Podstawy chirurgii przewodu pokarmowego

Przewód pokarmowy



Rozciąga się od

jamy ustnej do

odbytu



Rozdrabnianie,

trawienie,

wchłanianie,

formowanie kału



Choroby przewodu

pokarmowego są

częstą przyczyną

hospitalizacji

Przełyk - fizjologia



Umięśniona rura

długości 22-28 cm

łącząca jamę ustną

z żołądkiem



Pokryty

nabłonkiem

płaskim

nierogowaciejącym



Przechodzi przez

rozwór przełykowy

przepony

Przełyk - patologie



uchyłki przełyku

•

z pociągania

•

z wypychania



kurcz wpustu (achalazja)



zapalenie i owrzodzenia przełyku

(zarzucanie)



przełyk Barretta



poparzenia



żylaki przełyku



nowotwory łagodne i złośliwe

Uchyłki przełyku



Workowate

uwypuklenie ściany



Powstają w wyniku

pociągania

(procesy zapalne)

lub wypchnięcia



Uchyłek na granicy

gardła i przełyku –

uchyłek Zenkera



Objawy:

zaburzenia

połykania,

zaleganie treści

pokarmowej

(zachłystowe

zapalenia płuc),

foetor ex ore



Diagnostyka:

endoskopia, RTG z

kontrastem

Kurcz wpustu (achalazja)



Neurogenne zaburzenie motoryki o

nieznanej etiologii



Brak motoryki, zaburzenia relaksacji

dolnego zwieracza przełyku



Trudności w połykaniu, nasilające

się po pokarmach zimnych



Ulewanie zalegającego pokarmu



Leczenie: nacięcie mięśniówki

przełyku (miotomia wg Hellera),

ostrzykiwanie toksyną botulinową

Refluks żołądkowo –

przełykowy (GERD)



Zmniejszone

napięcie zwieracza

dolnego przełyku



Zarzucanie kwaśnej

treści żołądkowej

do światła przełyku



Objawy: zgaga, ból

za mostkiem,

dysfagia, astma,

uszkodzenie zębów



Przyczyny:

niewłaściwa dieta,

zbyt obfite posiłki,

palenie tytoniu,

obecność przepukliny

rozworu

przełykowego



Leczenie: zakaz

palenia tytoniu, dieta,

inhibitory wydzielania

HCl w żołądku, zabieg

operacyjny

Przełyk Barretta



Metaplazja nabłonka

z płaskiego do

walcowatego



Powstaje przy

przewlekłym, nie

leczonym refluksie

żołądkowo –

przełykowym



Jest stanem

przedrakowym

Zapalenia, owrzodzenia

przełyku



Etiologia:

refluksowa,

wirusowa,

bakteryjna,

grzybicza u

chorych z

obniżoną

odpornością

(AIDS, cytostatyki,

cukrzyca,

sterydoterapia

Oparzenia przełyku



Oparzenia kwasami: martwica

skrzepowa, rzadko perforacja, często

zwężenia



Oparzenia zasadami: martwica

rozpływna, często perforacja i

zapalenie śródpiersia



Nie należy prowokować wymiotów –

efekt powtórnej ekspozycji



Wczesna endoskopia



Endoskopowe leczenie zwężeń –

stenty, balony

Żylaki przełyku



Powstają wskutek wzmożonego ciśnienia w

podśluzówkowych splotach żylnych



Najczęściej występują w marskości wątroby

jako droga krążenia obocznego



Częstym powikłaniem jest krwawienie,

mogące doprowadzić do zgonu



Postępowaniem z wyboru jest endoskopia:

ostrzyknięcie, koagulacja, banding



W razie niemożności wykonania

endoskopii: sonda Sengstakena, płukanie

Nowotwory przełyku



Łagodne: mięśniaki, tłuszczaki,

włókniaki, naczyniaki



Złośliwe: rak



Trzeci co do częstości nowotwór

przewodu pokarmowego



Wykrywany w późnych stadiach

zaawansowania – późne

występowanie objawów, leczenie

paliatywne

Rak przełyku - leczenie

paliatywne



Poszerzanie przełyku balonem

endoskopowym



Brachyterapia



Laseroterapia



Zakładanie stentów

Żołądek i dwunastnica



Rozdrabnianie +

trawienie



Wydzielanie HCl

przez komórki

okładzinowe



Elementy

funkcjonalne:

wpust, dno, trzon,

odźwiernik



Dwunastnica: ujście

dróg żółciowych i

przewodu

trzustkowego

Wirsunga

Kierunki rozwoju chirurgii

żołądka



Chirurgia żołądka u progu XXI wieku

zatacza koło i - podobnie, jak w czasach

Billrotha- zostanie ograniczona do

leczenia chorych na raka żołądka”

Weil,

Buchberger, World J. Surg., 1999;23:736



Aktualne wskazania do operacji żołądka

i XII-stnicy:



nie dające się opanować krwawienie



perforacja



leczenie otyłości



zwężenie



nowotwory

Choroba wrzodowa



Dotyka ok. 10% populacji



„

nie ma wrzodu bez kwasu” – dictum

Schwartza



Odkrycie

Helicobacter pylori

w latach

’80 XX wieku – Warren i Marshall



Aktualna hipoteza: działanie

H.pylori

+ HCl



Owrzodzenia polekowe: NLPZ,

sterydy



Wrzody stresowe: Cushinga, Curlinga

Choroba wrzodowa c.d.



Objawy: bóle nadbrzusza (bóle

głodowe – wrzód XII-stnicy, bóle po

posiłku – wrzód żołądka);

dyspepsja (zgaga, wzdęcie

brzucha, nudności, wymioty)



Powikłania: krwawienie,

perforacja, zwężenie,



Konieczne badanie

histopatologiczne

–

możliwość

występowania raka

Perforacja przewodu

pokarmowego



Przedziurawienie

ściany żołądka/XII-

stnicy, najcz. przez

wrzód



Nagły, bardzo silny

ból brzucha –

„uderzenie nożem”



Obecność wolnego

powietrza pod

kopułami przepony

Choroba wrzodowa -

leczenie



Eradykacja

H.pylori

- schemat

trójlekowy : metronidazol +

amoksycylina + IPP (omeprazol,

pantoprazol)



Dieta



Zaprzestanie palenia tytoniu



Odstawienie leków uszkadzających

śluzówkę żołądka



Leki zobojętniające, blokery

receptorów histaminowych H2



Wagotomia wysoce selektywna

Rak żołądka



Jedna z najczęstszych przyczyn

zgonów z powodu nowotworów

złośliwych (lecz maleje)



Największa zachorowalność: Japonia



Wczesna postać wyleczalna w 90%



Wskaźnik przeżycia 5-letniego <10%



Częściej u mężczyzn



Częstość zachorowania wzrasta z

wiekiem

Objawy raka żołądka



Utrata masy ciała, zmniejszenie

łaknienia + dolegliwości

dyspeptyczne u chorych w

średnim lub podeszłym wieku

zobowiązują do wykluczenia raka

żołądka



Badanie z wyboru - gastroskopia

Rak żołądka - leczenie



Rak we wczesnym

stadium

zaawansowania –

totalna lub

subtotalna

resekcja żołądka z

zespoleniem lub

wytworzeniem

zbiornika

zastępczego



Rak nieoperacyjny

– zabiegi

paliatywne:

endoskopowe

protezowanie

wpustu, zespolenie

omijające,

przezskórna

gastrostomia

endoskopowa

(PEG)

Operacja Rydygiera (B I)



1881 – Chełmno – Ludwik Rydygier

wykonuje pierwszą resekcję żołądka z

powodu choroby wrzodowej

( zespoleniem żołądkowo –

dwunastnicze)

Rola brodawki Vatera w

patofizjologii OZT



W obrębie brodawki Vatera znajdują się

ujścia: przewodu żółciowego wspólnego

oraz przewodu Wirsunga



Często oba przewody mają wspólne ujście



W przypadku przedostania się złogu

żółciowego do PŻW i utknięcia w okolicy

brodawki, dochodzi do blokady odpływu

żółci i soku trzustkowego



Konsekwencje: zastój żółci



żółtaczka

mechaniczna, marskość żółciowa

wątroby; zarzucanie żółci do przewodu

Wirsunga



aktywacja enzymów

trzustkowych



OZT

Ostre zapalenie trzustki

(OZT)



Śmiertelność ogólna 10%



Istotą choroby jest samotrawienie

narządu na skutek

przedwczesnego uaktywnienia

enzymów proteolitycznych



Po zainicjowaniu proces aktywacji

postępuje kaskadowo



Dwie najczęstsze przyczyny:

alkohol i kamica żółciowa

OZT – objawy



Bardzo silny ból w nadbrzuszu,

promieniujący do pleców



Intensywne wymioty



Wzdęcie brzucha



Porażenie perystaltyki



Postacie: obrzękowa (łagodna) i

martwiczo-krwotoczna (do 70%

śmiertelności), septyczna

Endoskopowa

cholangiopankreatografia

wsteczna (ERCP)



Po wprowadzeniu duodenoskopu, do

brodawki Vatera wprowadza się

cewnik i podaje kontrast do dróg

żółciowych i przew. Wirsunga



W razie stwierdzenia złogów nacina

się brodawkę i ewakuuje je



badanie pomocne w diagnostyce

kamicy i zwężeń dróg żółciowych,

dobre wyniki w leczeniu OZT

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Jedno z najczęstszych schorzeń jamy

brzusznej



3-5 x częściej u kobiet, szczególnie

otyłych (6xP)



Istotą choroby jest tworzenie się kamieni

(złogów) w zewnątrzwątrobowych drogach

żółciowych



Złogi składają się z cholesterolu,

barwników żółciowych i białek –

niewidoczne w RTG



Nie leczona może doprowadzić do

powikłań obarczonych nawet 15%

śmiertelnością

Kamica żółciowa – objawy i

leczenie



Objawy: napady bólów brzucha

zlokalizowanych w prawym

podżebrzu (kolka żółciowa)



Napady występują często po

błędach dietetycznych (tłusty,

obfity posiłek)



Leczenie: operacyjne usunięcie

pęcherzyka żółciowego

(cholecystektomia) laparoskopowa

lub klasyczna

Jelito cienkie



Ma około 6 metrów

długości



Dzieli się na jelito

czcze i kręte



Kończy się

zastawką krętniczo-

kątniczą Bauhina



Jest głównym

miejscem

wchłaniania

pokarmów

strawionych w

wyższych

odcinkach

Nowotwory jelita

cienkiego



Bardzo rzadkie



Łagodne: mięśniak, włókniak,

naczyniak



Złośliwe: rakowiak, rak,

mięśniakomięsak

Uchyłek Meckela



Uwypuklenie w

końcowym odcinku

jelita krętego,

pozostałość

przewodu pępkowo-

jelitowego



Występuje niestale



Może zawierać

tkankę ektopową

(trzustki, żołądka)



Może ulec zapaleniu

(różnicować z

zapaleniem wyrostka

robaczkowego)

Zapalenie wyrostka

robaczkowego



Choroba bardzo często występująca,

potencjalnie groźna



Wyrostek robaczkowy: uchyłek

kątnicy, prawdopodobnie narząd

szczątkowy



Zawiera obfitą ilość tkanki chłonnej



Objawy: ból brzucha, początkowo

rozlany, po kilku godzinach

lokalizujący się w prawym podbrzuszu

Zapalenie wyrostka

robaczkowego- c.d.



Często nudności, wymioty,

zawsze spadek łaknienia



Znaczna bolesność uciskowa w

prawym dole biodrowym



Dodatni objaw Blumberga (ból

wzmaga się przy nagłym

puszczeniu uciśniętej otrzewnej)



Leczenie: appendektomia

Niedrożność jelit



Mechaniczna: zatkanie światła

jelita przeszkodą (guz, kamienie

kałowe, ciało obce) lub jego

zaciśnięcie (zrosty, przepuklina,

skręt jelita)



Porażenna : zanik perystaltyki

jelit (po zabiegach operacyjnych,

w ciężkich zakażeniach,

zaburzeniach elektrolitowych)

Niedrożność jelit – c.d.



Powyżej przeszkody – rozdęcie pętli

jelitowych, zaleganie treści,

przechodzenie płynów do światła jelita



Po pewnym czasie – utrata zdolności

zatrzymywania bakterii w świetle jelita



bakterie jelitowe przenikają do

krwiobiegu



Objawy: zatrzymanie gazów i stolca,

wzdęcie brzucha, nudności i wymioty

treścią jelitową, kurczowe bóle brzucha



Leczenie: operacyjne usunięcie przyczyny

Jelito grube



Części składowe:

kątnica,

okrężnica

(wstępnica +

poprzecznica +

zstępnica), esica,

odbytnica



Rola: wchłanianie

zwrotne wody,

formowanie kału

Uchyłkowatość okrężnicy



Występuje u osób

starszych



Uwypuklenia

ściany jelita

spowodowane

osłabieniem ściany

i/lub długotrwałym

działaniem

wzmożonego

ciśnienia wewnątrz

jelita (zaparcia)

Polipowatość okrężnicy



Polipy pojedyncze : uwypuklenia

błony śluzowej jelita. Na ich

podłożu może rozwijać się rak

jelita grubego.



Polipy mnogie: dziedziczne

zespoły polipowatości

(polipowatość rodzinna) : setki

polipów w całej okrężnicy, w 100%

rozwinie się rak jelita grubego.

Rak jelita grubego



Drugi pod względem częstości

nowotwór złośliwy u obu płci



Wykrywany zbyt późno – niski

odsetek wyleczeń



Objawy: zmiana rytmu

wypróżnień, zaparcia i biegunki,

krew w stolcu, niedokrwistość,

spadek masy ciała, stolce

ołówkowate (objaw późny)

Rak jelita grubego -

diagnostyka



Badanie

per

rectum



Badanie kału na

krew utajoną



Endoskopia



wlew

kontrastowy



USG



Rak jelita grubego

odsetek 5-letnich przeżyć



Polska 25%

USA i Europa Zachodnia 40-50 %



Późne rozpoznanie



pacjent



lekarz



możliwości

Rak jelita - leczenie



Operacyjne



Leczenie skojarzone raka

odbytnicy



Problem stomii

Wycięcie odbytnicy

(operacja Milesa)

–

kolostomia ostateczna,

jednolufowa

Stomia - definicja



Stomią nazywamy czasowe lub

ostateczne połączenie narządu

wewnętrznego ze skórą w celu

odprowadzenia zawartości.



Wytworzenie stomii jest

zjawiskiem niefizjologicznym,

stąd generuje ona powikłania

zarówno ogólne jak i miejscowe.

Document Outline