Slajd 1

Historia chirurgii klatki

piersiowej

• 1893 Eisenmenger – I rurka intubacyjna

z mankietem uszczelniającym

• 1898 Killian- pierwsza bronchoskopia
• 1910 – Jacobeaus – pierwsza

torakoskopia

• 1932 – Graham – pierwsza udana

pneumonektomia

Osiągnięcia XX wieku

• Tomografia komputerowa kl piersiowej

stała się standardem u wszystkich
pacjentów torakochirurgicznych.

• Wartość tomografii komputerowej w

torakochirurgii można porównać z
wartością badania rentgenowskiego w
ortopedii.

Nowoczesne metody

obrazowania

• Wielorzędowa tomografia komputerowa
- Przenośna tomografia komputerowa
- Wirtualna bronchoskopia
• MRI
• PET
• PET – CT
• Medycyna nuklearna
- Węzeł wartowniczy ( chirurgia ogólna,

torakochirurgia)

- Badanie analogami somatostatyny

Rodzaje obrazowania

• Struktura czynność

czynność

narządowa molekularna

RTG TK MRI SPECT, PET

bioluminescencja

• Obrazowania nuklearne
• Wizualizacja in vivo obecności i funkcji

biomolekuł zaangażowanych …

PET – F – 18

fluorodeoksyglukoza

• FDG wchodzi do komórki jak glukoza
• FDG nie ulega dalszemu

metabolizmowi

• Gromadzenie FDG w komórce

odpowiada poziomowi zużycia przez

nią glukozy6

PET – F – 18

fluorodeoksyglukoza

NOWOTWORY CHARAKTERYZUJĄ SIĘ:

- Obecnością insulinoniezależnych transporterów

Glc i FDG

- Do kom. Zwiększony napływ FDG
- Nasiloną fosforylację Glc (↑FDG)- ↑stęż. FDG
- Zmniejszoną aktywnością Glc – 6 – fosfatazy –

zmniejszone usuwanie FDG

• Wynikiem jest duży kontrast pomiędzy tkanką

nowotworową a otoczeniem

PET – ograniczenia

(interpretacyjne) wyników

• Utylizacja w zmianach łagodnych
- Procesy zapalne, gruźlica,

ziarninowanie, gojenie

• Wychwyt fizjologiczny ( przepona,

mózg, serce) lub retencja ( ukł.
Moczowy)

Dokładność diagnostyczna FDG

PET w onkologii

• Cień krągły 94%
• Rak przerzutowy 92%
• Rak tarczycy 100%

SUV max – wielkość, która mówi o

maksymalnym pochłanianiu glukozy;
> 2,5 świadczy o tkance patologicznej
– prawdopodobieństwo nowotworu

PET - scan

• Staging w raku płuca
• Miernik odpowiedzi na cykl leczenia –

chemio/radioterapia, w mocno
zaawansowanym stadium, gdy zajęte
są węzły chłonne, gdy są przerzuty

FDG –PET w diag. NDRP

• Diagnostyka obrazowa

- Diagnostyka SPN

- Staging

- poszukiwanie / różnicowanie wznów

- Ocena stopnia złośliwości – rokowanie

• Kontrola skuteczności leczenia

- Ocena doszczętności zabiegu/żywotności tkanki po Chth v Rth

- Ocena odpowiedzi na leczenie

- Prognozowanie skuteczności leczenia

• Procedury pod kontrolą PET

- Biopsja

- Rth

Biopsja pod kontrolą PET -

• Możliwość precyzyjnego określenia

miejsca pobrania materiału

• Pre – scan -> lokalizacja -> biopsja

-> kontrola

• Chory z rozedmą – większe ryzyko

przebicia pęcherza rozedmowego
(ryzyko biopsji)

Nowoczesne metody

diagnostyczne

• EBUS (Ultrasonografia

wewnątrzoskrzelowa)

• NBI (w wąskich pasmach światła)
• AFI (autofluorescencja)
• IRI (podczerwień)

Zjawisko autofluorescencji

Oświetlana światłem UV lub niebieskim

żywa tkanka podlega wzbudzeniu i
emituje światło zielone. Taki rodzaj
fluorescencji naturalnej nosi nazwę
autofluorescencji.

Patologia, śluz (oddesać) świeci na różowo .
Norma : zielona. Krew : czarny.

Zjawisko autofluorescencji

• Detekcja wczesnych zmian neo
• Zastosowanie dodatkowo oświetlenia w

pasmie zielonym

• Autofluorescencja w wideoskopii
• Autofluorescencja – wczesna postać ca

Nienowotworowe a nowotworowe krew i

naczynia krwionośne wyświetlane są w barwie
ciemnozielonej.

Nowotwór – nowotworzenie naczyń

Obrazowanie w wąskich

pasmach NBI

• NBI- narrow band imaging
• Obrazowanie przy wykorzystaniu światła w wąskich pasmach.

Technika pozwala na ocenę rozmieszczenia naczyń w błonie
śluzowej umożliwiając wysoko kontrastowe obrazowanie w
strukturach błony śluzowej i uchwycenie delikatnych wznów.

• Czym jest NBI?
Fakt, że fale świetlne o długości 415nm i 540nm wnikają na

różną głębokość błony śluzowej pozwala na dodatkowe
różnicowanie rozmieszczenia naczyń.

Głębiej położone naczynia – niebieskawy – brązowy kolor.
Powierzchowne naczynia – zielony.

Endo Bronchial Ultra Sound

(EBUS)

• Metoda przyspieszająca diagnostykę
• Wprowadzenie końcówki USG na

fiberoskopie , nakłucie i biopsja
aspiracyjna węzła poza tchawicą

Przetoka i stent oskrzelowo -

płucny

• Wytworzenie bezpośredniego

połączenia pomiędzy drogami
oddechowymi a miąższem płucnym –
zmniejszenie rozdęcia płuca

• Poprawa mechaniki płuca i

przepływów w drogach oddechowych

Jednokierunkowa zastawka

wewnątrzoskrzelowa

• Zapad rozedmowo zmienionego

segmentu lub płata płuca

• Zmniejszenie rozdęcia płuca

Nowoczesne metody lecznicze

i diagnostyczne

• Mediastinoskopia
• VATS
• Stereotaktyczna radiaterapia
• termoablacja

Mediastinoskopia

- Operator stoi u głowy chorego

- Chory leży na wznak z poduszką pod ramionami i

głową; głowa odchylona do tyłu

- Nacina się 2 palce ponad wcięciem mostka

- Dochodzi się do przestrzeni między powięzią

przedtchawiczą a tchawicą

- Mediastinoskop wprowadza się po tchawicy

- Pobiera się węzły chłonne

- Niewielki odsetek powikłań: odma opłucnowa

(uszkodzenie opłucnej śródpiersiowej), uszkodzenie

żyły głównej górnej, żyły nieparzystej, tętnicy płucnej

prawej -> powikłania śmiertelne

Mediastinoskopia rozszerzona

- dojście do okienka aortalno – płucnego

- Do w. chłonnych t. wspólnej lewej

Video Assisted Thoracic

Surgery- VATS

• Chory leży na boku
• Odma otwarta
• Pobranie w. chłonnego, wycięcie

płuca

• Nacięcie w linii pachowej przedniej,

tylnej

• Każdy rodzaj resekcji
• Odpowiednik laparoskopii

Robot chirurgiczny – Da

Vinci

• Maszyna
• Dwuwymiarowy obraz stereoskopowy
• Osoba wykonująca zabieg musi

uciskać czołem, w przeciwnym razie
obraz wygasa

Stereotaktyczna radiochirurgia

( X- knife, SRS)

- Opiera się o rezonans, tomokomputer
- Głowa leży w obręczy, poprzez którą zamocowane są

narzędzia

- Wiązka promieni RTG kierowana wprost na guz w

sposób skupiony

Stereotaktyczna radioterapia (RST)
- Rozkład dawki promieniowania:
Różowy odpowiada 90% zastosowanej dawki
Zielony odpowiada 50%dawki
Fioletowy odpowiada 30% dawki

Termoablacja

- Zniszczenie guza temp. 52 st C

- Temp. Generowana przez fale radiowe

- Dzięki 5 czujnikom temp. można precyzyjnie

kontrolować temp. w guzie

- Potrzebna jest własna pompa, igły

- Wykonuje się podobnie do biopsji guza w TK

- Jeśli guz > 5cm – wbija się głębiej i określa

się 5cm strefę rażenia

- Odbiór ciepła przez naczynia uniemożliwia

całkowite zniszczenie struktury

- Margines zdrowych tkanek – bezpieczeństwa,

powinien wynosić 1cm

Ablacja

• Ciepło pochłaniane jest przez naczynia

otaczające guz < 1 cm ; najpierw dystalne,
potem proksymalne

• Umiejscowienie igły tak, aby niszczyć guz z

1 cm marginesem (margines izolowanych
tkanek )

• Kontrola rozłożenia igieł za pomocą USG lub

• Duży guz- aby wykonać 5 cm ablację trzeba

zacząć 1,5 cm od środka guza

Próba ablacyjna

• Umiejscowienie igły tak aby

zniszczyć guz z marginesem

• Usunięcie igły z guza

Ablacja guza płuca – bad.

Kliniczne

Kryteria włączenia

• Niekwalifikujący się do leczenia

operacyjnego NDRP lub przerzut

• Do 3 zmian, o średnicy mniejszej niż

3cm

• Odległość > 1cm od naczyń i drzewa

oskrzelowego

• PLT > 100 000, INR < 1,5

Powikłania

Odma =pneumothorac

Wysięk = pleural

effusion

Niedodma= atelectasis 0

pneumonia

Document Outline