PROBLEMY DIAGNOSTYKI

I TERAPII OKRESU

MENOPAUZY

ZESPÓŁ

POLIMETABOLICZNY.

Okresy menopauzy wg WHO:

1) Okres przedmenopauzalny
lata 45 - 50
2) Okres okołomenopauzalny

lata 49 - 51

3) Okres pomenopauzalny
lata 51

- 65

Okresy menopauzy wg WHO:

1) Okres przedmenopauzalny
lata 45 - 50
2) Okres okołomenopauzalny

lata 49 - 51

3) Okres pomenopauzalny
lata 51

- 65

Leczenie kobiety w wieku

okołomenopauzalnym

MODA

KONIECZNOŚĆ

Pertyński, 97

Wśród mieszkanek Polski jest:

ok. 6 000 000 kobiet

w wieku przed-, około- i pomenopauzalnym

Poważny problem zdrowotny wymagający

działań kompleksowych

Najważniejszym celem opieki

menopauzalnej jest



Poprawa samopoczucia psychicznego i
zdolności intelektualnych



Prewencja pierwotna chorób układu
krążenia



Zapobieganie i leczenie osteoporozy
menopauzalnej



Poprawa życia seksualnego kobiety



Zapobieganie i leczenie
hipercholesterolemii i hipertrójglicerydemii



Kompleksowe leczenie objawów
przekwitaniowych



Poprawa wyglądu zewnętrznego

JAKOŚĆ ŻYCIA

Istotnym czynnikiem
jakości życia kobiety jest

pełne jej przekonanie o
dobrym stanie zdrowia

uzyskane w czasie

częstych i
dokładnych kontroli

lekarza specjalisty



Otyłość



Nieprawidłowa tolerancja glukozy
(IGT) lub cukrzyca typu 2



Hipercholesterolemia



Hipertrójglicerydemia



Nadciśnienie



Miażdżyca



Osteoporoza



Nowotwory sutka



Nowotwory endometrium

Zagrożenia okresu menopauzalnego



Skrócenia życia



Obniżenia jego jakości

Zagrożenia okresu menopauzalnego

prowadzą do:

O T Y Ł O Ś Ć

„Występowanie

otyłości narasta

na świecie

w alarmującym

tempie...”

Raport of a WHO Consultation on Obesity, 1997

Zespół X

INSULINOOPORNOŚĆ

HIPERINSULINEMIA

OTYŁOŚĆ I NADWAGA

CUKRZYCA

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

DYSLIPIDEMIA

2
3
4

PRZYSZPIESZONA MIAŻDZYCA

CHOROBA WIEŃCOWA

Kobieta 50-letnia ma

46%

ryzyka choroby wieńcowej

Deficyt estrogenów jest powodem

powstania

kardiogenicznego zespołu X

Ryzyko podnoszą:

* palenie papierosów

* nadciśnienie

* cukrzyca

* otyłość

Schenck - Gustafsson K.
Eur - Heart J, 1996, Suppl D, 2-8.

Otyłość i nadwaga

(definicje i kryteria)

Body Mass Index / BMI /

* otyłość - > 30 kg/m

* nadwaga - 25 - 30 kg/ m

gdzie BMI = waga (kg) / wzrost

)

Corporal Mass Index / CMI /

CMI > 27 - ryzyko chorób serca

i naczyń

Waist / hip ratio ( W/H )

kobiety > 0.9

Otyłość jest rozpoznawana

na podstawie wskaźnika

masy ciała (BMI)

Waga (kg)

Wzrost

)

World Health Organization,

1998

Klasyfikacja

BMI (kg/m

)

Ryzyko chorób

dodatk.

Zakres normy

18.524.9

Przeciętne

Nadwaga

25

Przed-otyłość

2529.9

Podwyższone

Otyłość klasa I

30.034.9

Umiarkowane

klasa II

35.039.9

Poważne

klasa III

40.0Bardzo poważne

BMI =

Nadwaga

48%

Otyłość

17,5%

BMI > 25

65,5%

= ok. 4mln. kobiet

w Polsce

Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP

Metody oceny zawartości

tkanki tłuszczowej w

organizmie

• Metody antropometryczne
• Oznaczanie metabolitów tk. mięśniowej
• Bioimpedancja elektryczna
• Metody densytometryczne
• DPX
• Tomografia komputerowa
• USG
• Rezonans magnetyczny

Klasyfikacja otyłości ze względu

na rozmieszczenie tkanki

tłuszczowej

Klasyfikacja otyłości ze względu

na rozmieszczenie tkanki

tłuszczowej

W/H

V/S

typ otłuszczenia typ otłuszczenia typ otłuszczenia

podskórnego podskórnego wisceralnego

wg Matsuzawa i wsp. ,1995

Otyłość dolnej części

ciała (typ gruszki)

Otyłość górnej części

ciała (typ jabłka)

Adipocyty reagują na następujące

hormony

i cytokiny:

Adipocyty reagują na następujące

hormony

i cytokiny:

• testosteron
• cytokiny: TNF-alfa
• TGF-beta
• Il-1-alfa
• czynniki wzrostu: IGF-I
• EGF

Akumulacja tłuszczu wisceralnego

Wolne kwasy tłuszczowe
w żyle wrotnej

Adipocytokineza

TNF

Zwiększona synteza
lipoprotein

Insulinooporność

Hiperlipidemia

Nietolerancja
glukozy

Nadciśnienie

Atherosclerosis

PAI-1

wg Matsuzawa i wsp. ,1995

Insulinooporność

Cykl glukoza - kw. tłuszczowe Randle’a

Podwyższenie stężenia wolnych

kwasów tłuszczowych

Podwyższone stężenie trójglicerydów

Zmniejszenie wychwytu i oksydacji

glukozy w mięśniach

Otyłość

nadwaga

prof. M. Wicklmaur

Inst. of Diabetes Research, Monachium

Dyslipidemia

ryzyko hipercholesterolemii

x 2.1

Nadciśnienie

ryzyko

x 2.9

nadwagą ryzyko
wzrasta z czasem
trwania otyłości

Cukrzyca

ryzyko wzrasta z
BMI,
ryzyko wzrasta

2.9

u osób otyłych
(otyłość wisceralna)

Schorzenia układu krążenia

- choroba niedokrwienna serca

- udar (ryzyko wzrasta z BMI)

Otyłość

Otyłość i schorzenia

towarzyszące

Otyłość i choroby

towarzyszące

Unpublished NHANES III data

Pacjenci z BMI>27

Współistniejące
schorzenia

nadciśnienie,
dyslipidemia,
cukrzyca typu II

bez schorzeń

towarzyszących

72 %

Otyłość i Nadwaga

Androidalny typ otyłości wskazuje

na ryzyko chorób metabolicznych i serca

Lecerf, 1996

Zależność pomiędzy

wskaźnikiem masy ciała (BMI) a

wskaźnikiem umieralności

Zależność pomiędzy

wskaźnikiem masy ciała (BMI) a

wskaźnikiem umieralności

1,2

1,3

1,6

2,1

4,1

0,5

1,5

2,5

3,5

4,5

< 19

19-21,9

22-24,9

25-26,9

27-28,9

29-31,9

> 32

BMI

lę

Manson 1995

Ryzyko względne zawału serca

Manson 1995

Wpływ menopauzy na

metabolizm lipoprotein



Cholesterol całkowity



VLDL



LDL



HDL

Stopień nadwagi

Zmiany w układzie

krzepnięcia

i fibrynolizy

Dodatnia

korelacja

CHOROBA

WIEŃCOWA

Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP

PAI-1

mRNA

ACS

mRNA

ZALEŻNO

ŚĆ

ROLA OTYŁOŚCI W PODWYŻSZANIU

POZIOMU PAI-1

Klinika Ginekologii i Menopauzy ICZMP

P<0,001

Wiek

BMI

25-30

BMI

>30

Szostak, 1988,

Polska

35-65

38%

30%

Pol-Monica,

1987, Łódź

35-44

38%

18%

ICZMP

45-60

48%

17,5%

Bawaria-

Niemcy, 1990

45-65

39,5%

26%

Wielka

Brytania, 1994

45-62

14,5%

Francja, 1996

45-65

USA, 1995

42-60

26%

OTYŁOŚ

Otyłość -

postępowanie kompleksowe:



Leczenie farmakologiczne



dieta



ruch

Otyłość

Postępowanie

farmakologiczne



HRT



Orlistat



Sybutramina

N A D C I Ś N I E N I E

Otyłość

Insulinooporność

wzrost aktywności

sympatycznego

ukł. nerwowego

zatrzymanie sodu

NADCIŚNIENIE

nieprawidłowa

reakcja

naczyniowa

Pol-Monika, Warszawa, 1988

53,3%

Rowland, 1982

40%

Kornhauser, 1995

41,7%

ICZMP

31%

NADCIŚNIENIE

Występowanie nadciśnienia w

zależności od stopnia otyłości w

materiale ICZMP

<25

25-30

>30

BMI

nadciśnienie

Pertyński 1998

Nadciśnienie

Czynniki ryzyka zagrożenia

nadciśnieniem:

* wiek menopauzalny

* podwyższony BMI

* czas trwania menopauzy

Porta Luppi,

1997

Nadciśnienie u kobiet

przed menopauzą

10%

po menopauzie

40%

Stessen, 1994

D Y S L I P I D E M I A

Dyslipidemia:

stężenia cholesterolu całkowitego

stężenia trójglicerydów

stężenia LDL-cholesterolu

stężenia HDL-cholesterolu

MIAŻDŻYCA

Cholesterol

Trójglicerydy

Pol-Monika,

Warszawa, 1988

45,4%

8,55%

ICZMP, 1997

72%

15,3%

HIPERCHOLESTEROLEMIA

HIPERTRÓJGLICERYDEMIA

<25

25-30

>30

BMI

hipercholesterolemia

Występowanie

hipercholesterolemii w

zależności od stopnia otyłości w

materiale ICZMP

Pertyński 1998

Występowanie

hipertriglicerydemii w zależności

od stopnia otyłości w materiale

ICZMP

<25

25-30

>30

BMI

Pertyński 1998

C U K R Z Y C A

Cukrzyca typu II (NIDM)

Poszukiwanie wczesnych markerów

Zespołu X

Hyperinsulinemia, będąca wyrazem insulinooporności

poprzedzająca wystąpienie NIDDM może być

rozpoznana u otyłych kobiet w wieku

okołomenopauzalnym przez oznaczanie

insulin-like growth binding protein 1 (IGFBP-1)

Mogul, 1996

Liczba

badanych

Wiek

badanych

IGT

Nieznana

wcześ niej

cukrzyca

Lidfelt i wsp.,

1997, Szwecja

438

50-60

8,2%

1,7%

Fox i wsp.,

1997

1004

>20

10,5%

38,2%

Siobhan i

wsp., 1997

3643

>65

13,5%

ICZMP, 1997 1648

45-65

1GT-8%

DM-4,8%

66,7%

CUKRZYCA

Występowanie DM w zależności

od stopnia otyłości w materiale

ICZMP

<25

25-30

>30

BMI

Pertyński 1998

Występowanie IGT w zależności

od stopnia otyłości w materiale

ICZMP

0,5

1,5

2,5

3,5

4,5

<25

25-30

>30

BMI

IGT

Pertyński 1998

CHOROBY UKŁADU

SERCOWO - NACZYNIOWEGO

W okresie menopauzy następuje

krotny

wzrost częstości zawału serca

niezależnie od

wieku.

Foidart J.M.. Hormonalna Terapia Zastępcza 1997; 4: 8-10

Wg. przybliżonych statystyk światowych

niezgodnie z poglądami społeczeństwa

na choroby układu krążenia umiera

10 razy więcej kobiet

niż z powodu raka sutka



Kształtowanie zachowań prozdrowotnych



ruch



dieta



Wczesna diagnostyka



Hormonalna terapia zastępcza



SERM

Metody profilaktyki

zagrożeń okresu menopauzalnego:

1. Tabletki doustne
2. Droga przezskórna

3. Globulki dopochwowe
4. Implanty podskórne
5. Iniekcje
6. Droga donosowa

Stosowanie:

1. Ciągłe
2. Sekwencyjne

Sposoby podawania

hormonalnej terapii zastępczej ( HTZ )

plastry

żele

krótko-

lub

ugoterminowa

daje

wymierne korzy

kszo

ci kobiet w wieku

oko

o- i pomenopauzalnym,

przyczyniaj

c si

wyd

enia

ycia i poprawy

jako

ycia.

Terapia hormonalna

kombinacja estrogenów

z progestagenami

(

HRT)

same estrogeny

( ERT

)



zniesienie lub z

agodzenie objawów wypadowych,

depresji,

zmian nastroju



zmniejszenie atrofii b

luzowych, zmian

zanikowych w

narz

ch moczowo-p

ciowych



zmniejszenie

wysi

kowego nietrzymania moczu i

parcia

nagl

cego



korzystny efekt dermotropowy, zmniejszenie

marszczek



prewencja osteoporozy



prewencja

schorze

adu kr

ąż

enia



zahamowanie post

pu zmian zwyrodnieniowych

stawów



prewencja

choroby Alzheimera,



prewencja

raka okr

ęż

nicy

raka jajnika

Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-

Korzy

ci HRT



Objawy uboczne:

- nieprawidłowe krwawienia z macicy

- nudności

- bolesne napięcie piersi

- bóle głowy

- drażliwość



Wzrost ryzyka zachorowania na raka endometrium

przy niezrównoważonej progestagenami estrogenoterapii



Możliwy wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka u

kobiet stosujących HRT powyżej 5 lat.



Możliwy wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych

Ringel M., The Female Patient,, 1998,8,21-24

HRT

- działania niepożądane



Akceptacja pacjentki



Czynnik rodzinnego występowania
nowotworów estrogenozależnych



Rodność



Palenie tytoniu



Picie alkoholu



Czynna choroba zakrzepowo-zatorowa



Przebyty zawał serca



Akceptacja wzrostu względnego ryzyka
występowania nowotworów sutka

Czynniki jakie należy rozważyć

przed wdrożeniem HTZ:

Nie podawać estrogenów

Włączyć estrogeny

Wpływ leczenia estrogenami

na glikemię i insulinemię



zmniejszenie tendencji do otyłości trzewnej



zmniejszenie insulinioporności



zmniejszenie ryzyka cukrzycy
insulinoniezależnej ( NIDDM)



zmniejszenie wątrobowego klirensu insuliny

Wpływ leczenia estrogenami

na lipidy i lipoproteiny



zmniejszenie LDL-C i Lp(a)



zwiększenie HDL2-C i HDL-C



hamowanie utleniania cząsteczek LDL



obniżenie TG

HRT

Zastosowanie HRT działa

korzystnie w przypadkach

nadciśnienia.

Zalecana jest uważna kontrola leczenia.

Lip, 1994

HRT

Zastosowanie HRT powoduje:

* spadek cholesterolu całkowitego

* spadek LDL-cholesterolu

* wzrost HDL-cholesterolu

* obniżenie poziomu lipoprotein a

Rosenberg, 1997

Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %

Barret-Connor, 1991

Efekt ten jest oceniany na 50 - 75 %

Bush, 1987

Lobo, 1995

HRT

Zastosowanie HRT przyniosło

poprawę tolerancji

glukozy oraz insulinoczułości

Karjalainen, 1997

Andersen, 1997

HRT

HRT wywołuje

spadek stężenia fibrynogenu

co daje

zmniejszenie ryzyka chorób serca i naczyń

Andersen, 1997

Meilahn, 1992

Działanie hormonalnej terapii zastępczej
w chorobach serca:



zwiększenie przepływu wieńcowego



zmniejszanie oporu naczyniowego



modyfikują szybkość fali dopplerowskiej w
tętnicach macicznej i szyjnej

Foidart J.M.. Hormonalna Terapia Zastępcza 1997; 4: 8-10

Kobiety stosujące

HRT

wykazują

zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby
wieńcowej o 50%

w porównaniu z kobietami

nigdy nie stosującymi tej terapii.

Śmiertelność

z powodu chorób układu

krążenia

ulega u nich obniżeniu o 25%.

DiSaja Ph.J. Cancer Supp. 1993; vol 71, 4: 1490

menopauzie

  fibrynogen
  cz. VII
  PAI - 1
  t-PA
  AT III, białko C i

HRT

  fibrynogen
   lub

niezmieniony
poziom cz. VII

• brak wpływu na t-

  AT III, białko C

Działanie hormonalnej terapii

zastępczej

na krzepnięcie i fibrynolizę

Działanie hormonalnej terapii zastępczej
w chorobach serca (działanie na poziomie
ściany naczyń):



wpływ na równowagę prostacyklina/tromboksan



zapobieganie gromadzeniu się cholesterolu i
utlenionych cząsteczek LDL w ścianie naczyń
tętniczych (efekt antyoksydacyjny)



pobudzenie syntetazy NO w komórkach śródbłonka

Foidart J.M.. Hormonalna Terapia Zastępcza 1997; 4: 8-10

R A K S U T K A



z obciążeniem rodzinnym



brakiem ciąży w wywiadzie



późną ciążą (powyżej 30 r.ż.)



otyłe



z przebytymi cyklami bezowulacyjnymi



z hirsutyzmem



palące papierosy i nadużywające alkoholu

W okresie menopauzalnym życia

narażone

na wystąpienie

nowotworów

sutka

są kobiety:



samokontrola palpacyjna sutków



kontrola sutków przez lekarzy -

- w szczególności ginekologów



badania mammograficzne



do 50 r.ż - co 2 lata



po 50 r.ż - co 1 rok

Zalecane metody profilaktyczne:



wyłonienie grupy kobiet o zwiększonym

ryzyku i poddanie ich starannym i częstym
badaniom kontrolnym



rozważne

wdrażanie u kobiet

menopauzalnych z grupy ryzyka hormonalnej
terapii zastępczej w szczególności:



estrogenowo-gestagenowej



o typie sekwencyjnym

Zalecane metody profilaktyczne:

RAK ENDOMETRIUM

Nowotwory endometrium

Stwierdzony czynnik ryzyka nowotworów endometrium

relatywnie wysoki poziom estrogenów bez działania

progestenów

Potischman, 1996

Dalsze badania powinny zwrócić uwagę na

endokrynologiczny mechanizm ryzyka towarzyszący

otyłości, dystrybucji tłuszczu i zawartości

androstendionu

w przed i pomenopauzalnych

schorzeniach kobiet

Potischman, 1996

Nowotwory endometrium

Otyłość kobiet pomenopauzalnych i używanie

estrogenów

we wszystkich okresach życia podnosi

ryzyko nowotworów i rozrostów endometrium

Baanders-Van-Haewyn, 1996

Nowotwory endometrium są

częstsze u kobiet otyłych,

pomenopauzalnych z cukrzycą, nadciśnieniem, o niskim

paritas i późnej menopauzie

Broso, 1995

Otyłość, nadciśnienie, cukrzyca

grają statystycznie

znamienną rolę jako czynniki ryzyka nowotworów

endometrium

Koss, 1995

Nowotwory endometrium

Liczba nowotworów endometrium znacząco wzrasta

wraz z wiekiem i nadwagą, cukrzycą oraz

sonograficznymi znaleziskami w endometrium

Krause, 1997

Nowotwory endometrium

Częstość występowania nowotworów endometrium

u kobiet z cukrzycą jest 3,6 x większa niż

u kobiet bez cukrzycy

Stefanovic i wsp, 1997

Podstawowym parametrem w

ultrasonograficznej ocenie endometrium
jest jej

grubość.

• w okresie rozrodczym wynosi

4-8 mm

w fazie

proliferacyjnej

10-12 mm

w fazie

sekrecyjnej

• po menopauzie

- 4-6 mm

Grubość endometrium po menopauzie

prawidłowa

nieprawidłowa

• Fleischer               4-6 mm                        > 10 mm
• Goldstein              < 6 mm                        >  6 mm
• Nasri                     < 5 mm                        >  5 mm
• Osmers                  < 8 mm                        >  8 mm

Oceniamy również regularność zarysu granicy błony

śluzowej

i echa środkowego, ew. zbiorniki płynu, wymiary macicy.

O S T E O P O R O Z A

Osteoporoza

jest układową chorobą

szkieletu charakteryzująca się niską masą
kości

i upośledzoną mikroarchtekturą

tkanki kostnej i w konsekwencji
zwiększoną jej łamliwością i podatnością
na złamania.

Stanowisko Konferencji Uzgodnień (Consensus Development Conference)

IV Światowego Kongresu Osteoporozy Amsterdam 1996

Klasyfikacja osteoporozy



Osteoporoza zaawansowana

BMD <-2,5 SD średniej wartości szczytowej masy

kostnej u

młodych, zdrowych kobiet, z obecnością złamań



Osteoporoza

BMD <-2,5 SD (bez obecności złamań)



Osteopenia

BMD pomiędzy -1 SD i -2,5 SD



Norma

BMD pomiędzy -1 SD do +1 SD

Częstość występowania

osteoporozy

u kobiet

w wieku menopauzalnym

32%

Klinika Ginekologii i Menopauzy
ICZMP, 1999

Badanie metodą DEXA - kość promieniowa

Po menopauzie wraz ze zmniejszeniem

się stężenia endogennych estrogenów

dochodzi do:

Zachwiania

fizjologicznej

równowagi pomiędzy resorpcją

a tworzeniem

się tkanki kostnej

Przyspieszenia utraty wapnia z ustroju

przez bezpośredni lub

pośredni wpływ na parathormon, kalcytoninę, aktywną postać

vit D oraz receptory wapniowe w ścianie jelita

Dochodzi do

zaburzenia

, regulowanego przez receptory

estrogenowe na osteoblastach i osteoklastach,

metabolizmu tkanki

kostnej

Doustna lub parenteralna

HRT

może

zapobiec utracie kośćca

i przynieść

wzrost gęstości masy kostnej

Gambacciani M. et al.: Eur. Menopause Journal 1996, 3: 7-12

HRT

składająca się z estrogenu

i progestagenu podawana

w sposób

ciągły

jest przydatniejsza niż

sekwencyjna w zapobieganiu

osteoporozie menopauzalnej

Sanjuan A. et al.,1997

Długotrwałe podawanie

HRT

w sposób ciągły

zapobiega

osteoporozie

menopauzalnej

Eiken P., 1996

SERM

elective

strogen

eceptor

odulator

RALOXIFEN/ EVISTA

(niesterydowy benzotiopen)

Wiążę się z

Receptorami estrogenowymi

U kobiet pomenopauzalnych z osteoporozą powoduje

wzrost BMD (Bone Mineral Density)

Redukuje ryzyko z

amań kręgów

Korzystne działanie zapobiegające utracie
masy kostnej u kobiet menopauzalnych

• Ederveeten A.G.H

1999

• Park-Jin-Wan

1999

• Rummer J.

1999

• Sanjuan A.

1999

• Bjarnason N.

1996

• Lippuner K.

1997

• Prelevic G.M. -

1996

TIBOLONE

Zalecamy

ze względu na jego

skuteczność

w zapobieganiu nowym złamaniom kręgów
u kobiet z osteoporozą menopauzalną
niezaawansowaną i zaawansowaną

w dawce

60 mg

120 mg

RALOXIFEN / EVISTA

SERM -

wskazania do stosowania

SERM i HRT

LECZENIE

m.in.

• HRT
• Tibolon
• Raloxifen

ZAPOBIEGANIE

m.in.

• HRT
• Tibolon
• Raloxifen

Na podstawie:

Zaleceń Polskiej Fundacji Osteoporozy

Medycyna Praktyczna 1999, 10, 1: 112-115

SERM -

działania

niepożądane



Powoduje wzrost ryzyka

choroby

zatorowo-zakrzepowej

Mitlah B.H. i wsp.: Drugs 1999, 57: 653-663



Pogłębia wazomotoryczne

objawy

menopauzalne

Wpływ leczenia estrogenami

na glikemię i insulinemię

• zmniejszenie tendencji do otyłości trzewnej
• zmniejszenie insulinioporności
• zmniejszenie ryzyka cukrzycy

insulinoniezależnej ( NIDDM)

• zmniejszenie wątrobowego klirensu

insuliny

U kobiet po menopauzie

nietrzymanie

moczu

występuje u około

40%

Molander i wsp.: Maturitas 1990, 13:51

LECZENIE HORMONALNE

Niedobór estrogenów

jest

istotną

przyczyną prowadzącą do

nietrzymania

moczu

HORMONALNA TERAPIA

ZASTĘPCZA

przeciwdziałanie

atrofii nabłonka

dróg moczowych

i poprawa jego

ukrwienia

poprawa stanu

tkanki łącznej

wzrost ciśnienia

w cewce

moczowej

KORZYSTNE DZIAŁANIE HRT

ZOSTAŁO OCENIONE NA:



drogą doustną



drogą przezskórną



przezskórne żele



drogą dopochwową

73%

54%

73%

76%

Van Geelen J.M.: Maturitas 1997, 27: 239

HTZ

może być stosowane

w przygotowaniu

pacjentek do operacji

z uwagi na działanie:



przeciwdziałające atrofii nabłonka



poprawiające stan tkanki łącznej



poprawiające samopoczucie



poprawiajace stan psychiczny

1. Terapia indywidualizowana do potrzeb

pacjentki

Santoro N.F. J. of Clin. Endocrinol. 1999, 84, 1795

2. Terapia niskodawkowa

Notelovitz M. Obstet. Gynecol. 2000,95,726

3.Terapia uwzględniajaca choroby wieku

menopauzalnego

Rosano G. M. C. Maturitas 2000,283,485-491

4. Preferowanie terapii ciagłej

Scharier C. Jama 2000,283,485-491

5. Szersze stosowanie ERT

Ross R.K. J. of Nat. Cancer Inst. 2000,92,328

Okres około i pomenopauzalny

Współczesne trendy w HTZ



indywidualne

dopasowanie :

dawki

- rodzaju hormonu (estrogen, progestagen,

androgen)

- drogi podania

stosownie do potrzeb i oczekiwań pacjentki,



indywidualne

zaprogramowanie

czasu trwania

terapii.



indywidualne

rozważenie

korzyści

zaleconej terapii

uwzględnieniem jej ryzyka

Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13

Zasady aktualnie prowadzonej hormonalnej

terapii zast

pczej



Bezpieczna dla pacjentki, nie daje

objawów

ubocznych

nieprawidłowych krwawień



Podnosi jakość i długość życia



Skuteczna w leczeniu

objawów wypadowych



Skuteczna w profilaktyce

osteoporozy i

schorzeń układu

sercowo-naczyniowego



Redukuje lub opóźnia wystąpienie choroby

Alzheimera



Dogodna forma

terapii, możliwość zmiany

dawki



Niski koszt,

łatwe monitorowanie

leczenia

wysoki

stopień akceptacji

leczenia

Sturde D.W.: 5th European Congress on Menopause, Copenhaga 2000,

Genazzani: Gynecol. Endocrin., 1998, 12(supl. 3), 17-21

Idealna terapia hormonalna



Najniższą możliwą

dawkę

estrogenów



Dopóki nie zostaną wyjaśnione

wszelkie

problemy specyfiki

progestagenów

stosować należy

ostrożną strategię
terapeutyczną

U kobiet w wieku menopauzalnym

zaleca się obecnie:

- Schindler A.E. i wsp.: Maturitas 1998, 29, 61-65
Consensus Paper Eur. Progestin Club
- Schairer C. i wsp.: JAMA 2000, 283, 485-491



Zatrzymywania płynów, obrzęków,

przyrostu wagi



Bolesnego napięcia piersi



Nieprawidłowych krwawień w trakcie

HRT,

rozrostów i raka

endometrium



Raka sutka

Mizunuma H, Okano H, Soda M, et all., Maturitas 1997:27 (1):69-

76.

obniża ryzyko wystąpienia wielu

niepożądanych objawów,

które towarzyszą zwykle terapii prowadzonej

standardowymi dawkami E2

Redukcja dawki estrogenów

zajmuje

ważne miejsce w wyborze opcji

terapeutycznych



estradiolu

doustnie



estrogenów

skoniugowanych

doustnie





17 beta estradiolu

uwalnianego w ci

doby z jednego plastra (terapia przezskórna )

H.P.G. Schneider, J.C. Gallagher:.Maturitas,1999, 33:525-529

Niskie dawki estrogenów

uznane

dziś

za skuteczne w

profilaktyce

i leczeniu osteoporozy oraz

chorób

układu sercowo-naczyniowego :



starszy wiek

pacjentek,



leczenie objawów wypadowych u kobiet po

menopauzie bez cech osteoporozy (BMD w

granicach normy)



zmiany zanikowe narządów moczo-płciowych



występowanie

bolesnego napięcia piersi

przy

zastosowaniu standardowych dawek,



współistnienie

mięśniaków macicy, endometriozy



zmiany łagodne w gruczołach piersiowych,



występowanie objawów ubocznych przy

stosowaniu konwencjonalnych dawek.

ówne wskazania do HRT

z nisk

dawką estrogenów

Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13

Kluczem do wzrostu akceptacji HRT

i kontynuacji przez dłuższy czas

jest

dobre poinformowanie pacjentki

na temat korzyści i ryzyka,

możliwości wystąpienia objawów

ubocznych, zdobycie zaufania

pacjentki.

Ciągła kombinowana HRT

pozbawiona cyklicznych krwawień

jest lepiej akceptowana

szczególnie przez starsze pacjentki

HRT - niskie dawki

Sturde D.W. 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000



skutecznie znosi lekko- i średnio nasilone objawy

wypadowe,



ogranicza możliwość wystąpienia rozrostu endometrium



zmniejsza odsetek nieprawidłowych krwawień z macicy,



daje dobrą tolerancję, mniejszy odsetek objawów

niepożądanych, w tym obrzęków i napięcia piersi,



zapewnia dobrą protekcję osteoporozy i schorzeń układu

sercowo-naczyniowego.

Mizunuma H, Okano H, Soda M, et all., Maturitas 1997:27 (1):69-76.

HRT

z zastosowaniem

niskiej dawki

stradiolu

oraz NETA



metabolizm węglowodanów i insulinooporność-

NETA nie nasila insulinooporności (

Godsland I.F.,1996)



korzystny wpływ NETA –w terapii ciągłej na gęstość

mineralną kości kości (

J.C. Stevenson i wsp. 1999 )

Niższa dawka, inna droga podania i inny schemat

stosowania mogą zmniejszyć działania niepożądane.

Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998, 12(supl.3),17-21

Progestageny - korzyści



Antagonizuje wpływ estrogenów tylko

na endometrium



Nie neutralizuje korzystnego wpływu

estrogenów na układ krążenia



Rzadko powoduje objawy uboczne



Zapobiega ubytkowi masy kostnej



Wywiera korzystny wpływ na centralny

układ nerwowy

Cechy idealnego progestagenu

Sturde D.W. , 5th Europ. Congres on Menopause, Copenhaga 2000

Progestageny - objawy uboczne

Somatyczne



-napięcie piersi,



-obrzęki,



-uczucie pełności,



-wzdęcia,



-przybór wagi,



-bóle głowy,



-trądzik,



-tłusta skóra i włosy

Psychiczne



-depresja,



-drażliwość

Genazzani, Gynecol.Endocrin., 1998,

12(supl.3),17-21

W grupie 2082 kobiet stosujących HRT -

ryzyko względne raka sutka u kobiet
stosujących terapię estrogenowo-
gestagenową

wynosiło

1,4

w porównaniu do

1,2

u kobiet przyjmujących wyłącznie

estrogeny.

Krytyka: nie uwzględniono innych czynników
ryzyka

Progestageny - objawy uboczne

Schairer C. i wsp.: JAMA 2000, 283: 485-491

 zaczynać od niskich dawek estrogenów

(przydatne monitorowanie gęstości kości ), w miarę

potrzeby zwiększyć dawkę



u wybranych kobiet cierpiących na tzw „ żeński zespół

deficytu estrogenów”

dodanie androgenów

może być

użyteczne w podnoszeniu witalności, aktywności, libido.

Huber J.C. Menopause Reviev, 1998, Vol 3, 10-13

HRT- wskazówki terapeutyczne

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112