

-fibronektyna płodowa
-stężenie estriolu w ślinie ciężarnych
-stężenie relaksyny w surowicy

-stężenie hormonu
uwalniającego kortykotropinę

Fibronektyna płodowa

składnik macierzy pozakomórkowej połączenia matczyno-
płodowego

czynniki inicjujące poród



przebudowa macierzy

pozakomórkowej



zmiany w strukturze szyjki



przerwanie

połączenia kosmówki i doczesnej

w wysokim stężeniu w płynie owodniowym

Obecność fibronektyny jest efektem uszkodzenia ciągłości
błon płodowych i miejscowej odpowiedzi immunologicznej
(



IL-6 i TNF-α)

Inglis

,Jackson

Stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo –
szyjkowej u ciężarnych bez objawów porodu
przedwczesnego koreluje z
wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym
bezobjawowym okresie.

Profilaktyka porodu przedwczesnego

1.Ocena ryzyka wystąpienia porodu
przedwczesnego

2.Ocena stanu szyjki

3.Monitorowanie czynności skurczowej

Ocena ryzyka wystąpienia porodu

przedwczesnego

Wszystkie ciężarne: ocena ryzyka w oparciu o
wywiad położniczy

ciężarne z dużym ryzykiem na podstawie wywiadu -
ultrasonograficzna ocena szyjki macicy
i/lub ocena stężenia fibronektyny w
wydzielinie z szyjki macicy

ciężarne z objawami zagrażającego porodu
przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w
wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie
-odstąpić od intensywnej tokolizy

Punkty:

Rozwarcie

[cm]

1-2

3-4

Skrócenie [%]

0-30

40-50

60-70

Pozycja

punktu

przodującego

(-3)

(-2)

(-1)–0

(+1)–(+2)

Konsystencja

twarda

pośredn

miękka

Stosunek osi

szyjki do osi

pochwy

ku tyłowi

w osi

przodowi

Ocena szyjki macicy – skala

dojrzałości wg. Bishopa

Ocena szyjki macicy w USG p.v.

1. Kształt ujścia wewnętrznego (T, V, Y, U)

2.Długości kanału szyjki macicy i jego
tunelizacja

<30mm - istotnie częściej dochodzi do
porodu przedwczesnego
18-20mm - leczenie tokolityczne mało
skuteczne

3.Wnikanie dolnego bieguna błon płodowych

poród

przedwczesn

zagrażający

poród

przedwczesn

toku

ilość

skurczów/go

4 – 7

8 i więcej

stan szyjki w

skali Bishopa

<10pkt

>10pkt

rozwarcie (w

cm)

<3cm

>3cm

skrócenie

szyjki (w %)

<60%

> 80%

Poród przedwczesny zagrażający -

postępowanie

1.Ocena temp, HR, RR
2.Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu
– NST
3. USG
-wiek ciążowy, masa, położenie płodu
                 -lokalizacja i dojrzałość łożyska
                                            -AFI

-dobrostan płodu – profil biofizyczny,Doppler

4.Badanie we wziernikach

-pH pochwy

-charakter wydzieliny pochwowej
-badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy
-badanie
wydzieliny na obecność fibronektyny
5.

USG szyjki macicy

Poród przedwczesny zagrażający-

c.d.

1.Wyłączenie aktywności fizycznej

2.Leczenie przyczynowe (np. zakażeń,
niedokrwistości) jeśli możliwe

3.Tokoliza farmakologiczna

4.Stymulacja dojrzewania płuc płodu

Przed włączeniem leczenia
zachowawczego rozważyć:

Czy przedłużenie ciąży nie niesie
ze sobą ryzyka dla
matki?

Czy przedłużenie ciąży nie
wpłynie niekorzystnie na stan
płodu?

Tokoliza – ogólne zalecenia

ma na celu przedłużenie trwania ciąży do
czasu podania GKS

czas trwania intensywnej tokolizy do 48
godzin

leczenie powinno być wdrożone przed 34
tygodniem ciąży

Matczyne przeciwwskazania do

tokolizy

ciężkie nadciśnienie tętnicze ,

krwawienie z dróg rodnych

poważne choroby serca

zła tolerancja leków tokolitycznych

Płodowe przeciwwskazania do

tokolizy

rozwarcie>4cm

zakażenie wewnątrzmaciczne

wiek ciążowy >37tygodni

objawy zagrożenia płodu

IUGR

letalna wada płodu

obumarcie wewnątrzmaciczne płodu

przedwczesne odklejenie łożyska

Leki tokolityczne

1. ß-mimetyki -fenoterol, salbutamol,
terbutalina, rytodryna

2. Blokery kanału wapniowego - nifedypina

3.MgSO4 -nie udowodniono skuteczności

4.Inhibitory syntezy prostaglandyn -
skuteczność jak przy stosowaniu
β-mimetyków

5.Antagoniści oksytocyny

6.Inne (progesteron, alkohol etylowy,
antybiotyki, leki psychotropowe, leki
spazmolityczne, donory NO)

ß-mimetyki

relaksacja macicy -pobudzenie receptora ß2
aktywacja cyklazy adenylowej

ATP cAMP



Ca++

ß1 -działanie na mięsień sercowy
-pobudzenie lipolizy

ß2 -relaksacja mięśnia macicy
     -poszerzenie łożyska naczyniowego
     -rozszerzenie oskrzeli
     -retencja wody w organizmie
     -glikogenoliza

ß-mimetyki

stosowane od 18 – 20 Hbd

przenikają przez łożysko

przed leczeniem i w trakcie kontrola

-EKG

-EKG
-elektrolitów gł

K i Mg

-podaży płynów -szczególnie przy stosowaniu i.v.
-glikemii

-mimetyki - działania niepożądane:



tachykardia u ciężarnej – równolegle stosuje się

zapobiegawczo werapamil

zapobiegawczo werapamil


tachykardia u płodu – jeśli >180uderzeń/min konieczna

redukcja dawki

redukcja dawki


zwyżka glikemii u ciężarnej – nikłe nasilenie , odwracalne



hipokaliemia



kwasica mleczanowa spowodowana działaniem

lipolitycznym leku – możliwość kwasicy u płodu

niewydolność krążenia z obrzękiem płuc ,
kardiomiopatia,adrenergiczne zapalenie mięśnia sercowego,
zaburzenia rytmu serca

zaburzenia żołądkowo-jelitowe

drżenia mięśniowe

-mimetyki

– przeciwwskazania:

•

Choroby układu krążenia u matki – nadciśnienie tętnicze ,

wady zastawkowe , niewydolność krążenia , choroby

mięśnia serca

•

Choroby endokrynologiczne u matki – nadczynność tarczycy

, źle wyrównana cukrzyca

•

Choroby matki z towarzyszącą gorączką

•

Jaskra

•

Rozwarcie ujścia >5cm

•

Hipokaliemia ciężarnej

Blokery kanału wapniowego

(

nifedypina

,werapamil)

Hamują napływ Ca++ do komórki

Stosowaniem nifedypiny lub betamimetyków
osiąga się podobne rezultaty.

Mogą być kojarzone z



-mimetykami (łagodzą

niekorzystny wpływ



-mimetyków na układ

krążenia)

Siarczan magnezu

Działanie:

zmniejszenie czynności skurczowej macicy -wypiera Ca z
komórki, blokuje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe
obniżenie RR ,
podwyższenie progu drgawkowego

działanie wątpliwe, niekorzystny wpływ na płód.

Dawkowanie- do 24 g/dobę

Objawy przedawkowania:

osłabienie (zniesienie) odruchu kolanowego
zaburzenia oddychania
zaburzenia rytmu serca

Odtrutka- glukonian wapnia

Inhibitory syntezy prostaglandyn

nigdy nie są stosowane jako leki I rzutu, wdrażane
gdy inne środki są przeciwwskazane lub
nieskuteczne

(

Indometacyna, ASA) , stosowane w

krótkich cyklach (do 72h), do 32 Hbd

przeciwwskazania: nadciśnienie tętnicze, choroby
nerek, krwawienia w ciąży, małowodzie, choroby
wątroby

działania niepożądane u matki:
zaburzenia krzepnięcia , owrzodzenia
przewodu pokarmowego

działania niepożądane u płodu:
          przedwczesne zamknięcie przewodu
tętniczego , hiperbilirubinemia ,
                                 uszkodzenie CUN

Antagoniści oksytocyny – Atosiban

Właściwie brak  poważnych działań
niepożądanych                                          i
przeciwwskazań przy skuteczności podobnej
                   do  ß-mimetyków.

Farmakologiczna stymulacja

dojrzewania płuc płodu -GKS

Stymulacja w płucach zmian strukturalnych
i biochemicznych

Stymulacja fibroblastów



produkcja czynnika

fibroblastyczno-pneumocytowego (FPF), który
pobudza pneumocyty t. II do produkcji
surfaktantu.

GKS -

wskazania

Zagrażający poród przedwczesny między 24. a
34. Hbd

Zagrażający poród przedwczesny po 34. Hbd
jeśli badania wskazują na niedojrzałość płuc
płodu

Uzasadnione poważne wskazania do
ukończenia ciąży przed 35. Hbd

Choroba hemolityczna płodu

Ciąża wielopłodowa

GKS - przeciwwskazania

Zakażenie wewnątrzowodniowe

Objawy zagrożenia płodu

Ciężki krwotok matczyny

Niewyrównane nadciśnienie tętnicze

Grzybice uogólnione

Wrzody żołądka

Gruźlica

Zespół Cushinga

GKS - zalecenia

Opóźnienie porodu za pomocą tokolityków
o co najmniej 24-48 godzin

Glikozydy krótkodziałające - betametazon po 12
mg w odstępie 12h

Najkorzystniejsze efekty 24h - 7 dni.

Działania niepożądane – hamowanie czynności
nadnerczy ciężarnej i płodu – zmniejszenie
płodowej produkcji estriolu

GKS – wpływ na noworodka

Zmniejszają częstość i nasilenie RDS

Zmniejszają częstość NEC , IVH , PDA

Zmniejszają umieralność
okołoporodową

Antybiotykoterapia w zagrażającym

porodzie przedwczesnym

-w przypadku potwierdzonej
bakteriologicznie infekcji u matki

BEZ WPŁYWU NA CZAS TRWANIA CIĄŻY.

Prowadzenie porodu przedwczesnego

Poród o wysokim ryzyku ponieważ mogą wystąpić:
zaburzenia czynności skurczowej macicy
brak dostatecznego przygotowania szyjki do
porodu
nieprawidłowe położenia płodu
ryzyko urazu porodowego płodu i niedotlenienia
płodu

Wskazania do ukończenia porodu droga pochwową:
położenie główkowe
dobry stan płodu
szybki postęp porodu

Ciągłe monitorowanie KTG!!!

W II okresie porodu konieczne zastosowanie
              1.znieczulenia miejscowego lub
przewodowego krocza , 2.szerokiego nacięcia
krocza
3.wziernika okienkowego

zmniejszenie urazu porodowego płodu