Postępowanie po zawodowym kontakcie

pracownika służby zdrowia

z wirusem zapalenia wątroby B (HBV), C (HCV)

oraz ludzkim wirusem

upośledzenia odporności (HIV)

Lek. med. Ilona Miśkowiec –Wiśniewska

Katedra i Zakład Higieny i Epidemiologii

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w

Bydgoszczy

Uniwersytetu Mikołaja Kopernika

29 czerwca 2001 r. opublikowano w Morbidity and Mortality

Weekly Report uzupełnione zalecenia, dotyczące postępowania

po zawodowym kontakcie pracownika służby zdrowia z HBV,

HCV i HIV.

Podstawowym sposobem zapobiegania zawodowym zakażeniom

spowodowanym wymienionymi wirusami jest unikanie kontakt z

krwią.

Integralną składową kompleksowego postępowania

zapobiegawczego jest również szczepienie pracowników

przeciwko HBV oraz profilaktyka po ekspozycji.

Za ryzykowne dla zakażenia tymi wirusami uznawane są:

- zakłucie
- skaleczenie ostrym narzędziem
- kontakt błon śluzowych z krwią, tkankami i innymi

potencjalnie

zakaźnymi płynami.

Wytyczne dotyczą wszystkich osób zatrudnionych w:

służbie zdrowia:

- lekarze,

- pielęgniarki,

- rehabilitanci,

- technicy medyczni,

- laboranci,

- studenci,

- salowe

stacjach sanitarno-epidemiologicznych

pracowników socjalnych i ochotników

funkcjonariuszy policji i straży pożarnej

Wszystkich, których praca związana jest z kontaktem z pacjentami,

krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi.

Ekspozycja

na materiał zakaźny, stwarzająca ryzyko zakażenia



zranienie skóry skażonym ostrym przedmiotem:

igła, skalpel itp.

kontakt błon śluzowych albo uszkodzonej skóry

pęknięcia, otarcia, zmiany zapalne, rany

z potencjalnie zakaźną

krwią,

tkankami,

płynami ustrojowymi

pacjenta

Obserwacja i badania kontrolne nie są konieczne, gdy skóra mająca kontakt

potencjalnie zakaźnym materiałem jest zdrowa.

W przypadku

ran kąsanych zadanych przez ludzi

należy pamiętać, że

źródłem zakażenia może być każda z 2 osób (pokąsana lub ta, która

spowodowała ranę)



przeniesienie zakażenia HBV lub HIV tą drogą jest

bardzo rzadkie

Materiał zakaźny

krew

płyny ustrojowe

zawierające widoczną krew

wydzielina pochwy

nasienie

Materiał niezakaźny (W ! zawierają krew)

kał mocz łzy ślina plwocina wydzielina wymiociny

pot

z nosa

nie stwierdzono, by
kiedykolwiek były źródłem
zakażenia
pracowników służby
zdrowia podczas
wykonywania obowiązków
zawodowych.

stawowy

opłucnowy

otrzewnowy

osierdziowy

owodniowy

mózgowo-

rdzeniowy

Ocena ryzyka zakażenia i uzasadnienie

profilaktyki po ekspozycji.

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)

Ryzyko zakażenia zależy od:

- stopnia ekspozycji na krew pacjentów w miejscu pracy

- obecności antygenu HBe (HBeAg) we krwi pacjenta



potencjalne

źródło zakażenia

przypadkowe ukłucie igłą zabrudzoną krwią

nosiciela antygenu HBs (HBsAg)

+ HBeAg - HBeAg

22-31% 1-6%

37-62% 23-37%.

ryzyko klinicznie jawnego
zapalenia wątroby

ryzyko zakażenia HBV
(serokonwersji)

Uszkodzenie skóry ostrym skażonym przedmiotem



największe ryzyko

przeniesienia HBV

HBV może przetrwać co najmniej 7 dni na przedmiotach, meblach i w

pomieszczeniach zabrudzonych krwią lub płynami ustrojowymi chorych



źródło zakażenia personelu oraz pacjentów.

Stężenie zakaźnych cząsteczek HBV jest największe we krwi.

jest 100-1000 x mniejsze w płynach ustrojowych

Pracownicy służby zdrowia są 10 x bardziej narażenia na zakażenie HBV

niż populacja ogólna.

Po ekspozycji- najskuteczniejsze jest szybkie podanie immunoglobuliny

(HBIG) + podstawowa seria szczepień



ochrona w 85-95% przypadków.

Skuteczność serii kilku dawek HBIG rozpoczętej w ciągu tygodnia od

zranienia



75%

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)

* Kontakt z krwią nie jest efektywną drogą szerzenia się zakażenia HCV

wśród pracowników

służby zdrowia.

* Częstość serokonwersji anty-HCV u osób, u których doszło do zranienia

skóry igłą lub innym ostrym przedmiotem zabrudzonym krwią pacjenta

HCV (+), wynosiła 1,8% (0-7%).

* Zakażenie HCV przez kontakt błon śluzowych z krwią pacjenta



bardzo rzadko

po zabrudzeniu krwią skóry



nie odnotowano

(zdrowej lub uszkodzonej)

* Skażenie pomieszczeń i mebli krwią pacjenta HCV (+)



nie jest istotnym

czynnikiem ryzyka zakażenia.

* Dotychczasowe obserwacje wskazują jednak, że

interferon jest

skuteczny tylko w przypadku aktywnego WZW typu C.

* Wyniki wstępnych badań sugerują, że zastosowanie krótkiej terapii

interferonem w bardzo wczesnym okresie WZW typu C (2,6-4

miesięcy po ekspozycji)



może

↑ odsetek wyleczalności.

* Ze względu na zbyt małą liczbę wiarygodnych danych na razie

nie

zaleca się leczenia przeciwwirusowego w ostrej fazie zakażenia HCV.

Wirus nabytego niedoboru odporności (HIV)

* Ryzyko zakażenia HIV w wyniku:

- zranienia igłą lub innym ostrym narzędziem zabrudzonym krwią HIV(+)

pacjenta



0,3%

- kontaktu błon śluzowych z krwią



0,09%

- zabrudzenia nieuszkodzonej skóry krwią nosiciela



????

- przeniesienia zakażenia przez płyny ustrojowe inne niż krew



????

* Ryzyko zakażenia HIV w wyniku zranienia ostrym przedmiotem

zwiększają:

głębokie zranienie

widoczne zabrudzenie przedmiotu krwią

kontakt z krwią chorego w zaawansowanej fazie AIDS

wprowadzenie skażonej igły bezpośrednio do żyły

lub tętnicy

MAŁ
E

* Niewiele jest danych pozwalających ocenić skuteczność leków

przeciwretrowirusowych w

zapobieganiu zakażeniu u ludzi po ekspozycji na HIV.

* W badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym niewielką grupę

pracowników służby zdrowia stwierdzono



zydowudyna zastosowana

po ekspozycji

↓

ryzyko zakażenia o 81%.

* U ciężarnych HIV(+) kobiet - w zależności od schematu leczenia,

ryzyko

zakażenia noworodków

↓

się o 37-67%.

* Badania wykazały, że u osób HIV(+)



najskuteczniejsza jest terapia 3

lekami

* Ok.

50%

osób zapobiegawczo przyjmujących leki przeciwretrowirusowe



niepożądane skutki terapii

, prawie

33%

przerywa z tego powodu

leczenie.

Zalecenia dotyczące profilaktyki poekspozycyjnej

po kontakcie pracownika służby zdrowia z
materiałem zakaźnym.

1. Oczyszczenie miejsca kontaktu z potencjalnie zakaźnym

materiałem

Rany i skórę zanieczyszczoną zakaźnym materiałem należy umyć mydłem

i wodą.

Błony śluzowe wystarczy opłukać wodą.

Nie ma dowodów, że stosowanie środków antyseptycznych w celu

oczyszczenia ran i skóry

jest skuteczniejsze, choć ich użycie nie jest przeciwwskazane.

Nie ma również dowodów, że wyciskanie krwi i wydzieliny z ran zmniejsza

ryzyko zakażenia.

. Zdecydowanie

nie zaleca się

natomiast stosowania substancji żrących (np.

wybielaczy) lub

wstrzykiwania do ran środków odkażających.

2. Zgłoszenie ekspozycji

. Każdy pracownik niezwłocznie po ekspozycji powinien zgłosić ten fakt wyznaczonemu

lekarzowi.

Okoliczności narażenia i postępowanie po ekspozycji należy odnotować w karcie

pracownika:

- data i czas zdarzenia

- szczegółowy opis zabiegu, podczas którego doszło do ekspozycji, z podaniem miejsca i

sposobu, w jaki do niej doszło

(jeśli ekspozycja była wynikiem zranienia ostrym przedmiotem, należy podać jakim

oraz odnotować, w którym momencie jego używania nastąpiło zranienie)

- szczegółowy opis ekspozycji

(w tym rodzaj i ilość potencjalnie zakaźnego materiału)

- rodzaj

ekspozycji

(np. w przypadku zranienia należy podać jego głębokość oraz określić, czy doszło do wstrzyknięcia

potencjalnie zakaźnego materiału, a w przypadku kontaktu ze skórą i błoną śluzową podać

orientacyjną

ilość potencjalnie zakaźnego materiału oraz stan skóry)

informacje o pacjencie, którego krew lub inne płyny ustrojowe były źródłem ekspozycji



czy zawierały HBV, HCV, HIV

- uodpornienia przeciwko HBV osoby narażonej na zakażenie

(czy była szczepiona przeciwko HBV, czy

odpowiedź na szczepienie była zadowalająca?)

udzielone porady, postępowanie po ekspozycji (w tym profilaktyka) oraz plan wizyt i badań

kontrolnych

3. Ocena ekspozycji i jej źródła

W ocenie ryzyka wystąpienia zakażenia HBV, HCV lub HIV po ekspozycji

należy uwzględnić:

- rodzaj ekspozycji,

- rodzaj i ilość potencjalnie zakaźnego materiału,

- informację, czy pacjent, z którego krwią lub płynem ustrojowym miał kontakt

pracownik, jest zakażony

HBV, HCV lub HIV ,

- informacje o wrażliwości na zakażenie osoby narażonej

(szczepienie przeciwko HBV i

stężenie przeciwciał anty-HBs;

wyniki badań serologicznych na

obecność HBV, HCV lub HIV).

Jeśli na podstawie informacji z dokumentacji medycznej pacjenta i danych

z wywiadu nie można jednoznacznie określić, czy jest on zakażony HBV,

HCV lub HIV, należy

- po udzieleniu niezbędnych wyjaśnień

- uzyskać od niego zgodę na jak najszybsze wykonanie odpowiednich

badań

serologicznych (HBsAg, anty-HCV, anty-HIV).

W postępowaniu po kontakcie przezskórnym lub błon

śluzowych z

krwią należy zawsze:

w przypadku znanego „źródła” dokonać badań w kierunku obecności

antygenu

     HBs, przeciwciał anty-HCV i anty-HIV.
      - Jeżeli osoba, od której pochodziła krew nie jest zakażona żadnym z
        wymienionych wirusów nie jest konieczne wykonywanie badań

wyjściowych

lub dalsza obserwacja pracownika służby zdrowia.

jeśli status dotyczący wymienionych chorób zakaźnych osoby „źródła” nie

jest znany (gdy np. pacjent odmówił wykonania testów) należy rozważyć
istotność klinicznego rozpoznania, objawy kliniczne pacjenta i wywiad na

temat

ryzykownych zachowań.

nie jest wskazane wykonywanie badań igieł, którymi nastąpiło zakłucie w

poszukiwaniu wirusów przenoszonych z krwią.

w przypadku prawdopodobnego kontaktu z HBV uwzględnić należy status

serologiczny pacjenta „źródła”, a także dokonanie szczepień przeciwko WZW B i

odpowiedzi na te szczepienia eksponowanego pracownika służby zdrowia.

Zalecenia dotyczące profilaktyki poekspozycyjnej po

kontakcie pracownika służby zdrowia z wirusem HBV.

1. Jeżeli pracownik służby zdrowia nie był szczepiony przeciwko WZW B, a:

a) pacjent -

„źródło” wykazuje obecność antygenu HBs



wskazane podanie swoistej

immunoglobuliny ** + rozpoczęcie szczepień,

b) pacjent -

„źródło” nie wykazuje obecności antygenu HBs



wskazane rozpoczęcie

szczepień,

c) pacjent -

„źródło” nieznany lub niemożliwe wykonanie badań



wskazane

rozpoczęcie

szczepień.

2. Jeżeli pracownik służby zdrowia był szczepiony przeciwko WZW B i:

odpowiedział na szczepienia

(poziom przeciwciał anty-HBs (10 IU/ml)



nie wymaga

leczenia niezależnie od statusu serologicznego pacjenta - „źródła”,

nie odpowiedział na szczepienia

(poziom przeciwciał anty-HBs < 10 IU/ml):

–

pacjent -

„źródło” HBsAg (+)



wskazane podanie swoistej immunoglobuliny **

+ rozpoczęcie szczepień,

–

pacjent -

„źródło” HBsAg (-)



nie wymaga leczenia,

–

pacjent -

„źródło” nieznany lub niemożliwe wykonanie badań



wskazane podanie

swoistej immunoglobuliny** + rozpoczęcie szczepień,

nie jest znana odpowiedź na szczepienie:

–

wskazane wykonanie oznaczenia poziomu przeciwciał anty- HBs



dalsze

postępowanie

zależnie od wyniku (patrz wyżej).

* - jeżeli pracownik służby zdrowia

był wcześniej zakażony HBV jest odporny na ponowne zakażenie

i nie wymaga

profilaktyki poekspozycyjnej;

** opcja

podania swoistej immunoglobuliny i ponowne rozpoczęcie szczepień zalecane

jest dla osób, które

nie ukończyły

drugiej serii składającej się z 3 szczepień.

Dla osób,

które ukończyły dwukrotnie druga serię szczepień i mimo to nie

odpowiedziały

, preferowane jest ponowne (po raz drugi) podanie immunoglobuliny w odstępie 1 miesiąca.

Jeśli wskazane jest:
1. podanie swoistej immunoglobuliny- powinno to nastąpić tak

szybko, jak tylko możliwe -

najlepiej w ciągu 24 godzin

ekspozycji.

- skuteczność immunoglobuliny podanej później niż po 7

dniach nie jest

znana.
2. zastosowanie szczepionki- powinna być ona również podana

tak szybko, jak tylko możliwe-

najlepiej w ciągu 24 godzin

zdarzenia. Szczepionka może

być podana równocześnie z immunoglobulina, tyle że w

rożnych miejscach.

Stan uodpornienia

osoby narażonej i

odpowiedź na

szczepienie

przeciwko HBV

Postępowanie profilaktyczne w zależności od obecności HBsAg w materiale

potencjalnie zakaźnym

HBsAg obecny

HBsAg nieobecny

pochodzenie nieznane

lub nie można

wykonać badania

na obecność HBsAg

nie szczepiona

1 dawka HBIG + rozpocząć

szczepienie przeciwko
HBV

rozpocząć szczepienie

przeciwko HBV

rozpocząć szczepienie

przeciwko HBV

szczepiona

zadowalająca

odpowiedź

serologiczna

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

niedostateczna

odpowiedź

serologiczna

wybrać jeden z

następujących

schematów:

1) 1 dawka HBIG +
rozpocząć szczepienie
przeciwko HBV;
2) podać 2 dawki HBIG

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

jeśli dane kliniczne i
epidemiologiczne

wskazują na

duże ryzyko zakażenia,
postępować jak w

przypadku

ekspozycji na krew

pacjenta

HBsAg-dodatniego

nie oceniono

odpowiedzi

serologicznej

oznaczyć stężenie anty-HBs

surowicy osoby narażonej na
zakażenie:
1) jeśli >=10 mIU/ml -
dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna;

2) jeśli <10 mIU/ml - podać

dawkę HBIG i dawkę
przypominającą szczepionki
przeciwko HBV

dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna

ocenić stężenie anty-HBs

surowicy osoby narażonej

zakażenie:
1) jeśli >=10 mIU/ml -
dodatkowa profilaktyka

niepotrzebna;

2) jeśli <10 mIU/ml –

podać

dawkę przypominającą
szczepionki przeciwko

HBV i

sprawdzić stężenie anty-

HBs 12

mies. później

Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na wirusa zapalenia wątroby typu

B (HBV)

po prawdopodobnym kontakcie z

HCV

p/ciała anty-HCV

aktywność aminotransferazy alaninowej (ALAT)

kontrola po 4 – 6 miesiącach

wszystkie (+) wyniki obecności przeciwciał anty-HCV

potwierdzone dodatkowym testem (np. RIBA).

wykonać po
zdarzeniu

jeśli wskazana jest wcześniejsza
diagnostyka test w kierunku RNA
HCV może zostać wykonany po 4 -
6 tygodniach

Nie jest zalecane stosowanie immunoglobulin lub leków

antywirusowych po

kontakcie z krwią zawierającą HCV.

Brak jest także zaleceń dotyczących terapii ostrej fazy infekcji

HCV.

Jeżeli zakażenie HCV zostanie rozpoznane wcześnie, pacjent

powinien zostać

skierowany do specjalistów.

po kontakcie z

HIV

pracownicy służby zdrowia

konsultacja lekarska

1. wyjściowy test w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV.
2. wywiad: - aktualnie przyjmowane leki,
- obecne i przebyte choroby
- ciąża
- karmienie piersią
- choroby wątroby i nerek

profilaktyka poekspozycyjna

lekarz mający doświadczenie w terapii osób zakażonych HIV

pacjent „źródło” - HIV ujemny

przerwanie leczenia profilaktycznego po ekspozycji

kilka godzin

od wypadku !!!

NIE DNI!!!

wybór leków zastosowanych
w profilaktyce

jeśli to możliwe

profilaktyka poekspozycyjna

leki należy podać tak szybko, jak tylko to możliwe

jaki schemat leczenia wybrać ????

podstawowy? 2 leki rozszerzony? 3

leki

lepiej podstawowy niż zwlekać z podaniem leków

profilaktyka kontynuowana przez 4 tygodnie ( 28 dni)

nawet do 36 h po ekspozycji

Testy w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV u

pracownika służby

zdrowia należy wykonać:

- w dniu wypadku (lub możliwie najszybciej),
- po 6 tygodniach,
- po 3 i 6 miesiącach.

Pracownik służby zdrowia powinien zostać poinformowany o

konieczności

traktowania siebie jako osoby potencjalnie zakażonej do

czasu uzyskania

ujemnego wyniku testu anty-HIV po 3 miesiącach.

Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV

wskutek

zakłucia (skaleczenia) ostrym narzędziem oraz po

kontakcie HIV z

błonami śluzowymi i uszkodzoną skórą.

Rodzaj
ekspozycji

HIV(+)- klasa1

HIV(+)-klasa2

Status nieznany

Źródło nieznane @

HIV(-)

Mniej
ryzykowny

podstawowa
profilaktyka – 2
leki

Rozszerzona
profilaktyka – 3 leki

Generalnie
profilaktyka
nieuzasadniona;
rozważ
podstawową
profilaktykę- 2
lekami, gdy
„źródło”
wykazywało
znane czynniki
ryzyka.

Generalnie
profilaktyka
nieuzasadniona;
rozważ podstawową
profilaktykę- 2
lekami, gdy
ekspozycja
na osobę zakażona
HIV jest
prawdopodobna.

Profilaktyka
nieuzasadni
ona

Bardziej

ryzykowny

rozszerzona
profilaktyka – 3
leki

rozszerzona
profilaktyka – 3 leki

Generalnie
profilaktyka
uzasadniona;
rozważ
podstawowa
profilaktykę 2
lekami,
gdy „źródło”
wykazywało
znane czynniki
ryzyka.

Generalnie
profilaktyka
uzasadniona;
rozważ podstawowa
profilaktykę 2
lekami,
gdy ekspozycja
na osobę
zakażoną HIV jest
prawdopodobna.

Profilaktyka
nieuzasadni
ona

Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV wskutek zakłucia

(skaleczenia) ostrym narzędziem:

  * HIV (+) - klasa 1 – bezobjawowa infekcja HIV lub znany niski poziom wiremii (np. < 1 500 kopii RNA
HIV/ml)
** HIV (+) – klasa 2 – objawowa infekcja HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany wysoki poziom wiremii.
Jeżeli możliwa jest
                      oporność na leki, wskazane jest zasięgnięcie konsultacji eksperta. Rozpoczęcie profilaktyki nie
powinno być jednak
                      opóźnione z powodu konsultacji.
@ nieznane „źródło” – np. używana igła znajdująca się w pojemniku na śmieci
1 – mniej ryzykowny – np. pełna igła, nie zawierająca światła (igła chirurgiczna), powierzchowne
uszkodzenie
2– bardziej ryzykowny – np. gruba igła do iniekcji, głębokie zakłucie, widoczna krew na narzędziu, igła
niedawno używana do nakłucia
                    żyły lub tętnicy pacjenta

Rodzaj
ekspozycji

HIV(+)- klasa1

HIV(+)-
klasa2

Status nieznany

Źródło nieznane@

HIV(-)

Mała objętość
(np. kilka
kropel

podstawowa
profilaktyka – 2
leki

Rozszerzona
profilaktyka
– 3 leki

Generalnie
profilaktyka
nieuzasadniona;
rozważ podstawową
profilaktykę- 2
lekami, gdy „źródło”
wykazywało znane
czynniki ryzyka.

Generalnie
profilaktyka
nieuzasadniona;
rozważ
podstawową
profilaktykę- 2
lekami, gdy
ekspozycja
na osobę zakażona
HIV jest
prawdopodobna.

Profilaktyka
nieuzasadni
ona

Duża objętość
(duże
rozpryśnięcie
krwi

Rozszerzona
profilaktyka – 3
leki

Rozszerzona
profilaktyka
– 3 leki

Generalnie
profilaktyka nie jest
zalecana;
rozważ podstawowa
profilaktykę 2
lekami,
gdy „źródło”
wykazywało znane
czynniki ryzyka.

Generalnie
profilaktyka
nie jest zalecana;
rozważ
podstawowa
profilaktykę 2
lekami,
gdy ekspozycja

osobę
zakażoną HIV jest
prawdopodobna.

Profilaktyka
nieuzasadni
ona

Zalecenia dotyczące profilaktyki po kontakcie z HIV błon śluzowych i uszkodzonej skóry*

* przy ekspozycji skóry na HIV dalsza obserwacja wskazana jest tylko wówczas, gdy jest ona w widoczny
sposób uszkodzona

(np. dermatitis,

zadrapanie, otwarta rana)

** HIV (+) – klasa 1 - bezobjawowa infekcja HIV lub znany niski poziom wiremii (np. < 1 500 kopii RNA HIV/ml)
*** HIV (+) – klasa 2 – objawowa infekcja HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany wysoki poziom wiremii

W przypadku

kobiety w ciąży

rozważanie ryzyka zakażenia powinno być

dokonane

taki sam sposób, jak dla każdej innej osoby narażonej na infekcję´ HIV.

Jednakże decyzję o użyciu leków antyretrowirusowych należy podjąć po

dyskusji

z pacjentka, w czasie której zostaną omówione potencjalne korzyści i

ryzyko dla

niej samej i dziecka.

Niektórych leków nie powinno się stosować w czasie ciąży.
Należą do nich:

- efavirenz,
- skojarzenie ddI + d4T,
- indinavir

(ze względu na ryzyko hiperbilirubinemii u noworodka, nie powinien być

stosowany

krótko przed porodem).

Wybór leków stosowanych w profilaktyce poekspozycyjnej powinien być
dokonywany po konsultacji z osoba doświadczoną w terapii osób

zakażonych HIV.

Schemat podstawowy na ogół  2 nukleozydowych inhibitorów

odwrotnej

transkryptazy

Schemat rozszerzony  dodawany jest trzeci lek:

inhibitor proteazy

(IP)

inhibitor odwrotnej transkryptazy

ENAVIRENZ

KALETRA

( w przypadku oporności na IP)

( ritronavir + lopinavir )

ABACAVIR

( może dawać zagrażające życiu reakcje

nadwrażliwości)

Pracodawcy są zobowiązani do pokrycia kosztów

postępowania po ekspozycjach zawodowych.

Dziękuję.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32