Choroby układu 
krwiotwórczego w ciąży. 
Choroba zakrzepowo-
zatorowa w ciąży. 

Dr med. Karina Kulikowska- 
Ciecieląg

 

 

Fizjologiczne zmiany 
obrazu krwi w organizmie 
ciężarnej

• 50% wzrostu objętości krwi
• 18-25% wzrostu masy czerwonych 

krwinek

• rozrzedzenie krwi ciężarnej (max 32 t.c.)
• Hb > 11 g%, Ht
• wzrost ilości białych krwinek do 

10,5x10^9/l

• niezmieniona ilość trombocytów

 

 

Choroby układu 
krwiotwórczego

• anemia ( niedobór Fe, foliatów, B12 )
• trombocytopenie
• neutropenie
• hemofilie
• białaczki 
• ziarnica złośliwa
• chłoniaki

 

 

Anemia z niedoboru żelaza

• Najbardziej powszechna choroba krwi w ciąży.
• 90 % z powodu niedostatecznej podaży, 

reszta to poinfekcyjna ( zaburzenie 
wbudowywania z magazynów do 
hemoglobiny).

• Dodatkowe zapotrzebowanie w ciąży na Fe do 

2-3X

• Grupy ryzyka to wegetarianki (brak żelaza 

hemowego), wieloródki, z obfitymi 
miesiączkami w wywiadzie, stany zapalne w 
ciąży, pasożyty przewodu pokarmowego.

 

 

Obraz krwi w anemii z 
niedoboru Fe

• Hb< 11 g%
• zamaskowany jest obraz „ małego erytrocyta” 

poprzez erytropoezy w ciąży

• poziom Fe < 12 micromol/ml
• ferrytyna < 12 microg/ml- stan magazynów 

żelaza, ale nie w czasie infekcji

• transferryna- prawdziwy obraz stanu 

magazynów

• czasem biopsja szpiku- zaburzenia 

erytropoezy, przewaga młodych erytroblastów

 

 

          Ryzyko dla matki

• Zaburzona funkcja Hb jako nośnika O2.
• Zaburzona funkcja enzymów Fe-

zależnych i zmiany funkcjonowania 
mięśni, neurotransmitterów, zmiany w 
skórze i śluzówkach.

• Nieprawidłowa kurczliwość mięśnia 

macicy

• Objawy: zmęczenie, osłabienie, sucha 

skóra i włosy.

 

 

Ryzyko dla płodu

• hypotrofia płodu
• zamartwica płodu
• porody przedwczesne
• anemia okresu noworodkowego i 

niemowlęcego

• zaburzenia zachowania u dziecka

 

 

Leczenie anemii z 
niedoboru Fe

• profilaktyczne podawanie Fe dyskusyjne
• dobowa dawka wynosi 120-240mg/dzień
• łączne podawanie Fe doustnego z wit. C
• injekcje domięśniowe Fe lub Fe dożylne
• uzupełniamy preparatami kwasu 

foliowego

• przetoczenie ME w przypadku  niskiej Hb 

     (< 8g%)

 

 

Anemia z niedoboru kwasu 
foliowego i wit. B 12 
(megaloblastyczna

)

• Najwięcej anemii megaloblastycznych z 

powodu niedoboru kwasu foliowego. 
Występuje u 2/3 populacji ciężarnych. 
Wzrost zapotrzebowania w ciąży o 10-20 X. 
Często u chorych na padaczkę (fenytoina i 
fenobarbital) oraz przyjmujących 
Sulfosaloazynę. 

•  Niedobory B12 raczej w wieku starszym       

                  ( anemia złośliwa) , u palaczek 
papierosów lub u weganek. 

 

 

Anemia z niedoboru kwasu 
foliowego 

• Diagnoza utrudniona, często wymaga biopsji 

szpiku.

• Brak poprawy po leczeniu Fe.
• Kwas foliowy niezbędny dla tkanek szybko 

dzielących się (płód, łożysko,erytrocyty).

• Często  u płodu anemia megaloblastyczna i 

wady płodu.

• Profilaktyka wad CUN - Folik 0,4 mg, 

profilaktyka anemii 0,8 mg. Leczenie anemii 5 
mg/dzień.

 

 

Anemia z niedoboru B 12

• Diagnoza poziom B12 w surowicy (< 

20-510 microg/l).

• Zalecana dawka 2-3 microg / dzień 

( jak w normalnej diecie mięsnej).

• Kobiety wegetarianki oraz pacjentki z 

niedokrwistością Addisona- Biermera 
powinny mieć uzupełnianą Wit B12 w 
preparatach witaminowych.  

 

 

Trombocytopenia

• Norma płytek- 150- 400x10^9/l
• > 80x10^9/l- bezpieczne dla 

znieczulenia ZOP i POP,

• < 50x10^9/l- ryzyka krwawienia w 

czasie porodu,

• < 20x 10^9/l- ryzyka krwawienia w 

ciąży- wymaga intensywnego 
leczenia. 

 

 

Przyczyny trombocytopenii w 
ciąży

• destrukcja płytek na obwodzie

 :                             

             - ciążowa idiopatyczna trombocytopenia   
                   - autoimmunologiczna  
trombocytopenia                      ( pierwotna  lub 
wtórna - SLE, HIV, EBV )                             - 
nieimmunologiczne ( DIC, ostre stłuszczenie 
wątroby , leczenie heparyną)

• niszczenie płytek przez śledzionę

 - splenomegalia

 produkcji płytek- 

supresja szpiku, ciężki niedobór 

B12 i kw. foliowego

 

 

Ciążowa idiopatyczna 
trombocytopenia

• 70% przyczyn trombocytopenii w ciąży
• przyczyna nieznana
• z  reguły w III trymestrze ciąży
• przebieg łagodny  ( płytki> 80x10^9/l)
• nie ma patologicznych konsekwencji 

dla matki i płodu

• szybki powrót do normy w połogu

 

 

Autoimmunologiczna 
trombocytopenia

• obecne przeciwciała przeciwpłytkowe 
• pierwotna lub wtórna
• dość częsta u kobiet w ciąży (ok. 3%)
• często choroba chroniczna u dorosłych
• przebieg często dość łagodny
• ryzyko małopłytkowości u płodu- 

przechodzenie przeciwciał przez łożysko –u 
około 30% płodów

• ryzyko krwawienia okołoporodowego u 

noworodka

 

 

Leczenie autoimmunologicznej 
trombocytopenii

• do wartości 50x10^9/l
• glikokortykoidy+ immunoglobulina
• we wtórnych IT- leczenie choroby 

pierwotnej

• w ciężkich krwotokach masa płytkowa
• ewentualnie splenectomia
• kordocenteza celem oceny ilości płytek 

płodu 

• w  małopłytkowości płodu zalecany poród 

nietraumatyczny 

• właściwe zaopatrzenie po porodzie

 

 

Neutropenia

• neutrofile < 1x10^9/l
• postać ostra ( supresja szpiku, 

agranulocytoza, inf. wirusowe) i przewlekła 
( przyczyny immunologiczne i genetyczne)

• ryzyko sepsy 
• ryzyko porodu przedwczesnego
• leczenie osłonowe antybiotykami i lekami 

przeciwgrzybiczymi

• czynnik wzrostu leukocytów celem 

podwyższenia liczby leukocytów  

 

 

Hemofilie A i B

• niedobór czynników krzepnięcia VIII i IX
• kobiety są nosicielami choroby
• u nosicielek czynnik VIII i IX- 50% normy
• w ciąży czynnika VIII i N czynnika IX- 

ryzyko krwawienia w hemofilii B

• ryzyko dziedziczenia od matki-nosicielki 

50% u płodów 

męsk

ich

• ryzyko krwawienia do CUN płodu w 

czasie traumatycznego porodu

• unikanie injekcji u noworodka 

 

 

 Białaczki

• białaczki limfoblastyczne i szpikowe,ostre i 

przewlekłe

• nacieki wielonarządowe + upośledzona funkcja 

krwi              ( infekcje, skaza krwotoczna, bladość)

• diagnoza- biopsja szpiku 
• leczenie objawowe- ME, preparaty 

płytkowe,antybiotykoterapia

• leczenie przyczynowe- chemioterapia i przeszczep 

szpiku

• ciąża nie wpływa na przebieg białaczki
• ryzyko dla płodu- IUGR, poród przedwczesny i 

ryzyko chemioterapii- wady wrodzone+nowotwory

• poród idealnie w remisji i gdy płód dojrzały- 

drogami natury

 

 

Ziarnica złośliwa

• najbardziej częsty chłoniak  w ciąży
• klasycznie rozpoczyna się od powiększenia 

szyjnych węzłów+ ewent. nacieki 
narządowe

• diagnoza- biopsja węzłów
• podział na stadia
• wczesne stadia- radioterapia, późne 

chemioterapia

• wpływ radioterapii ( nowotwory płodu 2x 

częściej, spontaniczne poronienia) i 
chemioterapii (nowotwory płodu) 

• brak wpływu ciąży na przebieg ziarnicy

 

 

Chłoniaki

• dotyczą tylko węzłów chłonnych
• trzy typy: o dobrym rokowaniu, o 

średnim rokowaniu (może zagrażać 
życiu, wskazana chemioterapia) i o 
złym rokowaniu (przebieg jak w 
białaczce - agresywna chemioterapia)

• diagnoza- biopsja węzła
• leczenie i postępowanie zależy od 

typu chłoniaka

 

 

Choroba zakrzepowo- 
zatorowa w ciąży

 

 

Zmiany w układzie 
krzepnięcia w ciąży

• Fizjologiczna „ nadkrzepliwość” 

przygotowaniem do porodu

• Czynniki krzepnięcia VIII, X  i 50% stężenia 

fibrynogenu

 antykoagulantów jak AT III i proteina S
 aktywność fibrynolityczna
• Zmiany od I trymestru do 6 tygodni po 

porodzie

• venostaza związana z kompresją przez 

macicę oraz zmiany hormonalne

 

 

Epidemiologia

• Główna przyczyna zgonów 

okołoporodowych

• Ciąża zwiększa ryzyko zakrzepicy 6X, 

a cięcie cesarskie dodatkowo10-20x

• Wiek 40 lat zwiększa ryzyko 100X niż 

20lat

• Ryzyko zakrzepicy płucnej i 

zakrzepicy żył głębokich kończyn 

dolnych wynosi dla ciąży 0,1%

 

 

Choroby układu krzepnięcia 
w ciąży

• Zakrzepica żył kończyn dolnych
• Zatorowość płucna
• Trombofilie
• Zakrzepica żył mózgu

 

 

Zakrzepica kończyn dolnych

• Częściej noga lewa.
• Objawy kliniczne  mniej uchwytne w ciąży.
• Czynniki ryzyka: otyłość, wiek>35 lat, 

wieloródka, poród operacyjny, trombofilie, 
leżący tryb życia, żylakowatość kończyn 
dolnych, rzucawka, zespół hyperstymulacji 
jajników, niepowściągliwe wymioty 
ciężarnych.

• Diagnoza: Doppler kończyn dolnych, 

parametry układu krzepnięcia ( D-dimery 
oraz fibrynogen mulące).

 

 

Zatorowość płucna

• Objawy kliniczne- nagła duszność, ból 

opłucnej, kaszel oraz krwioplucie.

• Masywna zatorowość związana z bólem 

zamostkowym, często powoduje 
wstrząs

• Diagnoza- cechy przeciążenia  prawego 

serca w echokardiografii, cechy 
podwyższonego ciśnienia płucnego.

• Badanie laboratoryjne 

niecharakterystyczne.

 

 

Leczenie zakrzepicy kończyn 
dolnych oraz zatorowości 
płucnej

• Dawka wstępna heparyny dożylnej 

przez 5-7 dni.

• W razie konieczności następowe 

leczenie heparyną niskocząsteczkową.

• Konieczność monitorowania poziomu 

płytek.

• W razie zatoru do tętnicy płucnej 

embolectomia.

• W razie nawracającej zakrzepicy 

kończyn dolnych filtr żylny.

 

 

Trombofile

• Ryzyko zakrzepicy jest dużo większe niż 

populacyjne- nawet do 50% chorych

• Zakrzepica występuje bez czynników 

ryzyka  (antykoncepcja, poród, operacja, 

uraz)

• Wrodzone( genetycznie uwarunkowane) 

lub nabyte

• Wrodzone (niedobór czynnika V-mutacja 

Leiden, niedobór innych 

antykoagulantów- proteiny C, S AT III

• Nabyte- APSyndrome, Lupus 

antycoagulanty 

 

 

Trombofilie- leczenie

• Profilaktyka zakrzepicy- niska 

dawka aspiryny (75mg)+ heparyna 
podskórna, niskocząsteczkowa 
przed ciążą, w ciąży i przez okres 
połogu