NOWORODEK
NOWORODEK
Termin porodu
Reguła Negelego
ostatnia miesiączka – 3 m-ce+ 7
dni
Okres noworodkowy - do 28 tyg. życia
Okres adaptacji narządów do pełnego
podjęcia czynności w samodzielnym życiu
dziecka po urodzeniu
Zmiany adaptacyjne po urodzeniu
Zaciśnięcie pępowiny rozprężenie płuc
zmiana krążenia płodowego
• płuca płodu wypełnione są płynem
płucnym, po porodzie wchłania się on do
mikrokrążenia (w 90%) i jest wyciśnięty w
czasie porodu naturalnego
• pierwszy oddech: zmiana ciśnienia
śródpłucnego z -40 cm H2O do +40 cmH2O,
produkcji surfaktantu
Przyczyny zaburzeń upowietrzniania płuc
1. Nieprawidłowości w rozwoju płuc (niedrożność dróg
oddechowych)
2. Zespół aspiracji smółki
3. Nieprawidłowości z powodu zaburzeń czynności
mózgu
4. Inne wady np. przepuklina przeponowa
Krążenie krwi
U płodu – wymiana gazowa przez łożysko –
przewód tętniczy i otwór owalny !!!!
Układ krążenia
Wymiana gazowa u płodu łożysko
Krew utlenowana dostaje się przez łożysko do żył
pępowinowych i żyły głównej prawy przedsionek
otwór owalny
do lewej połowy serca
prawa komora
przewód tętniczy
88% krwi (omija
krążenie płucne) aorta tętnice szyjne mózg i
serce (naczynia wieńcowe)
Zaciśnięcie pępowiny wzrost oporu
naczyniowego systemowego odwrócenie
przecieku krwi przez przewód tętniczy i
otwór owalny przewód tętniczy obkurcza
się
Zmiany adaptacyjne w płucach i
krążeniu
•
usunięcie płynu płucnego
• sekrecja surfaktantu –
glikoproteiny zmiejszające
napięcie powierzchniowe w pęcherzykach płucnych obniżenie
płucnego oporu naczyniowego
• wzrost ciśnienia krwi w krążeniu
systemowym
• zamknięcie 2 miejsc przecieku: otworu
owalnego i przewodu tętniczego
•wzrost płucnego przepływu naczyniowego
Regulacja ciepłoty ciała
• Gwałtowna utrata ciepła po porodzie
(duża powierzchnia ciała w stosunku
do masy)
• Zarówno oziębienie, jak i przegrzanie
noworodka to stres termiczny !!
Kliniczne następstwa oziębienia
• Niedotlenienie
• Kwasica mleczanowa
• Gwałtowne wyczerpanie zapasów
glikogenu
• Hipoglikemia
WZROST ZACHOROWALNOŚCI I UMIERALNOŚCI
WPŁYW PRZEGRZANIA (HIPERTERMII)
• ROZSZERZENIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH
• UTRATA CIEPŁA
WZROST ZACHOROWALNOŚCI I UMIERALNOŚCI
Zapobieganie utracie ciepła
• Po porodzie wysuszenie skóry ciepłą
pieluszką
• Wszystkie czynności wykonywane
pod promiennikiem ciepła
• Temperatura na oddziale
noworodkowym -24 C
Stan noworodka w pierwszych
godzinach życia
• Układ oddechowy
- czas wystąpienia pierwszego
oddechu – po 30 sek. do 2 min., często z
krzykiem, pierwsza godz. –oddechy płytkie,
szybkie, potem pogłębiają się i stają się miarowe;
oddechy nierytmiczne, przyśpieszone, zwolnione-
patologia u noworodka donoszonego
• Układ krążenia
– do 4 min. Przyśpieszona akcja
serca do 180/min., potem ustalenie na poziomie
-140/min., zwolnienie <100/min –patologia
obwodowa sinica- utrzymanie do 2-3 godz.
• Układ nerwowy
- napięcia zginaczy po
pierwszym oddechu, 30-60 min. po urodzeniu-
brak snu, potem sen fizjologiczny, brak snu-
patologia
Ocena stanu noworodka
Ocena w 1 i 5 minucie po narodzeniu wg skali Virginii Apgar
:
• stan dobry – 8-10 pkt
• stan średni – 4-7 pkt
• stan ciężki – 0-3 pkt
Objaw
O pkt
1 pkt
2 pkt
Zabarwienie
powłok skórnych
Sinica, bladość
Tułów różowy,
kończyny sine
Cała skora
różowa
Czynność
serca /min
brak
< 100
>100
Reakcja na
bodźce
(wprowadzenie
cewnika do nosa)
brak
Grymas twarzy
Kaszel, kichanie
Czynność
oddechowa
Brak
Słaba
nieregularna
Głośny płacz
Napięcie
mięśniowe
Wiotkość
uogólniona
Obniżone,
zaznaczone
ułożenie
zgięciowe
Prawidłowe,
ułożenie
zgięciowe
Częstość oddechów /min u noworodka
Częstość pracy serca /min u
noworodka
Norma
Bradypnoe Tachypnoe
30-50
<30
>50
Norma
Bradykardi
a
Tachykardi
a
120-140
<80
>190
Noworodek donoszony (38-42 tydz. życia)
•
długość 50-52 cm
• masa ciała 3,0 - 3,5 kg
• długość ciemieniowo-siedzeniowa 35 cm
• obwód głowy - 34-36 cm (1-2 cm większy niż
obwód klatki piersiowej)
• proporcje ciała: duża głowa, krótkie kończyny,
środek ciężkości powyżej pępka (dorosły-spojenie
łonowe)
Fizjologiczne procesy
przejściowe okresu
noworodkowego
• Spadek masy ciała
• Rumień skórny
• Żółtaczka fizjologiczna
• Gorączka przejściowa – bez objawów
odwodnienia
• Kryza płciowa –spadek poziomu
hormonów płciowych
• Stolce przejściowe
Fizjologiczny spadek masy
ciała
• Po porodzie nadmiar wody w
przestrzeni pozanaczyniowej
sekrecja w ciągu pierwszych 5-6 dni
fizjologiczne obniżenie masy ciała
o 5-10% całkowitej masy ciała
Rumień fizjologiczny
• Zaczerwieniona skóra spowodowana
rozszerzeniem naczyń, max. 1-2
doba
Stolce przejściowe
• Smółka – zawartość jelitowa płodu,
powstaje ok. 4 m-ca życia
płodowego, jest to pierwszy stolec
• Od 4-10 dnia- stolce przejściowe 10-
12, a nawet 14/dobę, płynne,
wyglądają jak stolce biegunkowe,
stan dziecka dobry, brak objawów
odwodnienia
Kryza płciowa
• Rozwój płodu pod wpływem hormonów
(estrogeny, progesteron, gonadotropiny
łożyskowe) – poród spadek poziomu tych
hormonów
Przerost śluzówki, krwawienie z dróg
rodnych
Powiększenie gruczołu krokowego
Powiększenie gruczołów mlecznych, przy
ucisku tzw. mleko czarownic
+
Żółtaczka (icterus) okresu noworodkowego
• Zależy od stężenia
bilirubiny
w surowicy krwi
• żółtaczka = hiperbilirubinemia
• wolna bilirubina (pośrednia, tj. rozpuszczalna
w tłuszczach) wiąże się w wątrobie z kwasem
glukuronowym tworząc bilirubinę związaną,
czyli bezpośrednią, rozpuszczalną w wodzie,
która jest wydalana do przewodu
pokarmowego przez przewody żółciowe
żółtaczka okresu
noworodkowego
Fizjologiczna
Patologiczna
•
ujawnia się pod
koniec 2 doby życia,
wcześniaki 3-4 doba
• maksymalny
poziom bilirubiny
pośredniej 12 mg%
(donoszone) w 4
dobie, 15 mg%
(wcześniaki) w 7
dobie
• ustępuje
samoistnie w 7-14
dobie
• ujawnia się w
pierwszej dobie z
bilirubiną pośrednią >7
mg%
•
szybkie narastanie
poziomu bilirubiny (>
5mg/dobę)
• wzrost bilirubiny
bezpośredniej >1,5 mg%
• czas trwania powyżej
10 dni (donoszone) i 21
dni (wcześniaki)
Przyczyny żółtaczki
patologicznej
• żółtaczki hemolityczne (konflikt
serologiczny Rh lub ABO, wrodzone
defekty krwinek czerwonych)
• żółtaczki niehemolityczne (wady
wrodzone przewodów żółciowych,
defekty enzymatyczne, zapalenia
wątroby)
Powikłania żółtaczki
• Hiperbilirubinemia powoduje żółtaczkę
jąder podkorowych – kernicterus
• U noworodka – apatia, hipotonia,
osłabienie odruchow, w zaawansowanej
postaci – drgawki, zaburzenia oddychania,
śpiączka
• Późne powikłania – trwałe uszkodzenie
ośrodkowego układu nerwowego (OUN)
pod postacią mózgowego porażenia
dzieciecego, podaczki, niedorozwoju
umysłowego, charakteropatii
Stany zagrożenia życia
noworodka
• Niedotlenienie = zamartwica
może wystąpić:
w czasie ciąży,
podczas porodu
bezpośrednio po narodzinach
Przyczyny niedotlenienia =
zamartwicy noworodków
• Ze strony matki:
schorzenia układu oddechowego (zapalenia płuc, gruźlica,
astma)
choroby serca: niewydolność serca
choroby nerek
nadciśnienie, cukrzyca, zatrucie ciążowe
• Ze strony popłodu:
łożysko przodujące, skurcze macicy, ucisk na pępowinę,
wypadnięcie pępowiny, przedwczesne odpłynięcie wód
płodowych
• Zależne od plodu:
infekcje płodu, wady wrodzone, konflikt serologiczny,
skrwawienie płodu
• Patologiczny poród:
przedłużenie porodu
Kryteria rozpoznania
niedotlenienia
• Punktacja w skali Apgar – 0-3 powyżej
5 minuty życia
• Kryteria biochemiczne – ocena
parametrów równowagi kwasowo-
zasadowej – ciężka kwasica (pH<7,0
we krwi pępowinowej)
• Objawy neurologiczne tuż po
urodzeniu: drgawki, śpiączka,
hipotonia)
Biochemiczne kryteria
niedotlenienia
ciśnienia O2 (
hipoksemia
) w krwi
ciśnienia O2 w tkankach (
hipoksja
)
ciśnienia CO2
pH - kwasica
stężenia kwasu mlekowego we krwi
–spalanie glukozy beztlenowe
(glikoliza beztlenowa)
Następstwa niedotlenienia
• Wielonarządowe zaburzenia – trwałe
uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego,
które objawia się w późniejszym życiu:
mózgowe porażenie dziecięce
opóźniony rozwój umysłowy
upośledzenie narządu słuchu i wzroku
padaczki
• 3-5/1000 noworodków donoszonych
• 60% wcześniaków
Resuscytacja
• Zespół czynności mający na celu
przywrócenie prawidłowych funkcji
mózgu i innych narządów
• 6% noworodków donoszonych
wymaga resuscytacji
• 80% wcześniaków
Etapy resuscytacji
• Czynności wstępne:
– ochrona noworodka przed oziębieniem
– oczyszczenie górnych dróg oddechowych
– stymulacja mechaniczna skory w celu pobudzenia
oddychania
• Zapewnienie wentylacji płucnej:
– Za pomocą worka samorozprężającego i maski
twarzowej lub
– Po intubacji dotchawiczej –wentylacja
kontrolowana
• Stymulacja serca (bradykardia < 80/min)
pośredni masaż serca
• Leczenie farmakologiczne:
adrenalina, nalokson,
wodorowęglan sodu, płyny wypełniające łożysko
Wewnątrzmaciczne zahamowanie
wzrostu (IUGR) noworodki z
niedoborem masy ciała
• proporcjonalne zahamowanie wzrostu =
proporcjonalne opóźnienie masy ciała,
długości i obwodu głowy : przyczyny
genetyczne, zakażenia wewnątrzmaciczne
• nieproporcjonalne = hipotroficzne
zahamowanie wzrostu (hipotrofia
wewnątrzmaciczna): przyczyny –
niedożywienie matki, używki (alkohol,
narkotyki, nikotyna), uszkodzenie łożyska
Zakażenia noworodka
• Zakażenia z grupy
TORCH
(
to
xoplazmoza,
r
óżyczka,
c
ytomegalia,
h
erpes) w czasie
organogenezy stanowi ryzyko powstawania
wad rozwojowych
Toxoplazmoza – pierwotniakowa choroba
odzwierzęca (koty)
Objawy zespołu TORCH: wodogłowie,
małogłowie z obecnością zwapnień
śródczaszkowych, wady oczu (małoocze,
zaćma), uszkodzenie ucha wewnętrznego
(głuchota, głownie różyczka), wady serca
Odruch Babinskiego
Przeciągamy palcem po podeszwie stopy od
pięty po palca dużego, dziecko wyprostuje
palce stopy, układa je jak wachlarz, a paluch
wygina się ku górze.
Odruch Babińskiego zwykle jest obecny tuż
po narodzeniu, choć czasem pojawia się
dopiero w 2.–3. tygodniu życia dziecka.
Może się utrzymywać do drugiego roku życia
U starszych dzieci i dorosłych – objaw
uszkodzenia dróg piramidowych OUN.
Fizjologiczne odruchy
wrodzone (bezwarunkowe)
noworodka
• Ssania
• Szukania
• Chwytny
• Odruch Moro
• Podparcia (stąpania)
• Cofania
• Pełzania
• Odruch Babińskiego
Obruch ssania
Odruch ssania wykształca się w życiu
płodowym
Odruch ssania u dziecka jest tak silny,
że tłumi nawet lęk lub ból.
Odruch szukania
dotkamy kącika ust lub wargę
noworodka - odwraca głowę w tym
kierunku, otwiera usta i wysuwa język.
Odruch jest silny, gdy dziecko odczuwa
głód
Odruch zanika około 3.– 4. miesiąca
życia malca.
Odruch Moro, zwany też odruchem
obejmowania
Wywołuje się go np. uderzając gwałtownie o
podłoże, na którym leży noworodek.
Dziecko powinno rozłożyć szeroko ramiona z
wyprostowanymi palcami (jakby chciało
nas powitać), a potem zgiąć kończyny
górne i przyciągnąć je do piersi (jakby
chciało się objąć).
Zwykle jest przy tym zaskoczone,
przestraszone lub po prostu krzyczy.
Odruch Moro zanika w 4.–5. miesiącu życia.
Odruch chwytny
podrażnienie wewnętrznej powierzchni
dłoni i stóp – zaciśnięcie palców
Zanika około 3. miesiąca życia, na
stopach nieco później.
Odruch pełzania
Kładziemy noworodka na brzuchu i
podpieramy jedną ręką podeszwę jego
stóp (tak, aby poczuł oparcie) - dziecko
odepcha się od dłoni, przesuwa nieco
do przodu i zgina drugą kończynę.
Odruch pełzania zanika około 3.
miesiąca życia maluszka
Odruch cofania
Polega on na gwałtownym cofaniu
części ciała pod wpływem działającego
na nią bodźca zewnętrznego.
Lekko dfotykamy (łaskoczemy stopę) –
cofanie kończyny
Odruch cofania wygasa pomiędzy 8. a
12. miesiącem życia.
Odruch podparcia i stąpania
(chodzenia)
chwytamy noworodka pod pachy i
dotykamy stopami podłoża - noworodek
zgina kończynę dolną w kolanach, unosi ją
i stawia stopę na podłożu. Potem robi to
samo z drugą. I tak na zmiany. Wykonuje
ruchy przypominające stąpanie.
Odruch zanika ok. 6. tygodnia (najpóźniej
w 3. miesiącu).