PowerPoint Presentation

Udar mózgu

postępowanie

•

Każdy udar mózgu jest stanem nagłym, wymagającym

diagnostyki i leczenia w trybie pilnym !!!

•

Zgodnie z Deklaracją Helsingborską właściwym miejscem

hospitalizacji chorego z udarem mózgu jest Oddział

Udarowy, zapewniający:



opiekę wykwalifikowanego personelu:



lekarskiego /neurolodzy, dostępni konsultanci: kardiolog,

anestezjolog, radiolog, neurochirurg, chirurg naczyniowy/



pielęgniarskiego /z doświadczeniem w opiece nad pacjentami z

udarem mózgu/



rehabilitacyjnego /fizjoterapeuci, logopedzi/



psycholog



pracownik socjalny



24-godzinny dostęp do badań diagnostycznych, w tym TK,

/zalecane również MRI/, USG tt. szyjnych i śródczaszkowych,

badań laboratoryjnych

Udar mózgu

postępowanie

•

Wywiad:

czas wystąpienia lub stwierdzenia objawów

dynamika narastania objawów

często konieczne uzyskanie informacji od rodziny pacjenta lub

przypadkowych świadków zachorowania

•

Badanie fizykalne i neurologiczne:

zawsze pomiar RR, tętna !

ocena stanu neurologicznego - często stosowane są

skale objawów:

w udarach niedokrwiennych i krwotokach najczęściej skala

NIHSS /National Institute of Health Stroke Scale/

w krwotokach podpajęczynówkowych – skala Hunta-Hessa

Udar mózgu

diagnostyka

•

Badanie neuroobrazowe powinno być wykonane jak najszybciej u

każdego chorego z podejrzeniem udarem mózgu.

•

W pierwszej kolejności wykonywana jest tomografia komputerowa:

Zalety:

dobra dostępność badania, krótki czas trwania

uwidacznia ognisko krwotoczne od początku zachorowania /brak

widocznych zmian pozwala wykluczyć krwotok/

Wady:

zmiany niedokrwienne uwidaczniają się dopiero po co najmniej kilku

godzinach /najczęściej kilkunastu/

narażenie na napromienianie i ewentualny środek kontrastowy

Udar mózgu

TK – krwotok śródmózgowy

Udar krwotoczny lewej

półkuli mózgu z

przesunięciem struktur

środkowych /”efekt

masy”/

Udar mózgu

diagnostyka



Coraz częściej wykorzystywane jest badanie rezonansem

magnetycznym /MRI/:

Zalety:

brak ekspozycji na promieniowanie, większa dokładność badania

zwłaszcza w badaniu struktur tylnej jamy czaszki /pień mózgu/

praktycznie brak szkodliwości środków kontrastowych

wprowadzenia metody MRI-DWI /diffusion-weighted MRI/ opartej na

analizie dyfuzji cząsteczek wody umożliwia stwierdzenie zmian

niedokrwiennych już w kilkanaście minut od powstania

niedokrwienia

Wady:

dłuższy czas trwania badania /z wyjątkiem DWI, którego wykonanie

trwa 1-2 minuty, kosztem mniejszej rozdzielczości badania/

mniejsza dostępność aparaturowa

ograniczenia dla chorych ze stymulatorami serca lub ICD, oraz osób

leczonych metalowymi implantami

Udar mózgu

MRI – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z

zakresu lewej t. szyjnej

wewnętrznej w

sekwencji MRI-T1

Widoczny „efekt masy”

Udar mózgu

MRI – udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny z

zakresu lewej t. szyjnej

wewnętrznej w

sekwencji MRI-T2

Widoczny „efekt masy”

Udar mózgu

diagnostyka

U chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym /SAH/

konieczne jest jak najszybsze wykonanie badania

naczyniowego dla uwidocznienia ewentualnego tętniaka:



„

złoty standard”: angiografia mózgowa /cewnikowanie tętnicy

szyjnej drogą tętnicy udowej, z miejscowym podaniem

kontrastu/



wadą badania jest inwazyjność /ok. 0,5-1% powikłań/ oraz

narażenie na kontrast



dlatego coraz częściej stosowane są tzw. sekwencje

naczyniowe TK /angio-TK/ lub MRI /angio-MRI/

Udar mózgu

diagnostyka

Inne badania wykonywane zwykle w pierwszej dobie hospitalizacji:



nakłucie lędźwiowe: jeśli wynik TK jest negatywny, zaś objawy

pacjenta wskazują na wystąpienie SAH; uzyskuje się krwisty płyn

mózgowo-rdzeniowy



EKG, często stosowane monitorowanie /kardiomonitor/



gazometria: u chorych z zaburzeniami świadomości lub oddechu;

często stosowane monitorowanie saturacji O

/pulsoksymetr/



inne badania laboratoryjne: morfologia, glikemia, elektrolity,

kreatynina, bilirubina, Aspat, Alat, parametry krzepnięcia /INR, APTT/,

CPK, ewentualnie troponina



badaniem zalecanym w I-ej dobie udaru niedokrwiennego jest

usg tętnic szyjnych /metodą Color Duplex/, oraz usg tętnic

śródczaszkowych

Udar mózgu

diagnostyka

Badania wykonywane w kolejnych dobach udaru w

zależności od istniejących wskazań:



kontrolne badania neuroobrazowe, ultrasonograficzne



echokardiografia /przezklatkowa- TTE, lub

przezprzełykowa- TEE/: umożliwia ocenę skrzeplin w

jamach serca lub wegetacji na zastawkach serca,

wykrycie przetrwałego otworu owalnego /PFO/



badania laboratoryjne w kierunku rzadkich przyczyn

udaru /p-ciała antykardiolipinowe, p-ciała p-jądrowe,

poziomy: białek C i S, antytrombiny III, homocysteiny/

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

Leczenie przyczynowe:

Tromboliza dożylna: podawanie rtPa /rekombinowanego

tkankowego aktywatora plazminogenu/- dopuszczona do

leczenia od 1995 roku w USA, potem w Europie

Tromboliza dotętnicza: podawanie rtPa miejscowo do zamkniętej

tętnicy, po wcześniejszym cewnikowaniu drogą tętnicy udowej –

nadal w fazie badawczej, wyniki wstępnych badań klinicznych

wskazują na skuteczność metody

Mechaniczne usuwanie skrzepu: drogą cewnikowania

wprowadzanie „korkociągu” – nadal w fazie wstępnych badań

Udar niedokrwienny mózgu

Tromboliza dożylna

Kryteria kwalifikujące pacjenta do leczenia:



nie więcej niż 4,5 h od

pewnego

początku wystąpienia objawów



wykonanie TK i wykluczenie udaru krwotocznego



punktacja w skali NIHSS 6-25 pkt /dyskusyjne/



wiek <80 r.ż. /dyskusyjne/



RR < 185/110 mmHg

Do leczenia kwalifikuje się ok. 5-10% chorych

Sposób podania leku:



dawka 0,9 mg / kg masy ciała, z tego 10% w formie bolusa,

reszta w 1-godzinnym wlewie dożylnym

Skuteczność leczenia:



efekt leczenia osiąga się statystycznie u 1 na siedmiu chorych

/NNT-7/

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

II.

Postępowanie ogólnomedyczne - monitorowanie:

•

ciśnienie tętnicze

•

tętno

•

tor oddychania

•

temperaturę ciała

•

ciśnienie parcjalne gazów krwi

•

glikemia

•

bilans płynów

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

Leczenie hypotensyjne:



nie należy gwałtownie obniżać RR do wartości „prawidłowych”

– może to pogłębić niedokrwienie w obrębie penumbry i

doprowadzić do martwicy



ostrożnie obniżamy RR jeśli przekracza 220/120 mm Hg



stosujemy: captopril s.l. lub labetalol, urapidyl i nitroprusydek

sodu dożylnie /leki krótko działające o szybko odrwacalnym

dzialaniu/



u osób z rozpoznanym wcześniej nadciśnieniem tętniczym

utrzymujemy wcześniej stosowane leki, często jednak

korygujemy dawki

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

Leczenie hyperglikemii:



hiperglikemia występuje nawet u 60% chorych ze świeżym udarem

mózgu bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy i pogarsza rokowanie



zaleca się stosowanie insuliny w odpowiednich dawkach w

leczeniu hiperglikemii >180 mg/dl /być może już >140 mg/dl/



pacjenci z rozpoznaną cukrzycą często wymagają stosowania

insuliny w pierwszym okresie udaru, nawet jeśli wcześniej

pobierali jedynie leki doustne

Leczenie gorączki:



wzrost temperatury ciała >37,5°C pogarsza rokowanie i stanowi

wskazanie do poszukiwania współistniejącego zakażenia



zaleca się leczenie gorączki paracetamolem i ochładzaniem

zewnętrznym

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie

Odżywianie:



u chorych odwodnionych lub z zaburzeniami połykania w

pierwszej dobie stosujemy nawodnienie dożylne /0,9% NaCl,

płyn wieloelektrolitowy/



nie podajemy wlewów dożylnych glukozy !!!



w kolejnych dobach, jeśli utrzymują się zaburzenia połykania

należy stosować żywienie drogą sondy żołądkowej

Tlenoterapia:



nie ma wskazań do rutynowego stosowania tlenoterapii u

wszystkich chorych z udarem



podawanie tlenu zaleca się jedynie w przypadku zmniejszenia

wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem <95%

Udar niedokrwienny mózgu

Rehabilitacja

Nawet przy optymalnym postępowaniu (z leczeniem

trombolitycznym włącznie) mniej niż 1/3 chorych z udarem

mózgu wraca w pełni do zdrowia, dlatego konieczna jest jak

najwcześniej podjęta /najlepiej już od I-ej doby/,

wielodyscyplinarna rehabilitacja:

rehabilitacja ruchowa: ćwiczenia, fizjoterapia, terapia zajęciowa

rehabilitacja mowy – logopeda

rehabilitacja funkcji poznawczych – neuropsycholog

Prawidłowa rehabilitacja obejmuje nie tylko czas pracy z

terapeutą, ale również ćwiczenia wykonywane samodzielnie

przez chorego jak również prowadzone przez rodzinę pacjenta.

Udar niedokrwienny mózgu

Powikłania wczesne

Powikłania mózgowe:



obrzęk mózgu



napady drgawkowe



wodogłowie



pobudzenie psychoruchowe /majaczenie/

II.

Powikłania pozamózgowe



infekcje /zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych/



zakrzepowo-zatorowe /zator tętnicy płucnej,

zakrzepowe zapalenie żył głębokich/



kardiologiczne /zawał m. sercowego/



odleżyny

Udar niedokrwienny mózgu

Powikłania późne

Powikłania mózgowe:



zespół otępienny



padaczka naczyniowa /poudarowa/



zaburzenia nastroju: najczęściej depresja

II.

Powikłania pozamózgowe



u chorych przewlekle unieruchomionych podobne

jak w fazie ostrej

Udar niedokrwienny mózgu

Leczenie powikłań

Obrzęk mózgu:



obrzęk mózgu powodujący ciasnotę wewnątrzczaszkową jest

główną przyczyną wczesnego pogorszenia stanu klinicznego i

zgonu u chorych z rozległymi zawałami mózgu. Zagrażający

życiu obrzęk mózgu rozwija się zwykle między 2. i 5. dobą od

wystąpienia udaru, a u 1/3 chorych może wystąpić

pogorszenie stanu neurologicznego w ciągu 2 godzin od

wystąpienia objawów.



uniesienie głowy pod kątem nie większym niż 30°



leki osmotycznie czynne: najczęściej mannitol i.v.



leki odwadniające: furosemid



nie stosujemy kortykosterydów !!!



w skrajnych sytuacjach hemikraniektomia

Udar niedokrwienny mózgu

Prewencja powikłań

Zapalenie płuc:



główną przyczyną jest zachłyśnięcie, często występujące u

chorych z zaburzeniami przytomności i u osób z zaburzeniami

połykania.



w celu zapobiegania zachłyśnięciu należy się powstrzymać od

żywienia doustnego do czasu upewnienia się, że chory nie ma

zaburzeń połykania przy piciu niewielkiej ilości wody i jest w

stanie kaszleć na polecenie.



żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię

przezskórną (PEG) może zapobiec zachłystowemu zapaleniu

płuc.



zachłystowemu zapaleniu płuc mogą zapobiec częste zmiany

ułożenia chorego w łóżku i rehabilitacja oddechowa.

Udar niedokrwienny mózgu

Prewencja powikłań

Powikłania zakrzepowo-zatorowe - zapobieganie:



wczesne uruchamianie, właściwe nawodnienie i stosowanie

pończoch o stopniowym ucisku



u chorych obciążonych dużym ryzykiem - stosowanie

podskórnie w małej dawce heparyny niefrakcjonowanej lub

drobnocząsteczkowej

Zapobieganie odleżynom:



intensywna pielęgnacja: toaleta skóry, natłuszczanie,

zapobieganie odparzeniom, regularna zmiana pozycji chorych

leżących



jak najwcześniejsze uruchamianie chorych

Udar niedokrwienny mózgu

Profilaktyka wtórna

U wszystkich chorych po udarze niedokrwiennym

mózgu lub TIA wskazane jest przewlekłe leczenie

przeciw-zakrzepowe:

Leczenie przeciwpłytkowe /antyagregacyjne/



Kwas acetylosalicylowy –

zalecana dawka 150 mg



Pochodne tienopirydyny: klopidogrel, tiklopidyna

Leczenie to stosujemy już od I-ej doby udaru



Leczenie przeciwkrzepliwe /antykoagulacyjne/



Acenokumarol



Warfaryna

Leczenie antykoagulacyjne stosujemy u pacjentów z udarem

sercowozatorowym, zwłaszcza na tle migotania przedsionków

Udar niedokrwienny mózgu

Profilaktyka wtórna

U chorych z rozpoznanym zwężeniem objawowej tętnicy szyjnej

70-99%zalecane jest leczenie zabiegowe, najlepiej w

okresie 2-4 tygodnie od udaru:

Metoda z wyboru: endarterektomia



chirurgiczne udrożnienie zwężonej tętnicy

Angioplastyka z implantacją stentu



poszerzenie zwężenia balonem endowaskularnym i

założenie stentu na miejsce zwężenia



w czasie zabiegu stosowane są metody neuroprotekcji,

najczęściej filtry naczyniowe /”parasolki”/ na czas zabiegu

umieszczane powyżej zwężenia

Ze względu możliwość powikłań /jatrogenny udar mózgu/zabieg

powinien być wykonany w ośrodku w którym ich częstość jest

<3%

Udar niedokrwienny mózgu

Profilaktyka wtórna



regularne monitorowanie i leczenie nadciśnienia tętniczego



utrzymywanie normoglikemii



stosowanie statyn u wszystkich chorych z udarem

niesercowozatorowym



modyfikacja stylu życia:



dieta niskotłuszczowa,



zaprzestanie palenia papierosów,



regularny wysyłek fizyczny,



nie nadużywanie alkoholu,



redukcja masy ciała

Krwotok śródmózgowy

Leczenie

Prowadzone badania wieloośrodkowe nie wykazały większej

skuteczności leczenia zabiegowego /neurochirurgicznego/ u

chorych z krwotokiem śródmózgowym

Wyjątek:



krwotok w obrębie móżdżku średnicy > 3 cm

W pozostałych przypadkach stosujemy leczenie zachowawcze

W leczeniu krwotoku zastosowanie mają zasady postępowania

ogólnomedycznego stosowanego w leczeniu udaru

niedokrwiennego z niewielkimi modyfikacjami /docelowe RR:

160/100, niższe dawki heparyny drobnocząsteczkowej w prewencji

powikłań zakrzepowo-zatorowych/

Krwotok podpajęczynówkowy

Leczenie

W przypadku stwierdzenia obecności tętniaka leczeniem z wyboru

jest postępowanie inwazyjne:



zabieg neurochirurgiczny: drogą kraniotomii otwarcie jamy czaszki

i założenie metalowego „klipsu” na szyję tętniaka /”klipsowanie”,

clipping

/ co powoduje jego wyłączenie z krążenia



zabieg śródnaczyniowy /endowaskularny/: drogą cewnikowania

tętnicy udowej wprowadzenie mikrocewnika do światła tętniaka i

wypełnienie go metalowymi „sprężynkami”, na których wykrzepia

krew, wypełniając światło tętniaka i w ten sposób wyłączając go z

krążenia

Leczenia prowadzone jest w Oddziałach Neurochirurgicznych

Krwotok podpajęczynówkowy

Leczenie

Najczęstsze powikłanie SAH: skurcz naczyniowy



rozwija się zwykle pomiędzy 3 a 18 dobą krwotoku, u

ok. 40-60% chorych



może powodować współwystępowanie zmian

niedokrwiennych u pacjenta z SAH



wykrywanie: USG tętnic wewnątrzczaszkowych /TCD,

transcranial Doppler/, angiografia



możemy stosować: metoda 3xH /hyperwolemia,

hypertensja, hemodylucja/, nimotop,

W Polsce co 4-5 minut stwierdza

się zachorowanie z powodu

udaru mózgu

W Polsce co 15-20 minut

stwierdza się zgon z

powodu udaru mózgu

Czas to mózg

Document Outline