Slajd 1

Zespół ostrej lizy guza

(

ATLS

)

cute

umor

ysis

yndrome



Jest to zespół objawów związany z

leczeniem guzów o bardzo szybkim

wzroście i wysokim indeksie mitotycznym



Charakteryzują go następujące powikłania

metaboliczne, które są skutkiem rozpadu

ogromnej liczby komórek nowotworowych:

Hiperkalemia i uszkodzenie nerek

Hiperglikemia;

Hiperurykemia;

Hiperfosfatemia

Hipokalcemią;

Zespół ostrej lizy guza

Nagły zgon u pacjentów w przebiegu ATLS

może być spowodowany:

Zaburzeniami rytmu serca (w trakcie

hiperkaliemii lub hipokalcemii;

Rozwinięcie ostrej niewydolności nerek u

chorych z ATLS w różnym stopniu

związanej z hiperurykemią, hiperfosfatemią

lub rzadziej nefropatią ksantynową, może

dalej nasilać zaburzenia metaboliczne.

Zespół ostrej lizy guza

Stany, które predysponują do rozwoju

ATLS

Rodzaj choroby nowotworowej: chłoniak Burkitta, chłoniak

limfoblastyczny, ALL, inne chłoniaki o wysokim stopniu

złośliwości, rak drobnokomórkowy płuc etc.

Stadium choroby:



Duża masa guza

(szczególnie w obrębie jamy brzusznej) –

„Bulky tumor”



obecność nasilonych

objawów ogólnych

choroby rozrostowej

szpiku lub układu chłonnego;



Zaawansowanie choroby (III v IV st. wg Ann Arbor)

LDH: stężenie >600 IU/ml

w pacjentów z chłoniakiem

Burkitta lub rzadziej z innym podtypem chłoniaka (wykładnik

aktywności proliferacyjnej choroby nowotworowej)

Infiltracja miąższu nerek przez chłoniaka

Zamknięcie moczowodu spowodowane przez powiększone

węzły chłonne

Współistniejąca posocznica

Zespół ostrej lizy guza

Profilaktyka



Najważniejsza!!!!!!!!!

1. Kontrolowanie hiperurykemii

2. Optymalne nawadnianie pacjenta w

celu uzyskania optymalnej diurezy

3. Częsta kontrola (1-2 razy na dobę):

Stężeń elektrolitów: Na, K;

parametrów funkcji nerek;

wapnia i fosforu;

Zespół ostrej lizy guza

zaburzenia metaboliczne

Hiperurykemia:

- Występuje u pacjentów z chłoniakami i

białaczkami juz w fazie przed

leczeniem;

Poziom kwasu moczowego należy

znormalizować:

Allopurinol, diureza, czasem

dializoterapia przed włączeniem

chemioterapii.

Zespół ostrej lizy guza

zaburzenia metaboliczne

Hiperkalemia:

Celem ograniczenia wzrostu poziomu

K podczas włączenia chemioterapii

niezbędne jest odpowiednie

nawodnienie chorego oraz

utrzymanie odpowiedniej diurezy.

Zespół ostrej lizy guza

Profilaktyka



Najważniejsza!!!!!!!!!

1. Kontrolowanie hiperurykemii

2. Optymalne nawadnianie pacjenta w

celu uzyskania optymalnej diurezy

3. Częsta kontrola (1-2 razy na dobę):

Stężeń elektrolitów: Na, K;

parametrów funkcji nerek;

wapnia i fosforu;

Zespół ostrej lizy guza

zaburzenia metaboliczne

Hipokalcemia:

Nie tylko kryształy moczanowe są zagrożeniem dla

prawidłowej funkcji nerek; spadek poziomu wapnia

w sposób istotny koreluje ze wzrostem stężenia w

surowicy poziomu fosforanów, a w cewkach

nerkowych: precypitacji fosforanów wapnia.

Istnieje wiele dowodów na to, ze głównym

mechanizmem uszkodzenia nerek w przebiegu ATLS

jest wytrącanie się fosforanów wapniowych w

świetle cewek nerkowych.

Dlatego jest tak ważne odstąpienie od alkalizacji

moczu w momencie normalizacji [kwasu

moczowego] – alkalizacja nasila bowiem wytrącanie

się nierozpuszczalnych soli fosforanów wapnia.

Zespół ostrej lizy guza

zaburzenia metaboliczne

Hiperfosfatemia jest skutkiem:

Rozpadu nowotworu i uwalniania

dużej ilości produktów rozpadu DNA

i RNA do krwi

Szczyt uwalniania fosforu to 48-96h

od włączenia chemioterapii

cytostatycznej.

Zespół ostrej lizy guza

Postępowanie u pacjentów z agresywnymi chłoniakami:

Przy braku zaburzeń metabolicznych:

Nawadnianie pacjenta: - 3l/m2/d.

Allopurinol 500 mg/m2/d, dawka ta może

być zmniejszona do 200 mg/m2/d, 3 dni po

rozpoczęciu chemioterapii.

Jonogram, BUN, kreatynina, kwas

moczowy, wapń, fosfor powinny być

oznaczane co 12 h.

Chemioterapia może być włączona po 24-

48h po przyjęciu chorego, jeśli nie ma

zaburzeń metabolicznych.

Przy obecności zaburzeń metabolicznych:

Rozpocząć stosowanie allopurinolu w dawce jak

poprzednio.

Jeśli chory ma mocznicę, nawadnianie + diuretyki;

Alkalizacja moczu do pH = lub > 7 za pomocą

NaHCO3, 50 mEq/l i.v., gdy u chorego występuje

hiperurykemia. Zaprzestanie alkalizacji w

momencie powrotu stężenia kwasu moczowego do

normy.

Jonogram, BUN, kreatynina, kwas moczowy, wapń,

fosfor powinny być oznaczane co 6-12 h do czasu

stabilizacji.

Chemioterapia dopiero od momentu uzyskania

kontroli nad stężeniem kwasu moczowego, lub po

wdrożeniu hemodializy.

Zespół ostrej lizy guza

Postępowanie u pacjentów z agresywnymi chłoniakami:



Wskazania do hemodializy:

[K+] > 6 mmol/l;

[kwasu moczowego] > 10 mg/dl;

[kreatyniny] >10 mg/dl;

[Fosforu] > 10 mg/dl;

Pojawienie się objawów hipokalcemii

(m.in.. dodatni objaw Chvostka,

hiperrefleksja lub tężyczka);

Celem redukcji nadmiaru płynów.

Zespół ostrej lizy guza

Postępowanie u pacjentów z agresywnymi chłoniakami:

Hyperkalcemia w

nowotworach

Hiperkalcemia jest – obok kacheksji –

najczęstszym powikłaniem

metabolicznym w przebiegu choroby nowotworowej.

Częstość hiperkalcemii:

10–20 %

wszystkich chorych z

rozpoznanym nowotworem złośliwym.

Nowotwór jest

najczęstszą

przyczyną hiperkalcemii!!!!!!!!!!

Niektóre nowotwory wykazują szczególną predylekcję do rozwoju

hiperkalcemii:



szpiczak mnogi - w 20–40 % przypadków.



chłoniak T-komórkowy indukowany retrowirusem typu C - w

ponad 50 % przypadków



Spośród guzów litych hiperkalcemia najczęściej wikła przebieg:

raka piersi (z częstością zbliżoną do stwierdzanej w szpiczaku),

niedrobnokomórkowego raka płuca (ok. 10 proc. przypadków),

raka nerki.

Uwaga: rak prostaty, jak i drobnokomórkowy rak płuca rzadko są

przyczyną hiperkalcemii, chociaż należą do nowotworów

najczęściej przerzutujących do kości. Również rak jelita

grubego, który jest jednym z czterech najczęstszych

nowotworów złośliwych, rzadko jest wikłany rozwojem

hiperkalcemii.



Najtrudniejszym etapem w diagnostyce hiperkalcemii

jest powzięcie podejrzenia, że doszło do jej rozwoju.



Prawdą jest, że hiperkalcemia ma bogatą

symptomatologię, ale niestety, znakomita większość

objawów jest niespecyficzna i nie ukierunkowuje

rozpoznania.



U chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową

większość stwierdzanych objawów może być

przypisana progresji choroby lub działaniom

niepożądanym przebytego leczenia.



Sytuacja jest jeszcze trudniejsza u pacjentów, u

których hiperkalcemia jest pierwszą kliniczną

manifestacją nowotworu złośliwego.

Hyperkalcemia w

nowotworach

Hyperkalcemia w

nowotworach

Badanie podmiotowe

Osłabienie

Nudności

Poliuria.

Nudności

►

ograniczenie spożywania nie tylko pokarmów stałych, ale również płynów

poliuria

►

szybkie odwodnienie organizmu. Ewentualne wymioty

►

odwodnienie

►

niewydolność nerek

oraz

głębokie zaburzenia w funkcjonowaniu układu

krążenia i centralnego układu nerwowego

Rzadsze objawy:

bicie lub zrywanie serca, a nawet ból w klatce piersiowej – objawy zaburzeń

rytmu serca pod postacią napadowego częstoskurczu lub skurczów dodatkowych.

uogólniony świąd skóry;

zaparcia;

trudności w połykaniu lub uczucie metalicznego smaku w ustach - objawy te są

zwykle manifestacją hiperkalcemii o znacznym nasileniu;

objawy niedrożności przewodu pokarmowego - w skrajnych przypadkach

hiperkalcemii.

różne dolegliwości ze strony układu nerwowego:

–

od bólów głowy, poprzez uczucie senności, aż do zaburzeń orientacji i

świadomości.

Objawy ze strony centralnego układu nerwowego są czasami mylnie interpretowane

jako manifestacja przerzutów nowotworowych do mózgu.

Hyperkalcemia w

nowotworach

Badanie przedmiotowe



Niewiele jest objawów, które podczas badania

przedmiotowego nasuwają podejrzenie hiperkalcemii.

Należą do nich:



Postępująca utrata wagi ciała

- zaburzenia odżywiania,

nudności i/lub wymioty; w skrajnych przypadkach

postępujące chudnięcie sugeruje obecność zespołu

wyniszczenia nowotworowego.



Przeczosy

, obecne na skórze osób dotkniętych silnym

świądem.



W przypadku uporczywego zaparcia

– w badaniu

palpacyjnym jamy brzusznej można wyczuć zalegające

masy kałowe.



Badanie układu krążenia:

zaburzenia rytmu serca



W czasie badania neurologicznego:

osłabienie

odruchów.

Hyperkalcemia w

nowotworach

Badania dodatkowe



Stężenie wapnia w surowicy.

Wapń całkowity w surowicy

NORMA 8,5 - 10,5 mg/dl

mogą występować niewielkie różnice, zależnie od

metody oznaczania stosowanej przez laboratorium.

W przypadku współistnienia hipoalbuminemii należy

pamiętać o skorygowaniu zmierzonego stężenia

wapnia wg aktualnego stężenia albumin.



Badanie ogólne moczu: stwierdzenie hipostenurii

świadczy o utracie zdolności zagęszczania moczu.



EKG obok zaburzeń rytmu (tachykardia, skurcze

dodatkowe nadkomorowe i komorowe) zwraca

uwagę wydłużenie odcinka PR, skrócenie odcinka

QT oraz szeroki załamek T.

Hyperkalcemia w

nowotworach

LECZENIE

HIPERKALCEMII

Kiedy leczyć?

Podstawowe znaczenie dla losów pacjenta z hiperkalcemią

rozwijającą się w przebiegu choroby nowotworowej ma

możliwość zastosowania leczenia przyczynowego.

W przypadku, gdy hiperkalcemia jest jednym z elementów obrazu

klinicznego terminalnej fazy choroby nowotworowej, gdy

dominują inne objawy świadczące o nadchodzącym końcu, gdy

wreszcie stosowanie wszelkich możliwych interwencji

medycznych staje się dla chorego bardziej uciążliwe od samej

choroby, zasadnym wydaje się ograniczenie działań

terapeutycznych do tych, które mogą przynieść istotną ulgę w

cierpieniach.

Intensywne leczenie hiperkalcemii jest

bezwzględnie konieczne

w sytuacji, gdy jest to jedyna lub dominująca manifestacja

choroby nowotworowej. W tych przypadkach właśnie

hiperkalcemia jest największym zagrożeniem dla pacjenta.

Gdzie leczyć?

Leczenie w warunkach szpitalnych

jest konieczne w przypadku:

- stężenia wapnia w surowicy > 12,0 mg/dl,

- nudności lub wymiotów,

- odwodnienia organizmu,

- zaburzeń ze strony centralnego układu nerwowego,

- niewydolności nerek,

- zaburzeń rytmu serca,

- objawów niedrożności przewodu pokarmowego,

- brak opieki nad chorym ze strony osób trzecich w miejscu

zamieszkania,

- ograniczonego dostępu (w miejscu zamieszkania) do pomocy

medycznej

ze wskazań naglących.

Wszystkie powyższe objawy to objawy tzw. hiperkalcemii ostrej.

Chorzy z mniej nasilonymi i zaawansowanymi objawami mogą być

leczeni ambulatoryjnie

Hyperkalcemia w

nowotworach

LECZENIE

HIPERKALCEMII

Jak leczyć?

Nawodnienie 0,9% NaCl w ilości uzależnionej od stanu

pacjenta. W hiperkalcemii przewlekłej – doustne

przyjmowanie płynów w ilości 3 – 4 l/d. Diureza powinna być

utrzymana na poziomie 150-200 ml/h.

Ważne jest również wyrównanie współistniejących zaburzeń

gospodarki wodno – elktrolitowej i kwasowo – zasadowej.

2. Ostrożne stosowanie furosemidu – jeżeli bilans wodny jest

zrównoważony lub dodatni i nie udało się uzyskać wystarczającej

diurezy.

3. Bisfosfoniany we wlewie i.v.

W hiperkalcemii przewlekłej – do rozważenia preparaty doustne.

4. Glikokortykosteroidy (GKS) – w przypadku npl wrażliwych na ta

grupę leków.

5. Jeżeli po zastosowaniu powyższego leczenia nie uzyskano

normalizacji stężenia wapnia we krwi obwodowej lub istnieją

istotne przeciwwskazania do zastosowania bisfosfonianów (ciężka

niewydolność nerek): kalcytonina, plikamycyna, azotan galu,

hemodializa lub dializa otrzewnowa.

Jak leczyć?

Najlepszy efekt terapeutyczny daje skuteczne

leczenie przyczynowe – systemowe (chemioterapia,

hormonoterapia, immunoterapia) lub miejscowe

(zabieg operacyjny, radioterapia); zniszczenie

tkanki nowotworowej usuwa przyczynę

hiperkalcemii i zapobiega jej nawrotom.

Zespół nadlepkości



Chorzy ze

szpiczakiem mnogim



Wysokie poziomy białka monoklonalnego



Objawy:

Zaburzenia krzepnięcia krwi;

Objawy skazy krwotocznej;

Zaburzenia widzenia;

Na dnie oczu: fundus paraproteinemicus;

Bóle głowy;

Senność;

Zmęczenie;

W skrajnych przypadkach: „śpiączka

paraproteinemiczna”;

Zespół nadlepkości

Badania laboratoryjne:



Lepkość osocza



Badanie pozwalające

postawić diagnozę



NORMA

1.4-1.8

jednostek



Objawy zazwyczaj

pojawiają się gdy lepkość

osocza osiąga wartość

jednostek

a zespół

nadlepkości zazwyczaj

rozpoznaje się gdy lepkość

osocza przekracza wartość

jednostek



Rozmaz krwi obwodowej

Rulonizacja erytrocytów



Stężenie białka

całkowitego; poziomy

IgG, IgA,

IgM

Zespół nadmiernej lepkości



Lepkość krwi zależy jednak od jej składu

komórkowego, nie tylko od gęstości

osocza



Lepkość krwi wzrasta także przy

- Pol

cytemi

Hip

erleu

ocyto

zie

Hiperleukocytoza



Definicja: WBC > 100,000/mm3 (100 G/L).



Hiperleukocytozę stwierdza się w

momencie rozpoznania u 5-13% pacjentów

z AML, 10-30% pacjentów z ALL, u niemal

wszystkich chorych z CML.



Częstość powikłań krwotocznych i

śmiertelność znacząco rosną gdy WBC >

100,000/mm3 u chorych z AML i >

300,000-400,000/mm3 u chorych z ALL.



Leukostaza może również wystąpić u

pacjenta z

pacjenta z CLL, ale zazwyczaj gdy WBC >

400,000/mm3.

Hiperleukocytoza



Leczenie z wyboru: leczenia

p/nowotworowe = przyczynowe



Leczenie doraźne: leukafereza.



Cel leczenia: obniżenie lepkości krwi, masy

guza i zmniejszenie ryzyka powikłań

metabolicznych

KKCz

ZWIĘKSZA LEPKOŚĆ KRWI – jeśli

można:

UNIKAĆ

przetaczania KKCz

chorym z hiperleukocytozą

KKP nie zwiększa w sposób istotny

lepkości krwi – można bezpiecznie

przetaczać, gdy są wskazania.

Leukafereza

(LRA

Leukoreduction

Apheresis

)



Proces usuwania W

lub

blast

ów

z krążenia



Wskazania: potrzeba

natychmiastowej redukcji

ilości WBC.



1 zabieg usuwa około

20-

80% WBC

podczas

oczyszczania

7-10 litr

ów

krwi

Warstwa

WBC/Blast

ów

Blast

Nadtwardówkowy ucisk

rdzenia kręgowego – objawy

kliniczne



Ból pleców

– u 97% chorych; (miejscowy ból i

bolesność uciskowa są spowodowane zajęciem kości

przez guz);



Ból korzeniowy

– jego lokalizacja zależy od

zajętego odcinka rdzenia; najczęściej zajęty jest

rdzeń w odcinku Th. Ból z korzeni piersiowych

opasuje klatkę piersiową lub brzuch. Ból korzeniowy

w większości miejsc jest przeszywający i ostry, w

odcinku piersiowym rdzenia często ma charakter

zaciskający. W odcinku szyjnym typowy ból

korzeniowy promieniuje wzdłuż ramion. W odcinku

lędźwiowym wzdłuż kończyn dolnych;



Mielopatia;

Nadtwardówkowy ucisk

rdzenia kręgowego – objawy

wskazujące na

niebezpieczeństwo



Obustronne objawy korzeniowe



Zaostrzenie bólu przy próbie Valsalvy



Objawy oponowe



Objawy rdzeniowe

Objawy motoryczne

Objawy czuciowe

Dysfunkcja autonomiczna

W odcinku PIERSIOWYM rdzenia – NAJCZĘSTSZA

LOKALIZACJA – 70%

Postępowanie z chorym z

nowotworem zgłaszającym ból

pleców

Chory wymaga pilnej diagnostyki, czy nie?



Jeśli chory ma:

Ból pleców

Postępujące uszkodzenie rdzenia



1. podanie :

Dexametazonu (Dexaven) 10 mg i.v. –

NATYCHMIAST!!!



2. wykluczenie rozprzestrzeniającej się masy

wewnątrzczaszkowej (KT z kontrastem; gdy

uszkodzenie rdzenia postępuje i nie ma dowodów

procesu wewnątrzczaszkowego, nie czekać na KT)



3. NMR ze wskazań nagłych (dawniej mielografia)



4. gdy potwierdzony n.u.r.k.-> RTH lub leczenie

chirurgiczne

Postępowanie z chorym z

nowotworem zgłaszającym ból

pleców

Chory wymaga pilnej diagnostyki,

czy nie?



Jeśli chory ma:

Ból pleców

Łagodne i stabilne uszkodzenie rdzenia lub

Uszkodzenie korzeni



1. HOSPITALIZACJA



2. NMR w ciągu 24 h (dawniej mielografia)



4. gdy potwierdzony n.u.r.k. -> RTH lub

leczenie chirurgiczne

Postępowanie z chorym z

nowotworem zgłaszającym ból

pleców

Chory wymaga pilnej diagnostyki,

czy nie?



Jeśli chory ma:

Ból pleców

Nie ma neurologicznych uszkodzeń.



1. zdjęcia przeglądowe kości – jeśli

pozytywne – 60% ma zajętą nadtwardówkę,

jeśli negatywne:



2. scyntygrafia kości – jeśli negatywna:



3. KT lub NMR podejrzanego obszaru.

LECZENIE



GKS

Wstępnie – deksametazon 0,01 (0,1) i.v.

Deksametazon 24 (16mg) co 6h przez dwa

dni (w osłonie PPI + śr. alkalizujące)

Należy zmniejszać dawkę co 2 dni, np.

całkowite dawki dzienne 72, 48, itd.,

starannie monitorując obj. neurologiczne.

Jeśli to możliwe dawka powinna być

zmniejszona do poniżej 8 mg/d do

zakończenia radioterapii.

WSTĘPNA DAWKA GKS

ZMNIEJSZA BÓL

WIĘKSZOŚCI CHORYCH

W CIĄGU

KILKU GODZIN!!!!

LECZENIE



RTH – leczenie z wyboru!

Dawka zazw. 3000 cGy (2000 – 4000cCy);

zazwyczaj: 2 segmenty powyżej i 2 segmenty

poniżej uszkodzenia;

Wskazania:

Nowotwory wrażliwe na RTH (

NHL

, MM, rak

drobnokomórkowy płuc, nasieniak, neuroblastoma,

mięsak Ewinga);

Pacjent, zdyskwalifikowany z zabiegu

operacyjnego;

Całkowity uszczerbek neurologiczny poniżej

poziomu ucisku przez ponad 24-48 h;

Wielopoziomowe lub rozlane zmiany naciekowe w

kanale kręgowym.

LECZENIE



Leczenie chirurgiczne

Laminektomia odbarczająca

Dojście przednie z usunięciem trzonu

kręgów

Wskazania do leczenia chirurgicznego:



Nieznany guz pierwotny;



Niepowodzenie RTH;



Wznowa u pacjenta po radioterapii, gdy

przeciwwskazane jest dalsze leczenie RTH;



Możliwość doszczętnego usunięcia (?);

Wyniki leczenia



Głównym czynnikiem, który wpływa na

wyniki leczenia jest

CZAS!

– szybkość

rozpoznania i leczenia.



Leczenie n.u.r.k. jest zazwyczaj

paliatywne.



Jeśli chorzy mają paraplegię w

momencie leczenia - < 10% odzyska

zdolność chodzenia!



Jeśli w momencie leczenia są chodzący

– 75% zachowa zdolność chodzenia.

wyniki opublikowane w 1993 roku.

Document Outline