Jałowe martwice
Jałowe martwice
kości
kości
Jałowe martwice
Jałowe martwice
kości
kości
Martwice aseptyczne
Martwice aseptyczne
są to przewlekłe,
są to przewlekłe,
miejscowe procesy chorobowe, które
miejscowe procesy chorobowe, które
dotyczą kości a w mniejszym stopniu
dotyczą kości a w mniejszym stopniu
chrząstki. Jałowe martwice występują
chrząstki. Jałowe martwice występują
przede wszystkim u dzieci w okresie
przede wszystkim u dzieci w okresie
dojrzewania. We wszystkich postaciach
dojrzewania. We wszystkich postaciach
częściej
występuje
u
płci
męskiej.
częściej
występuje
u
płci
męskiej.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza
nie
jest
dokładnie
nie
jest
dokładnie
wyjaśniona, lecz wiele wskazuje na
wyjaśniona, lecz wiele wskazuje na
zainicjowanie zmian martwiczych w tkance
zainicjowanie zmian martwiczych w tkance
kostnej na skutek zaburzeń w ukrwieniu i
kostnej na skutek zaburzeń w ukrwieniu i
stąd - z punktu widzenia patomorfologii -
stąd - z punktu widzenia patomorfologii -
są to martwice niedokrwienne, w których
są to martwice niedokrwienne, w których
zawsze powstaje martwak z odczynem
zawsze powstaje martwak z odczynem
zapalnym.
zapalnym.
Dolegliwości
subiektywne
zwykle
wyprzedzają
znacznie
objawy radiologiczne, początkowo
dolegliwości są niewielkie, tak, że
pacjenci zgłaszają się do lekarza w
zaawansowanym okresie choroby.
Szybka przebudowa kości u dzieci
zwykle
sprzyja
regeneracji
pola
martwicy, ale może pozostać po niej
deformacja.
Ponieważ
początkowo
formująca się kość jest plastyczna i siły
obciążania
mogą
ją
deformować
powodując przy niektórych lokalizacjach
choroby
inkongruencję
powierzchni
stawowych co prowadzi w konsekwencji
do wczesnych zmian zwyrodnieniowych.
Poszczególne martwice jałowe
występują
najczęściej
pod
nazwiskiem badacza, który
pierwszy ją opisał. Spośród
kilkudziesięciu
postaci
martwicy tylko nieliczne mają
duże znaczenie praktyczne i
występują często.
Podział:
- choroba Perthes' a -jałowa martwica
głowy kości udowej (ch. Legg) ch.Calve,
ch. Waldenstrom
- Osgood - Schlattera -jałowa martwica
guzowatości kości piszczelowej
- Blounta - kłykcia przyśrodkowego k.
piszczelowej, piszczel szpotawa
- Huglunga - Severa - jałowa martwica
guza kości piętowej
- Scheuermanna - trzonów kręgów
- Theiermanna- podstawy paliczków
środkowych rąk i stóp
- Friedricha - jałowa martwica
mostkowego końca obojczyka
- Choroba Kienbócka - martwica k.
księżycowatej nadgarstka
Choroba Perthesa
Choroba Perthesa ( martwica Legg-
Calve-Waldenstrom-Perthesa)
jest
idiopatyczną
młodzieńczą,
niedokrwienną martwicą głowy kości
udowej. Jest to najczęściej występująca
jałowa martwica kości.
Przyczyna choroby nie jest do końca
poznana
(sumowanie
mikrourazów,
skłonności
genetyczne,
zakażenia
wirusowe?).
Zauważono
kilkakrotnie
większe (6:1) występowanie choroby u
chłopców. Wiek kostny chorych dzieci jest
opóźniony o 1-3 lata w stosunku do wieku
rzeczywistego; są one niższe i drobniejsze
od innych dzieci w tym wieku.
Przyczyna choroby
Przyczyna choroby
Do zachorowania dochodzi najczęściej
między 5 a 8 rokiem życia. Czasami
występowanie
choroby
bywa
poprzedzone tzw. poronnym zapaleniem
stawu biodrowego, które jest odczynem
błony maziowej na wirusowe zakażenie
dróg oddechowych.
- utykanie,
- czasem ból biodra uda pachwiny
kolana czasem tylko kolana,
-
zmniejszona masa mięśniowa w
obrębie uda i pośladka,
-
- ograniczenie ruchomości
zwłaszcza odwiedzenia i rotacji
wewnętrznej,
Objawy
Objawy
-
- czasem skrócenie kończyny,
-
- się dodatni objaw Trendelenburga
(zbliżenie przyczepów m.
pośladkowych).
Przebieg choroby jest długi. Dzielimy
go na okresy:
1. Okres "synovitis"
2. Nekrozy lub zapadnięcia
3. Fragmentacji
4. Odbudowy
Przebieg choroby
Przebieg choroby
Ad.1. Ten okres jest krótki (tygodnie) i jest
wynikiem niedokrwienia. Zapalenie błony
maziowej
powoduje
ograniczenie
ruchomości i ból. W badaniu USG widoczne
poszerzenie szpary stawowej, płyn w jamie
stawowej. We wczesnym okresie choroby
nie ma widocznych zmian na zdjęciach
radiologicznych.
Czasem
poszerzenie
szpary stawowej i niewielkie złamania
podchrzęstne głowy kości udowej głównie
w jej przedniej części.
Ad.2. Martwicza część głowy kości udowej
ulega zapadnięciu. Na zdjęciach rtg
widoczne jest zmniejszenie głowy kości
udowej i zwiększone jej wysycenie. Ten
okres trwa 6-12 miesięcy.
Ad.3. Okres fragmentacji. W tym okresie
matwicza kość jest resorbowana. Na
zdjęciach
rtg
widoczne
są
pola
deossyfikacji. Często w tym stadium
pojawia się deformacja głowy kości udowej.
Ta faza trwa 1-2 lat.
Ad.4. Odbudowa. Okres formowania
się nowej kości. Trwa 8 mies - 3 lat.
Leczenie
Leczenie
Leczenie w chorobie Perthesa polega
na odciążeniu stawu biodrowego,
czyli stworzeniu w głowie kości
udowej
warunków
do
samoodbudowy
i
porządnym
zagłębieniu głowy kości udowej w
panewce.
We wcześniejszym etapie stosuje się
aparat
odciążający
(szyna
Thomasa)
i
wykonuje
się
osteotomię głowy kości udowej,
aby prawidłowo ułożyć głowę w
panewce.
- zapobieganie zniekształceniu
głowy kości udowej
- zapobieganie przykuczom i
zanikom mięśniowym
- odciążenie chorego stawu (zakaz
klękania , wstawania i chodzenia); w
UGUL-u ćw.bierne i czynne, ćw. w
wodzie
Rehabilitacja
Rehabilitacja
- zabiegi fizykalne powodujące
przekrwienie stawu przyspieszające
awitalizację
jądra
kostnienia
(magnetoterapia,
jonoforeza,
laseroterapia,
ciepłe
kąpiele
wirowe).
Choroba Osgood-Schlattera
(Osteochondropathia,
osteochondrosis
tuberositas tibiae) jest martwicą jałową
jądra lub jąder kostnienia guzowatości
piszczeli oraz przylegających chrząstek. Do
choroby dochodzi u chłopców w okresie
skoku pokwitaniowego (12-15 lat).0bjawy
nie są do końca poznane, uważa się, że
przyczyną mogą być zaburzenia procesu
kostnienia rozwijającej się guzowatości.
Czynnikami,
które
sprzyjają
zachorowaniu są: urazy (lub sumowanie
się mikrourazów- sport), nadwaga,
szybki wzrost organizmu w okresie
dojrzewania. Objawia się tkliwością
okolicy guzowatości piszczeli i bólami
nasilającymi
się
po
klęczeniu
i
wysiłkach fizycznych.
Leczenie:
-
w
okresie
zaostrzeń
objawów
chorobowych stosuje się leczenie
objawowe, polegające na unikaniu
drażnienia guzowatości piszczeli aż do
czasu
całkowitego
ustąpienia
bolesności
(unikanie
forsownych
wysiłków,
ograniczenie
pełnego
zginania kolana oraz innych bolesnych
ruchów).
- bierne ograniczenie zginania kolana
przez zastosowanie podłużnych pasków
przylepca
przytwierdzonych
do
przedniej
powierzchni
kolana
lub
opaski elastycznej (nie stosować dłużej
niż 2-3 tyg. z uwagi na ewentualny
zanik mięśnia czworogłowego), u osób z
dużą bolesnością - unieruchomienie
łuską
gipsową
lub
aparatem
ortopedycznym
>
miejscowe
stosowanie ciepła aby zmniejszyć
odczyn zapalny i złagodzić dolegliwości
bólowe.
W bardzo rzadkich przypadkach
może
zajść
potrzeba
leczenia
operacyjnego
np.wyłyźeczkowanie
rozmiękłego ogniska, usunięcie nie
wygajającego się przez dłuższy czas
martwiaka
kostnego,
wycięcie
zmienionej kaletki śluzowej spod
więzadła rzepki. Po zabiegach tych
ostre objawy choroby ustępują i
dochodzi do szybszego wygojenia.
Choroba Blounta
Choroba powstaje zazwyczaj z powodu
jałowej martwicy kłykcia przyśrodkowego
piszczeli. Dzieli się na typy: dziecięcy
(pierwsze 3 lata życia) i późny (3-10 lat
lub po 11). Charakteryzuje się szpotawym
ustawieniem kolana z rotacją wewnętrzną
bliższej części piszczeli - stopa układa się
w pronacji.
Do
choroby
może
usposabiać
siedzenie po turecku w okresie
czynnej
krzywicy.
Następcza
szpotawość kolana jest łatwa do
wyleczenia
w
okresie
zmian
wczesnych.
W
okresie
zaawansowanym wymaga z reguły
leczenia operacyjnego. Nierzadko
operację trzeba powtarzać w miarę
wzrostu dziecka.
Choroba Kienbocka
(Osteochondronecrosis aseptica ossis
lunati)-martwica
k.
księżycowatej
nadgarstka
Najczęściej dotyczy młodych kobiet
między 20 a 30 r.ż. Prowadzi do
choroby zwyrodnieniowej nadgarstka.
Etiologia:
zaburzenia ukrwienia,
zaburzenia
naczyniowe,
powtarzające się mikrourazy, urazy.
Objawy:
ból
w
nadgarstku,
zlokalizowany ból przy ucisku, ponad
kością księżycowatą, w
końcowym stadium ograniczenie
zgięcia grzbietowego nadgarstka
Leczenie:
działanie
przeciwbólowe,
zapobieganie obrzękom, zachowanie
ruchomości sąsiadujących stawów,
zachowanie siły mięśni zdrowych:
statyczne i dynamiczne ruchy mięśni,
utrzymanie optymalnej ruchomości
stawów ręki i palców: czynne i bierne
techniki mobilizacyjne, ćwiczenia ADL
.
Choroba Freiberga -Kohiera II
Choroba
ta
(osteochondronecrosis
metatarsophalangealis
iuvenilis)
jest
drugą co do częstości jałową martwicą i
dotyczy głowy II kości śródstopia.
Występuje
kilkakrotnie
częściej
u
dziewcząt, zwykle w okresie dojrzewania.
Po wielu latach uwidacznia się
spłaszczenie powierzchni stawowej
główki tej kości i wtórne zmiany
zwyrodnieniowe
w
II
stawie
śródstopno – palcowym.
Choroba Kohiera I
(Osteochondronecrosis ossis navicularis
tarsi) - martwica kości łódkowatej
Występuje w wieku przedszkolnym,
głównie u chłopców. Proces chorobowy
może być jednostronny, lecz czasami
dotyczy obu stóp i to niejednocześnie.
W
okresie
czynnej
martwicy
dochodzi do obniżenia wysklepienia
stopy i zmniejszenia jej odporności
mechanicznej oraz spłaszczenia
Choroba Haglunda-Severa
(Osteochondronecrosis,"apophysitis
calcanei") - martwica guza kości
piętowej
Dotyczy dzieci i młodzieży, najczęściej
między 9-13 (5-15) rokiem życia.
Objawy:
ból przy dłuższych chodach,
biegach, skokach, tańcach. Miejscowo
może wystąpić
obrzęk, ból uciskowy i przy zgięciu
grzbietowym
stopy,
stopa
ma
tendencje do ustawienia końsko-
szpotawego.
Leczenie:
ograniczenie aktywności
ruchowej, rzadziej unieruchomienie,
obuwie z wysokim obcasem, wkładki
miękkie pod stopę, magnetoterapia,
kąpiele wirowe ciepłe, ćw. czynne
delikatne.
Choroba Theiermana
Martwica środkowych paliczków rąk i
stóp. Dotyczy młodzieży w wieku
pokwitania.
Objawy:
nieznaczny obrzęk, niewielkie
bóle
bliższych
stawów
międzypaliczkowych,
utrudniona
sprawność,
ograniczenia
wywołane
bólem.
Leczenie:
oszczędzanie kończyn,
czasem unieruchomienie, w razie
dużych
dolegliwości
bólowych
farmakologia,
kąpiele,
magnetoterapia. Zazwyczaj ustępuje
nie dając deficytów.
Choroba Friedricha
(Osteochondmecrosis extremitatis
stemalis clavicualae) - martwica
mostkowego końca obojczyka
Objawia się bolesnym obrzękiem i
zaczerwienieniem skóry w okolicy
stawu
mostkowo-obojczykowego,
badanie
rtg
wykazuje
ognisko
przejaśnienia w zajętej części kości.
Choroba
Scheuermanna
(Osteochnondronecrosi
s deformans juvenilisdorsi, kyphosis
iuvenilis)
Dotyczy piersiowego odcinka kręgosłupa.
Jest to jałowa martwica trzonów kręgów.
Występuje najczęściej u chłopców w
wieku 14 17 lat, rzadziej u dziewcząt
między 12 a 14 rokiem życia.
Etiologia:
Istotą młodzieńczej kifozy piersiowej są:
zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego
stref wzrostowych w trzonach kręgów
piersiowych, doprowadzające do
pogłębienia fizjologicznych krzywizn
kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej.
Zaburzenia
kostnienia
śródchrzęstnego stref wzrostowych
dotyczy przedniej części trzonu, co
doprowadza
do
sklinowacenia
kręgu oraz wtórnych zmian w
krążkach
międzykręgowych
powodując
zmniejszenie
ich
wysokości i sprężystości.
Lokalizacja zmian:
- górne: od Th4 - Th8
- dolne: od Th8 do Th 12
Objawy:
pogłębienie kifozy piersiowej, która
prowadzi do pleców okrągłych bądź
okrągło – wklęsłych
uwidocznienie wyrostków kolczystych
odczuwanie zmęczenia po
długotrwałej pozycji stojącej
ograniczenie ruchomości
kl.piersiowej i kręgosłupa
osłabienie prostowników grzbietu
na skutek kifozy piersiowej
przykurczę więzadłowe szczególnie
więzadła podłużnego przedniego
zaburzenie statyki kręgosłupa
powodujące wczesne zmiany
zwyrodnieniowe
Zmiany radiologiczne:
I okres wczesny
- kliniczne bez
objawów w rtg, zwężenie krążków
międzykręgowych, dodatkowo
klinowacenie 3 bądź 4 trzonów
kręgów
II okres czynnej choroby
-
zwiększenie kifozy piersiowej i
ograniczenie ruchomości odcinka,
gdzie zlokalizowana jest choroba
III okres późny
- kifoza utrwalona,
występują dolegliowości bólowe, w
rtg widoczne zmiany wytwórcze
(guzki Schmórla- wpuklenie jądra
miażdżystego w kierunku istoty
gąbczastej trzonu), trzony
zmienionych kręgów są niskie i
klinowato spłaszczone
Etapy choroby:
I - początkowym etapem jest wada
postawy zwana sylwetką
zmęczeniową: kifoza piersiowa,
wysunięcie głowy przed klatkę
piersiową, lordoza szyjna,
wysunięcie barków, skośne
ustawienie łopatek, wysunięcie
brzucha do przodu jako wynik
hiperlordozy
lędźwiowej, zwiększenie
przodopochylenia miednicy, klatka
piersiowa płaska lub lejkowata.
Postawa bez utrwalonych
przykurczy mięśniowych i
więzadłowo- torebkowych,
możliwość czynnej korekcji postawy
II - dalszy rozwój cech chorobowych,
kifoza
piersiowa
pogłębia
się,
więzadło podłużne przednie ulega
dalszemu obkurczeniu, osłabienie
mięśni
grzbietu,
które
tracą
zdolność utrzymania prawidłowej
sylwetki, zmniejsza się wysokość
krążków międzykręgowych, a tym
samym maleje ich sprężystość.
Ruchomość segmentowa kręgosłupa
zmniejsza
się,
brak
czynnego
skorygowania
postawy,
bierna
korekcja
jest
jeszcze
możliwa
III – okres utrwalonych zmian
strukturalnych, pojawienie się bólów
kręgosłupa po wysiłku fizycznym,
dłuższym staniu lub siedzeniu w
okolicy
międzyłopatkowej
z
tendencją
promieniowania
wzdłuż
żeber,
zmniejszenie
ruchomości
klatki
piersiowej a co za tym idzie
wydolności oddechowej chorego,
utrwalenie przykurczy mięśniowych i
więzadłowych (przykurczę zgięciowe
w stawach biodrowych)
Leczenie:
Leczenie:
Zależne od ciężkości stanu
Zależne od ciężkości stanu
chorobowego
chorobowego
- w lżejszych przypadkach ćwiczenia
- w lżejszych przypadkach ćwiczenia
wzmacniające mm. grzbietu w celu
wzmacniające mm. grzbietu w celu
stworzenia tzw. ochronnego gorsetu
stworzenia tzw. ochronnego gorsetu
mięśniowego
mięśniowego
- profilaktyka zniekształceń: zakaz
- profilaktyka zniekształceń: zakaz
skoków, wyrobienie nawyków
skoków, wyrobienie nawyków
odpowiedniego trzymania
odpowiedniego trzymania
się: prawidłowe ułożenie pośladków,
się: prawidłowe ułożenie pośladków,
zakaz siedzenia w miękkich fotelach
zakaz siedzenia w miękkich fotelach
- ćwiczenia w klęku podpartym, zwisy
- ćwiczenia w klęku podpartym, zwisy
na drabinkach
na drabinkach
- gdy dochodzi do klinowacenia
- gdy dochodzi do klinowacenia
trzonów kręgów wskazane jest
trzonów kręgów wskazane jest
noszenie przez kilka miesięcy gorsetu
noszenie przez kilka miesięcy gorsetu
ortopedycznego, stosowaniu gorsetu
ortopedycznego, stosowaniu gorsetu
towarzyszą ćwiczenia mm. grzbietu
towarzyszą ćwiczenia mm. grzbietu
W postępowaniu leczniczym ważne
jest także przestrzeganie, na codzień
następujących podstawowych
zachowań:
-
stałe dbanie o utrzymanie
prawidłowej postawy i stworzenie
odpowiednich warunków do
odciążenia kręgosłupa w czasie
nauki, wypoczynku i zajęć
wychowania fizycznego
-
spanie na równym, odpowiednio
twardym materacu z małą poduszką
pod głową i okolicą lędźwiową
-
częste wykonywanie ćwiczeń
oddechowych rozciągających i
rozluźniających kręgosłup
- po wyjściu ze szkoły - przebywanie
w pozycji leżącej na plecach z
ugiętymi kolanami i dociśniętymi do
podłoża barkami (co najmniej
półgodziny, a po południu - jak
najczęściej)
Jest rzeczą oczywistą, że w każdym
przypadku przeciwwskazane jest
dźwiganie ciężarów (gry, zabawy,
ćwiczenia)
a
nawet
noszenie
ciężkiej odzieży - skórzane kurtki
itp. Noszone plecaki - szkolne,
sportowe - powinny nie wisieć na
barkach,
lecz
opierać
się
o
miednicę.
Dziękuję za
Dziękuję za
uwagę !!!
uwagę !!!