Iwona Grzelewska-Rzymowska

Klinika Gruźlicy, Chorób i Nowotworów Płuc 

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Rak płuca

Epidemiologia

Wpływ palenia tytoniu 

na rozwój raka

 

 

Choroby układu oddechowego 

wynikające z narażenia na dym 

tytoniowy 

i inne czynniki środowiskowe

rak płuca

astma 

oskrzelowa

przewlekła 

obturacyjna 

choroba płuc – 

POChP

gruźlica

zakażenia 

układu 

oddechowego

 

 

RAK PŁUCA

 

 

RAK PŁUCA – EPIDEMIOLOGIA

•

Najczęstszy nowotwór złośliwy 

(12% wszystkich nowotworów)

•

Najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn 

(20% wszystkich nowotworów)

•

Jeden z najczęstszych u kobiet (po raku piersi)

•

Przyczyna 20% zgonów z powodu nowotworów

 

 

RAK PŁUCA – EPIDEMIOLOGIA

•

liczba zachorowań zwiększa się o 3% rocznie

•

ponad 1 mln nowych zachorowań rocznie

•

60% zachorowań dotyczy krajów rozwiniętych

•

wzrost zapadalności u mężczyzn między 30 a 

65r.ż. – 300x

•

wzrost zapadalności u kobiet między 30 a 65r.ż. 

– 80x

 

 

Odsetek zachorowań na najczęstsze 

nowotwory 

w Polsce w 1999 roku

  

%

Płuco

27,6

Gruczoł krokowy 7,1
Żołądek

6,5

Pęcherz moczowy

6,1

Jelito grube

5,5

Krtań 

4,0

Nerka

3,7

Odbytnica

3,4

Trzustka

2,8

Mózg

2,4

 

%

Sutek

19,7

Płuco

7,6

Szyjka macicy

6,9

Trzon macicy

6,1

Jelito grube

6,0

Jajnik

5,9

Żołądek

4,0

Odbytnica

3,0

Nerka 

2,6

Mózg

2,4

Mężczyźni

Kobiety

 

 

Odsetek zgonów na najczęstsze 

nowotwory złośliwe w Polsce w 1999 roku

 

%

Płuco

33,1

Żołądek

8,3

Gruczoł krokowy 6,2
Jelito grube

5,5

Pęcherz moczowy

4,3

Trzustka

3,8

Krtań 

3,2

Nerka

2,8

Mózg

2,4

Przełyk

2,2

 

%

Sutek

13,1

Płuco

10,7

Jelito grube

7,1

Żołądek

6,0

Jajnik

5,7

Szyjka macicy

5,4

Trzustka

5,0

Pęcherzyk żółciowy

3,4

Wątroba

3,3

Mózg

2,8

Mężczyźni

Kobiety

 

 

Polska – zapadalność na raka 

płuca

Polska należy do krajów o wysokiej 
zapadalności na nowotwory złośliwe płuc

Zapadalność w 2000 roku

mężczyźni 

 – 

   78 / 100 000

kobiety 

 – 

12,8 / 100 000

Zatoński W, Tyczyński JE i wsp. ENCR 2002;1:1-4

1960 r. – 7,0
1969 r. – 18,4
1981 r. – 52,1
1990 r. – 71,1
1996 r. – 76,4

Wskaźnik zapadalności

 

 

Rak płuca – współczynniki zapadalności 

i umieralności u mężczyzn i kobiet w Polsce

Rok

 

Zapadalność   Umieralność

         Zapadalność  

Umieralność

1965

       25,3       19,9

     5,0

     3,9

1970

       35,6       36,8

     6,1

     6,0

1975

       47,2       43,7

     7,8

     7,0

1980

       58,5       52,3

     9,9

     8,2

1985

       69,5       64,9

   11,6

   10,7

1990

       78,3       74,5

   14,4

   13,7

1995

       86,3       83,5

   18,9

   16,9

1999

       83,0       81,9

   19,6

   18,4

Mężczyźni

Kobiety

 

 

RAK PŁUCA 

EPIDEMIOLOGIA

Stany Zjednoczone
kraje Unii Europejskiej

kraje
Europy Centralnej
Europy Wschodniej

spadek

zapadalności

wzrost

zapadalności

lata 90.

poniżej 70 / 100 000

powyżej 70 / 100 000

 

 

Mężczyźn

i

Kobiety

74,3

68,3

14,3

7,7

1980 – 1984      
1990 – 1994

1955 – 1959

1990 – 

1994

lata

lata

Współczynniki zapadalności na raka płuca 

w 15 krajach Unii Europejskiej 

u mężczyzn i kobiet w wieku 35-64 lata

Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-1504

 

 

Zgony z powodu raka płuc

•

Rak płuca należy do 10 najważniejszych 

przyczyn
   zgonów – 1mln zgonów/rocznie

•

Palacze żyją średnio 7,5 roku krócej niż 

osoby, 

które nigdy nie paliły

•

Z powodu chorób związanych z paleniem 

umiera 

każdego roku

–

400 000 osób w Stanach 

Zjednoczonych

–

500 000 osób w krajach Unii 

Europejskiej

 

 

Levi F, et al. Lancet 1997;349:508-509.

Mężczyźn

i

Kobiety

52,4

49,8

9,6

8,9

1985 – 1989      
1990 – 1994

1985 – 1989

1990 – 

1994

lata

lata

Współczynniki umieralności na 100 000 

na raka płuca

 

w 15 krajach Unii Europejskiej 

u mężczyzn i kobiet w wieku 35-64 lata

 

 

0

10

20

30

40

50

60

1955

1965

1975

1985

1994

1995

mężczyźni

kobiety

zg

o

n

y

 n

a

 1

0

0

 0

0

0

Współczynniki umieralności z powodu raka 

płuca 

w 15 krajach Unii Europejskiej w latach 

1955-1994

Levi F, et al. Lancet 1997;349:508-509.

 

 

Zachorowania na raka płuca 

u kobiet i mężczyzn  45r.ż.

0

1

2

3

4

5

6

1986

1995

n

o

w

e

 p

rz

y

p

a

d

k

i 

%

mężczyźni

kobiety

p=0,084

p=0,014

Lienert T. ERJ 2000;16:985-990

 

 

RAK PŁUCA 

Obecna wiedza na temat karcynogenów 

układu oddechowego pochodzi z badań 

epidemiologicznych wykazujących, że w 

grupach ludzi narażonych na substancje 

potencjalnie rakotwórcze, zapadalność 

na raka płuca jest większa niż w populacji 

ogólnej

Brian M i wsp. Curr Opinion in Pulmonary Medicine 2001;7:220-225

 

 

RAK PŁUCA

ETIOPATOGENEZA

Czynniki etiologiczne

•

palenie papierosów (85-90%)

•

zawodowa ekspozycja na azbest i radon

•

ekspozycja na promieniowanie 

jonizujące

•

zanieczyszczenia atmosferyczne 

(spaliny z silników Diesla)

•

predyspozycja genetyczna

•

czynniki hormonalne

Papliński Z, Jassem J Rak Płuca 1994

 

 

RAK PŁUCA A PALENIE TYTONIU

Palenie tytoniu 

to główna przyczyna raka płuca

Raport Naczelnego Chirurga Stanów Zjednoczonych 
w 1964 roku

 

 

RAK PŁUCA a PALENIE TYTONIU

Palenie papierosów jest najważniejszym 

czynnikiem rozwoju raka płuca

Ryzyko zachorowania zależy od :

•

liczby wypalanych papierosów

palący < 20 pap./dz – ryzyko 19x 

większe

palący > 20 pap./dz – ryzyko 27x 

większe

•

głębokości zaciągania się

•

wieku, w którym rozpoczęło się palenie

Davila DG et al. Mayo Clin Proc 1993;68:170-182
Tyczyński JE. ENCR 2002;1:1-4
Wramner B et al. Centr Eur J Pub Health 2001;9:69-73

 

 

RAK PŁUCA a PALENIE TYTONIU

Chorzy na raka płuca są palaczami tytoniu 
mężczyźni 

83-92 %

kobiety

57-80 %

Boyle B, Maisonneuve P. Lung Cancer 1995;12:167-81

kobiety  45 r.ż.

88%

80% > 20 paczkolat
23% > 40 paczkolat

Lienert T i wsp.  ERJ 2000;16:986-90

 

 

Rak płuca a palenie tytoniu

Długość palenia w większym stopniu 

wpływa na rozwój raka niż ilość 

wypalanych papierosów

2-krotne

 

zwiększenie 
liczby 
wypalanych 
papierosów

2-krotne

 wydłużenie 

czasu palenia 

2-krotne

 

zwiększenie 
ryzyka wystąpienia 
raka

5-6-krotne

 zwiększenie 

ryzyka wystąpienia raka

 

 

Rak płuca a palenie tytoniu

Każde zwiększenie ilości wypalanych 

papierosów o 10 szt/dz 

daje 23-krotny wzrost ryzyka rozwoju 

raka

 

 

Rak płuca a palenie tytoniu

Palenie papierosów z filtrem tylko w niewielkim 

stopniu zmniejsza ryzyko zachorowania na raka 

płuca.

Wynika to z faktu , że osoby te głębiej inhalują 

dym 

i zwiększają liczbę wziewów

 

 

Rak płuca a palenie tytoniu

W papierosach z filtrem zmniejszono dawkę 

substancji smołowych, w których głównie 

znajdują się substancje kancerogenne.

Nie zmniejszyło to jednak zapadalności na raka, 

ale prawdopodobnie spowodowało zmianę 

postaci hist–pat 

z raka płaskonabłonkowego na gruczołowy.  

 

 

Rozpowszechnienie palenia 

tytoniu

Kraje rozwinięte

mężczyźni -

42%

kobiety

-

24%

Kraje rozwijające się

mężczyźni -

48%

kobiety

-

  7%

Polska

mężczyźni -

45%

kobiety

-

25%

pracownicy służby zdrowia > 20%

 

 

Rak płuca a palenie tytoniu

Podsumowanie

•

palenie tytoniu wiąże się z wybitnym 

wzrostem ryzyka

    wystąpienia raka płuca

•

nie ma „bezpiecznych” papierosów

•

palenie fajki i cygar również wiąże się z 

większym

    ryzykiem wystąpienia raka płuca

 

 

Badania wśród lekarzy brytyjskich wykazały 

znacznie większą śmiertelność z powodu raka 

płuc wśród lekarzy palących papierosy w 

porównaniu z lekarzami niepalącymi

Doll R, Peto R. Br Med. J 1976;4:1525

 

 

RAK PŁUCA u kobiet

a obciążenie rodzinne

Względne ryzyko rozwoju raka płuca u kobiet

•

niepalące kobiety

wywiad rodzinny 

dodatni

•

palące kobiety

wywiad rodzinny 

ujemny

•

palące kobiety

wywiad rodzinny 

dodatni

6-krotny

15-krotny

30-krotny

wzrost ryzyka

Horwitz R et al. Arch Intern Med.  1988;148:2609-12

 

 

RAK PŁUCA 

a BIERNE PALENIE TYTONIU

Badania epidemiologiczne (15 krajów) 
ujawniły, że ryzyko występowania raka płuca u 
niepalących kobiet narażonych na bierną 
ekspozycję jest 30% większe niż 
u kobiet bez tego narażenia

Schottenfield D.Lung Cancer 1996

W Niemczech 24% wszystkich niepalących 
kobiet podlega biernej ekspozycji na dym 
tytoniowy 
(palący mężowie)

Lienert T et al. ERJ 2000;16:986-990

 

 

RAK PŁUCA a POChP

Program 

SPORE 

(

S

pecialized 

P

rograms 

o

f 

R

esearch 

E

xcellence 

trial)

wykonany u chorych na POChP (ex-palaczy) 

wykazał obecność raka płuca u 

103 / 2441

4,2%

Jest to 7-krotnie więcej niż w normalnej 

populacji

Hirsch Fr et al. University of Colorado High risk cohort study
http://www.asco.org

 

 

Toksykologia dymu 

tytoniowego

WHO w 1975r. uznała, że tytoń jest 

substancją doprowadzającą do 

uzależnienia, które jest tak duże jak 

uzależnienie od heroiny lub kokainy

 

 

Toksykologia dymu 

tytoniowego

Skład dymu

frakcja gazowa (90%)

(azot, CO2, CO, NO, amoniak,

nitrozaminy, cyjanowodór, 

acetyl,

aldehydy, formaldehyd, 

akroleina)

frakcja cząsteczkowa

(ciała smoliste i nikotyna)

 

 

Raport Naczelnego Chirurga 

Stanów Zjednoczonych na temat 

tytoniu

W 1997r. paliło 

24,7 %

 dorosłych Amerykanów

(w roku 1965 – 

42 %

)

Program „Healthy People 2010”

 

Amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Opieki 

Zdrowotnej zakłada, że do 2010r. odsetek  

palących będzie wynosił 

12%

JAMA 2000;248:1366-1369

 

 

Raport Naczelnego Chirurga 

Stanów Zjednoczonych na temat 

tytoniu

Jest to 28 Raport Naczelnego Chirurga Stanów 

Zjednoczonych dotyczący tytoniu, 

ale pierwszy, w którym szuka się rozwiązań

Raport przedstawia 6 rodzajów działań o 

empirycznej sprawdzonej skuteczności, które 

mogłyby zmniejszyć odsetek osób palących

 

 

Raport Naczelnego Chirurga 

Stanów Zjednoczonych na temat 

tytoniu

W Stanach Zjednoczonych

chęć porzucenia nałogu deklaruje 70% 
palących

palenie w ciągu roku porzuca tylko 2,5%

pomoc w rzuceniu palenia zaoferowano 
tylko 15% palącym, którzy konsultowali 
się z lekarzem
tylko z 3% umówiono się na następną 
wizytę w celu zajęcia się tym problemem

 

 

Działania ograniczające palenie 

tytoniu

Skuteczne wykorzystanie programów 
szkolnych połączonych z działaniami w 
społecznościach oraz kampaniami 
medialnymi w celu powstrzymania lub 
odsunięcia w czasie sięgnięcia po pierwszy 
papieros u 20 - 40% młodocianych 
Amerykanów

(każdego roku ponad 1 mln młodych ludzi 
staje się nałogowymi palaczami)

W 1999r. – 34,8% uczniów klas 9-12 przyznało się do palenia 
Program zakłada, że będzie to 16%

Raport...

1.

 

 

Działania ograniczające palenie 

tytoniu cd.

Udzielanie przez lekarzy porad w zakresie 
rzucenia palenia
Może to spowodować 2-4x zwiększenie 
odsetka osób rzucających palenie

Raport...

2.

Wprowadzenie i egzekwowanie ostrych 

przepisów regulujących kwestię czystości 

powietrza 

w pomieszczeniach zamkniętych

3.

4.

Wzmocnienie napisów ostrzegawczych

 

 

Działania ograniczające palenie 

tytoniu cd.

Podniesienie ceny wyrobów tytoniowych 
(wzrost cen o 10% zmniejsza ogólną ilość 
wypalonych papierosów o 3-5%)

Raport...

5.

Zmiany w wielu aspektach współżycia 

społecznego prowadzące do zmniejszenia 

kulturowej akceptacji palenia

6.

 

 

RAK PŁUCA 

OBJAWY KLINICZNE

Wywiad

Objawy zależne od guza

•

palenie tytoniu

•

wywiad rodzinny

•

narażenia zawodowe

•

kaszel >90% chorych

•

duszność

•

krwioplucie

•

ból w klatce 

piersiowej

•

nawrotowe i 

przedłużające
  się zapalenie płuc

•

chrypka

•

zaburzenia połykania

•

ból gardła

 

 

RAK PŁUCA - LECZENIE 

RAK

Drobnokomórko

wy

SCLC

Niedrobnokomórkowy

NSCLC

•

chemioterapia

•

radioterapia

•

operacyjne

•

chemioterapia

•

radioterapia

 

 

RAK PŁUCA

Leczenie chirurgiczne

Największą szansą w rokowaniu daje 

całkowite usunięcie guza wraz z 

węzłami, 

które nie wykazują obecności 

przerzutów

 

 

RAK PŁUCA

Skumulowane 5-letnie przeżycie (%) 

po leczeniu operacyjnym

Stopień

Populacja

Rok po leczeniu

zaawansowania

    1

   3

5

I A

511

  91

  71

67

I B

549

  94

  67

57

II A

76

  88

  67

55

II B

375

  77

  47

39

III A

399

  64

  32

23

 

 

RAK PŁUCA

5-letnie przeżycie

W ciągu ostatnich 25 lat nie 
uzyskano 
wzrostu 5-letniego przeżycia w 
NSCLC

Doszliśmy do granicy wczesnego 
wykrywania raka i dlatego nie wzrastają 
5-letnie przeżycia

Pomimo wysiłków diagnostycznych i 
leczniczych 
zaledwie 15% chorych z NSCLC ma 5-letnie 
przeżycie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Skala wzrokowa analogowa (VAS)

brak 
bólu

najsilniejszy 
możliwy do 
wyobrażenia ból

Skala liczbowa

Skala słowna

brak bólu

łagodny

umiarkowany

silny

rozdzierający

brak 
bólu

najsilniejszy 
możliwy do 
wyobrażenia ból

0        1           2          3         4        5           6         7         8         9         10

Subiektywne metody oceny 

bólu

 

 

Ryzyko zachorowania na raka zwiększa się 

wprost proporcjonalnie:

•

do liczby wypalanych papierosów

•

wieku rozpoczęcia palenia

mężczyzna palący  < 20 papierosów / dz – ryzyko 19x

> 20 papierosów / dz          27x

 

 

I stopień

ból 
słaby

leki nieopioidowe
   - paracetamol
   - NLPZ
± leki 

wspomagające

II stopień

ból 
umiarkowan
y
silny

słabe leki 
opioidowe
   - tramadol
   - kodeina
± leki 
nieopioidowe
± leki 
wspomagające

III stopień

ból silny
brak odpowiedzi 
na leki II stopnia

silne leki opioidowe
   - morfina
   - fentanyl
± leki nieopioidowe
± leki wspomagające

Drabina analgetyczna wg WHO