Anafilaksja to ciężka , zagrażająca życiu, uogólniona lub
Anafilaksja to ciężka , zagrażająca życiu, uogólniona lub
układowa reakcja nadwrażliwości.
układowa reakcja nadwrażliwości.
Zazwyczaj, ale nie zawsze rozwija się w mechanizmie IgE
zależnym
Przyczyną anafilaksji mogą być również inne typy
nadwrażliwości (nie IgE zależne).
Możliwe jest również wystąpienie anafilaksji wywołanej
przez mechanizmy niealergiczne -uprzednio takie reakcje
nazywano reakcjami anafilaktoidalnymi lub pseudoalergicznymi
Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6
Typ I
reakcje natychmiastowe
Typ II
reakcje cytotoksyczne
Typ III
reakcje kompleksów
immunologicznych
Typ IV
reakcje opóźnione
Reakcje typu I, II i III mogą prowadzić do objawów
anafilaksji
Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
…reakcja rozwija się w
wyniku uwolnienia histaminy
z komórek tucznych i
bazofilów krwi obowdowej
•
SKÓRA:
zaczerwienienie, świąd,
pokrzywka, obrzęki
•
Układ oddechowy:
dysfonia, kaszel, stridor,
świsty, duszność, spadek
saturacji
•
Żołądkowo-jelitowe:
nudności, wymioty,
odbijanie, bóle brzucha,
biegunka
•
Układ sercowo- naczyniowy:
tachykardia, spadek ciśnienia,
zawroty głowy, utrata
przytomności, śmierć
• Other:
feeling of impending
doom,
metallic taste
•
objawy skórne występują bardzo często ( > 90% pacjentów)
•
objawy ze strony skóry, jamy ustnej, gardła są często zgłaszane jako
początkowe
•
objawy ze strony dróg oddechowych występują u 40% do 70%
pacjentów
•
objawy żołądkowo-jelitowe 30%
•
Wstrząs 10%
•
objawy pojawiają się w zwykle w ciągu 5-30 minut od zadziałania
bodźca, im szybciej pojawiają się objawy tym cięższa reakcja
Lieberman P. In: Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 6
th
edition, Mosby Inc., St. Louis, MO, 2003
•
Reakcje dwufazowe to takie reakcje w których dochodzi do
nawrotu objawów po ustąpieniu pierwszych objawów
•
Zwykle objawy nawracają w ciągu 1 do 8 godzin (czasem dłużej)
•
20% reakcji anafilaksji to reakcje dwufazowe!!
•
•
W przedłużającej się anafilaksji objawy mogą utrzymywać się
przez 5-32 godziny
Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26
3 to 6 hours
(CysLTs, PAF,
IL-5)
Komórka tuczna
Allergen
Nacieki komórkowe: 3 do 6 godzin (reakcja
późnej fazy)
PGs
Ponowne
objawy
Histamine IL-4, IL-6
Eozynofil
CysLTs, GM-CSF,
TNF-, IL-1, IL-3,
PAF, ECP, MBP
Protease
s
CysLTs
Bazofil
Histamine,
CysLTs,
TNF-, IL-4, IL-5,
IL-6
Monocyt
CysLTs, TNF-,
PAF, IL-1
limfocyt
IL-4, IL-13, IL-5,
IL-3, GM-CSF
15 min
(Reakcja wczesnej fazy)
•
reakcje wazo-wagalne
•
mastocytoza
•
zespół rakowiaka
•
hiperwentylacja
•
globus hystericus
•
wrodzony obrzęk naczynioruchowy
•
Inne przyczyny wstrząsu: wstrząs kardiogenny, septyczny
•
Montanaro A and Bardana EJ Jr. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:2-11
•
-
-1.21% populacji USA- (dane szacunkowe)
-
- częstość wśród mieszkańców Łodzi (dane własne)- 1,5%
mieszkańców Łodzi zgłasza utratę przytomności, która wystąpiła
po użądleniu przez owada, po zastosowaniu leku lub po
zjedzeniu pokarmu
-
Neugut AI et al. Arch Intern Med 2001;161:15-21
Dey, L.P. Independent omnibus studies. Data on file. 2002-
2003
•
pokarmy
•
leki ( antybiotyki β-lactamowe)
•
jady
•
lateks
•
Immunoterapia alergenowa
•
Alergeny stosowane w diagnostyce
•
Wysiłek fizyczny (razem z
pokarmem)
Kemp SF and Lockey RF, J Allergy Clin Immunol
2002;110:341-8
•
Orzech ziemny
•
Orzechy
laskowe i
włoskie
•
Owoce morza
•
Ryby
•
Mleko
•
Jajo
•
Soja
•
550,000 ciężkich reakcji alergicznych na leki /rok w szpitalach w USA
•
Najczęstsze przyczyny
- penicyliny
- sulfonamidy
- NLPZ
- leki zwiotczające mięsnie
•
inne
- surowica przeciw jadom węży
- szczepionki
- alergeny
Neugut AI et al. Arch Intern Med 2001;161:15-
21
Lazarou J et al. JAMA 1998;279:1200-5
•
środki zwiotczające mięsnienp suxamethonium,
rocuronium, alcuronium, atracurium
•
leki wprowadzające do znieczulenia, eg thiopentone, propofol,
alfathesin
•
inne: antybiotyki, protamina, lateks
•
czynniki ryzyka: atopia, astma; uprzednia ekspozycja
Fisher M. In: Anaphylaxis, John Wiley & Sons Ltd., Chichester, UK,
2004:193-206
•
zgony: 1 na 2,000,000 wstrzyknięć
•
czynniki ryzyka:
- Podanie złej dawki
- Źle kontrolowana astma(FEV
1
< 70%)
- stosowanie β-blokerów
- Brak sprzętu lub wyszkolonego personelu
- Niezastosowanie adrenaliny
Stewart GE and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 1992;90:567-78
Bernstein DI et al, J Allergy Clin Immumol 2004;113:1129-36
•
Typ III
- podanie dożylne immunoglobulin
- Dextran
•
Type II
- reakcje potransfuzyjne
Kemp SF and Lockey RF, J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
•
Środki kontrastowe
•
Opiaty
•
NLPZ
Kemp SF and Lockey RF, J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Anafilaksja :przyczyny
nieimmunologiczne
•
common in adults who are referred to allergists for evaluation of
anaphylaxis
•
uncommon in children
•
negative skin tests, negative dietary history, no associated diseases
eg. mastocytosis
•
preventive medication: oral corticosteroids, H
1
& H
2
antihistamines,
anti-leukotrienes
•
deaths rare
•
may gradually improve over time
Lieberman PL et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-
S523
•
Dokładny wywiad
•
Potwierdzenie na podstawie pomiaru tryptazy
- Swoisty mediator wskazujący na degranulację komórek
tucznych
-
Wzrost tryptazy obserwowany przez 6 godzin po reakcji
-
Może nie być podniesiony szczególnie w przypadku reakcji
po pokarmie
•
Pacjent powinien być skierowany do alergologa
Lieberman PL et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523
Stetoskop i sfigmomanometr
Igły i strzykawki różnej wielkości
Adrenalina 1 : 1000
Tlen i aparat AMBU
Płyny do dożylnego podania
Antyhistaminiki (p.o. i i.v.)
Glikokortykosteroidy (i.v.)
Zacisk naczyniowy
Ew. laryngoskop, kardiowerter, zestaw do
tracheostomii
natychmiastowe przerwanie kontaktu z
czynnikiem wywołującym
równoczesne nałożenie opaski uciskowej
proksymalnie od miejsca wniknęcia
(wstrzyknięcia)
podanie i.m. 0,3-0,5 mL adrenaliny
(1:1000), co 5 minut, w celu kontroli RR
ułożyć chorego w pozycji leżącej z
uniesionymi kończynami dolnymi ku górze,
zapewnić stały dostęp do żyły,
monitorować ciśnienie tętnicze krwi oraz
częstość tętna i liczbę oddechów,
podać dożylnie adrenalinę (0,3 - 1,0 mg) oraz
glikokortykosteroid (300 - 500 mg
hydrokortyzonu co 15 - 30 minut),
można dołączyć preparaty
przeciwhistaminowe
przy nasilonych objawach ze strony układu krążenia
rozważyć konieczność podania dożylnego płynów
(dekstran, glukoza, PWE) wraz z dopaminą,
przy obecności objawów bronchospastycznych: podanie
agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych
agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych
(salbutamol lub salbupart i.v.) lub
preparatów
preparatów
ksantynowych
ksantynowych (aminofilina, teofilina) wraz z
glikokortykosteroidami (Fenicort, Solumedrol, Celestone,
Betnesol)
tlen (3-5 l/min);
tlen (3-5 l/min); przy objawach niewydolności
oddechowej zachodzi konieczność stosowania
mechanicznej wentylacji,
przy objawach obrzęku krtani - zalecana jest
tracheostomia,
w ciężkich przypadkach - dalsze postępowanie powinno
być kontynuowane stosowanie do zasad intensywnego
nadzoru medycznego.
•
identyfikacja czynnika wywołującego
wytłumaczenie w jaki sposób można unikać alergenu
•
informacja
•
nauka wykonania wstrzyknięcia adrenaliny za pomocą autostrzykawki
•
przeanalizuj czy pacjent stosuje beta blokery, ACE inhibitory,
trójcykliczne antyderpresanty,
•
Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77
Dalsze postępowanie
THE
INCIDENCE OF ANAPHYLAXIS
•
Anafilaksja: uwolnienie mediatorów z komórek tucznych i
bazofilów ( w mechanizmie IgE –zależnym i niezależnym)
•
Objawy pojawiają się w ciągu kliku minut (mogą występować
reakcje dwufazowe i przedłużające się)
•
Najczęstsze przyczyny: pokarm, leki, lateks, jad owadów
błonkoskrzydłych, reakcje idiopatyczne
•
Leczenie I rzutu: adrenalina domięśniowo
•
Postępowanie: edukacja i zapobieganie