Slajd 1

PIŚMIENNICTWO:



Anestezjologia i intensywna terapia. Klinika i

pielęgniarstwo.

red. L. Wołowicka, D. Dyk, PZWL,

Warszawa 2007, s.197- 202



Łazowski Tomasz

„Zasady budowy i funkcjonowania

respiratorów

”,

Medycyna Intensywna i Ratunkowa,

Suplement do nr 2/2006, s. 145 – 150,



Kański A., Święch – Zarzycka A., Sowińska A. „

Kilka uwag

o respiratorach i sztucznej wentylacji”,

OPM nr 9-

10/2008, s. 16 - 22

Szwecja-

Carl- Gunnar

Engström (1912-1987)



Skonstruowanie

pierwszego

respiratora

wentylującego

dodatnim ciśnieniem

Źródło:

www.sciencemuseum.org.uk

Wskazania do stosowania

sztucznej wentylacji:



całkowity brak oddechu (zatrzymanie oddechu,

ewentualnie oddechu i krążenia),



znacznie wzmożony wysiłek oddechowy, szybko

narastający lub utrzymujący się pomimo stosowania

terapii CPAP,



bezdechy z bradykardia nie ustępujące pomimo

stosowania CPAP i terapii farmakologicznej,



hiperkapnia z prężnością parcjalną dwutlenku węgla

powyżej 55- 60 mmHg ,



hipoksemia z prężnością parcjalną tlenu PaO

<60

mm Hg podczas oddechu przez maskę twarzową ,

gdzie FiO

>0,5,



kwasica z pH niższym od 7,25.

MECHANIKA ODDYCHANIA



W czasie wdechu

ciśnienie mierzone

w tchawicy

zmniejsza się

PODCZAS SZTUCZNEJ

WENTYLACJI RESPIRATOREM:



Ciśnienie mierzone w tchawicy rośnie

do osiągnięcia wartości szczytowej,

po której następuje

plateau,



W czasie biernego wydechu ciśnienie

zaczyna spadać do wartości równej

ciśnieniu atmosferycznemu

ODDECH Z RESPIRATORA -

FAZY

INICJACJA WDECHU

PRZEPŁYW WDECHOWY

OGRANICZANIE WDECHU

ZMIANA FAZY WDECHOWEJ NA

WYDECH

INICJACJA WDECHU



Czasowa

– rytm wybrany arbitralnie (liczba

oddechów/min) –

oddech kontrolowany

respiratorem



Ciśnieniowa

– respirator wykrywa próby wdechu

pacjenta (spadki ciśnienia w drogach

oddechowych) wspomagając każdy wdech–

oddech wyzwalany przez pacjenta

(wspomagany

respiratorem),



Przepływowa

– w układzie rur wykrywane są

zmiany przepływu wywołane próbą wykonania

oddechu przez pacjenta

PRZEPŁYW WDECHOWY



Respirator tłoczy gazy do dróg

oddechowych pacjenta –

szybkość

przepływu

można ustawić w wielu

respiratorach

OGRANICZANIE WDECHU -

LIMITY



Objętościowy



Ciśnieniowy



przepływowy

ZMIANA FAZY Z WDECHU NA WYDECH

(respirator przestaje tłoczyć gazy

pozwalając choremu na bierny wydech):



W systemie objętościowo – zmiennym następuje

po dostarczeniu określonej objętości,



W systemie czasowo – zmiennym następuje po

upływie określonego czasu,



W systemie przepływowo – zmiennym następuje

po spadku przepływu do wyznaczonej wartości,



W systemie ciśnieniowo – zmiennym następuje po

osiągnięciu zadanego ciśnienia

ZABEZPIECZENIA I ALARMY



Ochrona przed nadmiernym ciśnieniem w

drogach oddechowych – nastawione

granice ciśnienia, których respirator nie

może przekroczyć,



Wykrywanie nieszczelności – pomiar

objętości gazów wydychanych,



Wykrywanie niedostatecznej wentylacji

minutowej i okresów bezdechu

KONTROLOWANA WENTYLACJA MECHANICZNA (

CMV

–

control mode ventilation)

lub WYMUSZONA

WENTYLACJA KONTROLOWANA (

CMV

– control

mandatory ventilation)



Częstość oddychania i objętość

oddechowa narzucone



Pacjent nie może samodzielnie oddychać

między cyklami oddechowymi respiratora,



Tryb stosowany u pacjentów bez własnej

aktywności oddechowej

WSPOMAGANA/KONTROLOWANA

WENTYLACJA

A/C

(assist control

ventilation

)



Częstość i objętość oddechowe arbitralnie

narzucone



Pacjent inicjuje dodatkowe oddechy o stałej,

wstępnie narzuconej objętości (rytm oddechowy

może być nieregularny, zależny od wysiłku

pacjenta)



Gdy aktywność pacjenta zanika – respirator

przechodzi na tryb kontrolowany

SYNCHRONIZOWANA PRZERYWANA WENTYLACJA

WYMUSZONA

SIMV

(SYNCHRONIZED INTERMITTENT

MANDATORY VENTILATION)



Respirator dostarcza narzuconą wentylację



Pacjent może podejmować próby oddychania

spontanicznie z dowolną częstością i objętością



praca respiratora jest zsynchronizowana z aktywnością

pacjenta



respirator czeka w tzw. „okienku czasowym” na

samodzielny wdech pacjenta. Brak oddechu pacjenta -

respirator sam poda wdech



SPONTANICZNA WENTYLACJA

WSPOMAGANA CIŚNIENIEM

PSV

(pressure support ventilation

)



Pacjent z zachowanym spontanicznym

rytmem oddechowym, decyduje o

częstości i objętości oddechów,



Respirator wspiera oddychanie pacjenta –

arbitralnie ustawione ciśnienie

wspomagania

WENTYLACJA WYMUSZONA KONTROLOWANA

CIŚNIENIEM

PCV

(pressure control ventilation)



Podczas każdego wdechu respirator podaje

gazy do momentu osiągnięcia w drogach

oddechowych ustalonego uprzednio

ciśnienia (ustawione: czas trwania

wdechu, ciśnienie w drogach

oddechowych, częstość wdechu)

STAŁE DODATNIE CIŚNIENIE W

DROGACH ODDECHOWYCH –

CPAP

(continuous positive airway pressure)

Spontaniczna wentylacja – w drogach

oddechowych utrzymywane jest stałe

dodatnie ciśnienie

DODATNIE CIŚNIENIE KOŃCOWO-

WYDECHOWE –

PEEP

(positive end –

expiratory pressure)



Opcja sprzętowa dostępna w każdym

trybie wentylacji mechanicznej

zapewniająca utrzymanie dodatniego

ciśnienia w drogach oddechowych w

końcowej fazie wydechu,



U pacjentów zaintubowanych ustalany na

poziomie co najmniej 5 cmH

PEEP powoduje:



otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie

utrzymuje je w stanie otwarcia



zwiększa czynnościową pojemność zalegającą (FRC

FUNCTIONAL RASIDUAL CAPACITY

- czynnościowa

pojemność zalegająca – 30 ml/kgm.c).



upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc

(rekrutacja pęcherzyków)



zmniejszenie przecieku płucnego



zapobiega zapadaniu się pęcherzyków w końcowej

fazie wydechu



zwiększa powierzchnię wymiany gazowej

ODDYCHANIE Z DWUFAZOWYM

DODATNIM CIŚNIENIEM W DROGACH

ODDECHOWYCH

BiPAP –

biphasic positive airway

pressure



Respirator generuje naprzemiennie dwa poziomy dodatniego

ciśnienia w drogach oddechowych – CPAP wysoki, CPAP niski,



Okresowe obniżanie ciśnienia wspomaga eliminację CO2

zwiększając wentylację płuc bez obaw nadmiernego rozdęcia,



Wielkość VT zależy od podatności układu oddechowego i

różnicy ciśnień między poziomami CPAP,



Pacjent może samodzielnie oddychać na każdym z tych

poziomów

HFOV

high frequency

oscillatory ventilation



Wykorzystuje rytm oddechowy co najmniej

4 krotnie szybszy od normalnego,



Stosowane gdy hipoksemia jest oporna na

inne metody wentylacji,



Najczęściej stosowana u dzieci

RESPIRATOROWE USZKODZENIE

PŁUC

(

VILI

ang.ventilator –

induced lung injury)



wolutrauma

– uszkodzenie zbyt dużą

objętością oddechową błony wewnętrznej

włośniczek, pneumocytów

pęcherzykowych, w tym również czynnika

powierzchniowego (surfaktantu)



barotrauma

– odma; przenikanie

powietrza poza pęcherzyki płucne

RESPIRATOROWE USZKODZENIE

PŁUC

(

VILI

ang.ventilator –

induced lung injury) c.d.



biotrauma

– nasilenie procesu zapalnego przez

stymulację uwalniania mediatorów zapalenia,



atelektrauma

– uszkodzenie siłami ścinającymi,

generowanymi podczas powtarzanego otwierania

i zamykania dróg oddechowych, przewodów

pęcherzykowych, zapadniętych pęcherzyków

płucnych,



Toksyczne działanie

tlenu

OCHRONA PŁUC PRZED VILI:



Stosowanie niskich objętości oddechowych

(6-8 ml/kg.m.c),



Dostatecznie wysoki PEEP – unikanie

niedodmy, atelektraumy,



Minimalizacja toksycznego działania tlenu

RESPIRATOROWE ZAPALENIE PŁUC

–

VAP

(ang.ventilator associated

pneumonia)



Czynniki usposabiające:

•

kolonizacja jamy nasowo-gardłwej,

•

intubacja nosowo-tchawicza, obecność sondy

żołądkowej,

•

podwyższenie pH treści żołądkowej przez

blokery receptora histaminowego i pompy

protonowej,

•

przeciekający mankiet uszczelniający rurki

intubacyjnej.

MONITOROWANIE WENTYLACJI

MECHANICZNEJ



Równowaga kwasowo-zasadowa,

pulsoksymetria, kapnometria,



Mechanika oddychania,



Interakcja pacjent – respirator,



Nastawienia respiratora,



Diagnostyka obrazowa,



Hemodynamiczne efekty wentylacji: tętno,

ciśnienie tętnicze, diureza godzinowa,

cewnik Swana-Ganza

ODZWYCZAJANIE OD RESPIRATORA



Odzwyczajanie przerywane:

naprzemienne okresy wentylacji

mechanicznej i oddechu spontanicznego

bez wspomagania z respiratora,



Odzwyczajanie ciągłe:

stopniowe

zwiększanie udziału chorego w oddychaniu

aż do całkowitego przejęcia oddychania

przez chorego

ZAKOŃCZNIE OKRESU

ODZWYCZAJANIA OD

RESPIRATORA:



Pacjent oddycha całkowicie

samodzielnie, bez objawów

zmęczenia (nie jest równoważne z

usunięciem sztucznej drogi

oddechowej).

Document Outline