Stany nagłe w

Stany nagłe w

hematologii

hematologii

Lek. M. Zawartko

Lek. M. Zawartko

Klinika Hematologii PAM

Klinika Hematologii PAM

, Szczecin

, Szczecin

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

(

(

ATLS

ATLS

)

)

A

A

cute

cute

T

T

umor

umor

L

L

ysis

ysis

S

S

yndrome

yndrome



Jest to zespół objawów związany z

Jest to zespół objawów związany z

leczeniem guzów o bardzo szybkim

leczeniem guzów o bardzo szybkim

wzroście i wysokim indeksie mitotycznym

wzroście i wysokim indeksie mitotycznym



Charakteryzują go następujące powikłania

Charakteryzują go następujące powikłania

metaboliczne, które są skutkiem rozpadu

metaboliczne, które są skutkiem rozpadu

ogromnej liczby komórek nowotworowych:

ogromnej liczby komórek nowotworowych:

-

Hiperkalemia i uszkodzenie nerek

Hiperkalemia i uszkodzenie nerek

-

Hiperglikemia;

Hiperglikemia;

-

Hiperurykemia;

Hiperurykemia;

-

Hiperfosfatemia

Hiperfosfatemia

-

Hipokalcemią;

Hipokalcemią;

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

Nagły zgon u pacjentów w przebiegu ATLS

Nagły zgon u pacjentów w przebiegu ATLS

może być spowodowany:

może być spowodowany:

-

Zaburzeniami rytmu serca (w trakcie

Zaburzeniami rytmu serca (w trakcie

hiperkaliemii lub hipokalcemii;

hiperkaliemii lub hipokalcemii;

Rozwinięcie ostrej niewydolności nerek u

Rozwinięcie ostrej niewydolności nerek u

chorych z ATLS w różnym stopniu

chorych z ATLS w różnym stopniu

związanej z hiperurykemią, hiperfosfatemią

związanej z hiperurykemią, hiperfosfatemią

lub rzadziej nefropatią ksantynową, może

lub rzadziej nefropatią ksantynową, może

dalej nasilać zaburzenia metaboliczne.

dalej nasilać zaburzenia metaboliczne.

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

Stany, które predysponują do rozwoju

Stany, które predysponują do rozwoju

ATLS

ATLS

-

Rodzaj choroby nowotworowej: chłoniak Burkitta, chłoniak

Rodzaj choroby nowotworowej: chłoniak Burkitta, chłoniak

limfoblastyczny, ALL, inne chłoniaki o wysokim stopniu

limfoblastyczny, ALL, inne chłoniaki o wysokim stopniu

złośliwości, rak drobnokomórkowy płuc etc.

złośliwości, rak drobnokomórkowy płuc etc.

-

Stadium choroby:

Stadium choroby:



Duża masa guza

Duża masa guza

(szczególnie w obrębie jamy brzusznej) –

(szczególnie w obrębie jamy brzusznej) –

„Bulky tumor”

„Bulky tumor”



obecność nasilonych

obecność nasilonych

objawów ogólnych

objawów ogólnych

choroby rozrostowej

choroby rozrostowej

szpiku lub układu chłonnego;

szpiku lub układu chłonnego;



Zaawansowanie choroby (III v IV st. wg Ann Arbor)

Zaawansowanie choroby (III v IV st. wg Ann Arbor)

-

LDH: stężenie >600 IU/ml

LDH: stężenie >600 IU/ml

w pacjentów z chłoniakiem

w pacjentów z chłoniakiem

Burkitta lub rzadziej z innym podtypem chłoniaka (wykładnik

Burkitta lub rzadziej z innym podtypem chłoniaka (wykładnik

aktywności proliferacyjnej choroby nowotworowej)

aktywności proliferacyjnej choroby nowotworowej)

-

Infiltracja miąższu nerek przez chłoniaka

Infiltracja miąższu nerek przez chłoniaka

-

Zamknięcie moczowodu spowodowane przez powiększone

Zamknięcie moczowodu spowodowane przez powiększone

węzły chłonne

węzły chłonne

-

Współistniejąca posocznica

Współistniejąca posocznica

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

Profilaktyka

Profilaktyka



Najważniejsza!!!!!!!!!

Najważniejsza!!!!!!!!!

1. Kontrolowanie hiperurykemii

1. Kontrolowanie hiperurykemii

2. Optymalne nawadnianie pacjenta w

2. Optymalne nawadnianie pacjenta w

celu uzyskania optymalnej diurezy

celu uzyskania optymalnej diurezy

3. Częsta kontrola (1-2 razy na dobę):

3. Częsta kontrola (1-2 razy na dobę):

-

Stężeń elektrolitów: Na, K;

Stężeń elektrolitów: Na, K;

-

parametrów funkcji nerek;

parametrów funkcji nerek;

-

wapnia i fosforu;

wapnia i fosforu;

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

zaburzenia metaboliczne

zaburzenia metaboliczne

Hiperurykemia:

Hiperurykemia:

- Występuje u pacjentów z chłoniakami i

- Występuje u pacjentów z chłoniakami i

białaczkami juz w fazie przed

białaczkami juz w fazie przed

leczeniem;

leczeniem;

-

Poziom kwasu moczowego należy

Poziom kwasu moczowego należy

znormalizować:

znormalizować:

Allopurinol, diureza, czasem

Allopurinol, diureza, czasem

dializoterapia przed włączeniem

dializoterapia przed włączeniem

chemioterapii.

chemioterapii.

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

zaburzenia metaboliczne

zaburzenia metaboliczne

Hiperkalemia:

Hiperkalemia:

Celem ograniczenia wzrostu poziomu

Celem ograniczenia wzrostu poziomu

K podczas włączenia chemioterapii

K podczas włączenia chemioterapii

niezbędne jest odpowiednie

niezbędne jest odpowiednie

nawodnienie chorego oraz

nawodnienie chorego oraz

utrzymanie odpowiedniej diurezy.

utrzymanie odpowiedniej diurezy.

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

Profilaktyka

Profilaktyka



Najważniejsza!!!!!!!!!

Najważniejsza!!!!!!!!!

1. Kontrolowanie hiperurykemii

1. Kontrolowanie hiperurykemii

2. Optymalne nawadnianie pacjenta w

2. Optymalne nawadnianie pacjenta w

celu uzyskania optymalnej diurezy

celu uzyskania optymalnej diurezy

3. Częsta kontrola (1-2 razy na dobę):

3. Częsta kontrola (1-2 razy na dobę):

-

Stężeń elektrolitów: Na, K;

Stężeń elektrolitów: Na, K;

-

parametrów funkcji nerek;

parametrów funkcji nerek;

-

wapnia i fosforu;

wapnia i fosforu;

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

zaburzenia metaboliczne

zaburzenia metaboliczne

Hipokalcemia:

Hipokalcemia:

Nie tylko kryształy moczanowe są zagrożeniem dla

Nie tylko kryształy moczanowe są zagrożeniem dla

prawidłowej funkcji nerek; spadek poziomu wapnia

prawidłowej funkcji nerek; spadek poziomu wapnia

w sposób istotny koreluje ze wzrostem stężenia w

w sposób istotny koreluje ze wzrostem stężenia w

surowicy poziomu fosforanów, a w cewkach

surowicy poziomu fosforanów, a w cewkach

nerkowych: precypitacji fosforanów wapnia.

nerkowych: precypitacji fosforanów wapnia.

Istnieje wiele dowodów na to, ze głównym

Istnieje wiele dowodów na to, ze głównym

mechanizmem uszkodzenia nerek w przebiegu ATLS

mechanizmem uszkodzenia nerek w przebiegu ATLS

jest wytrącanie się fosforanów wapniowych w

jest wytrącanie się fosforanów wapniowych w

świetle cewek nerkowych.

świetle cewek nerkowych.

Dlatego jest tak ważne odstąpienie od alkalizacji

Dlatego jest tak ważne odstąpienie od alkalizacji

moczu w momencie normalizacji [kwasu

moczu w momencie normalizacji [kwasu

moczowego] – alkalizacja nasila bowiem wytrącanie

moczowego] – alkalizacja nasila bowiem wytrącanie

się nierozpuszczalnych soli fosforanów wapnia.

się nierozpuszczalnych soli fosforanów wapnia.

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

zaburzenia metaboliczne

zaburzenia metaboliczne

Hiperfosfatemia jest skutkiem:

Hiperfosfatemia jest skutkiem:

-

Rozpadu nowotworu i uwalniania

Rozpadu nowotworu i uwalniania

dużej ilości produktów rozpadu DNA

dużej ilości produktów rozpadu DNA

i RNA do krwi

i RNA do krwi

-

Szczyt uwalniania fosforu to 48-96h

Szczyt uwalniania fosforu to 48-96h

od włączenia chemioterapii

od włączenia chemioterapii

cytostatycznej.

cytostatycznej.

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

Postępowanie u pacjentów z agresywnymi chłoniakami:

Postępowanie u pacjentów z agresywnymi chłoniakami:

Przy braku zaburzeń metabolicznych:

Przy braku zaburzeń metabolicznych:

1)

1)

Nawadnianie pacjenta: - 3l/m2/d.

Nawadnianie pacjenta: - 3l/m2/d.

2)

2)

Allopurinol 500 mg/m2/d, dawka ta może

Allopurinol 500 mg/m2/d, dawka ta może

być zmniejszona do 200 mg/m2/d, 3 dni po

być zmniejszona do 200 mg/m2/d, 3 dni po

rozpoczęciu chemioterapii.

rozpoczęciu chemioterapii.

3)

3)

Jonogram, BUN, kreatynina, kwas

Jonogram, BUN, kreatynina, kwas

moczowy, wapń, fosfor powinny być

moczowy, wapń, fosfor powinny być

oznaczane co 12 h.

oznaczane co 12 h.

4)

4)

Chemioterapia może być włączona po 24-

Chemioterapia może być włączona po 24-

48h po przyjęciu chorego, jeśli nie ma

48h po przyjęciu chorego, jeśli nie ma

zaburzeń metabolicznych.

zaburzeń metabolicznych.

Przy obecności zaburzeń metabolicznych:

Przy obecności zaburzeń metabolicznych:

1)

1)

Rozpocząć stosowanie allopurinolu w dawce jak

Rozpocząć stosowanie allopurinolu w dawce jak

poprzednio.

poprzednio.

2)

2)

Jeśli chory ma mocznicę, nawadnianie + diuretyki;

Jeśli chory ma mocznicę, nawadnianie + diuretyki;

3)

3)

Alkalizacja moczu do pH = lub > 7 za pomocą

Alkalizacja moczu do pH = lub > 7 za pomocą

NaHCO3, 50 mEq/l i.v., gdy u chorego występuje

NaHCO3, 50 mEq/l i.v., gdy u chorego występuje

hiperurykemia. Zaprzestanie alkalizacji w

hiperurykemia. Zaprzestanie alkalizacji w

momencie powrotu stężenia kwasu moczowego do

momencie powrotu stężenia kwasu moczowego do

normy.

normy.

4)

4)

Jonogram, BUN, kreatynina, kwas moczowy, wapń,

Jonogram, BUN, kreatynina, kwas moczowy, wapń,

fosfor powinny być oznaczane co 6-12 h do czasu

fosfor powinny być oznaczane co 6-12 h do czasu

stabilizacji.

stabilizacji.

5)

5)

Chemioterapia dopiero od momentu uzyskania

Chemioterapia dopiero od momentu uzyskania

kontroli nad stężeniem kwasu moczowego, lub po

kontroli nad stężeniem kwasu moczowego, lub po

wdrożeniu hemodializy.

wdrożeniu hemodializy.

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

Postępowanie u pacjentów z agresywnymi chłoniakami:

Postępowanie u pacjentów z agresywnymi chłoniakami:



Wskazania do hemodializy:

Wskazania do hemodializy:

1)

1)

[K+] > 6 mmol/l;

[K+] > 6 mmol/l;

2)

2)

[kwasu moczowego] > 10 mg/dl;

[kwasu moczowego] > 10 mg/dl;

3)

3)

[kreatyniny] >10 mg/dl;

[kreatyniny] >10 mg/dl;

4)

4)

[Fosforu] > 10 mg/dl;

[Fosforu] > 10 mg/dl;

5)

5)

Pojawienie się objawów hipokalcemii

Pojawienie się objawów hipokalcemii

(m.in.. dodatni objaw Chvostka,

(m.in.. dodatni objaw Chvostka,

hiperrefleksja lub tężyczka);

hiperrefleksja lub tężyczka);

6)

6)

Celem redukcji nadmiaru płynów.

Celem redukcji nadmiaru płynów.

Zespół ostrej lizy guza

Zespół ostrej lizy guza

Postępowanie u pacjentów z agresywnymi chłoniakami:

Postępowanie u pacjentów z agresywnymi chłoniakami:

Hyperkalcemia w

Hyperkalcemia w

nowotworach

nowotworach

Hiperkalcemia jest – obok kacheksji –

Hiperkalcemia jest – obok kacheksji –

najczęstszym powikłaniem

najczęstszym powikłaniem

metabolicznym w przebiegu choroby nowotworowej.

metabolicznym w przebiegu choroby nowotworowej.

Częstość hiperkalcemii:

Częstość hiperkalcemii:

10–20 %

10–20 %

wszystkich chorych z

wszystkich chorych z

rozpoznanym nowotworem złośliwym.

rozpoznanym nowotworem złośliwym.

Nowotwór jest

Nowotwór jest

najczęstszą

najczęstszą

przyczyną hiperkalcemii!!!!!!!!!!

przyczyną hiperkalcemii!!!!!!!!!!

Niektóre nowotwory wykazują szczególną predylekcję do rozwoju

Niektóre nowotwory wykazują szczególną predylekcję do rozwoju

hiperkalcemii:

hiperkalcemii:



szpiczak mnogi - w 20–40 % przypadków.

szpiczak mnogi - w 20–40 % przypadków.



chłoniak T-komórkowy indukowany retrowirusem typu C - w

chłoniak T-komórkowy indukowany retrowirusem typu C - w

ponad 50 % przypadków

ponad 50 % przypadków



Spośród guzów litych hiperkalcemia najczęściej wikła przebieg:

Spośród guzów litych hiperkalcemia najczęściej wikła przebieg:

-

raka piersi (z częstością zbliżoną do stwierdzanej w szpiczaku),

raka piersi (z częstością zbliżoną do stwierdzanej w szpiczaku),

-

niedrobnokomórkowego raka płuca (ok. 10 proc. przypadków),

niedrobnokomórkowego raka płuca (ok. 10 proc. przypadków),

-

raka nerki.

raka nerki.

Uwaga: rak prostaty, jak i drobnokomórkowy rak płuca rzadko są

Uwaga: rak prostaty, jak i drobnokomórkowy rak płuca rzadko są

przyczyną hiperkalcemii, chociaż należą do nowotworów

przyczyną hiperkalcemii, chociaż należą do nowotworów

najczęściej przerzutujących do kości. Również rak jelita

najczęściej przerzutujących do kości. Również rak jelita

grubego, który jest jednym z czterech najczęstszych

grubego, który jest jednym z czterech najczęstszych

nowotworów złośliwych, rzadko jest wikłany rozwojem

nowotworów złośliwych, rzadko jest wikłany rozwojem

hiperkalcemii.

hiperkalcemii.



Najtrudniejszym etapem w diagnostyce hiperkalcemii

Najtrudniejszym etapem w diagnostyce hiperkalcemii

jest powzięcie podejrzenia, że doszło do jej rozwoju.

jest powzięcie podejrzenia, że doszło do jej rozwoju.



Prawdą jest, że hiperkalcemia ma bogatą

Prawdą jest, że hiperkalcemia ma bogatą

symptomatologię, ale niestety, znakomita większość

symptomatologię, ale niestety, znakomita większość

objawów jest niespecyficzna i nie ukierunkowuje

objawów jest niespecyficzna i nie ukierunkowuje

rozpoznania.

rozpoznania.



U chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową

U chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową

większość stwierdzanych objawów może być

większość stwierdzanych objawów może być

przypisana progresji choroby lub działaniom

przypisana progresji choroby lub działaniom

niepożądanym przebytego leczenia.

niepożądanym przebytego leczenia.



Sytuacja jest jeszcze trudniejsza u pacjentów, u

Sytuacja jest jeszcze trudniejsza u pacjentów, u

których hiperkalcemia jest pierwszą kliniczną

których hiperkalcemia jest pierwszą kliniczną

manifestacją nowotworu złośliwego.

manifestacją nowotworu złośliwego.

Hyperkalcemia w

Hyperkalcemia w

nowotworach

nowotworach

Hyperkalcemia w

Hyperkalcemia w

nowotworach

nowotworach

Badanie podmiotowe

Badanie podmiotowe

-

Osłabienie

Osłabienie

-

Nudności

Nudności

-

Poliuria.

Poliuria.

Nudności

Nudności

►

►

ograniczenie spożywania nie tylko pokarmów stałych, ale również płynów

ograniczenie spożywania nie tylko pokarmów stałych, ale również płynów

+

+

poliuria

poliuria

►

►

szybkie odwodnienie organizmu. Ewentualne wymioty

szybkie odwodnienie organizmu. Ewentualne wymioty

►

►

odwodnienie

odwodnienie

►

►

niewydolność nerek

niewydolność nerek

oraz

oraz

głębokie zaburzenia w funkcjonowaniu układu

głębokie zaburzenia w funkcjonowaniu układu

krążenia i centralnego układu nerwowego

krążenia i centralnego układu nerwowego

.

.

Rzadsze objawy:

Rzadsze objawy:

-

bicie lub zrywanie serca, a nawet ból w klatce piersiowej – objawy zaburzeń

bicie lub zrywanie serca, a nawet ból w klatce piersiowej – objawy zaburzeń

rytmu serca pod postacią napadowego częstoskurczu lub skurczów dodatkowych.

rytmu serca pod postacią napadowego częstoskurczu lub skurczów dodatkowych.

-

uogólniony świąd skóry;

uogólniony świąd skóry;

-

zaparcia;

zaparcia;

-

trudności w połykaniu lub uczucie metalicznego smaku w ustach - objawy te są

trudności w połykaniu lub uczucie metalicznego smaku w ustach - objawy te są

zwykle manifestacją hiperkalcemii o znacznym nasileniu;

zwykle manifestacją hiperkalcemii o znacznym nasileniu;

-

objawy niedrożności przewodu pokarmowego - w skrajnych przypadkach

objawy niedrożności przewodu pokarmowego - w skrajnych przypadkach

hiperkalcemii.

hiperkalcemii.

-

różne dolegliwości ze strony układu nerwowego:

różne dolegliwości ze strony układu nerwowego:

–

–

od bólów głowy, poprzez uczucie senności, aż do zaburzeń orientacji i

od bólów głowy, poprzez uczucie senności, aż do zaburzeń orientacji i

świadomości.

świadomości.

Objawy ze strony centralnego układu nerwowego są czasami mylnie interpretowane

Objawy ze strony centralnego układu nerwowego są czasami mylnie interpretowane

jako manifestacja przerzutów nowotworowych do mózgu.

jako manifestacja przerzutów nowotworowych do mózgu.

Hyperkalcemia w

Hyperkalcemia w

nowotworach

nowotworach

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe



Niewiele jest objawów, które podczas badania

Niewiele jest objawów, które podczas badania

przedmiotowego nasuwają podejrzenie hiperkalcemii.

przedmiotowego nasuwają podejrzenie hiperkalcemii.

Należą do nich:

Należą do nich:



Postępująca utrata wagi ciała

Postępująca utrata wagi ciała

- zaburzenia odżywiania,

- zaburzenia odżywiania,

nudności i/lub wymioty; w skrajnych przypadkach

nudności i/lub wymioty; w skrajnych przypadkach

postępujące chudnięcie sugeruje obecność zespołu

postępujące chudnięcie sugeruje obecność zespołu

wyniszczenia nowotworowego.

wyniszczenia nowotworowego.



Przeczosy

Przeczosy

, obecne na skórze osób dotkniętych silnym

, obecne na skórze osób dotkniętych silnym

świądem.

świądem.



W przypadku uporczywego zaparcia

W przypadku uporczywego zaparcia

– w badaniu

– w badaniu

palpacyjnym jamy brzusznej można wyczuć zalegające

palpacyjnym jamy brzusznej można wyczuć zalegające

masy kałowe.

masy kałowe.



Badanie układu krążenia:

Badanie układu krążenia:

zaburzenia rytmu serca

zaburzenia rytmu serca

.

.



W czasie badania neurologicznego:

W czasie badania neurologicznego:

osłabienie

osłabienie

odruchów.

odruchów.

Hyperkalcemia w

Hyperkalcemia w

nowotworach

nowotworach

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe



Stężenie wapnia w surowicy.

Stężenie wapnia w surowicy.

Wapń całkowity w surowicy

Wapń całkowity w surowicy

NORMA 8,5 - 10,5 mg/dl

NORMA 8,5 - 10,5 mg/dl

,

,

mogą występować niewielkie różnice, zależnie od

mogą występować niewielkie różnice, zależnie od

metody oznaczania stosowanej przez laboratorium.

metody oznaczania stosowanej przez laboratorium.

W przypadku współistnienia hipoalbuminemii należy

W przypadku współistnienia hipoalbuminemii należy

pamiętać o skorygowaniu zmierzonego stężenia

pamiętać o skorygowaniu zmierzonego stężenia

wapnia wg aktualnego stężenia albumin.

wapnia wg aktualnego stężenia albumin.



Badanie ogólne moczu: stwierdzenie hipostenurii

Badanie ogólne moczu: stwierdzenie hipostenurii

świadczy o utracie zdolności zagęszczania moczu.

świadczy o utracie zdolności zagęszczania moczu.



EKG obok zaburzeń rytmu (tachykardia, skurcze

EKG obok zaburzeń rytmu (tachykardia, skurcze

dodatkowe nadkomorowe i komorowe) zwraca

dodatkowe nadkomorowe i komorowe) zwraca

uwagę wydłużenie odcinka PR, skrócenie odcinka

uwagę wydłużenie odcinka PR, skrócenie odcinka

QT oraz szeroki załamek T.

QT oraz szeroki załamek T.

Hyperkalcemia w

Hyperkalcemia w

nowotworach

nowotworach

LECZENIE

LECZENIE

HIPERKALCEMII

HIPERKALCEMII

Kiedy leczyć?

Kiedy leczyć?

Podstawowe znaczenie dla losów pacjenta z hiperkalcemią

Podstawowe znaczenie dla losów pacjenta z hiperkalcemią

rozwijającą się w przebiegu choroby nowotworowej ma

rozwijającą się w przebiegu choroby nowotworowej ma

możliwość zastosowania leczenia przyczynowego.

możliwość zastosowania leczenia przyczynowego.

W przypadku, gdy hiperkalcemia jest jednym z elementów obrazu

W przypadku, gdy hiperkalcemia jest jednym z elementów obrazu

klinicznego terminalnej fazy choroby nowotworowej, gdy

klinicznego terminalnej fazy choroby nowotworowej, gdy

dominują inne objawy świadczące o nadchodzącym końcu, gdy

dominują inne objawy świadczące o nadchodzącym końcu, gdy

wreszcie stosowanie wszelkich możliwych interwencji

wreszcie stosowanie wszelkich możliwych interwencji

medycznych staje się dla chorego bardziej uciążliwe od samej

medycznych staje się dla chorego bardziej uciążliwe od samej

choroby, zasadnym wydaje się ograniczenie działań

choroby, zasadnym wydaje się ograniczenie działań

terapeutycznych do tych, które mogą przynieść istotną ulgę w

terapeutycznych do tych, które mogą przynieść istotną ulgę w

cierpieniach.

cierpieniach.

Intensywne leczenie hiperkalcemii jest

Intensywne leczenie hiperkalcemii jest

bezwzględnie konieczne

bezwzględnie konieczne

w sytuacji, gdy jest to jedyna lub dominująca manifestacja

w sytuacji, gdy jest to jedyna lub dominująca manifestacja

choroby nowotworowej. W tych przypadkach właśnie

choroby nowotworowej. W tych przypadkach właśnie

hiperkalcemia jest największym zagrożeniem dla pacjenta.

hiperkalcemia jest największym zagrożeniem dla pacjenta.

Gdzie leczyć?

Gdzie leczyć?

Leczenie w warunkach szpitalnych

Leczenie w warunkach szpitalnych

jest konieczne w przypadku:

jest konieczne w przypadku:

- stężenia wapnia w surowicy > 12,0 mg/dl,

- stężenia wapnia w surowicy > 12,0 mg/dl,

- nudności lub wymiotów,

- nudności lub wymiotów,

- odwodnienia organizmu,

- odwodnienia organizmu,

- zaburzeń ze strony centralnego układu nerwowego,

- zaburzeń ze strony centralnego układu nerwowego,

- niewydolności nerek,

- niewydolności nerek,

- zaburzeń rytmu serca,

- zaburzeń rytmu serca,

- objawów niedrożności przewodu pokarmowego,

- objawów niedrożności przewodu pokarmowego,

- brak opieki nad chorym ze strony osób trzecich w miejscu

- brak opieki nad chorym ze strony osób trzecich w miejscu

zamieszkania,

zamieszkania,

- ograniczonego dostępu (w miejscu zamieszkania) do pomocy

- ograniczonego dostępu (w miejscu zamieszkania) do pomocy

medycznej

medycznej

ze wskazań naglących.

ze wskazań naglących.

Wszystkie powyższe objawy to objawy tzw. hiperkalcemii ostrej.

Wszystkie powyższe objawy to objawy tzw. hiperkalcemii ostrej.

Chorzy z mniej nasilonymi i zaawansowanymi objawami mogą być

Chorzy z mniej nasilonymi i zaawansowanymi objawami mogą być

leczeni ambulatoryjnie

leczeni ambulatoryjnie

Hyperkalcemia w

Hyperkalcemia w

nowotworach

nowotworach

LECZENIE

LECZENIE

HIPERKALCEMII

HIPERKALCEMII

Jak leczyć?

Jak leczyć?

1.

1.

Nawodnienie 0,9% NaCl w ilości uzależnionej od stanu

Nawodnienie 0,9% NaCl w ilości uzależnionej od stanu

pacjenta. W hiperkalcemii przewlekłej – doustne

pacjenta. W hiperkalcemii przewlekłej – doustne

przyjmowanie płynów w ilości 3 – 4 l/d. Diureza powinna być

przyjmowanie płynów w ilości 3 – 4 l/d. Diureza powinna być

utrzymana na poziomie 150-200 ml/h.

utrzymana na poziomie 150-200 ml/h.

Ważne jest również wyrównanie współistniejących zaburzeń

Ważne jest również wyrównanie współistniejących zaburzeń

gospodarki wodno – elktrolitowej i kwasowo – zasadowej.

gospodarki wodno – elktrolitowej i kwasowo – zasadowej.

2. Ostrożne stosowanie furosemidu – jeżeli bilans wodny jest

2. Ostrożne stosowanie furosemidu – jeżeli bilans wodny jest

zrównoważony lub dodatni i nie udało się uzyskać wystarczającej

zrównoważony lub dodatni i nie udało się uzyskać wystarczającej

diurezy.

diurezy.

3. Bisfosfoniany we wlewie i.v.

3. Bisfosfoniany we wlewie i.v.

W hiperkalcemii przewlekłej – do rozważenia preparaty doustne.

W hiperkalcemii przewlekłej – do rozważenia preparaty doustne.

4. Glikokortykosteroidy (GKS) – w przypadku npl wrażliwych na ta

4. Glikokortykosteroidy (GKS) – w przypadku npl wrażliwych na ta

grupę leków.

grupę leków.

5. Jeżeli po zastosowaniu powyższego leczenia nie uzyskano

5. Jeżeli po zastosowaniu powyższego leczenia nie uzyskano

normalizacji stężenia wapnia we krwi obwodowej lub istnieją

normalizacji stężenia wapnia we krwi obwodowej lub istnieją

istotne przeciwwskazania do zastosowania bisfosfonianów (ciężka

istotne przeciwwskazania do zastosowania bisfosfonianów (ciężka

niewydolność nerek): kalcytonina, plikamycyna, azotan galu,

niewydolność nerek): kalcytonina, plikamycyna, azotan galu,

hemodializa lub dializa otrzewnowa.

hemodializa lub dializa otrzewnowa.

Jak leczyć?

Jak leczyć?

Najlepszy efekt terapeutyczny daje skuteczne

Najlepszy efekt terapeutyczny daje skuteczne

leczenie przyczynowe – systemowe (chemioterapia,

leczenie przyczynowe – systemowe (chemioterapia,

hormonoterapia, immunoterapia) lub miejscowe

hormonoterapia, immunoterapia) lub miejscowe

(zabieg operacyjny, radioterapia); zniszczenie

(zabieg operacyjny, radioterapia); zniszczenie

tkanki nowotworowej usuwa przyczynę

tkanki nowotworowej usuwa przyczynę

hiperkalcemii i zapobiega jej nawrotom.

hiperkalcemii i zapobiega jej nawrotom.

Zespół nadlepkości

Zespół nadlepkości



Chorzy ze

Chorzy ze

szpiczakiem mnogim

szpiczakiem mnogim



Wysokie poziomy białka monoklonalnego

Wysokie poziomy białka monoklonalnego



Objawy:

Objawy:

-

Zaburzenia krzepnięcia krwi;

Zaburzenia krzepnięcia krwi;

-

Objawy skazy krwotocznej;

Objawy skazy krwotocznej;

-

Zaburzenia widzenia;

Zaburzenia widzenia;

-

Na dnie oczu: fundus paraproteinemicus;

Na dnie oczu: fundus paraproteinemicus;

-

Bóle głowy;

Bóle głowy;

-

Senność;

Senność;

-

Zmęczenie;

Zmęczenie;

-

W skrajnych przypadkach: „śpiączka

W skrajnych przypadkach: „śpiączka

paraproteinemiczna”;

paraproteinemiczna”;

Zespół nadlepkości

Zespół nadlepkości

Badania laboratoryjne:

Badania laboratoryjne:



Lepkość osocza

Lepkość osocza



Badanie pozwalające

Badanie pozwalające

postawić diagnozę

postawić diagnozę

.

.



NORMA

NORMA

1.4-1.8

1.4-1.8

jednostek

jednostek

.

.



Objawy zazwyczaj

Objawy zazwyczaj

pojawiają się gdy lepkość

pojawiają się gdy lepkość

osocza osiąga wartość

osocza osiąga wartość

4

4

jednostek

jednostek

,

,

a zespół

a zespół

nadlepkości zazwyczaj

nadlepkości zazwyczaj

rozpoznaje się gdy lepkość

rozpoznaje się gdy lepkość

osocza przekracza wartość

osocza przekracza wartość

5

5

jednostek

jednostek

.

.



Rozmaz krwi obwodowej

Rozmaz krwi obwodowej

.

.

Rulonizacja erytrocytów

Rulonizacja erytrocytów

y.

y.



Stężenie białka

Stężenie białka

całkowitego; poziomy

całkowitego; poziomy

IgG, IgA,

IgG, IgA,

IgM

IgM

.

.

Zespół nadlepkości

Zespół nadlepkości



Leczenie:

Leczenie:

-

plazmaferezy;

plazmaferezy;

-

Leczenie choroby podstawowej –

Leczenie choroby podstawowej –

szpiczaka mnogiego: chemioterapia,

szpiczaka mnogiego: chemioterapia,

wysokodawkowana sterydoterapia.

wysokodawkowana sterydoterapia.

Zespół nadmiernej lepkości

Zespół nadmiernej lepkości



Lepkość krwi zależy jednak od jej składu

Lepkość krwi zależy jednak od jej składu

komórkowego, nie tylko od gęstości

komórkowego, nie tylko od gęstości

osocza

osocza

.

.



Lepkość krwi wzrasta także przy

Lepkość krwi wzrasta także przy

:

:

- Pol

- Pol

i

i

cytemi

cytemi

i

i

-

-

Hip

Hip

erleu

erleu

k

k

ocyto

ocyto

zie

zie

Hiperleukocytoza

Hiperleukocytoza



Definicja: WBC > 100,000/mm3 (100 G/L).

Definicja: WBC > 100,000/mm3 (100 G/L).



Hiperleukocytozę stwierdza się w

Hiperleukocytozę stwierdza się w

momencie rozpoznania u 5-13% pacjentów

momencie rozpoznania u 5-13% pacjentów

z AML, 10-30% pacjentów z ALL, u niemal

z AML, 10-30% pacjentów z ALL, u niemal

wszystkich chorych z CML.

wszystkich chorych z CML.



Częstość powikłań krwotocznych i

Częstość powikłań krwotocznych i

śmiertelność znacząco rosną gdy WBC >

śmiertelność znacząco rosną gdy WBC >

100,000/mm3 u chorych z AML i >

100,000/mm3 u chorych z AML i >

300,000-400,000/mm3 u chorych z ALL.

300,000-400,000/mm3 u chorych z ALL.



Leukostaza może również wystąpić u

Leukostaza może również wystąpić u

pacjenta z

pacjenta z CLL, ale zazwyczaj gdy WBC >

400,000/mm3.

Hiperleukocytoza

Hiperleukocytoza



Leczenie z wyboru: leczenia

Leczenie z wyboru: leczenia

p/nowotworowe = przyczynowe

p/nowotworowe = przyczynowe

.

.



Leczenie doraźne: leukafereza.

Leczenie doraźne: leukafereza.



Cel leczenia: obniżenie lepkości krwi, masy

Cel leczenia: obniżenie lepkości krwi, masy

guza i zmniejszenie ryzyka powikłań

guza i zmniejszenie ryzyka powikłań

metabolicznych

metabolicznych

.

.

KKCz

KKCz

ZWIĘKSZA LEPKOŚĆ KRWI – jeśli

ZWIĘKSZA LEPKOŚĆ KRWI – jeśli

można:

można:

UNIKAĆ

UNIKAĆ

przetaczania KKCz

przetaczania KKCz

chorym z hiperleukocytozą

chorym z hiperleukocytozą

.

.

KKP nie zwiększa w sposób istotny

KKP nie zwiększa w sposób istotny

lepkości krwi – można bezpiecznie

lepkości krwi – można bezpiecznie

przetaczać, gdy są wskazania.

przetaczać, gdy są wskazania.

Leukafereza

Leukafereza

(LRA

(LRA

Leukoreduction

Leukoreduction

Apheresis

Apheresis

)

)



Proces usuwania W

Proces usuwania W

BC

BC

lub

lub

blast

blast

ów

ów

z krążenia

z krążenia



Wskazania: potrzeba

Wskazania: potrzeba

natychmiastowej redukcji

natychmiastowej redukcji

ilości WBC.

ilości WBC.



1 zabieg usuwa około

1 zabieg usuwa około

20-

20-

80% WBC

80% WBC

podczas

podczas

oczyszczania

oczyszczania

7-10 litr

7-10 litr

ów

ów

krwi

krwi

Warstwa

Warstwa

WBC/Blast

WBC/Blast

ów

ów

Blast

Nadtwardówkowy ucisk

Nadtwardówkowy ucisk

rdzenia kręgowego – objawy

rdzenia kręgowego – objawy

kliniczne

kliniczne



Ból pleców

Ból pleców

– u 97% chorych; (miejscowy ból i

– u 97% chorych; (miejscowy ból i

bolesność uciskowa są spowodowane zajęciem kości

bolesność uciskowa są spowodowane zajęciem kości

przez guz);

przez guz);



Ból korzeniowy

Ból korzeniowy

– jego lokalizacja zależy od

– jego lokalizacja zależy od

zajętego odcinka rdzenia; najczęściej zajęty jest

zajętego odcinka rdzenia; najczęściej zajęty jest

rdzeń w odcinku Th. Ból z korzeni piersiowych

rdzeń w odcinku Th. Ból z korzeni piersiowych

opasuje klatkę piersiową lub brzuch. Ból korzeniowy

opasuje klatkę piersiową lub brzuch. Ból korzeniowy

w większości miejsc jest przeszywający i ostry, w

w większości miejsc jest przeszywający i ostry, w

odcinku piersiowym rdzenia często ma charakter

odcinku piersiowym rdzenia często ma charakter

zaciskający. W odcinku szyjnym typowy ból

zaciskający. W odcinku szyjnym typowy ból

korzeniowy promieniuje wzdłuż ramion. W odcinku

korzeniowy promieniuje wzdłuż ramion. W odcinku

lędźwiowym wzdłuż kończyn dolnych;

lędźwiowym wzdłuż kończyn dolnych;



Mielopatia;

Mielopatia;

Nadtwardówkowy ucisk

Nadtwardówkowy ucisk

rdzenia kręgowego – objawy

rdzenia kręgowego – objawy

wskazujące na

wskazujące na

niebezpieczeństwo

niebezpieczeństwo



Obustronne objawy korzeniowe

Obustronne objawy korzeniowe



Zaostrzenie bólu przy próbie Valsalvy

Zaostrzenie bólu przy próbie Valsalvy



Objawy oponowe

Objawy oponowe



Objawy rdzeniowe

Objawy rdzeniowe

a)

a)

Objawy motoryczne

Objawy motoryczne

b)

b)

Objawy czuciowe

Objawy czuciowe

c)

c)

Dysfunkcja autonomiczna

Dysfunkcja autonomiczna

W odcinku PIERSIOWYM rdzenia – NAJCZĘSTSZA

W odcinku PIERSIOWYM rdzenia – NAJCZĘSTSZA

LOKALIZACJA – 70%

LOKALIZACJA – 70%

Postępowanie z chorym z

Postępowanie z chorym z

nowotworem zgłaszającym ból

nowotworem zgłaszającym ból

pleców

pleców

Chory wymaga pilnej diagnostyki, czy nie?

Chory wymaga pilnej diagnostyki, czy nie?



Jeśli chory ma:

Jeśli chory ma:

-

Ból pleców

Ból pleców

-

Postępujące uszkodzenie rdzenia

Postępujące uszkodzenie rdzenia



1. podanie :

1. podanie :

Dexametazonu (Dexaven) 10 mg i.v. –

Dexametazonu (Dexaven) 10 mg i.v. –

NATYCHMIAST!!!

NATYCHMIAST!!!



2. wykluczenie rozprzestrzeniającej się masy

2. wykluczenie rozprzestrzeniającej się masy

wewnątrzczaszkowej (KT z kontrastem; gdy

wewnątrzczaszkowej (KT z kontrastem; gdy

uszkodzenie rdzenia postępuje i nie ma dowodów

uszkodzenie rdzenia postępuje i nie ma dowodów

procesu wewnątrzczaszkowego, nie czekać na KT)

procesu wewnątrzczaszkowego, nie czekać na KT)



3. NMR ze wskazań nagłych (dawniej mielografia)

3. NMR ze wskazań nagłych (dawniej mielografia)



4. gdy potwierdzony n.u.r.k.-> RTH lub leczenie

4. gdy potwierdzony n.u.r.k.-> RTH lub leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

Postępowanie z chorym z

Postępowanie z chorym z

nowotworem zgłaszającym ból

nowotworem zgłaszającym ból

pleców

pleców

Chory wymaga pilnej diagnostyki,

Chory wymaga pilnej diagnostyki,

czy nie?

czy nie?



Jeśli chory ma:

Jeśli chory ma:

-

Ból pleców

Ból pleców

-

Łagodne i stabilne uszkodzenie rdzenia lub

Łagodne i stabilne uszkodzenie rdzenia lub

-

Uszkodzenie korzeni

Uszkodzenie korzeni



1. HOSPITALIZACJA

1. HOSPITALIZACJA



2. NMR w ciągu 24 h (dawniej mielografia)

2. NMR w ciągu 24 h (dawniej mielografia)



4. gdy potwierdzony n.u.r.k. -> RTH lub

4. gdy potwierdzony n.u.r.k. -> RTH lub

leczenie chirurgiczne

leczenie chirurgiczne

Postępowanie z chorym z

Postępowanie z chorym z

nowotworem zgłaszającym ból

nowotworem zgłaszającym ból

pleców

pleców

Chory wymaga pilnej diagnostyki,

Chory wymaga pilnej diagnostyki,

czy nie?

czy nie?



Jeśli chory ma:

Jeśli chory ma:

-

Ból pleców

Ból pleców

-

Nie ma neurologicznych uszkodzeń.

Nie ma neurologicznych uszkodzeń.



1. zdjęcia przeglądowe kości – jeśli

1. zdjęcia przeglądowe kości – jeśli

pozytywne – 60% ma zajętą nadtwardówkę,

pozytywne – 60% ma zajętą nadtwardówkę,

jeśli negatywne:

jeśli negatywne:



2. scyntygrafia kości – jeśli negatywna:

2. scyntygrafia kości – jeśli negatywna:



3. KT lub NMR podejrzanego obszaru.

3. KT lub NMR podejrzanego obszaru.

LECZENIE

LECZENIE



GKS

GKS

1.

1.

Wstępnie – deksametazon 0,01 (0,1) i.v.

Wstępnie – deksametazon 0,01 (0,1) i.v.

2.

2.

Deksametazon 24 (16mg) co 6h przez dwa

Deksametazon 24 (16mg) co 6h przez dwa

dni (w osłonie PPI + śr. alkalizujące)

dni (w osłonie PPI + śr. alkalizujące)

3.

3.

Należy zmniejszać dawkę co 2 dni, np.

Należy zmniejszać dawkę co 2 dni, np.

całkowite dawki dzienne 72, 48, itd.,

całkowite dawki dzienne 72, 48, itd.,

starannie monitorując obj. neurologiczne.

starannie monitorując obj. neurologiczne.

Jeśli to możliwe dawka powinna być

Jeśli to możliwe dawka powinna być

zmniejszona do poniżej 8 mg/d do

zmniejszona do poniżej 8 mg/d do

zakończenia radioterapii.

zakończenia radioterapii.

WSTĘPNA DAWKA GKS

WSTĘPNA DAWKA GKS

ZMNIEJSZA BÓL

ZMNIEJSZA BÓL

U

U

WIĘKSZOŚCI CHORYCH

WIĘKSZOŚCI CHORYCH

W CIĄGU

W CIĄGU

KILKU GODZIN!!!!

KILKU GODZIN!!!!

LECZENIE

LECZENIE



RTH – leczenie z wyboru!

RTH – leczenie z wyboru!

-

Dawka zazw. 3000 cGy (2000 – 4000cCy);

Dawka zazw. 3000 cGy (2000 – 4000cCy);

zazwyczaj: 2 segmenty powyżej i 2 segmenty

zazwyczaj: 2 segmenty powyżej i 2 segmenty

poniżej uszkodzenia;

poniżej uszkodzenia;

-

Wskazania:

Wskazania:

1.

1.

Nowotwory wrażliwe na RTH (

Nowotwory wrażliwe na RTH (

NHL

NHL

, MM, rak

, MM, rak

drobnokomórkowy płuc, nasieniak, neuroblastoma,

drobnokomórkowy płuc, nasieniak, neuroblastoma,

mięsak Ewinga);

mięsak Ewinga);

2.

2.

Pacjent, zdyskwalifikowany z zabiegu

Pacjent, zdyskwalifikowany z zabiegu

operacyjnego;

operacyjnego;

3.

3.

Całkowity uszczerbek neurologiczny poniżej

Całkowity uszczerbek neurologiczny poniżej

poziomu ucisku przez ponad 24-48 h;

poziomu ucisku przez ponad 24-48 h;

4.

4.

Wielopoziomowe lub rozlane zmiany naciekowe w

Wielopoziomowe lub rozlane zmiany naciekowe w

kanale kręgowym.

kanale kręgowym.

LECZENIE

LECZENIE



Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

1.

1.

Laminektomia odbarczająca

Laminektomia odbarczająca

2.

2.

Dojście przednie z usunięciem trzonu

Dojście przednie z usunięciem trzonu

kręgów

kręgów

Wskazania do leczenia chirurgicznego:

Wskazania do leczenia chirurgicznego:



Nieznany guz pierwotny;

Nieznany guz pierwotny;



Niepowodzenie RTH;

Niepowodzenie RTH;



Wznowa u pacjenta po radioterapii, gdy

Wznowa u pacjenta po radioterapii, gdy

przeciwwskazane jest dalsze leczenie RTH;

przeciwwskazane jest dalsze leczenie RTH;



Możliwość doszczętnego usunięcia (?);

Możliwość doszczętnego usunięcia (?);

Wyniki leczenia

Wyniki leczenia



Głównym czynnikiem, który wpływa na

Głównym czynnikiem, który wpływa na

wyniki leczenia jest

wyniki leczenia jest

CZAS!

CZAS!

– szybkość

– szybkość

rozpoznania i leczenia.

rozpoznania i leczenia.



Leczenie n.u.r.k. jest zazwyczaj

Leczenie n.u.r.k. jest zazwyczaj

paliatywne.

paliatywne.



Jeśli chorzy mają paraplegię w

Jeśli chorzy mają paraplegię w

momencie leczenia - < 10% odzyska

momencie leczenia - < 10% odzyska

zdolność chodzenia!

zdolność chodzenia!

*

*



Jeśli w momencie leczenia są chodzący

Jeśli w momencie leczenia są chodzący

– 75% zachowa zdolność chodzenia.

– 75% zachowa zdolność chodzenia.

*

*

*

*

wyniki opublikowane w 1993 roku.

wyniki opublikowane w 1993 roku.