PowerPoint Presentation

Zaburzenia

endokrynne

w ciąży

Dr med. Aleksandra Rajewska

Klinika Medycyny Matczyno-

Płodowej PUM

Cukrzyca

Wpływ cukrzycy na przebieg

ciąży

Wpływ zmian ciążowych na

przebieg cukrzycy

Cukrzyca

Występowanie w Europie: 3 – 5%

ciężarnych

Niedobór insuliny (względny lub

bezwzględny)

Przewlekła hiperglikemia

Zaburzenia metabolizmu białek, tłuszczów

i gospodarki wodno-elektrolitowej

Wtórne uszkodzenia narządów

wewnętrznych

Powikłania u ciężarnej i płodu

Cukrzyca ciążowa

(GDM – Gestational Diabetes

Mellitus):

różnego stopnia

zaburzenia tolerancji glukozy,

które po raz pierwszy

wystąpiły lub zostały rozpoznane

w ciąży

Cukrzyca ciążowa – GDM

Typowo rozwija się w II połowie ciąży

Klasa G1 – normoglikemia przy

przestrzeganiu diety

Klasa G2 – normoglikemia wymaga

stosowania diety i insulinoterapii

Diagnostyka GDM

Tryb ambulatoryjny

Glukoza na czczo na pierwszej wizycie

<100 mg/dl: test przesiewowy w 24 – 28

t.c.

100 – 125 mg/dl: test diagnostyczny 75g

>125 mg/dl: powtórzyć badanie



ten sam wynik – rozpoznanie GDM



<125 mg/dl: test diagnostyczny 75g

Diagnostyka GDM

Test przesiewowy

Można pominąć!

24 – 28 t.c.

Nie wymaga wcześniejszej diety ani

postu

50g glukozy w 300ml wody

Pomiar glikemii po 1 godzinie



<140 mg/dl: wynik prawidłowy



140 – 199 mg/dl: test diagnostyczny 75g



≥

200 mg/dl: rozpoznanie GDM

Diagnostyka GDM

Test diagnostyczny wg kryteriów WHO

(„krzywa cukrowa”)

Na czczo: po 8 – 14 h od posiłku

Przez 3 dni wcześniej – bez ograniczeń

węglowodanów

75g glukozy w 250 – 300 ml wody

wypite w 5 minut (można dodać sok z

cytryny



)

2 godziny na siedząco, bez jedzenia i

bez palenia papierosów

Diagnostyka GDM

Pomiar stężenia glukozy w osoczu krwi

żylnej: 0 – ew. 60’ – 120’

Prawidłowe wyniki:



<100 mg/dl przed obciążeniem



<180 mg/dl po 1 h



<140 mg/dl po 2 h

Uwaga: wynik testu niemiarodajny gdy

trwa lub upłynęło < 3 dni od leczenia

kortykosteroidami lub beta-mimetykami!

Dieta cukrzycowa

Podstawa leczenia

3 posiłki główne i 3 dodatkowe

1500 – 2400 kcal/d

Ograniczenia kaloryczne u ciężarnych

z nadwagą

40 – 50%: węglowodany z przewagą

złożonych

20 – 30%: tłuszcze

30%: białka

Insulinoterapia

Konieczna u 10 – 40% kobiet z GDM

Insuliny długo- i krótkodziałające

Analogi insulin

Dawkowanie: wg glikemii

Przeciwwskazane: doustne środki

hipoglikemizujące

Wskazany: wysiłek fizyczny

Kontrola wyrównania

GDM

Glikemia



Pomiar glukometrem



Na czczo: 60 – 90 mg/dl



1 h po posiłku: <130 mg/dl

Odsetek hemoglobiny glikowanej

Płodowe powikłania GDM

Matczyna hiperglikemia

Przenikanie glukozy przez łożysko

Płodowa hiperglikemia

Skutek: płodowa hiperinsulinemia

Nadmierne wzrastanie płodu: makrosomia

– m.c. >4500g lub LGA >90 centyla

Kardio- i wisceromegalia

Wielowodzie (diureza osmotyczna - ?)

Niedotlenienie płodu

Wewnątrzmaciczny zgon płodu w 4 – 8

ostatnich t.c.

(

nadmierne zużycie tlenu?)

Noworodkowe powikłania

GDM

Uraz okołoporodowy: dystocja barkowa,

urazy narządów jamy brzusznej

pogl

emia

Hipokalcemia

Policytemia wskutek niedotlenienia

wewnątrzmacicznego

perbilirubinemia

Powikłania zakrzepowe

Zaburzenia oddychania (hamowanie

dojrzewania płuc płodu przez insulinę)

Skutki długoterminowe: otyłość, cukrzyca,

zespół metaboliczny

Matczyne powikłania

GDM

Nadciśnienie tętnicze / stan

przedrzucawkowy

Poród operacyjny

Nawrót GDM w kolejnej ciąży

Rozwój cukrzycy w dalszym życiu

(50 – 70% kobiet po przebytej GDM

w ciągu następnych 20 lat)

Rozwój zespołu metabolicznego

Cukrzyca przedciążowa –

PGDM

Cukrzyca jakiegokolwiek typu

rozpoznana przed ciążą

Prowadzenie ciąży w ośrodku III

referencyjności

Zespół multidyscyplinarny: położnik,

diabetolog, neonatolog, dietetyk,

pielęgniarka edukacyjna

Klasyfikacja White

Klasa

Wiek

dgn.

Czas

trwania

Powikłania

naczyniowe

> 20

< 10

Nie

10 – 19

Nie

< 10

> 20

Retinopatia prosta

Nefropatia

Retinopatia

proliferacyjna

IHD

Stan po

przeszczepieniu nerki

PGDM – przygotowanie do

ciąży

3 – 6 miesięcy przed planowaną ciążą

Wyrównanie cukrzycy



Insulinoterapia!



Na czczo 60 – 90 mg/dl



1 h po posiłku 120 – 140 mg/dl



2 h po posiłku 100 – 120 mg/dl



Bez glukozurii



Bez ketonurii



Hemoglobina glikowana < 6,5%

PGDM – przygotowanie do

ciąży

Wydolność nerek: białkomocz, kreatynina

Ciśnienie tętnicze krwi; ew. zmiana

leczenia (bez ACEI!)

Układ krążenia

Narząd wzroku

Gospodarka żelazowa

PGDM – przeciwwskazania do

ciąży

Nefropatia z klirensem kreatyniny <40

ml/min

Nadciśnienie niepodatne na leczenie

Retinopatia proliferacyjna niepodatna na

leczenie

Aktywna IHD lub przebyty zawał

Neuropatia autonomiczna z zajęciem

układu bodźcoprzewodzącego serca lub

przewodu pokarmowego

PGDM – postępowanie w

ciąży

Kontrola położnicza i diabetologiczna:

przynajmniej raz na 2 tygodnie

Hemoglobina glikowana raz na 4 – 6

tygodni

Wczesne rozpoznawanie i agresywne

leczenie powikłań

Monitorowanie stanu płodu i ocena

wzrastania płodu (makrosomia! LGA!)

Kortykosteroidy lub beta-mimetyki –

korekta insulinoterapii!

Płodowe powikłania

PGDM

Jak w GDM, oraz:

Poronienie

Wady rozwojowe płodu



Duże wady serca



Wady OUN



Caudal regression syndrome

Zahamowanie wzrastania płodu

Poród u kobiety z

cukrzycą

Cukrzyca nie jest wskazaniem do CC



Wyjątek: PGDM z powikłaniami

naczyniowymi

Regulacja glikemii w trakcie porodu:



Wlew glukozy i.v.



Insuliny krótkodziałające

Potas

Połóg u kobiety z

cukrzycą

PGDM: obniżyć dawkę insuliny o 30 –

50%

GDM: próba odstawienia insuliny

Karmienie piersią

Pomiary glikemii na czczo i 2 h po

posiłkach

A co potem?

Test diagnostyczny 75g 6 tygodni po

porodzie (często pomijany



)

Wynik prawidłowy: powtarzać test

przynajmniej raz na 3 lata

Utrzymanie prawidłowej masy ciała i

aktywność fizyczna zmniejszają

prawdopodobieństwo wystąpienia

GDM w kolejnej ciąży

Hormony tarczycy

> T

> rT

Transport z białkami

Działanie: frakcja wolna

Kontrola tempa przemiany materii

U płodu – wpływ na rozwój OUN

Łożysko prawie nieprzepuszczalne dla T

(tylko I trymestr), całkowicie dla T

i TSH

Tarczyca w ciąży

Wzrost stężenia TBG i wydłużenie jego t

1/2

Dejodynazy łożyskowe

Podobieństwo HCG do TSH – stymulacja

receptora TSH z objawami nadczynności

Wzrost zapotrzebowania na jod (150 –

200

g/d)



Wzrost GFR



Wzrost wychwytu przez tarczycę



Transport dopłodowy

Nadczynność tarczycy

U 0,2% ciężarnych, z tego 90 – 95% GB

Różnicowanie:

Choroby tarczycy: GB, gruczolak nadczynny, wole

nadczynne, podostre lub limfocytarne zapalenie

tarczycy

Jatrogenna: nadmierna suplementacja hormonów

HCG-pochodna

•

GTT – Gestational Transient Thyrotoxicosis, typowo 8 – 14 t.c, bez

powiększenia tarczycy

•

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych – mutacja receptora TSH z

nadmierną odpowiedzią na HCG

•

Ciążowa choroba trofoblastyczna – nadmierna produkcja HCG

•

Ciąża wielopłodowa – zwiększona produkcja HCG

Nadczynność tarczycy

Powikłania

matczyne

Powikłania

płodowe

Poronienie

Poród

przedwczesny

Nadciśnienie

Przedwczesne

oddzielenie łożyska

Przełom tarczycowy

Wcześniactwo

Hipotrofia

Wole

Wrodzona

niedoczynność

tarczycy

Wrodzona

nadczynność tarczycy

Zgon płodu

Diagnostyka

Objawy kliniczne

i FT

Oznaczanie przeciwciał p.

receptorowi TSH (~36 t.c.):



Aktywna choroba GB



Płodowa/noworodkowa nadczynność tarczycy w

wywiadzie



Tyroidektomia w ciąży



Płodowa tachykardia i wole

Nadczynność tarczycy –

leczenie

Tyreostatyki:



Cel – eutyreoza przy możliwie najniższej dawce



Propylotiouracyl (PTU) od 100 – 450 mg/d



Metizol od 10 – 40 mg/d



Powikłanie: niedoczynność u płodu!

Beta-blokery – tylko przełom tarczycowy, ew.

nieskuteczność PTU

Jod – tylko w przygotowaniu

przedoperacyjnym



Powikłanie: niedoczynność u płodu!

Tyroidektomia – niepodatność na leczenie

zachowawcze

Jod radioaktywny – NIE!

Ukończenie ciąży

Poród – bezpieczeństwo zależy od

stopnia wyrównania

Połóg



Wzrost zapotrzebowania na tyreostatyki



Dopuszczalne karmienie piersią do 200 mg/d



Kontrola laboratoryjna po 6 tygodniach

Noworodek

GB: 1% - nadczynność (matczyne p/ciała

stymulujące)

Tyreostatyki: 25% - przejściowa niedoczynność

(zanika ok. 5 doby życia)

Przełom tarczycowy

Poród, połóg

Gorączka, tachykardia, biegunka,

wymioty, zaburzenia orientacji

Leczenie:



Duże dawki tyreostatyków, np. Favistan (metizol)

4x80 mg/d i.v.



Propranolol



Jod



Kortykosteroidy



Barbiturany

Niedoczynność tarczycy

Typowo „tarczycopochodna” (niedobór

hh. przysadki lub podwzgórza –

niepłodność)

Choroba Hashimoto, tyroidektomia,

ablacja radioaktywnym jodem,

jatrogenna, niedobór jodu w diecie

Rozpoznanie:



Objawy kliniczne



, FT

i TSH

Niedoczynność tarczycy

Powikłania

matczyne

Powikłania

płodowe

Poronienie

Niedokrwistość

Nadciśnienie

Przedwczesne

oddzielenie łożyska

Krwotok

poporodowy

Hipotrofia

Zgon płodu

Zgon

okołoporodowy

Przejściowa

niedoczynność

tarczycy

Upośledzenie

rozwoju umysłowego

Postępowanie

Profilaktyka: oznaczenie TSH przed

planowaną ciążą lub w I trymestrze

Cel leczenia: eutyreoza kliniczna i

prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych

L-tyroksyna 0,1 – 0,2

g/d

Kontrola skuteczności: TSH ( co 4 – 6 tyg.)

U leczonych przed ciążą: zwiększyć

dawkę w I trymestrze

Poporodowe zapalenie

tarczycy

U 7,5% kobiet

Zapalenie limfocytowe, przejściowe,

samoograniczające się



2 – 3 miesiące po porodzie: nadczynność; leczenie: beta-

blokery (nadmierne uwalnianie a nie produkcja hh.)



4 – 8 miesięcy po porodzie: niedoczynność; leczenie:

suplementacja hh. tarczycy



12 – 15 miesięcy po porodzie: eutyreoza u 80%

U 70% nawrót w kolejnej ciąży

Zalecana kontrola laboratoryjna raz do

roku

Guzki tarczycy w ciąży

Pojedynczy lity lub lito-torbielowaty

guzek, TSH: norma – biopsja



Łagodny – obserwacja (wzrost – powtórna

punkcja)



Rak pęcherzykowy – operacja po porodzie



Rak brodawczakowy:

•

I lub II trymestr – operacja w II trymestrze

•

III trymestr – operacja po porodzie

Document Outline