PowerPoint Presentation

ZATRUCIA OSTRE

LEKAMI-

TRÓJPIERŚCIENIOWE LEKI

ANTYDEPRESYJNE ORAZ

POCHODNE

BENZODIAZEPINY.

POSTĘPOWANIE W

ZATRUCIACH OSTRYCH

TYMI LEKAMI.

Zatrucia lekami to najczęstsza przyczyna zatruć ,

szczególnie jeżeli chodzi o leki nasenne,

psychotropowe oraz pochodne benzodiazepiny

Najczęstsze przyczyny zatruć lekami :

•

świadome przyjęcie dużych ilości , przekraczających

dawki lecznicze , w celach samobójczych

•

spożycie leku omyłkowo, przypadkowo(DZIECI!!!!)

•

przedawkowanie w wyniku błędów w stosowaniu

leków

•

lekomania

•

czasem zatrucia to następstwo ubocznego działania

leku przyjmowanego przez dłuższy czas, nawet w

dawkach leczniczych

•

nadmierna wrażliwość ustroju

Wpływ maja także takie czynniki jak:

•

Wiek

•

Płeć

•

Stopień odżywienia

•

Stan zdrowia

•

Interakcje z innymi lekami

•

Upojenie alkoholowe – częsty

towarzysz!!!!

Zatrucia w celach samobójczych

przebiegają z reguły najciężej i część

z nich kończy się śmiercią.

Zatrucia lekami psychotropowymi i

nasennymi stanowią około 70 %

wszystkich zatruć lekami w ośrodkach

toksykologicznych w Polsce !!!

POCHODNE

BENZODIAZEPINY

•

Leki psychotropowe , kojące

•

Stosowane w celu zniesienia lęku, nadmiernego

napięcia emocjonalnego, pobudzenia

psychoruchowego ,

•

czasem stosowane jako leki p/drgawkowe i

łagodzące objawy abstynencji alkoholowej

•

Niektóre z tych leków ułatwiają zasypianie i

utrzymywanie snu (nitrazepam)

•

Diazepam ma silne działanie rozluźniające

mięśnie i znalazł zastosowanie nawet w leczeniu

stanów tężcowych.

POCHODNE

BENZODIAZEPINY

Przykłady:

•

Diazepam (Relanium, Valium)

•

Chlorodiazepoksyd (Elenium)

•

Oksazepam

•

Nitrazepam

•

Temazepam (Signopam)

MECHANIZM DZIAŁANIA:

Wiążą się specyficznie z receptorami

benzodiazepinowymi w O.U.N. Receptory

benzodiazepinowe rozmieszczone są

nierównomiernie w tkance mózgowej. Największa

ich liczba znajduje się w korze mózgu, a także w

jądrze migdałowatym, hipokampie, podwzgórzu,

móżdżku, prążkowi i rdzeniu kręgowym.

Przypuszcza się, że istnieją dwa typy receptorów

benzodiazepinowych: BZ1-odpowiedzialne za

działanie anksjolityczne i p/drgawkowe oraz BZ2-

odpowiedzialne za działanie uspokajające.

Receptory te znajdują się w pobliżu neuronów

GABA-ergicznych . Pochodne benzodiazepiny po

związaniu się z tymi receptorami nasilają hamujące

działanie GABA na inne układy przekaźnikowe

•

Pochodne benzodiazepiny dobrze

wchłaniają się z przewodu pokarmowego

•

Stężenie maksymalne osiągane jest po 6-8

godzinach po przyjęciu dawki doustnie

•

Wydalane głównie z moczem

•

Długi czas działania 16 h związany jest z

działanie farmakologicznym metabolitów,

np. diazepam i chlordiazepoksyd ulegają

metabolizmowi do oksazepamu

•

Tylko 2% leku wydalana jest z moczem w

postaci niezmienionej

•

Pochodne benzodiazepiny odznaczją się

wysokim indeksem terapeutycznym i są

najbezpieczniejsze ze wszystkich leków

uspokajająco-nasennych

•

Mimo to ilość zatruć samobójczych tymi

związkami jest na czołowej pozycji

statystyk toksykologicznych.

•

Ich toksyczność wyraża się depresyjnym

działaniem na O.U.N. i słabym działaniem

spazmolitycznym.

•

Toksyczne dawki oceniane są na 0,5-1,5 g ;

śmiertelne 7-35g

•

Doustna dawka śmiertelna diazepamu

wynosi 0,1-0,5 g/kg m.c.

OBJAWY ZATRUCIA

•

znurzenie, zaburzenia równowagi mowy ,

zaburzenia widzenia, koordynacji

•

rzadko obserwowany jest stan nieprzytomności (w

zatruciach mieszanych z alkoholem etylowym lub

z innymi lekami , np. barbituranami)

•

mogą wystąpić także omamy, pobudzenie

psychoruchowe czy drgawki

•

długotrwałe nadużywanie może spowodować

ospałość i obojętność w stosunku do otoczenia,

zwykle rozwija się lekozależność

•

w bardzo ciężkich zatruciach może wystąpić

śpiączka , której towarzyszy obniżenie ciśnienia

krwi oraz aktywności oddechowej

DIAGNOSTYKA

•

wykrycie pochodnych benzodiazepiny w

moczu metodą chromatografii

cienkowarstwowej (po uprzedniej hydrolizie

kwaśnej i identyfikacji powstających

benzofenonów) lub we krwi (chromatografia

gazowa , HPLC, metody enzymatyczne).

•

Nie wykazano ścisłej zależności między

stężeniem bennzodiazepin w surowicy a

objawami klinicznymi zatrucia.

LECZENIE

•

intensywne leczenie zachowawcze

•

jeżeli od momentu przyjęcia leku nie

upłynęło więcej niż godzin wskazane jest

płukanie żołądka

•

żadne metody przyspieszonej eliminacji nie

mają tu zastosowania , gdyż ich skuteczność

jest niewielka , a toksyczność benzodiazepin

znikoma

•

swoistą odtrutką jest FLUMAZENIL (ANEXATE)

FLUMAZENIL (ANEXATE)

•

antagonista receptorów benzodiazepinowych

sprzężony z receptorem GABA. Posiada duże

powinowactwo do receptorów benzodiazepinowych .

•

Działanie polega na wypieraniu pochodnych

benzodiazepiny z połączeń lek-receptor.

•

Znosi objawy śpiączki i depresji oddechowej ,

Wybudzenie ze śpiączki po podaniu dożylnym 1-2

mg.

•

Jest lekiem bezpiecznym , objawy toksyczne. Nie są

znane. Podawano lek w dawkach 30-100-krotnie

przekraczającą dawkę efektywną blokady

benzodiazepinowej i nie obserwowano żadnych

działań negatywnych.

TRÓJPIERŚCIENIOWE LEKI

PRZECIWDEPRESYJNE

– TYMOLEPTYKI

PODZIAŁ :

•

pochodne dibenzoazepiny:

imipramina (Torfanil), opipramol –

najmniej toksyczny, dezipramina

•

pochodne cykloheptadienu:

amitryptylina i nortryptylina

•

pochodne dibenzoksepiny: doksepina

MECHANIZM DZIAŁANIA

•

Hamują wychwyt zwrotny noradrenaliny i

serotoniny ze szczeliny synaptycznej, zwiększa się

stężenie neuromediatorów wokół odpowiednich

receptorów i nasila ośrodkowe

neuroprzekaźnictwo noradrenaliny.

•

Charakterystyczną cechą jest pojawienie się

działania z opóźnieniem, po 2-3 tygodniach od

rozpoczęcia stosowania

•

Aminy trzeciorzędowe (amitryptylina, imipramina)

silniej hamują wychwyt zwrotny serotoniny-

powoduje to poprawę nastroju

•

Aminy drugorzędowe (nortryptylina) hamują

wychwyt zwrotny noradrenaliny – działanie

pobudzające psychomotoryczne

DZIAŁANIE:

•

Najczęściej stosowane w terapii

p/depresyjnej

•

w dawkach leczniczych pobudzają O.U.N.

•

nie powodują senności ani pobudzenia

psychoruchowego

•

stosowane w stanach depresyjnych

poprawiają nastrój i samopoczucie

•

w dawkach toksycznych działają hamująco

na O.U.N.

ZATRUCIA TYMI LEKAMI SĄ TO

ZWYKLE PRÓBY SAMOBÓJCZE !!!

WŚRÓD ZATRUĆ PSYCHOTROPAMI

ZATRUCIA TYMOLEPTYKAMI SĄ

NAJCZĘSTSZE

TYMOLEPTYKI

•

Szybko wchłaniają się z przewodu

pokarmowego

•

wchłania się 0,6-0,7 dawki ,

•

silnie wiążą się z białkami krwi, szczególnie z

tkankami (87-96,5%), co powoduje, że

stężenie w tkankach jest znacznie wyższe jak

we krwi. Maksymalne stężenie pojawia się po

4 godzinach od podania leku.

•

Metabolizowane w wątrobie – większość

metabolitów jest farmakologicznie czynna

OBJAWY ZATRUCIA

Występują już po 1-2 godzinach od chwili przyjęcia dawki

toksycznej

Pochodzenia antycholinergicznego- blokada układu

parasympatycznego w centralnym lub obwodowym systemie

nerwowym:

rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych,

zatrzymanie moczu, atonia jelit,

zaburzenia świadomości w postaci delirium - majaczeń

Najważniejszymi powikłaniami są zaburzenia rytmu serca,

występujące pod postacią bloku zatokowo-komorowego,

częstoskurczu przedsionkowego, komorowego, trzepotania i

migotania komór

Arytmie są prawdopodobnie wynikiem skojarzonego

działania cholinergicznego wywołującego tachykardię ,

wpływu depresyjnego na myocardium, kwasicy i hipokaliemii.

OBJAWY ZATRUCIA

•

Objawy ze strony centralnego systemu

nerwowego: senność, nawet śpiączka,

zaburzenia pamięci, drgawki, zmiany w

EEG, hiperrefleksja, halucynacje.

•

Mają zdolność bezpośredniego uszkadzania

wątroby – przyczyna zapalenia wątroby

•

Często rozwija się pełny zespół

cholinolityczny

•

Zgon może nastąpić nagle w wyniku

migotania komór

•

Leki te potęgują działanie alkoholu

etylowego , barbituranów i narkotyków

•

Jest to jedna z najbardziej toksycznych

grup spośród leków psychotropowych. W

przypadku zatruć stanowią poważne

zagrożenie dla życia pacjenta.

•

Dawka toksyczna (często śmiertelna) jest

jedynie 3-4 razy większa od maksymalnej

dawki terapeutycznej. Dla osób dorosłych

dawka toksyczna wynosi 500-4000mg.

Zatrucie ostre u dzieci występuje już po

przyjęciu 375-500mg amitryptyliny.

•

Poziom w surowicy lub we krwi jest słabo

skorelowany z ilością przyjętego leku.

Stężenie w osoczu powyżej 1500 ng/ml

jest już bardzo duzym zagrożeniem i może

skończyć się zejściem śmiertelnym.

•

Typowy obraz zatrucia rozwija się zwykle

po 2-6 godzinach od przyjęcia leku.

DIAGNOSTYKA

•

ma szczególne znaczenie ze względu na duża

toksyczność leków tej grupy

•

stężenia w surowicy powyżej 450 ng/ml to granica ,

po której można spodziewać się efektów działania

kardiotoksycznego

•

Najszersze zastosowanie mają chromatografia

cienkowarstwowa i HPLC

•

do wstępnej analizy służą testy płytkowe (TRIAGE)

•

w EKG stwierdza się blok przedsionkowo-komorowy

lub komorowy , rozszerzenie załamka QRS,

spłaszczony lub odwrócony załamek T ,

częstoskurcz komorowy , nadkomorowy lub

migotanie komór

•

w badaniach biochemicznych stwierdza się wzrost

aktywności aminotransferaz i kinazy kreatyninowej

LECZENIE

•

intensywna opieka medyczna

•

jak najszybciej należy podać fizostygminę , która

łagodzi lub całkowicie znosi objawy zespołu

cholinolitycznego . Wczesne podanie tego leku

zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń

rytmu serca lub znosi niemiarowości już istniejące

•

Podskórnie podaje się 1 mg fizostygminy , co w

przypadku zespołu cholinolitycznego powoduje pełne

ustąpienie objawów. W zatruciach lekami nie

powodującymi zespołu cholinolitycznego po 10-30

minutach występuje łzawienie, pocenie się, zwężenie

źrenic, nadmierne wydzielanie śliny oraz bradykardia .

Należy wtedy podać 0,5 mg atropiny podskórnie

LECZENIE

•

płukanie żołądka można przeprowadzić nawet

do 10 godzin od momentu przyjęcia leku ,

ponieważ trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne wydzielają się powtórnie do

żołądka .

•

czasem stosuje się hemoperfuzję , chociaż ze

względu na znaczną dystrybucję tych leków do

przestrzeni pozanaczyniowej , poglądy

dotyczące zasadności stosowania metod

przyspieszonej eliminacji są podzielone

FIZOSTYGMINA

•

wskazaniem do zastosowania jest zatrucie z

objawami cholinolitycznymi pochodzącymi z

O.U.N (pobudliwość , wzmożona ruchliwość ,

strach , omamy, dodatni objaw Babińskiego,

drgawki, zaburzenia orientacji, majaczenia,

śpiączka) oraz objawy cholinolityczne

obwodowe (zaczerwienienie, sucha skóra,

suchość w ustach, hipertermia, zmniejszenie

perystaltyki jelit, zatrzymanie moczu,

zaburzenia rytmu serca, tachykardia

zatokowa, rozszerzenie źrenic,

nieskoordynowane ruchy).

•

Jeżeli po podaniu fizostygminy objawy nie

ustępują to należy wykluczyc zatrucie

cholinolitykiem

FIZOSTYGMINA-DZIAŁANIE

•

blokuje działanie cholinoesterazy i zwiększa

stężenie acetylocholiny w synapsach nerwów

przywspółczulnych

•

pobudza układ cholinergiczny i

dopaminergiczny

•

zwiększa wydzielanie potu, śluzu , zwęża

źrenicę powoduje bradykardię

•

kurczy mięśnie gładkie pęcherza moczowego

i jelit , powodując biegunkę, wymioty ,

pobudza O.U.N.

PŁUKANIE ŻOŁĄDKA

Płukanie żołądka polega na podawaniu do wypicia

kilku, jedna po drugiej, stosunkowo niedużych porcji

wody pitnej (ok 300 ml - 5 ml/kg wagi ciała), a

następnie na wymuszaniu wymiotów. Można osobie

zatrutej wprowadzić (najlepiej przez nos) sondę do

żołądka i wlewać przez nią małe porcje wody, a potem

za pomocą dużej strzykawki odsysać popłuczyny.

Płukanie żołądka, choć wydaje się proste i bezpieczne,

czasami bywa jednak ryzykowne, zwłaszcza gdy osoba

zatruta ma zaburzenia świadomości i nie jest w stanie

wspólpracować z ratownikiem.

PŁUKANIE ŻOŁĄDKA

•

Jeśli osoba zatruta ma poważne zaburzenia

świadomości, należy przed płukaniem żołądka

wykonać tzw. intubację, czyli wprowadzić odpowiednią,

dobrze uszczelnioną rurkę do tchawicy, pozwalajaca

na swobodne, niczym nie zakłócone oddychanie. Rurka

dotchawicza chroni przed zachłyśnięciem i aspiracją

treści żołądkowej do dróg oddechowych. Niestety,

statystyki dowodzą, że w czasie płukania żołądka do

zachłyśnięcia dochodzi aż w ok. 10% przypadków.

Niestety, nawet najlepiej wykonane płukanie żoładka

nie jest szczególnie efektywne. Badania

eksperymentalne wykazały, że za jego pomocą można

odzyskac co najwyżej ok. 10% połkniętej trucizny.

WĘGIEL ADSORBCYJNY

•

Znacznie większe możliwości w zakresie

usuwania trucizn, szczególnie w zakresie

zmniejszania stopnia ich wchłaniania,

przynosi stosowanie doustne węgla

aktywowanego (tzw. węgla lekarskiego).

Na powierzchni węgla może sie w krótkim

czasie osadzić (zaadsorbować) znacząca

ilość trucizny, w niektórych przypadkach w

75%, czasem a nawet w większym

odsetku.

•

Węgiel bardzo dobrze adsorbuje pochodne

benzodiazepiny i trójpierścieniowe leki

p/depresyjne

WĘGIEL ADSORBCYJNY

•

Warto po jednorazowym podaniu węgla

aktywowanego wykonać płukanie żołądka i po

ostatnim jego opróżnieniu z wody - warto podać nieco

większą porcję węgla i pozostawić ją w żoładku. Ten

pozostawiony węgiel będzie się przemieszczać

wzdłuż przewodu pokarmowego, a na jego

powierzchni będą się w tym czasie adsorbować

resztki niewchłoniętej trucizny.

•

Podawanie węgla musi być zawsze wykonywane pod

kontrolą. U osób głębiej nieprzytomnych podawanie

przez sondę zawiesiny węgla musi być, tak jak w

płukaniu żołądka, poprzedzone dotchawiczą intubacją

HEMOPERFUZJA

•

Metoda pozaustrojowej eliminacji

trucizn endogennych.

•

W metodzie tej krew pacjenta

pobierana z dużego naczynia żylnego

tętnicy przepływa w systemie

krążenia pozaustrojowego przez

kolumnę zawierającą materiał

adsorbujący i powraca do pacjenta

HEMOPERFUZJA

•

Materiałami adsorbującymi stosowanymi obecnie

są granulki węgla aktywowanego powlekane błoną

celulozową lub hydrożelem akrylowym albo

żywice niejonowe typu XAD-2 i XAD-4. Powlekanie

węgla aktywowanego zapobiega powstawaniu

zatorów oraz destrukcji elementów morfotycznych

krwi, szczególnie płytek i krwinek białych.

•

Metoda ta jest skuteczniejszym zabiegiem niż

dializa otrzewnowa i hemodializa (dializa

pozaustrojowa) w eliminacji związków

toksycznych, szczególnie tych, które są dobrze

rozpuszczalne w tłuszczach

Document Outline