Slajd 1

Temat:

Uraz wielonarządowy.

Uraz wielonarządowy

to uraz kilku narządów, zarówno

jednej, jak i kilku okolic anatomicznych. Mogą być zwykle leczone

przez jeden zespoł chirurgów i często opracowane w czasie

jednego zabiegu. Nie znaczy to jednak, że urazy wielonarządowe

są lżejsze od obrażeń mnogich (urazy co najmniej dwóch okolic

ciała, z których każde z osobna wymaga hospitalizacji).

Wypadki komunikacyjne

katastrofy

są główną

przyczyną urazów wielonarządowych.

Okolice urazu

wielonarządowego:

głowa,

klatka piersiowa,

brzuch,

kręgosłup,

kończyny.

Skutki urazu zależą

od:

siły,

szybkości,

kierunku urazu.

Uraz wielonarządowy – uraz głowy.

Przykładowe urazy

głowy:

uszkodzenie powłoki czaszki,

złamanie kości czaszki,

stłuczenie mózgu,

wstrząśnienie mózgu,

obrzęk mózgu,

stłuczenie pnia mózgu,

ciasnota śródczaszkowoa.

Uraz wielonarządowy – uraz głowy.

Rany powłok

zaopatruje się zwykłym aseptycznym opatrunkiem

(najlepiej po wytamponowaniu często dość obfitego krwawienia),

który najlepiej jest umocować tzw. czepcem Hipokratesa. W

przypadku rany drążącej do mózgu pierwszą warstwę gazy należy

obficie zwilżyć 0,9% roztworem NaCl.

W przypadku gdy występują objawy

ciasnoty śródczaszkowej

(

u przytomnych

: bóle głowy, spowolnienie

psychoruchowe, nudności, wymioty;

u nieprzytomnych

bradykardia, bradypnoe, odruch Babińskiego, nierówność źrenic)

lub uszkodzenia pnia mózgu

(drgawki, prężenia, zaburzenia rytmu

serca i oddechu), powinna obowiązywać zasada przewozu

pacjenta do ośrodka, w którym możliwa jest nie tylko diagnostyka

z użyciem tomografii komputerowej, ale i specjalistyczna pomoc

neurochirurgiczna. Pacjentów z obrażeniami ośrodkowego układu

nerwowego należy przewozić na leżąco, przypiętych pasami do

noszy, z głową (wraz z tułowiem (uniesioną pod kątem 30 stopni,

w celu ułatwienia odpływu krwi żylnej. Transport poszkodowanego

powninien być ostrożny, z uniknięciem gwałtownych wstrząsów.

W każdym przypadku urazu głowy należy wziąć pod uwagę

możliwość uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, a u osoby

nieprzytomnej należy poszukiwać również uszkodzeń innych

okolic ciała.

Uraz wielonarządowy – klatka piersiowa.

Przykładowe urazy klatki

piersiowej:

złamanie żeber,

złamanie mostka,

wstrząśnienie klatki piersiowej,

ściśnięcie klatki piersiowej,

odma,

stłuczenie płuca,

tamponada serca.

Uraz wielonarządowy – klatka piersiowa.

W przypadku

wiotkiej klatki piersiowej

nie wykonuje się

żadnych opatrunków, stosuje się natomiast tlenoterapię, intubację i

respiratoterapię. Jeżeli jest to możliwe, ułożyć chorego w pozycji

półsiedzącej lub na chorym boku.

Jeżeli stwierdza się objawy

tamponady serca

należy nakłuć w

lewym kącie między wyrostkiem mieczykowatym, a łukiem

żebrowym.

Jeżeli występuje brak szmeru podejrzewamy

odmę

(nakłuwamy

wenflonem odmę opłucnową). Założyć opatrunek uszczelniający

lub zastawkowy.

W 15% przypadków urazy klatki piersiowej powodują

ostrą niewydolność oddechową, a w 5% krwotok

wewnętrzny.

Uraz wielonarządowy – uraz brzucha.

Przykładowe urazy jamy

brzusznej:

uszkodzenie wątroby,

uszkodzenie śledziony,

perforazja jelita,

rany z wytrzewieniem,

urazy: jelita, trzustki.

Uraz wielonarządowy – uraz brzucha.

Urazy jamy brzusznej mogą prowadzić do uszkodzenia narządów

miąższowych (śledziona, wątroba, nerki), z krwotokiem

wewnętrznym, lub narzódów jamnistych (żołądek, jelita) ze

stopniowo narastającymi objawami zapalenia otrzewnej.

Rany z wytrzewieniem

(nie wyjmujemy ciała obcego, nie

wkładamy trzewi, polewamy NaCl 0,9%,

warstwy opatrunku:

MOKRA -> FOLIA -> GAZA -> PLASTER

. Nie wykonujemy opaski

uciskowej, nie podajemy leków przeciwbólowych, pozycja leżąca z

podkurczonymi nogami.

Postępowanie w

urazach zamkniętych:

obserwacja w kierunku

wstrząsu, urazu, ułożenie chorego płasko z nogami podkurczonymi,

nie wolno pić, jeść, palić, nie wolno prowokować defekacji, kaszlu,

nie zmnieniać często pozycji.

W razie stwierdzenia krwiomoczu należy rozważyć możliwość

istnienia uszkodzenia dróg moczowych i złamania miednicy.

Każdy chory po tępym urazie brzucha wymaga hospitalizacji.

Rodzaje urazu kręgosłupa

stłuczenie kręgosłupa,

skręcenia stawów międzykręgowych,

zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych,

rozerwania krążków międzykręgowych,

złamania trzonów kręgów,

złamania łuków i wyrostków stawowych kręgów,

złamania wyrostków poprzecznych i kolczystych kręgów.

Przykładowe urazy

kręgosłupa:

Uraz wielonarządowy – uraz kręgosłupa.

Urazy i uszkodzenia kręgosłupa są jednymi z najcięższych obrażeń,

jakie występują w układzie kostno - stawowym. Są one często

przyczyną kalectwa na całe życie, w wielu wypadkach

nieodwracalnego.

Najczęściej urazy kręgosłupa zlokalizowane są w części szyjnej, w

przejściu piersiowo – lędźwiowym, odcinku piersiowym i

lędźwiowym.

W każdym przypadku ciężkiego urazu kręgosłupa należy

podejrzewać możliwość ucisku na rdzeń kręgowy.

Pod żadnym pozorem rannego nie wolno unosić za głowę i biodra

czyli barki i biodra, gdyż powoduje to nadmierne wygięcie

kręgosłupa, mogące doprowadzić do ucisku na rdzeń kręgowy.

Postępowanie ratownicze w miejscu

wypadku.

Transport.

Czynność ta powinna być wykonana

przynajmniej przez kilka osób,

podtrzymujących rannego pod głowę,

kark, klatkę piersiową, okolicę

lędźwiową oraz miednicę i uda.

Obowiązuje zasada, że transport

powinien odbywać się tak, aby ofiara

wypadku była przenoszona tylko dwa

razy – pierwszy raz podczas układania na

noszach i drugi raz na terenie szpitala.

Przenoszenie poszkodowanego z

podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa.

Postępowanie przedszpitalne.

(

airway

) – zapewnienie drożności górnych dróg oddechowych

z zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego (odessanie i

odpowiednie ułożenie pacjenta, najlepiej intubację,w

niektórych przypadkach jak uszkodzenie krtani czy tchawicy,

tracheotomia lub kaniulacja tchawicy).

(

breathing

) – zapewnienie skutecznej wentylacji przez wspomagane

lub zastępcze oddychanie, podanie tlenu, zaopatrzenie odmy

otwartej lub przężnej, wiotkiej klatki piersiowej.

(

circulation

) – zapewnienie dostatecznego przepływu krwi w

tkankach (w razie potrzeby pośredni masaż serca, zatrzymanie

krwotoku zewnętrznego, uzupełnienie objętości krwi krążącej).

Standard: 2 grube wkłucia obwodowe.

Algorytm jest narzędziem dla udzielających pomocy medycznej

ratowników medycznych i lekarzy. Przedstawione postępowanie pozwala

kąpleksowo zaopatrzyć chorego, uniknąć błędów, zaniechań i przeoczeń, i,

jeśli tylko to możliwe, dowieźć go bezpiecznie do szpitala. Algorytm ten,

obowiązuje w wielu krajach świata w ramach standardu ATLS.

Postępowanie przedszpitalne.

(

disability

) – tym słowem, dla zachowania ciągłości alfabetu,

określa się ocenę stanu świadomości (zwykle na podstawie

GSC).

(

exposure

examination

) – rozebranie chorego, zbadanie,

poszukiwanie obrażeń zewnętrznych i objawów obrażeń

wewnętrznych, zaopatrzenie rany.

(

fractures

) – unieruchomienie złamania.

W czasie transportu, który powinien, z nielicznymi wyjątkami,

nastąpić po zakończeniu omawianych wyżej procedur, nadal

muszą trwać wszelkie działania podtrzymujące życie i

zapewniające pacjentowi bezpieczeństwo, a miarę możliwości

także i komfort. Sprowadzić je można do kolejnej sekwencji

literowej:

Postępowanie przedszpitalne.

(

monitoring

) – obserwacja tętna, ciśnienia tętniczego krwi, EKG,

pulsoksymetria, oddychania i stanu przytomności (GCS).

American College of Surgeons dodatkowo zaleca również, już w

pierwszej fazie walki ze wstrząsem, cewnikowanie pęcherza

moczowego (ale po wykluczeniu uszkodzenia cewki moczowej) i

założenie zgłębnika do żołądka, jako sposobu dekompresji i

przeciwdziałania zachłyśnięciu.

(

nursing

) – pielęgnowanie (odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie

przed utratą ciepła, pobieranie grupy krwi itd). Poszkodowanemu

należy zapewnić jak najlepsze warunki jazdy, ciepło go okryć i

wygodnie ułożyć. Pilnie dbać, aby w czasie jazdy nie uległy

rozłączeniu, ani uszkodzeniu założone linie dożylne, opatrunki i

unieruchomienia, troszczyć się o drożność dróg oddechowych, w

razie potrzeby odsysać gromadzącą się w jamie ustnej wydzielinę.

(

oxygenation

) – kontynuowanie, co oczywiste, sztucznej

wentylacji (respirator) i tlenoterapii mieszanią o nie większej

niż 50% zawartości tlenu.

Postępowanie przedszpitalne.

(

pain relief

) – znoszenie bólu przez adekwatną, dożylną

podaż leków przciwbólowych, w tym, praktycznie we

wszystkich przypadkach, także narkotycznych. Ich rodzaj i

dawka zależy od stanu chorego, rodzaju obrażeń i czasu

transportu. W powszechnym użyciu są: Tramal,

Fentanyl, preparaty paracetamolu, niesteroidowe leki przeciw-

zapalne i inne.

Fentanyl w dawce do 0,003 mg /kg masy ciała zabezpiecza transport

chorego na około 15 do 20 minut. Można również podać 2-4 mg

morfiny dożylnie i resztę ampułki (6-8 mg) domięśiowo, gdy czas

transportu przekroczy 30 minut.

Postępowanie przedszpitalne.

(

sedation

) – uspokojenie pacjenta, jeżli jest przytomny,

informowanie go o sytuacji, o podejmowanych działaniach.

(

transportation

) – ustalenie, czy poszkodowany powinien

być transportowany do szpitala, jeśli tak, to do jakiego,

zadecydowanie, czy powinien być to przewóz na sygnale czy

bez, czy też może celowe byłoby, jeśli to oczywiście możliwe,

wezwanie śmigłowca.

Postępowanie przedszpitalne.

Złota godzina

to czas niewymierny, czas, który upływa bezpowrotnie,

czas odmierzany przez zegar wewnętrzny ofiary, czas, który „zna” tylko jej

ustrój, czas który niekiedy można wykorzystać i zatrzymać „odliczanie” –

zatrzymać śmierć, jak mawia Jakubaszko, ale też, który może okazać się

na to za którki. Jest to czas dany choremu i ratownikowi, nieugbłaganie

biegnący od chwili wypadku, czas, o którym wiemy jedynie, że zaraz może

się skończyć, że zwykle jest go za mało, i że musimy być szybsi, jeśli chory

ma zachować sznasę, a ratownik okazać się przydatny. Tylko wtedy

godzina ta okaże się złotą.

Czas jest więc pierwszym stałym uczestnikiem tej gry o przeżycie ofiary

wypadku. To on rodzi pośpiech i emocje, predysponuje do błędów

koncepcyjnych i niedokładności wykonawczych, ogranicza możliwe do

użycia środki, limituje dostępny zespół leczący – zawsze zwiększa

zagrożnie życia, które w cieżkich obrażeniach ciała wynika także z

trudności diagnostycznych.

Document Outline