Prezentacja programu PowerPoint

Historia transplantacji

nerek

• Lata 1902-1908 – pierwsze

transplantacje u zwierząt

(Ullmann, Jaboulay, Carrel)

• 1933- Voronoy (Cherson)–

Pierwsza transplantacja nerki

u człowieka (nieudana)

• 1950-1954 – próby

transplantacji nerek bez

immunosupresji (Paryż,

Boston),

– rozwiązanie problemów

technicznych

– Pozostał problem odrzucania

narządu



1902 Alexis Carrel – opracowanie szwów

naczyniowych

• Pierwsza udana transplantacja

nerki

– Boston 23.12. 1954, (F. Moore,

J. Merril, J. Murray), Tx nerki od

bliźniaka jednojajowego

– Nagroda Nobla 1990 r

Historia transplantacji

nerek



Poszukiwania leku

immunosupresyjnego

–1958-1960 próby z
napromieniowaniem
całego ciała
–1961-63 azatiopryna i
enkorton wchodzą do
użycia (Murray, Starzl,
Calne)
–1967 – ALG (Starzl)

• Lata 1980-2004

Nowe leki

imunosupresyjne

– 1982 – Cyklosporyna

(Calne)

Historia transplantacji

nerek

– Takrolimus

(Starzl)
–  CellCept
–  Sirolimus
–  Zenapax,

Simulect
– Gwałtowny

rozwój

transplantologii

W ciągu ostatnich 40 lat dzięki
ogromnemu postępowi w zakresie
immunologii, farmakologii i techniki
chirurgicznej możliwe stało się
przeszczepianie wielu narządów
wewnętrznych.

Transplantacja niektórych z nich takich
jak np. nerki, wątroba, serce czy szpik
kostny w wielu ośrodkach jest już w
zasadzie rutynowym zabiegiem
leczniczym pozwalającym na ratowanie
życia.

Nerki do transplantacji mogą

pochodzić:

• Od dawców żywych spokrewnionych lub
niespokrewnionych ( w Polsce wykonuje się
również przeszczepy bez dializowania chorego
tzw preemptive transplantation)

• Pobrane po zgonie dawcy

– tylko nerka

– nerka i trzustka ( w przypadku cukrzycy)

Transplantacje nerek

przeciwwskazania

bezwzględne

• Nieuleczalna choroba nowotworowa
• Nieodwracalne ciężkie uszkodzenie serca
• Przewlekła choroba płuc powodująca obniżenie

wartości prób czynnościowych układu
oddechowego o 50%

• Zaawansowany biologiczny wiek chorego (ciężka

miażdżyca)

• Zaburzenia psychiczne
• Niezdyscyplinowanie chorego

• Ryzyko nawrotu choroby w nerce przeszczepionej
• Współistnienie przewlekłych (utajonych) zakażeń

bakteryjnych

– Układ moczowy
– Układ oddechowy
– Stomatolog
– Laryngolog

• Uszkodzenie czynności wątroby
• Choroba wrzodowa
• Układ krążenia
• Powikłania kostne
• Choroby chirurgiczne
• otyłość
• AIDS

Transplantacje nerek

przeciwwskazania

względne

Podstawowy problem transplantacji polega
na tym, że układ immunologiczny biorcy
rozpoznaje przeszczepiony narz

d czy też

tkankę jako „obce” i uruchamia szereg
mechanizmów mających na celu ich
zniszczenie.

W związku z tym stosuje się różnego
rodzaju zabiegi, najczęściej
farmakologiczne, mające na celu
zahamowanie tych reakcji. Ideałem byłby
stan tolerancji immunologicznej
przeszczepu.

• dobrania w zakresie układu grupowego krwi ABO

•

• oraz poszukuje się dawcy identycznego lub jak

najbardziej zgodnego z biorcą pod względem
antygenów zgodności tkankowej HLA.

W transplantacji nerek

przestrzega się:

Dobór w zakresie grup krwi

ABO

• W transplantologii przeszczepia się
narządy zgodne w zakresie grup krwi
ABO

• Przeszczepianie nerki od dawcy z
grupą krwi niezgodną z biorcą prowadzi
do

nadostrego

odrzucania

spowodowanego

naturalnymi

izoaglutyninami.

pewnych

warunkach

można

przeszczepić wbrew grupom krwi

Dobór antygenów zgodności tkankowej

• Zasadą doboru w transplantacji jest znalezienie biorcy, który ma jak
najwięcej identycznych z dawcą (6 antygenów.)

•

W transplantacji nerek praktycznie wykorzystywane są antygeny

regionu A, B, DR

• W każdym z tych regionów u człowieka są 2 allele.

• Każdy osobnik ma 2 zestawy genów czyli 2 haplotypy (zestaw alleli na
chromosomie to haplotyp), z których jeden dziedziczy po matce a drugi po
ojcu.

• Najważniejszym badaniem w doborze biorcy i dawcy przeszczepu jest
próba krzyżowa, która ma wykluczyć obecność przeciwciał przeciw
antygenom klasy I i II HLA dawcy

• Wszystkim pacjentom oczekującym na transplantacje nerki wykonywane
są okresowo badania surowic na obecność przeciwciał cytotoksycznych
przeciw panelowi limfocytów od 39 dawców o różnych HLA,

a bezpośrednio

przed przeszczepem próba krzyżowa (crossmatch) surowicy biorcy z
limfocytami dawcy

•

Ujemny wynik testu jest warunkiem wykonania przeszczepu, dodatni jest

bezwzględnym przeciwskazaniem bowiem wskazuje na obecność we krwi
biorcy przeciwciał skierowanych przeciwko nerce dawcy będących
przyczyną nadostrego odrzucania

Zasady leczenia

immunosupresyjengo po
przeszczepieniu nerki

•

Podstawą leczenia immunosupresyjnego
jest leczenie skojarzone kilkoma lekami

• W okresie okołooperacyjnym stosowane

dawki leków są wyższe, nastepnie
stopniowo się je zmniejsza.

Obecnie stosowany jest

najczęściej trójlekowy schemat

immunosupresji

1.cyklosporyna lub takrolimus +

2.mykofenolan mofetilu/ mykofenolan sodu
lub azatiopryna +

3.kortykosteroidy (

często szybkie

odstawienie

)

4.W indukcji podawane są często ATG
lub Simulect lub Zenapax

W niektórych schematach leczniczych w
różnych kombinacjach jest też stosowany
sirolimus lub everolimus

Roczne

przeżycie

pacjentów

100

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Polska 1996-2000
Białystok 1996-2000

Roczne

przeżycie

przeszczepów

100

120

10 11 12

Roczne przeżycie pacjentów >95%
Roczne przeżycie graftu >90%

Transplantacja nerek w 2008

roku jest:

•rutynowym zabiegiem leczniczym

•najtańszą metodą leczenia nerkozastępczego (w
ciągu 5 lat 3 x tańszą od dializoterapii

•zapewnia pacjentowi lepszą jakość i komfort
życia niż inne metody leczenia nerkozastępczego

•Brak odpowiedniej liczby narzadów jest
głównym hamulcem rozwoju tej procedury
leczniczej

Transplantacje nerek

w Białymstoku

• 20 lat transplantacji nerek
• Pierwsza transplantacja 1.03.1989 rok

– prof. St. Głowiński z zespołem Kliniki Chirurgii

Naczyń i Transplantacji UMwB

– prof. M. Myśliwiec z zespołem Kliniki Nefrologii i

Transplantologi UMwB

• Dotychczas wykonano ponad 300

transplantacje nerek

• Wyniki transplantacji nerek lepsze niż

średnia krajowa

• Nowe lepsze leki

immunosupresyjne

• Uzyskanie stanu

tolerancji

Transplantacji nerek

przyszłość



Ksenotransplantac
je



Klonowanie

organów ?

Transplantacja nerek w
2008 roku problemy –
powikłania jest:

•

Infekcje (bakteryjne, wirusowe, grzybicze)

• Ostre odrzucanie nerki

• Przewlekła nefropatia przeszczepu

• Nawrót choroby podstawowej
• Nowotwory

• Inne powikłania (nadciśnienie tętnicze,

hyperlipidemia, choroby układu krążenia,
nadkrwistość, niedokrwistość)

Ryzyko nawrotu w nerce

przeszczepionej choroby, która była

przyczyną PNN

• Mezangio-kapilarne typ I

• Mezangio-kapilarne typ II

20-80

często

• Ogniskowe stwardnienie kłębuszków 40-70

• Błoniaste kzn

25-50

rzadko

• IgA

rzadko

• Nefropatia cukrzycowa

80-100

rzadko

• Amyloidoza (wtórna)

10-35

często

• SLE

• antyGBM

• ZHM

często

• Oksaloza pierwotna

zawsze

Nawrót
(%)

Niewydolność

przeszczepu (%)

• Przeszczepianie jest w

pełni uznaną i szeroko
stosowana metodą
zastępowania czynności
nieodwracalnie
uszkodzonego narządu

• Dobre wyniki
• Najtańszy sposób leczenia

PNN

• Leki immunosupresyjne -

Działania uboczne

• Brak narządów

Transplantacji

nerek

dzień dzisiejszy

Działania uboczne leków

immunosupresyjnych

• Cyklosporyna, Takrolimus (podobne)

– Nefrotoksyczność, Nadciśnienie tętnicze (Takrolimus rzadziej),

Hyperlipidemia ((Takrolimus rzadziej), Cukrzyca (po CSA

rzadziej), neurotoksyczność (po CSA rzadziej), hyperkalemia,

hyperurykemia, hypomagnezemia, hypofosfatemia, infekcje,

rozwój nowotowrów, hyperplazja dziąseł (po CSA), hirsutyzm (po

CSA)

• Azatiopryna

– Uszkodzenie szpiku, wątroby, rozwój nowotworów, zaburzenia ze

strony układu pokarmowego (biegunki etc)

• CellCept (ester kwasu mykofenolowego)

– Podobne jak po azatioprynie

• Steroidy

– Zakażenia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, powikłania kostne,

zaburzenia lipidowe, otyłość, zaburzenia neurologiczne

• Leki zwiększające

stężenie cyklosporyny

– P/grzybicze

(ketokonazol, flukonazol)

– Blokery kanału wapnia

(werapamil, amlodipina,

diltiazem

– Makrolidy

(erytromycyna, klacid

etc)

– Sok grejpfrutowy
– P/wrzodowe (omeprazol,

ranitydyna)

– Metoklopramid

• Leki zmniejszające

stężenie cyklosporyny

– P/gruźlicze

(rifampicyna,
izoniazyd)

– fenytoina
– Karbamazepina
– Barbiturany
– Niektóre antybiotyki

(imipenem,
cefalosporyny,
nafcylina)

Cyklosporyna –

interakcje z lekami

Azatiopryna – interakcje

z lekami

• Allopurinol

– Pacjenci leczeni po transplantacji

azatiopryną

• Leczenie allopurinolem hyperurikemii jest

przeciwskazaniem względnym

• Allopurinol hamuje enzym oksydazę kantyny-

enzym niezbędny do metabolizmu azatiopryny

• Jeśli pacjent leczony azatiopryną wymaga

allopurinolu to dawkę azatiopryny należy
zmniejszyć o 50-75%

Przyczyny pogorszenia

nerki przeszczepionej

• Przednerkowe

– Hipowolemia, niewydolność serca

• Nerkowe

– proces ostrego odrzucania (1 rok po TX)
– przewlekła nefropatia przeszczepu
– nawrót choroby podstawowej
– glomerulopatia de novo w nerce przeszczepionej
– ZUM
– toksyczność cyklosporyny lub takrolimusu
– nefrotoksyczność innych leków (aminoglikozydy, NSLP, ACEi)

• Pozanerkowe

– utrudnienie odpływu moczu (zwężenie moczowodu, kamica)
– zaburzenia unaczynienia tetniczego lub żylnego (zwężenie,

zakrzepica)

OSTRE ODRZUCANIE

PRZESZCZEPU NERKI

•

0-3 miesiące po przeszczepie- wysokie ryzyko

•

3-12 miesięcy po przeszczepie- ryzyko

umiarkowane

•

Objawy

– wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad

10-25% w ciągu 1-2 dni

– towarzyszący spadek diurezy, ból nerki, gorączka
– wykluczyć wszystkie przyczyny pogorszenia

czynności przeszczepu

– biopsja

• Leczenie

– Solu medrol 3-5 dni po 250-500mg iv
– ATG 10-14 dni
– Zwiększyć immunosuprsję

• CSA zamienić na takrolimus
• Azatioprynę na preparat mykofenolanu

OSTRE ODRZUCANIE

PRZESZCZEPU NERKI

• Czynniki ryzyka wystąpienia

• przebyte ostre odrzucania
• mała zgodność HLA
• długi czas niedokrwienia
• wiek dawcy
• hiperlipidemia, otyłość
• CMV,
• nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca
• niedostateczna immunosupresja

Przewlekła nefropatia

przeszczepu

Podstawowe badania i

postępowanie w przypadku

pogorszenia czynności

przeszczepu

• kreatynina (co najmniej 2 razy)
• mocz b. ogólne, posiew
• w ZUM włączyć antybiotyk
• białkomocz >0.5g: ANA, ANCA, proteinogram, biopsja
• USG, ocena nerki przeszczepionej, jej okolicy, dróg

moczowych.

• Poziom cyklosporyny lub takrolimusu (wysokie-

nefrotoksyczność, niskie-niedostateczna immunosupresja)

• ocena wolemii, stanu układu krążenia (hipowolemia-

nawodnić, hiperwolemia- leki moczopędne)

• USG z Dopplerem
• Biopsja przeszczepu

Białkomocz - przyczyny

• Przemijający

– ostre odrzucanie
– zakrzepica żyły nerkowej
– zum

• Stały >1g - wykonać biopsję nerki

• przewlekła nefropatia przeszczepu
• nawrót choroby podstawowej
• glomerulopatia de novo

Choroby układu krążenia

(CVD)

• Częstość występowania 5-krotnie większa w

porównaniu z populacja ogólną

• choroba niedokrwienna serca - ok. 20%
• choroba naczyń mózgowych (ok. 15%)
• choroba naczyń obwodowych (ok 15%)
• Wskazane rutynowe badanie w kierunku

czynników ryzyka chorób układu krążenia

• Leczenie

– Takie jak w zaleceniach ogólnej populacji
– utrzymanie ciśnienia <140, <90 mmHg
– Najlepiej 120-130/80
– Stosując wszystkie możliwe leki
– leki z wyboru- blokery kanału wapniowego
– Stosując ACEi lub sartany -wykluczyć

zwężenie t. nerkowej

– usunąć możliwe przyczyny RR: zwężenie t.

nerki własnej, nefrektomia własnych nerek

Nadciśnienie tętnicze

Nadkrwistość

• Hemoglobina > 18g/dl, Hematokryt

>52%

• Częstość - 10-20%
• Czynnik ryzyka powikłań zakrzepowo-

zatorowych

• Leczenie:

–

ACEi, AT1-blokery, teofilina, krwioupusty,
ketanseryna, nefrektomia nerek własnych0

Niedokrwistość

• Częstość > 10%
• Przyczyny potencjalnie odwracalne:

– leki immunosupresyjne
– niedobór Fe
– ACE i, AT1 blokery
– niewydolność nerki przeszczepionej

• Przyczyny zagrażające życiu

– krwawienia, nowotwory, anemia hemolityczna

• Inne rzadkie przyczyny:

– Parvovirus B19, CMV, HHV 6

• Erytropoetyna (Po wykluczeniu innych przyczyn)

Zespół hemolityczno-

mocznicowy HUS

• Niedokrwistość, trombocytopenia,

pogorszenie czynności nerki przeszczepionej

• hemoliza: wzrost bilirubiny, LDH, obnizenie

haptoglobiny, schizocyty we krwi obwodowej

• biopsja nerki: mikroangiopatia zakrzepowa
• Przyczyna mogą być leki immunosupresyjne:

cyklosporyna, takrolimus

OSTEOPOROZA

• Częstość: >60%
• Objawy: bóle kostne, złamania
• Diagnostyka- densytometria
• Profilaktyka: preparaty wapnia, wit. D3
• Leczenie: aktywność ruchowa, preparaty Ca,

wit. D, bifosfoniany, kalcytonina, redukcja
dawki lub odstawienie steroidów, wyrównanie
kwasicy, zamiana diuretyków pętlowych na
tiazydowe, HZT u kobiet.

Hiperurykemia

• Częstość do 80% leczonych CSA
• Sprzyja upośledzona czynność przeszczepu i

leczenie diuretykami

• Dna często, kamica b. rzadko, niewydolność nerek

rzadko

• Oznaczać stężenie kwasu moczowego u

wszystkich pacjentów w ciągu pierwszych 3
miesięcy, a następnie u chorych z upośledzoną
funkcja nerki i leczonych diuretykami

• Leczenie: allopurinol (b. ostrożnie stosować

łącznie z azatiopryną)

Nowotwory

• rak skóry i warg (40%): płaskonabłonkowy,

podstawnokomórkowy, czerniak (ryzyko 4-21 razy
większe)

• chłoniaki (12-16%): chłoniaki nieziarnicze, lokalizacja

narządowa (ryzyko 28-49 razy większe)

• mięsak Kaposiego (0.4-5%): najczęściej zmiany skórne

(ryzyko400-500 razy większe)

• rak szyjki macicy in situ (9%, ryzyko 14-16 razy

większe)

• rak odbytu (2.5-2.8%, ryzyko 100 razy większe)
• rak wątroby (0.1-3%, ryzyko 20-38 razy większe)
• rak nerki (0.5-3.9%, ryzyko 10-100 razy większe)

Infekcje u biorców

przeszczepu

• Pierwszy miesiąc po przeszczepieniu:

– bakteryjne i grzybicze zakażenia rany
– zapalenie płuc, zum, posocznica
– zakażenia drenów, cewników
– zakażenia typowe dla oddziałów intensywnej

opieki (C. Difficile, Enterococci)

– zakażenia przeszczepionego narządu
– zakażenia obecne u biorcy przed

przeszczepieniem

• Od drugiego do 6 miesiąca po

przeszczepieniu

– zakażenia wirusowe : CMV, EBV, HCV,

HBV, HIV

– zakażenia oportunistyczne

spowodowane immunosupresją i
zakażeniami wirusowymi:
Pneumocystis, Listeria, Aspergillus,
Nocardia, Toxoplasma

Infekcje u biorców

przeszczepu

• Powyżej 6 miesięcy

– mała immunosupresja podstawowa

• infekcje takie jak w ogólnej populacji - zakażenia

wirusowe dróg oddechowych, grypa, paragrypa,
RSV (80%)

– ryzyko infekcji oportunistycznych: częste

epizody ostrego odrzucania lub odrzucanie
przewlekłe i zwiększona immunosupresja
podstawowa (10%)

– przewlekłe zakażenia wirusowe HBV, HCV

(10%)

Infekcje u biorców

przeszczepu

• Choroba CMV – objawy kliniczne (8-50%

biorców)

– Zespół mononukleozy
– Postać gorączkowa
– Leukopenia, trombocytopenia
– Zapalenie błony śluzowej p. pokarmowego
– Zapalenie wątroby, trzustki
– Śródmiąższowe zapalenie płuc
– Zapalenie mięśnia sercowego
– Zapalenie mózgu
– Zapalenie siatkówki

Zakażenie CMV

• Diagnostyka CMV

– Metody serologiczne: ELISA IgG, IgM, Western blot

IgM

– Genom wirusa: hybrydyzacja w leukocytach, PCR
– Szybkie hodowle – idetyfikacja antygenów w

leukocytach, nabłonkach dróg moczowych metodą
MoAb

– Antygenemia pp 65 (leukocyty krwi obwodowej)
– Immunofluorescencja
– Kultury tkankowe (6 tygodni)
– Badania hist.-pat. (wtręty)
– Mikroskop elektronowy (wiriony)

Zakażenie CMV

• Leczenie

• gancyklowir iv przez 2-3 tygodnie- 90%

skuteczności

• Nawrót do 65% w pierwotnej infekcji i

20% u seropozytywnych biorców

• W przypadkach oporności na gancyklowir

– foskarnet

• W ciężkich stanach dodatkowo

immunoglobuliny poliwalentne lub
hiperglobulina anty CMV

Zakażenie CMV

– Profilaktyka:

• Pacjenci wysokiego ryzyka

– D+/R-: gancyklowir i.v. 7-14 dni, potem Valgancyklovir

doustnie 2-3 mies

– D+/R+, D-/R+ leczenie ATG lub OKT3: gancyklowir i.v. w

czasie podawania przeciwciał, a następnie valgancyklovir
doustnie 3 mies.

• Pacjenci niskiego ryzyka Pacjenci bardzo niskiego ryzyka

– D+/R+ lub D-/R+ nie leczeni przeciwciałami: bez profilaktyki,

monitorowanie wiremii i włączenie leczenia w momencie
stwierdzenia replikacji lub doustny valgancyklowir przez 4
mies.

• Pacjenci bardzo niskiego ryzyka

– D-/R-, wolne od CMV produkty krwi, nie wymagają

monitorowania wiremii

Zakażenie CMV

Gruźlica

• Najczęściej reaktywacja, rzadko zakażenie pierwotne lub

transmisja z narządem dawcy

• Częstość występowania 36-74 razy większa niż w populacji
• W 57-90% tbc rozwija się w ciągu 12 miesięcy po transplantacji
• Lokalizacja płucna w 50%, pozapłucna w 20% (p.pokarmowy),

postać rozsiana w 30%

• Leczenie:

– Rifampicyna + pyrazinamid + ethambutol + hydrazyd przez 6-12

miesięcy

• Problemy w czasie leczenia gruźlicy

– Hepatotoksyczność INH
– Przyśpieszony metabolizm leków immunosupresyjnych (CSA, Tac) co

powoduje konieczność zwiększenia dawki leków (nawet 5 krotnie)

Pneumocystydoza

• U biorców nie otrzymujących profilaktyki w 10% wywołuje

zapalenie płuc w ciągu 6 miesięcy po transplantacji

• Objawy

– Gorączka, duszność, suchy kaszel, zmiany śródmiąższowe w

rtg płuc, hipoksemia nieadekwatna do badania
przedmiotowego i obrazu rtg

• Leczenie

– Biseptol 15-20mg/kg mc lub pentamidyna 4mg/kg mc przez

14-21 dni

• Profilaktyka

– Biseptol przez 3-6 miesięcy
– Pentamidyna w aerozolu

Zakażenia grzybicze

• Drożdżyca (C. Albicans, C.glabarata, C.tropicalis, C.crusei)

– Zakażenie najczęściej endogenne
– Wzrost kolonizacjii Candida: stosowanie antybiotyków, cukrzyca, cewniki i.v.
– Posocznica – cewniki iv
– ZUM – biorcy nerki
– Leczenie: Flukonazol lub Itrakonazol (C.glabarata, C.crusei)

• Kryptokokoza (Cryptococcus neoformans)

– Częstość zakażenia 2.5-3.6%- śmiertelność 36%
– Zródło zakażenia: gleba zanieczyszczona odchodami ptaków
– Zakażenie drogą wziewną
– Objawy: gorączka, zapalenie opon m-r i mózgu, zapalenie płuc, opłucnej, zmiany

skórne, stawowe, zapelenie siatkówki

– Leczenie: amfoterycyna B

• Aspergiloza (Aspergillus)

– Wrota zakażenia: ukł. Oddechowy, p. pokarmowy
– Z płuc szerzy się na wszystkie narządy (wątroba, nerki, mózg, serce, stawy etc)
– Uogólniona aspergiloza – śmiertelność – 100%
– Leczenie: amfoterycyna B, postać liposomalna, itraconazol, voriconazol
– Profilaktyka – amfoterycyna B w aerozolu

• HBV

– Zakażenie przewlekłe
– Prowadzi do zapalenia

wątroby, marskości, HCC

– Oznaczać miano anty-Hbs raz

do roku i doszczepiać

– HBsAg dodatni biorcy –

rozważyć profilaktykę

lamiwudyna 100 mg przez 18-

24 miesięcy

– ALT/AST nie są dobrym

wykładnikiem aktywności

zapalenia wątroby

– Pwzw typu B należy leczyć

lamiwudyną (co najmniej 6

miesięcy)

• HCV

– Zakażenie przewlekłe
– Powoduje pzwz,

marskość, HCC, Kzn,
krioglobulinemię

– Przebieg po Tx łagodny
– Nie ma skutecznej

profilaktyki ani leczenia

Przyczyny uszkodzenia

wątroby u biorcy

przeszczepu

Profilaktyka zakażeń u

biorców przeszczepów

• HSV – acyklowir, gancyklowir, valcyklowir, famcyklowir
• VZV – acyklowir, immunoglobulina anty VZV
• CMV -gancyklowir, valcyklowir, acyklowir,

immunoglobulina anty CMV

• P. carini – biseptol
• Grzyby – flukanazol, nystatyna
• Bakterie – biseptol
• T. Gondii – biseptol, pyrimetamina
• Nocardia – biseptol
• Listeria – biseptol
• Grypa – szczepienie wraz w roku
• HBV - szczepienie lub dawka przypominająca

Karmienie piersią po tx a

leki

• Nie można karmić piersią przy

stosowaniu

– Takrolimusa
– Cyklosporyny
– CellCeptu i innych z tej grupy
– Sirolimusa i everolimusa
– Azatiopryny

• Można karmić piersią jedynie przy

monoterapii prednizonem (enkortonem)

Document Outline