Systemy Zdrowotne
Prof. dr hab. C.
Włodarczyk
Dr Iwona Kowalska
Systemy Zdrowotne
Prof. dr hab. C.
Włodarczyk
Dr Iwona Kowalska
Uczestnicy
koncepcja klasyczna
Pacjenci;
Świadczeniodawcy;
Płatnicy (trzeciej strony);
Uczestnicy
podmioty indywidualne
Prawo do opieki zdrowotnej (Jakość opieki,
Gwarancje
dostępności
[opieki],
Ograniczenia
uprawnień)
Prawa pacjentów (Prawo do decyzji / wyrażenia
zgody na zabieg/, Prawo do informacji, Prawo do
prywatności, Prawo do tajemnicy, Prawo do
wniesienia skargi)
Specjalne procedury (Dobrowolna sterylizacja, Prawo
kobiet do przerywania ciąży, Eutanazja i pomoc przy
samobójstwie,
Przeszczepy,
Eksperymenty
medyczne, Grupy uprzywilejowane)
Uczestnicy
zbiorowość
Ochrona środowiska
Nadzór nad żywnością
Kontrola leków
Wpływanie na styl życia /promocja
zdrowia/
Uczestnicy
świadczeniodawcy - osoby
Dostęp do zawodów medycznych (Kształcenie w
zawodach medycznych, Planowanie rozwoju
kadr, Licencjonowanie i akredytacja, Nowe
zawody medyczne)
Działania
podmiotów
świadczących
usługi
(Nadzór
nad
jakością,
Odpowiedzialność,
Kodeksy zawodowe, Działania dyscyplinarne)
Aspekty
strukturalne
(Struktura
własności
instytucji
świadczących
usługi,
Reguły
zatrudniania, Instytucjonalna kontrola kosztu)
Uczestnicy
instytucje
Tworzenie instytucji (Planowanie rozmieszczenia,
Licencjonowanie i akredytacja);
Funkcjonowanie instytucji (Nadzór nad jakością,
Zasady
odpowiedzialności,
Bezpieczeństwo
pracy, Urządzenia techniczne, Laboratoria,
Działanie w warunkach nagłego zagrożenia);
Aspekty strukturalne (Instytucje prywatne i
publiczne, Koordynacja udzielania świadczeń,
Zatrudnianie w instytucjach świadczących usługi,
Ograniczanie kosztu);
Uczestnicy
D. Mechanic
Szczebel podstawowy,
specjalistyczny,
wąskospecjalistyczny;
Kryteria: kompetencje, funkcjonalne
(współpraca), organizacyjne (miejsce
w systemie);
Uczestnicy
P. Zweifel 1998
Podmioty podstawowe: pacjent,
świadczeniodawca;
Podmioty uzupełniające (complementary
agents): stowarzyszenia zawodów
medycznych, pracodawcy, prywatni
ubezpieczyciele, instytucje ubezpieczenia
społecznego, samorządy terytorialne
(władze lokalne), rząd centralny;
Jeden z podmiotów może stać się
dominujący;
Uczestnicy
profesjonaliści
Autonomia kliniczna: prawo lekarza do
samodzielnego decydowaniu o sposobie
diagnozowania i leczenia każdego pacjenta (użycie
sprzętu, leków), także do samodzielnego
oceniania osiąganych efektów;
Autonomia kolektywna: prawo kształtowania
zasad organizowania systemu , szczególnie
poprzez określanie klinicznych i jakościowych
standardów postępowania;
Autonomia indywidualna: możliwości
decydowania o organizacyjnych aspektach pracy
(gdzie i kiedy);
Problemy
Prywatyzacja;
Decentralizacja;
Racjonowanie;
Standardy;
Prywatyzacja: produkcja
świadczeń
Przekształcanie świadczeniodawców
publicznych w świadczeniodawców
prywatnych;
Wzrost liczby (odsetka)
świadczeniodawców prywatnych w
systemie;
Prywatyzacja: finansowanie
Przekształcanie płatników
publicznych w płatników
prywatnych;
Wzrost ilości (odsetka) pieniędzy
prywatnych w systemie;
Wzrost liczby (odsetka) świadczeń
finansowanych prywatnie;
Prywatyzacja
Prywatyzacja produkcji (głównie
efektywność);
Prywatyzacja finansowania (problem
dostępności i równości);
Odpowiedzialność publiczna
(inwestycje, kształcenie,
organizacja);
Rynek (wewnętrzny) i konkurencja;
Nadzieje prywatyzacji
Koncepcje lat osiemdziesiątych: thacheryzm,
reaganomics;
Wiara w skuteczność motywów ekonomicznych
i efektywność alokacji;
Konkurencja rzadko poprawia jakość i nie
obniża ceny;
Pacjent tylko częściowo jest nabywcą
(asymetria informacji i upoważnienie
świadczeniodawcy);
Rynek: stosowany pod kontrolą lub tolerowany;
Decentralizacja
Proces: uprawnienia decyzyjne są
przekazywane coraz dalej od centrum;
Sytuacja osiągnięta: decyzje nie są
skupione w jednym ośrodku;
Systemy scentralizowane (tradycyjna
NHS);
Systemy zdecentralizowane
(Skandynawia);
Systemy pluralistyczne (RFN, Holandia);
Wymiary decentralizacji
Dekoncentracja: przeniesienie uprawnień
z centrum na niższe szczeble
organizacyjne;
Delegacja: powierzenie zadań instytucji
formalnie niezależnej (organizacji
społecznej);
Dewolucja: przekazanie decyzji politycznie
(względnie) niezależnym rządom
lokalnym:
Aspekty decentralizacji
Finansowanie bieżące (samodzielność
płatnika w pozyskiwaniu i wydatkowaniu
środków);
Finansowanie inwestycji;
Struktury organizacyjne (ogólne wzory i
decyzje wdrożeniowe);
Organizacja pracy;
Samodzielność świadczeniodawcy;
Kształcenie i programy kształcenia;
Racjonowanie
Świadoma odmowa udzielenia
świadczenia;
Odmowa radykalna (wykluczenie);
Konsekwencje: lista świadczeń
(koszyk pozytywny i negatywny);
Odmowa czasowa (kolejka);
Konsekwencje: lista oczekujących
(czas pieniądzem biednych);
Racjonowanie
Zbędność w systemach rynkowych;
Nieuchronność w systemach publicznych
(płatnik trzeciej strony, oczekiwania);
Etapy racjonowania: planowanie,
inwestycje, kształcenie, przepisy o
organizacji i dostępności, praktyka;
Doświadczenia: umowy ubezpieczeniowe,
reguły w NHS (pisane i niepisane), projekty
i wdrożenie holenderskie, Oregon,
doświadczenia izraelskie;
Kryteria racjonowania
Z powodu barier formalnych i
finansowych;
Dyskryminacja osób;
Z uwagi na stan zdrowia;
Ze względu na jednostkę chorobową;
Ze względu na wiek (za młody, za stary);
Z powodu ustalonej kolejności;
Z powodu niewystarczających zasobów;
Projekt holenderski (1990)
Uznanie świadczenia za godne włączenia
do zakresu publicznej odpowiedzialności
wymaga odpowiedzi na pytanie:
- czy świadczenie jest niezbędne?
- czy jest efektywne?
- czy jest efektywne przy danym koszcie?
- czy może być przedmiotem
indywidualnej odpowiedzialności?
Holandia: wdrożenie
1 styczna 2006
Podstawowa (essential) opieka
zdrowotna;
Świadczenia lecznicze;
Udowodniona skuteczność;
Akceptowana relacja koszt-efekt;
Zasadność (potrzeba) publicznego
finansowania;
PLAN OREGOŃSKI
Tylko dla korzystających z Medicaid (dla osób
biednych);
Budowanie listy rankingowej problemów
zdrowotnych i procedur;
Kryteria: znaczenie dla ratowania życia i zdrowia
oraz znaczenie społeczne;
Problemy i procedury powyżej 587 miejsca na liście
rankingowej (w pierwotnej wersji);
Linia przecięcia zależna od prosperity ekonomicznej;
Problemy z rządem federalnym (plan wszedł w życie
w 1993 r.);
Przykłady problemów i
procedur uznanych
zapalenia płuc
gruźlica
zapalenie otrzewnej
ciało obce w gardle
zapalenie wyrostka robaczkowego
perforacja jelita
uwięźnięta przepuklina
ostre choroby górnych dróg oddechowych
zapalenie tkanki łącznej w oczodole
ciąża pozamaciczna
Przykłady problemów i
procedur odrzuconych
żylaki
te postaci nowotworów, których leczenie
nie prowadzi do 5-letniego przeżycia u 10%
zapłodnienia in vitro
cysta nerkowa (łagodna)
schyłkowa faza AIDS
nieuleczalne choroby trzustki
nieuleczalna anemia
waga urodzeniowa poniżej 500 g lub poród
po ciąży trwającej mniej niż 23 tygodnie
Narodowa Służba Zdrowia
system Beveridge’a (od
1948)
Prototyp publicznego systemu;
Publiczna odpowiedzialność;
Dostępność dla wszystkich;
Finansowanie z budżetu - podatku;
Centralizacja decyzji administracyjnych;
Prywatna POZ (kontrakty z NHS);
Publiczne szpitale (podporządkowane
administracyjnie);
Obywatelski tytuł do świadczeń (teoretycznie
ogół świadczeń);
Ubezpieczenie chorobowe
system Bismarck’a (od
1883)
Prototyp ubezpieczeń społecznych;
Odpowiedzialność publiczna (państwa);
Prywatna opieka ambulatoryjna, szpitale raczej
publiczne;
Solidarność w ramach wspólnoty;
Przymus dla pracujących (poniżej limitu dochodów);
Podział składki (pracownik, pracodawca);
Wielość niezależnych kas (wybór);
Samorządność ubezpieczeniowa;
Ubezpieczeniowy tytuł do świadczeń (koncentracja
na leczeniu);
System rezydualny
po 1935/1965
Fundament modelu rynkowego;
Publiczna odpowiedzialność za zdrowie publiczne;
Indywidualna odpowiedzialność za leczenie;
Wybiórcza odpowiedzialność publiczna za
leczenie: niepełnosprawni bardzo biedni, osoby
starsze (Medicare), bardzo biedne (Medicaid)
biedne kobiety ciężarne i małe dzieci;
Produkcja świadczeń: w zasadzie prywatna,
częściowo publiczna;
Tytuł: ubezpieczenie (prywatne, przez
pracodawcę), program publiczny, nagła potrzeba;
Model Siemaszki
podstawowe zasady
uniwersalny dostęp dla całej populacji;
finansowanie
z
podatków
za
pośrednictwem budżetu;
zatrudnienie lekarzy na państwowych
etatach;
pełny zakres świadczeń całkowicie
bezpłatnych, z wyjątkiem niektórych
leków dostępnych w opiece otwartej.
Model Siemaszki
zarządzanie
jednolitość organizacyjna całego
systemu,
podporządkowanie centralnemu
sterowaniu;
partycypacja ludności w działaniach na
rzecz zdrowia i jego ochrony;
nastawienie na działania profilaktyczne
w stosunku do całej ludności.
Nowy system finansowania
w USA (1983)
Tradycyjny mechanizm finansowania
(finansowanie retrospektywne): najpierw
świadczenie, potem opłata;
Niekontrolowany wypływ pieniędzy
System prospektywnego finansowania w
Medicare: najpierw planowany przydział
pieniędzy, potem świadczenie, na końcu
rozliczenie rzeczywistych wydatków;
Diagnosis related groups (DRG);
Reforma brytyjska (1989-
1991)
Dokument Working for Patients (1989);
Wielość opracowań;
Wdrożenie (1991);
Koncepcje:
Wewnętrzny rynek i konkurencja;
Separacja świadczeniodawcy i płatnika;
Samodzielne szpitale (trusty);
Lekarz rodzinny dysponujący budżetem;
projekt reformy Clintona w
USA (1993)
Ograniczone sukcesy zdrowia publicznego;
Brak publicznych gwarancji: ponad 40 milionów bez
formalnych uprawnień;
Konieczność pozyskania dodatkowych środków;
Sprzeciw pracodawców (zwiększone obciążenia
finansowe);
Sprzeciw ubezpieczycieli (zwiększona obsługa tanich
polis);
Sprzeciw świadczeniodawców (groźba działań
charytatywnych);
Zniknięcie projektu – ale bez konsekwencji
politycznych;
Ewolucja systemu
niemieckiego – lata 90’ i
później
Próby ograniczenia konsumpcji leków (od
1989 do 2004);
Próba wprowadzenia odpowiedzialności
lekarzy i pacjentów;
Potwierdzenie możliwości wyboru kasy
chorych (1996);
Redukcja liczby kas chorych i ich konsolidacja
(1221 w 1993 r. i 292 w 2004 r.);
Dopłaty do świadczeń (2004);
Ograniczenie zakresu świadczeń;
Przełom brytyjski (1997)
Rząd „New Labour” u władzy;
Krytyka starej reformy (załamanie się nadziei
prywatyzacyjnych, dwie grupy pacjentów,
blokada informacji, obciążenia pracą);
wycofanie się z koncepcji rynku wewnętrznego;
Kooperacja;
Zwiększenie nakładów;
Próby redukcji kolejek;
Standardy (powołanie NICE);
Trusty lekarzy rodzinnych;
Rozwój opieki zarządzanej –
USA, lata 90’
Stara tradycja: HMO (lata 30’);
Gwałtowny rozwój w latach 90’ (także przez płatników
publicznych);
Szansa: niższe koszty jednostkowe;
Zagrożenia: wyścig technologiczny, szkodliwa selekcja;
Zasady:
Łączenie roli płatnika (ubezpieczenia) i
świadczeniodawcy;
Integracja świadczeń i narzędzia zarządcze;
Wybór instytucji i konkurencja;
Ograniczony wybór wewnątrz instytucji;
Wielka Brytania: nowe
tendencje
Wnioski z raportu na temat nierówności w
zdrowiu (Raport Achesona);
Współdziałanie, nie konkurencja;
Trusty opieki podstawowej ok.100 tysięcy,
planowanie i koordynacja opieki, umowy o
świadczenia, dysponowanie pieniędzmi);
Standardy jako narzędzie zarządzania;
Trwający problem kolejek
(odpowiedzialność świadczeniodawców);
Wielka Brytania: po 2005
System nastawiony na pacjenta
(patient-led NHS);
Lepsza opieka: lepsze doświadczenie
pacjenta, wyższa efektywność;
System pozostaje publiczny, ale
obciążenia pacjentów mogą
wzrastać;
Wielka Brytania: po 2005
Strona popytowa: większy wybór i wpływ
pacjentów;
Strona podażowa: zróżnicowanie
usamodzielnionych świadczeniodawców;
Strona finansowania: pieniądze za
pacjentem, premiowanie efektów, zachęty
do usprawniania;
Zarządzanie: nacisk na bezpieczeństwo,
jakość, sprawiedliwość, efektywność;
Holandia: przygotowania
Opieka zdrowotna: obowiązkowe (70%),
dobrowolne (30%) – limit dochodów;
Ujednolicenie zasad traktowania pacjentów
(cen(;
Obowiązek ubezpieczyciela przyjęcia klienta;
Zachęta do konkurencji;
System (fundusz) wyrównawczy;
Możliwość łączenia ubezpieczycieli oraz firm;
Holandia: nowy system
1 stycznia 2006
Indywidualna odpowiedzialność i świadomość kosztu;
Jednolity obowiązkowy system ubezpieczeniowy dla
wszystkich;
Koszyk świadczeń podstawowych (dość szeroki),
ustalany przez rząd;
Prywatni ubezpieczyciele (30) pełniący publiczne
zadania;
Obowiązek przyjęcia każdego (fundusz wyrównawczy);
Składka podstawowa (1050E), uzupełniająca (%
dochodów) , udział pracodawców;
Możliwość corocznego wyboru (30% zmieniło kasy);
Dalsze kroki – po 2000
Nowa Zelandia, Szwecja: odchodzenie od
rynku wewnętrznego;
Hiszpania, Włochy:
Regionalizacja systemu;
Różnicowanie form własności szpitali;
Prace nad koszykiem świadczeń
podstawowych;
Dopłaty do świadczeń;
Wprowadzanie DRG;