Leczenie zachowawcze

ostrego i przewlekłego

zapalenia zatok

przynosowych.

Podział kliniczny

ostre

pojedynczy

epizod zapalny, który

ustępuje

po leczeniu zachowawczym nie pozostawiając

istotnych uszkodzeń błony śluzowej.

nawracające ostre

cyklicznie powtarzające się

ostre

incydenty

zapalne błony śluzowej zatok

przewlekłe

stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok

przynosowych utrzymujący się nieprzerwanie

przez okres 12 tygodni

zaostrzenie PZZP

Objawy ostrego

zapalenia zatok

Objawy 5 dni lub

ulegają zmniejszeniu

po 5 dniach

Objawy dłużej niż 5

dni lub nasilające się

umiarkowane

ciężkie

Leczenie objawowe

Glikokortykosteroidy

miejscowe

Antybiotyki

Glikokortykosteroidy

miejscowe

Brak poprawy

po 14 dniach

leczenia - specjalista

Brak poprawy

po 48 h - specjalista

Leczenie

specjalistyczne

Umiarkowane nasilenie

objawów

bez poprawy po 14

dniach leczenia

Znaczne nasilenie

objawów

bez poprawy

po 48 h leczenia

Potwierdzenie rozpoznania

Endoskopia jam nosa

Ew. badanie obrazowe

Ew. posiew

Doustnie antybiotyk

Ew. hospitalizacja

Endoskopia jam nosa

Posiew

Badanie obrazowe

Ew. antybiotyki dożylnie

Ew. glikokortykosteroidy doustnie

Ew. FESS

• Większość przypadków ostrego

zapalenia zatok to infekcja wirusowa
i nie ma wskazań do leczenia
antybiotykiem

Flora bakteryjna w ostrym

zapaleniu zatok przynosowych

•

Streptococcus pneumonie,

•

Haemophilus influenzae

•

Moraxella catarrhalis

•

Streptococcus pyogenes

•

Gram ujemne

Antybiotykoterapia

•

Dobrze udokumentowana skuteczność

•

Wskazana po 5 dniach trwania choroby lub

w przypadkach ciężkich

– Amoksycylina
– Amoksycylina/kwas klawulenowy

(2x2g amoksycyliny +2 x 125 mg
klawulenianu)

– Cefalosporyny II generacji - cefuroksym
– Makrolidy

•

w przypadkach niepowikłanych

przez okres

10-14 dni w zależności od oceny sytuacji

klinicznej przedłuż

ona

do 3 tygodni.

Glikokortykosteroidy

donosowe

• Dobrze udokumentowana

skuteczność

• W wybranych przypadkach w

monoterapii

• W połączeniu z antybiotykiem

Glikortykosteroidy

• Zmniejszają liczbę eozynofilów w

błonie śluzowej dróg oddechowych:

– Stymulują apoptozę eozynofilów
– Zmniejszają aktywację eozynofilów
– Zmniejszają produkcję cytokin

chemotaktycznych: IL1, IL3, IL4, IL5, IL6,
IL8,TNF alfa, GM-CSF

Glikortykosteroidy

• Zmniejszają liczbę mastocytów
• Zmniejszają wysięk
• Zmniejszają produkcję śluzu
• Odwracają przerost komórek

kubkowych

• Zapobiegają złuszczaniu się komórek

nabłonkowych

• Hamują proliferację fibroblastów

Glikokrtykosteroidy doustne

• Dobrze udokumentowane działanie
• Zmniejszają ból w przypadku dużego

nasilenia choroby

Doustne leki

przeciwhistaminowe

• Tylko u chorych z alergią

•

Płukanie nosa

•

Poprawa warunków drenażu

–

rodk

zmniejszając

obrzęk błony

śluzowej podawan

miejscowo

(oksymetazolin) lub ogólnie

(pseudoefedrtyna).

–

Mukolityki (brak badań)

Punkcja zatok

•

ewakuacja patologicznej wydzieliny

•

wprowadzenie bezpośrednio do

światła zatoki leków

przeciwzapalnych lub

mukolitycznych

•

uzupełnienie diagnostyki

–

pozyskanie materiału do badania

bakteriologicznego i cytologicznego

–

ocena

pojemności zatoki i drożności jej

ujścia

Wskazania do hospitalizacji

•

mmunosupres

•

przewlekł

sterydoterapi

•

apromienian

anie

•

hemioterapii

•

cukrzyca

•

przeby

uraz twarzoczaszki ze złamaniem

ścian kostnych zatok czołowych i sitowych

•

zapaleni

zatoki czołowej lub klinowej.

•

powikłania oczodołowe i wewnątrzczaszkowe

Leczenie zachowawcze

przewlekłego zapalenia zatok

jest leczeniem z wyboru i

dopiero w sytuacji braku jego

skuteczności należy

zaproponować choremu

leczenie chirurgiczne.

• Leczenie zaostrzeń PZZP
• Radykalne Leczenie Zachowawcze

(Maximal Medical Management)

• Leczenie zachowacze w okresie

przygotowania do zabiegu
operacyjnego

• Leczenie podtrzymujące

Glikortykosteroidy

• Najbardziej powszechnie stosowane

leki w terapii PZZP:

– 99% lekarzy stosuje leki w postaci

miejscowej

– 34% stosuje doustne

glikokortykosteroidy

PZZP bez polipów

• Glikokortykosteroidy

– Miejscowo i dobrze udokumentowane

działanie

– Doustnie - pomimo tego, że są

powszechnie stosowane brak danych na
skuteczność w PZZP bez polipów

PZZP z polipami

• Glikokortykosteroidy

– Miejscowo - dobrze udokumentowane

działanie

– Doustnie – dobrze udokumentowane

działanie

PZZP bez polipów

• Antybiotyk wg posiewu

– Antybiotyk doustny długo - powyżej 12

tygodni

PZZP z polipami

• Brak danych

Antybiotyki - wybór

• W leczeniu zaostrzeń może być

empiryczny

• Czas leczenia nie krótszy niż 3

tygodnie

• Wskazane jest jednak wdrożenie

terapii celowanej

Flora bakteryjna w PZZP

• Stp. aureus

14,4%

• Str. pneumoniae

11,1%

• H. influenzae

3,3%

• M. cattarhalis

3,3%

• Citrobacter freundii 3,3%
• Proteus mirabilis

2,2%

PZZP

• Płukanie nosa roztworem soli

fizjologicznej - udokumentowane
działanie

Płukanie nosa

• Zmniejsza objawy kliniczne
• Poprawia jakość życia
• Poprawia obraz endoskopowy i

radiologiczny

Radykalne leczenie

zachowawcze

• Antybiotykoterapia celowana:

– Wymaz z przewodu nosowego

wspólnego

– Aspiracja wydzieliny przez punkcję

zatoki

– Hodowla w warunkach tlenowych i

beztlenowych

– Podłoże zapewniające przeżycie również

grzybów

Makrolidy

• erytromycyna 1000 mg/d
• klarytromycyna 400 – 500 mg/d
• roksytromycyna 150 mg/d
• 8 tyg. – 1 rok (najczęściej 3 miesiące)
• Zalecana terapia miń 3 - 4 miesiące
• Poprawa kliniczna i radiologiczna

Makrolidy

• Zmniejszają ekspresję cytokin

prozapalnych i cząsteczek adhezyjnych

IL2, IL6, IL8, TNF alfa

• Zmniejszają ilość mediatorów zapalenia

np..: elastazy

• Nasilają apotozę neutrofilów
• Hamują proliferację fibroblastów
• Chronią fosfolipidy
• Zwiększają transport rzęskowo -śluzowy

Antybiotyki do stosowania

miejscowego

• W większości badań – skuteczność na

poziomie placebo

• Fusafungina (?)

Leki przeciwgrzybicze

• Grzybicze eozynofilowe zapalenie

zatok

• Amfoterycyna B – miejscowo w PZZP

z polipami

Leki obkurczające błonę

śluzowa

• Stosowane miejscowo –

ksylometazolina, oksymetazolina

• Stosowane ogólnie – efedryna,

pseudoefedryna, fenylefryna

• Zaostrzenia PZZP

Leki przeciwhistaminowe

• Wysuszają błonę śluzową nosa i

zatok przynosowych

• Niezbędne w leczeniu chorych z

współistniejącą alergią

Mukolityki

• PZZP bez polipów – badania kliniczne
• PZZP z polipami – brak danych

Leki przeciwleukotrienowe

• PZZP z polipami i bez polipów –

badania kliniczne

Lizaty bakteryjne

• Zmniejszają ilość nawrotów i

zaostrzeń – PZZP bez polipów

Inhibitory pompy

protonowej

• Nie znany do końca jest udział GERD

w patofizjologii PZZP

• Brak jest bada kontrolowanych,

randomizowanych

• Prowadzone badania kliniczne

wskazują na korzystne ich działanie w

PZZP z polipami

NLPZ i inne leki

przeciwbólowe

• Nie należy unikać ich stosowania,

jeżeli ból okolicy zatok jest problemem

• Należy pamiętać o możliwości

występowania nadwrażliwości na
NLPZ, szczególnie w populacji z
polipami

Zaostrzenie PZZP

• Antybiotyk
• Leki obkurczające błonę śluzowa
• Mukolityki
• Glikortykosteroid w postaci do nosa
• Płukanie nosa

Leczenie zachowacze w okresie

przygotowania do zabiegu

operacyjnego

i po zabiegu

• Antybiotyk wg antybiogramu

• Steroid w postaci doustnej, następnie

miejscowo

• Mukolityki

• Płukanie nosa

Leczenie podtrzymujące

• Glikortykosteroidy do stosowania

miejscowego do nosa

• Duże dawki
• Małe dawki

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45