Slajd 1

opukiwanie

osłuchiwanie

zdjęcie RTG klatki piersiowej

Inne metody pozwalające wykryć

obecność płynu w płucach i jamach

opłucnej:

–

USG

–

tomografia komputerowa

Metody oceny obecności płynu

w płucach

Zdjęcie klatki piersiowej w projekcji tylno-

przedniej (PA) w pozycji stojącej

Na obecność płynu na zdjęciu wykonywanym

w takiej projekcji wskazuje:



zacienienie kąta przeponowo-żebrowego;

minimalny wysięk opłucnowy prowadzi do

zacienienia kąta i do zatarcia jego zarysów,

większa ilość płynu powoduje jednolite

zacienienie ze słabo zarysowanym brzegiem;



nieostra krawędź łuku przepony;



przemieszczenie śródpiersia.

Jak można rozpoznać obecność płynu w
opłucnej?

Płyn bez innych zmian w rtg

klp



gruźlicze, wirusowe wysiękowe zap. opłucnej,



płyn w przebiegu zapalenia trzustki



procesy nowotworowe; chłoniaki, przerzuty

raka sutka



toczeń trzewny, RZS



zatorowość płucna



wysięki w zespole nerczycowym, marskości

wątroby, mocznicy, w przypadku dializy

otrzewnowej

Płyn z innymi zmianami w rtg

klp



płyny parapneumoniczne



procesy nowotworowe: rak płuca,

chłoniak, międzybłonniak opłucnej,

przerzuty do płuc,

lymphangitis

carciomatosa



zatorowość z zawałem płuca



zastoinowa niewydolność krążenia

Płyn obustronny



z powiększoną sylwetką serca

–

zastoinowa niewydolność krązenia



z prawidłową sylwetką serca

–

procesy rozrostowe: raki, chłoniaki

–

w przebiegu tocznia, RZS

–

w zespole nerczycowym

–

marskość wątroby z wodobrzuszem

–

pękniecie przełyku

Torakocenteza



Diagnostyczna w 75% przypadków, w 15-

20% pomocna w ustaleniu rozpoznania



Płyn jest diagnostyczny gdy:

–

zawiera kom. Nowotworowe

–

jest ropny

–

zawiera prątki grużlicy

–

zawiera komórki LE

–

ma wysoki poziom trójglicerydów lub

chylomikronów (chylothorax)

–

wysoki poziom amylazy a niski pH (ok. 6)

świadczy o pęknięciu przełyku

Płyny w j. opłucnowej,

przyczyny:



przesięki:

–

Niewydolnoś

krążenia 30-50%, m. serca, ch.

osierdzia, zaciskające zap. osierdzia

–

Marskoś

wątroby 6% (prawostronny w 70%)

–

zespół nerczycowy 20%

–

dializa otrzewnowa- przenikanie przez przeponę

–

obrzęk śluzakowaty- zaburzenia metaboliczne

wodno-elektr.

–

nieprawidłowe założone wkłucie do ż.

Podobojczykowej

–

urinothorax - wtórny do blokady ukł.

moczowego, po stronie zablokowanej nerki

Płyny w j. opłucnowej,

przyczyny:



wysięki:

–

procesy nowotworowe- rak płuca 30%, przerzuty

( gruczolakoraki sutka, przew.pokarmowego, ukł.

moczowopłciowego), mesothelioma, ziarnica

złośliwa, chloniaki, białaczki, mięsak Kaposiego

–

ch. infekcyjne- tbc 15-20%, bakteryjne 16-21%,

wirusowe, grzybicze, mykoplazmatyczne

–

zatorowość

płucna 12%

–

choroby j. brzusznej- perforacja przełyku, ch.

trzustki, ropień podprzeponowy, wątroby,

przepuklina przeponowa, wysięki po operacjach

brzusznych.

Płyny w j. opłucnowej,

przyczyny:



wysięki:

–

ch. tkanki łącznej- toczeń rumieniowaty

uogólniony, RZS, choroba reumatyczna,

poliarteritis nodosa, toczeń polekowy, zesp.

Sjogrena, Ziarniniakowatość Wegenera

–

zesp. Dresslera, sarkoidoza, mocznica,

polekowe zapalenie opłucnej (nitrofurantoina,

bromokryptyna, prokarbazyna), popromienne

zapalenie opłucnej, azbestoza, hemotorax,

chylotorax

Wysięk a przesięk



stężenie białka 3g%



gęstoś

względna większa od 1,016



liczba leukocytów > 1000 i < 5000 w

mikrolitrze



Wysięk spełnia przynajmniej 1 kryterium:

–

stężenie białka w płynie / w surowicy więcej niż 0,5

–

stężenie LDH w płynie / surowicy więcej niż 0,6

–

stężenie LDH w płynie więcej niż 2/3 normy w

surowicy

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów



wygląd płynu

(empyema,

haemothorax, chylothorax)

–

infekcje (ropniak) -mętny, żółty, ropny

–

reumatoidalne zapalenie - mętny,

zielonkawy

–

uszkodzony przewód piersiowy –

mleczny przesięk - klarowny, słomkowy

–

uraz, nowotwór, zawał płuca - krwisty

–

mezotelioma - kleisty, krwisty

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów



poziom glukozy

poniżej 60 mg%

wskazuje na

–

ropniak (80%)

–

wysięk nowotworowy (30%)

–

płyn gruźliczy (20%)

–

płyn reumatoidalny (85%)

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów

morfologia płynu



leukocytoza powyżej 10 tys/mm3: płyn

parapneumoniczny, zapalenie trzustki, zatorowość

płucna



płyn granulocytarny: ostra faza pneumonii,

zatorowości, ropień podprzeponowy, zap. trzustki



limfocytarny: 85-90%- gruźlica, chłoniak, sarkoidoza,

RZS, płyn nowotworowy w 2/3 > 50% limfocytów



eozynofilowy (> 10% komórek) hemothorax,

pneumothorax, poprzednia torakocenteza, czasem

w tbc. Blisko u 1/3 pacjentów nie udaje się ustalić

rozpoznania.

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów



cytologia płynu-

diagnoza procesu

npl w 40-90% przypadków



badanie bakteriologiczne

( posiew

na tlenowce, beztlenowce,

mykobakterie, grzyby, barwienie

met. Gramma)

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów

pH płynu



przesięki 7,4-7,5 większość wysięków 7,3-7,45



pęknięcie przełyku pH 6 (100% po 24 godz)



ropniak pH 5,5-7,2 (95%)



p. nowotworowy pH 7-7,29 (30%)



p. gruźliczy pH 7-7,29 (20%)



p. toczniowy pH 7-7,29 (20%)

*pH jeśli poniżej 7.00 to powikłany płyn

parapneumoniczny wymagający drenażu

*pH powyżej 7.2 -nie wymaga drenażu

Badania w diagnostyce

różnicowej płynów



badania immunologiczne

( 50% pacjentów z

toczniem trzewnym, 5% z RZS) przeciwciała

p/jądrowe, kom LE, czynnik reumatoidalny)



wyższy niż we krwi poziom dezaminazy adenozyny

(

ADA

)

w płynie gruźliczym, reumatoidalnym i

ropniaku.



poziom ADA jak we krwi - w płynie nowotworowym i

toczniowym



Aktywność ADA > 50 U/l pozwala odróżnić płyny

gruźlicze i nowotworowe



antygen rakowo-płodowy

CEA

- gruczolakorak i meta



swoista neuronowa enolaza

NSE

- rak

drobnokomórkowy



kwas hialuronowy

w mesothelioma pleurae

Inwazyjne badania

diagnostyczne:



biopsja igłowa - wskazana w

niezdiagnozowanym płynie

limfocytarnym - potwierdzenie tbc w

50-80%, npl w 40-57 %



videotorakoskopia



bronchoskopia ( czasem po TK)



torakotomia

objawy

RTG

Płyn

Przebieg

bakteryjn

zapalenie

płuc

ostry ból

(60%)

gorączka,

dreszcze

nacieki,

mała do

dużej ilość

płynu

(wolny i

ograniczon

wysięk,

dominują

PMN,WBC

> 10 tys

resorbcja

leczeniu,

ropniak -

drenaż

TBC

ostry,

przewlekły

początek,

ból 75%,

kaszel

mały,

średni

jednostron

ny płyn,

zmiany

miąższowe

w 30%

białko> 5g

WBC<5

tys, 80-

90%limf.

niski cukier

i pH (30%)

wysięk

ustępuje po

2-4 mscach

nawet bez

leczenia

NPL

różny,

duszność,

kaszel,

utrata wagi

ciała

duża ilość

wysięk

surowiczy,

krwisty

limfocyty

90%

duża

dynamika,

obliteracja

Płyny wysiekowe

objawy

RTG

Płyn

Przebieg

Niewydol

ność

krążenia

niewydolno

ść obu

komór,

duszność,

tachykardia

kardiomeg

alia, płyn

obustronny

, mała

średnia

ilość)

< 1000

limfocytów,

białko 0,6-

3,8,

glukoza jak

we krwi, pH

7,45-7,55

punkcja

gdy

gorączkuje

płyn

jednostron

ny ból

opłucnowy

Marskość

wątroby

obj.

marskości,

wodobrzusz

mała do

dużej ilości

prawostron

nego płynu

glukoza jak

we krwi, pH

7,4-7,55

płyn

podobny

do p. z

otrzewnej,

pleurodeza

Zespół

nerczyco

obrzęk

obustronny

jednakowy

cukier jak

we krwi, pH

>7,4

30% ma

zarorowość

płucną

Płyny przesiękowe

Document Outline