Hyperprolaktynemia i

dysfunkcje seksualne.

Aleksander Araszkiewicz

Katedra Psychiatrii

CM UMK w Bydgoszczy

Życie seksualne chorych na

schizofrenię i towarzyszące mu

problemy są tematem, na który do

tej pory nie poświęcano wiele u

wag

Do tej pory niewiele badań

naukowych zostało poświęcone

tej tematyce.

Badania nad zaburzeniami seksualnymi u

chorych na schizofrenię z użyciem różnych

kwestionariuszy

(Kelly i wsp. 2004)

Ocena zaburzeń seksualnych – cechy

idealnego kwestionariusza (Clayton,

2001)

specyficzny dla płci

odnosi się do poszczególnych zaburzeń

krótki

pytania sformułowane w sposób „delikatny”

oddzielenie zaburzeń związanych z samą

chorobą i z efektem leków

monitorowanie zmian w czasie

ocenia także funkcjonowanie

przedchorobowe w stosunku do obecnego

Większość badań wskazuje na to, że

chorzy na schizofrenię doświadczają

pogorszenia funkcjonowania, także w

zakresie życia seksualnego.

Keefe 1989, Test 1990,

Teusch 1995

Pacjenci ze schizofrenią mają relatywnie

mniej partnerów seksulanych w ciągu

życia niż osoby zdrowe.

Test 1990, Aizenberg

1995

Autoerotyzm jest główną seksualną

aktywnością u mężczyzn ze schizofrenią.

Aizenberg 1995, Lukoff

1996

Zaburzenia seksualne – wpływ na

„compliance”

Zaburzenia seksualne, powodujące

cierpienie i pogorszenie

samopoczucia chorych na

schizofrenię, są jedną z głównych

przyczyn braku współpracy pacjenta

z lekarzem i przerwania terapii

lekami przeciwpsychotycznymi.

Compton i Miller (2001),

Psychopharmacology Bulletin

;35:89-108

Perkins (2002),

Journal of Clinical Psychiatry

;63:1121- 1128

Cutler (2003),

Psychoneuroendocrynology

; 28:69-82

Rozpowszechnienie zaburzeń

seksualnych u chorych na schizofrenię

(Dossenbach, 2005).

Międzynarodowe prospektywne

badanie grupy ponad 7500 chorych

na schizofrenię z 27 krajów.

Rozpowszechnienie zaburzeń

seksualnych

u chorych na

schizofrenię wynosiło ok.

50 %

Rozpowszechnienie zaburzeń

seksualnych u chorych na schizofrenię

(Dossenbach, 2005) c.d.

Występowanie zaburzeń seksualnych u

chorych na schizofrenię było w części

przypadków ignorowane przez lekarzy,

co świadczy o niedocenianiu wagi tego

problemu.

Istniały duże różnice w rozpowszechnieniu

tych zaburzeń pomiędzy poszczególnymi

regionami – czynniki socjodemograficzne,

różnice między metodami zbierania danych?

Rozpowszechnienie zaburzeń

seksulanych u chorych na schizofrenię

Wcześniejsze badania wykazały

zbliżone wyniki – rozpowszechnienie

zaburzeń seksualnych wynosiło 50%

u pacjentów leczonych tzw. typowymi

neuroleptykami.

Ghadirian i

wsp., 1982

Sullivan i Lukoff, 1990

Rozpowszechnienie zaburzeń seksualnych -

różnice pomiędzy kobietami i mężczyznami

(Doosenbach, 2005)

kobiety – kolor biały

mężczyźni – kolor czarny

Dysfunkcje seksualne - mężczyźni



zaburzenia erekcji



zaburzenia ejakulacji



zaburzenia orgazmu



spadek libido



priapizm



wytrysk wsteczny



ginekomastia

Dysfunkcje seksualne - kobiety



spadek libido



zaburzenia orgazmu



zbyt małe nawilżenie pochwy



zaburzenia miesiączkowania



mlekotok

Reakcje seksualne człowieka

Pożądanie

prawdopodobnie zwiększane przez dopaminę i

zmniejszane przez prolaktynę

znaczący wpływ kontekstu i uwarunkowań

psychospołecznych

Pobudzenie

kontrolowane przez estrogeny u kobiet i

testosteron u mężczyzn

inne mechanizmy – ośrodkowa stymulacja

dopaminergiczna, równowaga

cholinergiczna/adrenergiczna, pobudzenie

receptorów alfa-1-adrenergicznych

wpływ chorób somatycznych – cukrzyca,

nadciśnienie

Orgazm

zaburzenia mogą być związane ze wzrostem

aktywności serotoninergicznej oraz blokadą

receptorów alfa-1-adrenergicznych

może się wiązać z działaniem oksytocyny

Odprężenie

bierna faza po orgazmie

Schizofrenia i zaburzenia seksualne

Problem występowania zaburzeń

seksualnych w schizofrenii jest

złożony.

Wiek, w którym najczęściej dochodzi

do rozwoju objawów choroby jest

ściśle związany z początkiem okresu

reprodukcyjnego w życiu człowieka.

Pacjentki na początku zachorowania miały niższy

poziom estrogenów w porównaniu z osobami

zdrowymi.

Oades i Schepker,

1994

Mężczyźni chorujący na schizofrenię okazali się

mieć niższy poziom gonadotropin i testosteronu

niż osoby zdrowe.

Van Cauter i

wsp. , 1991

Działanie leków prawdopodobnie nakłada

się więc na istniejące już zaburzenia

hormonalne i współdziała z nimi w

powstaniu zaburzeń seksualnych.

Przyczyny zaburzeń seksualnych –

terapia neuroleptykami

sedacja i wzrost masy ciała

występowanie zaburzeń

pozapiramidowych i późnych dyskinez

blokada receptorów serotoninergicznych

działanie antycholinergiczne

blokada receptorów alfa 1 –

adrenergicznych

blokada kanałów wapniowych

wzrost poziomu prolaktyny w osoczu

Objawy schizofrenii a dysfunkcje

seksualne

Mniejsza aktywność seksualna może wynikać też

z samego przebiegu choroby – braku pewności

siebie w kontaktach społecznych, małej liczby

kontaktów interpersonalnych, a także objawów

negatywnych choroby – anhedonii i braku

zainteresowania światem zewnętrznym.

Mniejsze zainteresowanie tworzeniem relacji

seksualnych występowało u mężczyzn chorych

na schizofrenię także przed początkiem

choroby.

Rowlands,

1995

Objawy schizofrenii a dysfunkcje

seksualne

Wyniki badań dotyczące korelacji pomiędzy

nasileniem objawów negatywnych i

pozytywnych w przebiegu schizofrenii są

niespójne.

Lyketsos i wsp.,

1983

Keefe i wsp., 1989

Fortier i wsp., 2003

Prawdopodobnie chorzy na schizofrenię często nie są

w stanie wykształcić odpowiednich

socjoseksualnych zdolności ze względu na cechy

zachowania obecne już w okresie

przedchorobowym.

Keefe i wsp., 1989

Bhui i wsp., 1995

Trudno jest ocenić czy zaburzenia

seksualne są wynikiem terapii

neuroleptykami, czy też wynikiem

samej choroby.

Aisenberg i wsp.(1995),

Journal of Clinical Psychiatry

;56:137-141

Cuttler (2003),

Psychoneuroendocrynology

; 28:69-82

Czynniki zaburzające funkcje

seksualne

Zaburzenia seksualne u chorych na schizofrenie

mogą wynikać także z innych przyczyn:

jednoczesne przyjmowanie innych leków (leki

antycholinergiczne, przeciwdepresyjne)

współistnienie chorób somatycznych i

neurologicznych (np. cukrzyca wpływa na

zmniejszenia libido)

czynniki psychologiczne i wynikające z choroby

(min. zaburzenia funkcji poznawczych –

potrzebne są dalsze badania)

Przyjmowanie tzw. typowych

neuroleptyków jest związane z

podwyższonym poziomem prolaktyny

w osoczu i występowaniem takich

zaburzeń seksualnych jak spadek

libido, anorgazmia, impotencja,

zaburzenia miesiączkowania.

Cutler (2003),

Psychoneuroendocrynology

; 28:69-82

Halbreich i wsp. (2003),

Psychoneuroendocrynology;

28:53-

Atypowe neuroleptyki wydają się mieć

mniejszy wpływ na poziom

prolaktyny w osoczu i występowanie

zaburzeń seksualnych.

Volavka i wsp.(2004),

Journal of Clinical Psychiatry

;65:57-

Leki przeciwpsychotyczne – wpływ na

prolaktynemię

Leki zwiększające

poziom prolaktyny w

osoczu

Leki pozostające bez

znacznego wpływu na

poziom prolaktyny w

osoczu

„

typowe” neuroleptyki

risperidon

zotepine

palperidon

amisulpryd

kwetiapina

olanzapina –

przejściowa

hiperprolaktynemia

klozapina

sertindol

zyprasydon

Pacjenci rzadko mówią o swoich problemach

seksualnych w sposób spontaniczny.

Knegtering i wsp., 1999

Maguire, 2002

Ważna jest więc, aby lekarze sami pytali

swoich pacjentów o życie seksualne, aby

móc ocenić występowanie i skalę

problemu.

Zaburzenia seksualne a leki

przeciwpsychotyczne

Lek

Problem

Fenotiazyny

( głównie

tiorydazyna

)

hiperprolaktynemia i działanie

antycholinergiczne – zaburzenia orgazmu,

zaburzenia ejakulacji

priapizm – blokada alfa-1-adrenergicznych

receptorów

Tioksanteny

zaburzenia pobudzenia i anorgazmia

Haloperidol

podobne objawy jak w przypadku stosowania

fenotiazyn, ale mniejsze działanie

antycholinergiczne

Risperidon

znaczny wzrost prolaktynemii, słabsze

działanie cholinolityczne, blokada obwodowych

receptorów alfa-1-adrenergicznych – dość

częste zaburzenia ejakulacji

Zaburzenia seksualne a leki

przeciwpsychotyczne

Lek

Problem

Olanzapin

prawdopodobnie mniejsza liczba dysfunkcji

seksualnych w związku ze względnym brakiem

działań związanych z sekrecja prolaktyny

rzadkie doniesienia na temat priapizmu

Sulpiryd

Amisulpr

wysoki poziom prolaktyny w osoczu

Kwetiapi

brak wpływu na poziom prolaktyny w osoczu,

małe ryzyko zaburzeń seksualnych, ale wyniki

badań są sprzeczne

Arypipraz

brak wpływu na poziom prolaktyny i receptory

alfa-1-adrenergiczne, mała liczba danych – nie ma

działania zaburzającego funkcje seksulane

Klozapina

brak wpływu na poziom prolaktyny, znaczący

wpływ na blokadę receptorów alfa-1-

adrenrgicznych i cholinergicznych

Zaburzenia seksualne w przebiegu

schizofrenii - postępowanie

zmniejszenie dawki stosowanego

neuroleptyku

zamiana typowego neuroleptyku na

atypowy lub zmiana jednego

neuroleptyku atypowego na inny

Terapia dysfunkcji seksualnych

Lek

Farmakolo

gia

Potencjalne

leczenie

Działania

niepożądane

Alprostad

Prostagland

yna

Zaburzenia

erekcji

Ból, hipotensja,

priapizm

Amantad

yna

Agonista

receptorów

dopaminow

ych

Związane z

sekrecją

prolaktyny,

zmniejszenie

pożądania i

pobudzenia

Nawrót objawów

psychotycznych, zab.

żołądkowo-jelitowe,

bradykardia, potliwość

Betanech

Wpływ na

układ

cholinergicz

ny lub

adrenergicz

Zaburzenia fazy

podnbniecenia i

orgazmu

Bradykardia, zab.

żołądkowo-jelitowe,

zaburzenia widzenia

Bromokry

ptyna

Agonista

receptorów

dopaminow

ych

Hiperprolaktyne

mia –

zmniejszenie

pożądania i

pobudzenia

Nawrót objawów

psychotycznych, zab.

żołądkowo-jelitowe

Terapia dysfunkcji seksualnych

Bupropion

Inhibitor

wychwytu

zwrotnego

dopaminy i

noradrenaliny

Zaburzenia

seksualne

wywołane przez

SSRI

Zaburzenia

koncentracji,

snu, drżenie

Buspiron

Częściowy

agonista

receptorów

5HT1a

Zaburzenia

seksualne

wywołane przez

SSRI

Nudności,

zawroty i bóle

głowy

Cyproheptady

Antagonista

receptorłów

5HT2

Zaburzenia i

brak orgazmu

Męczliwość,

zniesienie

działania leków

przeciwdepresyj

nych

Sildenafil

Inhibitor

fofodiesterazy

Brak orgazmu,

zaburzenia

erekcji, zab.

Związane z

hiperprolaktyne

mią

Łagodne bóle

głowy,

przekrwienie

śluzówek nosa

Terapia dysfunkcji seksualnych

Selegilina

– oczekiwana skuteczność

związana z obniżaniem hiperprolaktynemii,

bez potwierdzenia skuteczności w terapii

zaburzeń seksualnych w randomizowanych

badaniach klinicznych.

Sildenafil

– skutecznie leczy zaburzenia

erekcji, wpływa na czas jej trwania i

poprawia jakość współżycia.

Berner, Hagen i Kriston;

Cochrane Database of Sysytematic

Reviews

, 2007

Table 1.

Status socjodemograficzny i kliniczny pacjentów przed rozpoczęciem

leczenia

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cecha na Wartośća

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------

Region (liczba krajów)

Ameryka Łacińska (11) 2671 35%

Europa Środkowa i Wschodnia (8) 2252 29%

Afryka i Środkowy Wschód (5) 1476 19%

Azja (3) 1256 16%

Suma (27) 7655 99%b

Płeć

Męska 4216 55%

Żeńska 3394 45%

Wiek (lata)

Średni wiek 7294 35.8 lat

Średni wiek, mężczyźnie (ˇS.D.) 4002 34.1 (11.4) lat

Średni wiek, kobiety (ˇS.D.) 3256 38.0 (12.3) lat

Związek małżeński/partner 2562 35%

Nie leczeni wcześniej neuroleptykami 1054 14%

Czas trwania choroby, średnio (ˇS.D.) 6689 9.6 (9.9) lat

≤

1 rok 1701 25%

>1 rok 4988 75%

Średnia wartość CGIc (ˇS.D.) 7631 4.3 (1.1)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a W sumie 7655 pacjentów uczestniczyło w badaniu. Zbiorcze statystyki (wartość)

dla każdej cechy oparto na ilości pacjentów (n) z daną cechą.

b Efekt zaokrąglenia.

c CGI=Clinical Global Impressions scale (1–7 ; 1 oznacza ‘zdrowy’ a 7 oznacza

‘

wśród najciężej chorych’).

Table 2.

Różnice w postrzeganiu efektów ubocznych dotyczących zaburzeń seksualnych

przez pacjentów i przez lekarzy.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------

Zaburzenia seksualne zgłaszane przez pacjentówb

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Postrzeganie zaburzeń seksualnych

Pacjentów przez lekarzya Brak problemów (n) Problemy lub

brak zdolności do współżycia (n) wartość p

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------

Utrata libido (n=6162)

Nieobecna 2509

821 <0.0001

Obecna 506

2326

Impotencja/zaburzenia seksualne (n=5514)

Nieobecne 2605

1066 <0.0001

Obecne 137

1706

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------

a Psychiatrzy ocenili utratę libido u 6162 pacjentów i impotencję/zaburzenia seksualne u 5514

pacjentów. Zaznaczano odpowiedź ‘obecne’ jeśli uznali że objawy

są związane z leczeniem przeciwpsychotycznym i są obecne w dniu oceny.

b Pacjenci podawali dane o ich funkcjonowaniu seksualnym w okresie ostatnich 4 tygodni. Odpowiedzi

zawierały się w stwierdzeniach ‘bez problemów’ lub ‘obecne problemy lub niezdolny do współżycia’.

Wszystkie wartości p zostały wygenerowane testem McNemara.

Table 3.

Efekt leków wpływających i niewpływających na poziom prolaktyny,

stosowanych u pacjentów przed badaniem, na częstość dysfunkcji seksualnych

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------

Dysfunkcja podnoszące prolaktynęa(% pacjentów) nie

podnoszące prolaktynyb(% pacjentów) p valuec

Ocena psychiatry

Utrata libido 52

47 0.0216

Impotencja/zaburzenie seksualne 39

31 0.0004

Brak miesiączkowania/zaburzenia miesiączkowania 43

28 <0.0001

Mlekotok 6

3 0.0020

Ginekomastia 5

3 0.0220

Ocena pacjenta

Zaburzenie seksualne 56

50 0.0020

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------

a Leki podnoszące poziom prolaktyny obejmują typowe leki p/psychotyczne,

risperidon i amisulprid.

b Leki nie wpływające na poziom prolaktyny obejmują nowe atypowe leki

p/psychotyczne jak clozapina, olanzapina i quetiapine.

c Test Cochran–Mantel–Haenszel, dostosowany do regionu.

Wykres 1. Częstość dysfunkcji seksualnych i różnice między

mężczyznami i kobietami. Wszystkie wartości p zostały

wygenerowane testem Cochran- Mantel- Haenszel,

dostosowanym do regionów, w celu porównania różnic.

Wykres 2. Częstość i zmienność regionalna dysfunkcji

seksualnych zgłaszanych przez pacjentów. Wszystkie

wartości p zostały wygenerowane testem

, użytym

do porównania różnic między regionami

■

■ bez

bez

problemów

□

problemy/ brak możliwości współżycia i

p< 0,0001.

Wykres 3. Regionalne różnice dysfunkcji seksualnych,

obecność objawów według spostrzeżeń psychiatrów wszystkie

wartości p zostały wygenerowane testem

użytym do

porównania różnic pomiędzy regionami. Afryka,

□

Azja,

■

■ Ameryka Łacińska

Ameryka Łacińska

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37