Leczenie przewlekłej niewydolności serca

Leczenie przewlek

łej

niewydolności serca

Katedra i Klinika Chorób

Wewnętrznych,

Nadciśnienia Tętniczego i

Angiologii Akademii

Medycznej w Warszawie

Cele leczenia



1. Zapobieganie



a). Zapobieganie i leczenie

chorób prowadzących do

dysfunkcji i niewydolności serca



b). Po wykryciu dysfunkcji serca,

zapobieganie jej progresji do

niewydolności serca

Cele leczenia



2. Chorobowość



Utrzymanie lub poprawa jakości

życia



3. Śmiertelność



Przedłużenie życia

Cele leczenia



1. Zapobieganie



Przebudowie serca



Aktywacji neurohumoralnej



Uwalnianiu cytokin



Retencji płynów



Zaburzeniom funkcji nerek

Cele leczenia



1. Zapobieganie - cel podstawowy



Zwalczanie czynników ryzyka

choroby wieńcowej



Ograniczanie rozległości uszkodzenia

mięśnia serca

•

Leczenie niedokrwienia

•

Wczesne leczenie zawału serca

•

Zapobieganie powtórnym zawałom

Cele leczenia



1. Zapobieganie - cel

podstawowy



Właściwe rozpoananie i leczenie

nadciśnienia tętniczego



Odpowiednio wczesna korekcja

wad zastawkowych i wrodzonych

wad serca

Cele leczenia



2. Chorobowość



Jeżeli możliwe to usunięcie

przyczyny już istniejącej

dysfunkcji serca

•

Niedokrwienie

•

Substancje toksyczne

•

Nadużywanie alkoholu

•

Leczenie chorób tarczycy

Metody leczenia



Postępowanie

niefarmakologiczne



Zalecenia ogólne



Wysiłek i trening fizyczny

Metody leczenia



Leczenie farmakologiczne

•

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

•

Diuretyki

•

Antagoniści rec. beta-adrenergicznego

•

Antagoniści rec. aldosteronowego

•

Antagoniści rec. angiotensynowego

•

Glikozydy nasercowe

•

Leki rozszerzające naczynia (nitraty/hydralazyna)

•

Leki o dodatnim działaniu inotropowym

•

Leki przeciwzakrzepowe

•

Leki antyarytmiczne

•

Tlen

Metody leczenia



Urządzenia do wspomagania



Stymulatory serca



Wszczepialne kardiowertery-

defibrylatory



Urządzenia wspomagające pracę

komór



Sztuczne serce



Ultrafiltracja i hemodializa

Metody leczenia



Zabiegi chirurgiczne



Rewaskularyzacja

•

Angioplastyka (PTCA, PCI)

•

Pomostowanie (CABG)

Zalecenia ogólne



Samodzielne ważenie się



Kontrola spożycia sodu



Unikanie nadmiernego przyjmowania

płynów



Unikanie nadmiernego spożywania alkoholu



Zakaz palenia tytoniu



Codzienna aktywność fizyczna



Rehabilitacja



Zasady leczenia

Zalecenia ogólne



Samodzielne ważenie się



Regularna kontrola



Przyrost o ponad 2 kg w ciągu 3 dni

•

Powidomienie MD lub zwiększenie

dawki diuretyku

Zalecenia ogólne



Ograniczenie przyjmowania

płynów



Konieczne u pts z ciężką HF z

hponatremią lub bez



Płyny 1.5 - 2 L / 24 h

Zalecenia ogólne



Alkohol



Dozwolone jest przyjmowanie

umiarkowanych ilości alkoholu



Zabronione u chorych z

podejrzeniem kardiomiopatii

alkoholowej

Zalecenia ogólne



Nadmierna utrata masy ciała



U ponad 50 % pts z HF stwierdza się

kliniczne lub subkliniczne cechy

niedożywienia

•

masa ciała < 90 % masy należnej

•

niezamierzone zmniejszenie m.c. o >

5 kg lub o 7.5 % poprzedniej m.c. bez

obrzęków w ciągu ostatnich 6

miesięcy i/lub wskaźnik BMI < 22

kg/m2

Zalecenia ogólne



Wysiłek fizyczny

•

Nie należy zachęcać pts ze stabilną HF

do znacznego ograniczenia aktywności

fizycznej

•

W czasie zaostrzenia HF niezbędne jest

istotne ograniczenie aktywności, ale

nawet wtedy wskazane jest

wykonywanie biernych ćwiczeń

ruchowych, w miarę poprawy stanu

wprowadzać ćwiczenia oddechowe i

czynne ruchowe

Zalecenia ogólne



Wysiłek fizyczny



W stabilnym stanie fizycznym

zachęcać do

wykłej, codziennej

aktywności fizycznej oraz udziału

w czynnym wypoczynku nie

nasilającym objawów HF.

Zalecenia ogólne



Odradzać wyczerpujące

czynności, ćwiczenia

izowolumetryczne,

współzawodnictwo w sporcie

Zalecenia ogólne



Trening - wskazany u pts w stabilnym

stanie w klasie NYHA II - III



Systematyczny wysiłek fizyczny może:



Zwiększyć wydolność fizyczną o 15-25 %



Zmniejszyć objawy kliniczne



Poprawić jakość życia



Obciążenia ok. 60 - 80 %maks.

częstości tętna

Inhibitory enzymu

konwertującego

angiotensynę (ACE)



Zalecane jako leki I rzutu u pts z

upośledzoną funkcją lewej komory

(frakcja wyrzutowa < 40 - 45%)



Dawki zwiększane stopniowo do

stosowanych w dużych,

kontrolowanych badaniach

klinicznych, a nie jedynie oparte na

zmniejszeniu objawów klinicznych

Inhibitory ACE



Pts z udokumentowaną niewydolnością

skurczową lewej komory serca BEZ

objawów klinicznych także korzystają z

długoterminowego leczenia inhibitorami

ACE



SOLVD



SAVE



TRACE



Rzadziej rozwój objawowej HF i

hospitalizacji z powodu HF

Inhibitory ACE



Wszyscy pts z objawową HF,

wtórną do skurczowej dysfunkcji

LV powinni być leczeni inhibitorami

ACE



Zmniejszają śmiertelność



Zmniejszają objawy



Zmniejszają częstość hospitalizacji

Niezależnie od wieku, płci, uprzedniego

stosowania diuretyków, ASA i beta-blokerów

Inhibitory ACE



Pts bez retencji płynów



ACE-I mogą być

•

w monoterapii

•

jako pierwsze w leczeniu CHF



Pts z retencj

ą płynów



ACE-I razem z lekami

moczopędnymi

Inhibitory ACE



Korzyści niezależnie od

wyjściowego stopnia

upośledzenia funkcji LV,ale

największe w grupie z

najcięższą CHF

Inhibitory ACE



ACE-I mogą zapobiegać

pogorszeniu funkcji LV i

hamować postęp jej rozstrzeni,

ale nie zawsze zmniejszają

wielkość serca



Korzyści zanikają po

odstawieniu ACE-I

Inhibitory ACE



Zwiększanie dawek ACE-I do

docelowych dawek w dużych

badaniach kontrolowanych

(jeżeli tylko są dobrze

kontrolowane)



Dawek nie należy dobierać

wyłąćznie w oparciu o

uzyskaną poprawę kliniczną

Inhibitory ACE - działania

niepożądane



Suchy kaszel



Hipotonia



Zasłabnięcia



Niewydolność nerek



Hiperkalemia



Obrzęk naczynioruchowy

Inhibitory ACE - działania

niepożądane



Nietolerancja ACE-I



Antagoniści rec. angiotensyny

(ARB)



Nitrat + hydralazyna

Inhibitory ACE - działania

niepożądane



Umiarkowana niewydolność nerek

(stężenie kreatyniny < 250 umol/L)



Ciśnienie tętnicze skurczowe około

90 mmHg

Ciśnienie < 90 mmHg jest dopuszczalne jeżeli

nie powodują objawów klinicznych

nie stanową przeciwwskazania do

ACE-I

Inhibitory ACE - działania

niepożądane



Stężenie kreatyniny w

surowicy może zwiększyć się o

10 - 15 % niezależnie od

stężenia wyjściowego



Następnie jest stabilne lub

nawet zmniejsza się podczas

dalszego leczenia

Inhibitory ACE - działania

niepożądane



Chorzy ze zwiększonym

stężeniem kreatyniny mają

wyższą śmiertelność i odnoszą

szczególne korzyści z leczenia

ACE-I

Inhibitory ACE - działania

niepożądane



Kontrola czynności nerek

–

1) przed rozpoczęciem leczenia

–

2) 1-2 tyg. po każdym zwiększeniu dawki

–

3) po 3 miesiącach

–

4) następnie regularnie co 6 miesięcy

–

5) w przypadku zmiany leczenia, która może

mieć wpływ na czynność nerek



U chorych z dysfunkcją nerek lub

zaburzeniami elektrolitowymi

kontrole powinny być częstrze

Inhibitory ACE - działania

niepożądane



Stężenie potasu zmienia się w

niewielkim stopniu (około 0.2

mmol/l)



Niewielka hiperkalemia nie

stanowi przeciwwskazania do

ACE-I



Przeciwwskazane przy K > 5.5

mmol/l

Leki moczopędne



Podstawowa grupa w leczeniu

objawowym CHF z retencją płynów



zastój w krążeniu płucnym



obrzęki obwodowe



Zmniejszenie duszności i poprawa

tolerancji wysiłku

Brak kontrolowanych, randomizowanych

badań klinicznych oceniających wpływ

leczenia diuretykami na przeżywalność

chorych

Leki moczopędne



Jeżeli możliwe, to zawsze z ACE-I



W łagodnej CHF można stosować

diuretyki tiazydowe



W zaostrzeniach zwykle konieczne

są diuretyki pętlowe



Furosemid i.v., szczególnie w ciągłym

wlewie, często jest skuteczną metodą

przełamania oporności na diuretyki

Leki moczopędne



Diuretyki pętlowe mniej

skuteczne jeżeli GFR< 30

mL/min



W ciężkiej CHF tiazydy działają

synergistycznie z diuretykami

pętlowymi i mogą być

stosowane łącznie

Leki moczopędne



Diuretyki oszczędzające potas



W przypadku hipokalemii mimo

zahamowania ACE



W ciężkiej CHF pomimo ACE-I z

małymi dawkami spironolaktonu



Podaż potasu jest mniej

skuteczna

Diuretyki oszczędzające

potas



Monitorować stężenie K i

kreatyniny

•

Oznaczenia co 5 - 7 dni, do

czasu ustabilizowania stężeń

•

Następnie oznaczenia co 3-6

miesięcy

Leki beta-adrenolityczne

(BRB)



Zalecane u wszystkich chorych z

łagodną, umiarkowaną i ciężką CHF,

wynikającą z kardiomiopatii

niedokrwiennej i nieniedokrwiennej,

przy obniżonej frakcji wyrzutowej LV



Chorzy w NYHA II - IV pozostający na

standardowym leczeniu (w tym

diuretykami i ACE-I), jeśli tylko nie ma

przeciwwskazań

Leki beta-adrenolityczne

(BRB)



Chorzy z dysfunkcją skurczową

LV, jako następstwo świeżego

MI, z objawową CHF lub bez,

powinni otrzymywać

przewlekle BRB razem z ACE-I

w celu zmniejszenia

śmiertelności

Leki beta-adrenolityczne

(BRB)



KARWEDILOL



BISOPROLOL



METOPROLOL XL, CR

Leki beta-adrenolityczne

(BRB)



Zmniejszenie



Śmiertelności ogólnej



Śmiertelności sercowo-naczyniowej



Liczby nagłych zgonów



Liczby zgonów z pow. postępu CHF



Częstości hospitalizacji



Poprawa klasy NYHA



Zwolnienie postępu CHF

Leki beta-adrenolityczne

(BRB)



Szczególna kontrola leczenia

–

Początkowo może wystąpić pogorszenie



Wstępna dawka mała i powoli

zwiększana do dawki docelowej

jak w dużych badaniach

klinicznych z BRB

Antagoniści rec.

aldosteronu- spironolakton



Stosowanie spironolaktonu zaleca

się w zaawansowanej CHF (NYHA

III - IV) w skojarzeniu z ACE-I i

diuretykami w celu poprawy

wskaźników przeżywalności i

chorobowości

–

Zmniejszenie liczby zgonów z powodu

CHF i nagłych zgonów

Antagoniści rec. aldosteronu



Eplerenon

–

Nowy, bardziej wybiórczy

–

Mniejsza częstość ginekomastii

Antagoniści rec. angiotensyny

II (ARA)



Jeżeli nietolerancja ACE-I w leczeniu

objawowej CHF

•

Działania niepożądane

( szczególnie kaszel) rzadziej niż

po ACE-I

•

Kontrolowanie czynności nerek

jak przy stosowaniu ACE-I

Antagoniści rec.

angiotensyny II (ARA)



Nie wykazano jednoznacznie

przewagi ARA nad ACE-I



ARA mogą powodować mniej

działań niepożądanych



Możliwość niekorzystnej

interakcji z beta-blokerami

Glikozydy nasercowe



Migotanie przedsionków u

chorych z objawami CHF,

niezależnie od stopnia jej

nasilenia i niezależnie czy jej

przyczyną jest dysfunkcja LV



Celem leczenia jest zwolnienie

czynności komór serca i tym

samym poprawa ich funkcji oraz

zmniejsznie objawów

Glikozydy nasercowe



Podawanie digoksyny z BRB

wydaje się skuteczniejsze, niż

stosowanie każdego z leków

osobno

Glikozydy nasercowe



W chorych z rytmem

zatokowym stosowanie DIG

jest możliwe w celu poprawy

stanu klinicznego, jeżeli

objawy CHF są wtórne do

dysfunkcji skurczowej LV i

utrzymują się pomimo leczenia

ACE-I i diuretykiem

Document Outline