Seminarium 5
Przewód pokarmowy
Żołądek i dwunastnica
Jelito cienkie
Jelito grube
„Ostry brzuch”
Seminarium 5
Przewód pokarmowy
Żołądek i dwunastnica
Jelito cienkie
Jelito grube
„Ostry brzuch”
Diagnostyka obrazowa przewodu pokarmowego
1 . Żołądek i dwunastnica
Metody badania
Badania jedno- i
dwukontrastowe
Endoskopia
Ultrasonografia endoskopowa
Ultrasonografia konwencjonalna
Tomografia komputerowa
Farmakoangiografia
Anatomia radiologiczna
Żołądek dzielimy na:
•
część wpustową
•
dno żołądka
•
trzon
•
część odźwiernikowa
Wpust
Odźwiernik
Pasaż
przewodu
pokarmoweg
o
Rzeźba błony śluzowej
żołądka
Fałdy żołądkowe
(przednia i tylna ściana)
Pola żołądkowe
(wyniosłości błony
śluzowej 1-6 mm,
tworzą obraz plastra
miodu)
Czynność ruchowa żołądka
Pojedyncze okrężne i symetryczne
skurcze – fala perystaltyczna
Skurcze widoczne w 2/3 dolnych
żołądka co 15-30 sekund
Spoczynek – obkurczony wpust i
odźwiernik
Odźwiernik otwiera się tylko
podczas procesu trawienia
Fala perystaltyczna
Wrzód trawienny żołądka
Jest to ostro odgraniczony ubytek
tkanki, którego głębokość zależy
od stopnia drążenia ściany żołądka
- nadżerka
(nie przekracza warstwy
podśluzowej)
- wrzód drążący
(przenika błonę śluzową –
penetruje warstwę podśluzową i błonę
mięśniową)
Lokalizacja wrzodów w obrębie
żołądka
64% - krzywizna mniejsza
32% - okolica
odźwiernikowa
3% - krzywizna większa
1% - część wpustowa
Objawy radiologiczne niszy
wrzodowej
Naddatek cieniowy na zarysie żołądka
Zarysy niszy są gładkie i regularne
W rzucie P-A okrągła lub owalna plama
zalegającego środka cieniującego
Pierścieniowate przejaśnienie wokół –
obrzęk,
z boku kształt grzyba
Linia Hamptona - nawis błony śluzowej
na brzegu niszy
Zbieżny układ fałdów błony śluzowej
w kierunku owrzodzenia
Objawy towarzyszące
chorobie wrzodowej
Wzmożona lub upośledzona
czynność ruchowa żołądka
Zmienne napięcie błony mięśniowej
Kurcz odźwiernika
Nadmierne wydzielanie
Wciągnięcie krzywizny większej do
światła żołądka na poziomie wrzodu
Zrosty około żołądkowe – zmiana
położenia narządu i jego kształtu
Skrócenie krzywizny mniejszej
Cechy wrzodu łagodnego - schemat
Nisza wrzodowa
naddatek cienia i zbieżność fałdów
Nisza wrzodowa
Wciąganie krzywizny większej (skurcz)
Linia Hamptona
Nisza wrzodowa
w okolicy odźwiernikowej
Powikłania choroby wrzodowej
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Perforacja wrzodu
Zwężenie odźwiernika
Perforatio
tecta
Zwężenie odźwiernika
Krwawienie z przewodu pokarmowego
z perforacją
Anatomia radiologiczna dwunastnicy
Opuszka
Zagięcie górne
Część zstępująca
Zagięcie dolne
Część wstępująca
Obraz błony śluzowej dwunastnicy
Opuszka – cienkie
podłużne fałdy
Część dalsza –
fałdy okrężne
Kerckringa
(o charakterystycznym
pierzastym wyglądzie)
Czynność ruchowa dwunastnicy
Skurcze koncentryczne
przemieszczające
treść pokarmową
Choroba wrzodowa dwunastnicy
Najczęstsza lokalizacja to opuszka
(rzadziej - ściana przednia i tylna)
Kształt niszy -
okrągły, owalny, nieregularny lub
linijny
Objawy radiologiczne
niszy wrzodowej dwunastnicy
Naddatek cieniowy związany szeroką
podstawą ze światłem dwunastnicy
Zmiana kształtu opuszki
Powstawanie zachyłków u podstawy
opuszki
Zanik opuszki
Owrzodzenie dwunastnicy - schemat
Nowotwory żołądka
Rak żołądka
(różne postaci)
Chłoniaki żołądka
(lympho-, reticulosarcoma)
Nowotwory łagodne
-
polipy gruczolakowate i
inne
- mięśniak gładkokomórkowy, tłuszczak,
nerwiakowłókniak
Przerzuty do żołądka
-
czerniak złośliwy, chłoniaki, rak sutka
- rak jelita grubego
- gruczolakorak trzustki – nacieka przez ciągłość
Rak żołądka
Postać zaawansowana
-
przekracza błonę
podśluzową
Klasyfikacja radiologiczna
- trzy postaci:
- postać polipowata
- postać naciekająca
- postać wrzodziejąca
Postać wczesna
- ograniczona do błony
śluzowej, radiologicznie zmiana nie przekracza
2 cm
Diagnostyka:
- gastroskopia
- badanie dwukontrastowe
ocena błony
śluzowej
Różne typy raków żołądka
Postać polipowata
Duży polimorfizm zmian wynikający z położenia
i stopnia rozwoju guza
Dochodzi do uszkodzenia rzeźby błony śluzowej
Nacieczony odcinek jest sztywny, nie bierze
udziału w perystaltyce
Postać wczesna to niewielkie guzki
Postaci zaawansowane prowadzą do
wytworzenia długiego wąskiego kanału o
nierównych granicach
Postać polipowata raka żołądka
Postać naciekająca
Histologicznie związana z typem raka
włóknistego
Rozrost śródścienny
W części odźwiernikowej tworzy lejkowate
zwężenie
Sztywność ścian, brak perystaltyki, ubytki
w rzeźbie błony śluzowej
Postać naciekająca
Postać naciekająca
Postać wrzodziejąca
Jest to pewien okres rozwoju nowotworu
martwica i rozpadu - a następnie do owrzodzenie
Krater owrzodzenia położony jest wewnątrz granic
anatomicznych, zaś wałowate brzegi odpowiadają
masie guza – przy ucisku objaw menisku (Carmana)
Różna głębokość dna niszy przemawia za
rakiem
Zmiany w obrazie błony śluzowej obejmują
powierzchnię 2-4 cm od brzegu niszy
Postać
wrzodziejąc
a
Postać wrzodziejąca - c.d.
Rak złącza przełykowo-żołądkowego
-
trudności w połykaniu
-
rozwój podśluzówkowy z brzusznego
odcinka przełyku przechodzi na wpust,
-
jest to rak płaskonabłonkowy
-
stożkowate zwężenie odcinka brzusznego
przełyku, połączone ze sztywnością ścian
Postać
wrzodziejąc
a
Rak okolicy
wpustowej
Znaczenie TK
Określenie rozległości guza - T
Określenie stanu węzłów chłonnych -
N
Określenie obecności przerzutów - M
Nowotwory łagodne żołądka
Występują rzadko
Polipy gruczolakowate -
pojedyncze lub mnogie,
oraz
mięśniaki gładkokomórkowe, tłuszczaki, nerwiakowłókniaki
Położone na przedniej lub tylnej ścianie
Okrągłe lub owalne ubytki wypełnienia
kontrastu
Mogą w nich pojawić się owrzodzenia
2. Jelito cienkie
Dwunastnica
Jelito czcze - 2,5 m
(szerokość 3-4
cm)
Jelito kręte - 3,5 m
(szerokość 2,5-3cm)
Metody badania jelita cienkiego
Zdjęcie przeglądowe
Badanie dwukontrastowe
Badanie jednokontrastowe
Ultrasonografia
TK i MR
Choroby jelita cienkiego
Uchyłek Meckela
Zmiany zapalne
Zmiany
nowotworowe
Zmiany zapalne –
choroba Leśniowskiego-Crohna
Objawy RTG -
zmiany wczesne
-
pogrubiałe fałdy
-
owrzodzenia
aftowe
-
drobne guzki
Choroba Crohna- c.d.
Objawy RTG- zmiany zaawansowane
-
owrzodzenia większe (podłużne i poprzeczne)
-
ziarnistość błony śluzowej
-
brzeg krezkowy jelita skrócony lub wydłużony
-
zmiany występują niesymetrycznie, wyspowo
oraz dotyczą wszystkich warstw ściany
-
mogą powstawać przetoki, ropnie i
zwłóknienia
Gruźlica jelit
Dotyczy okolicy krętniczo-kątniczej
Początkowe objawy to pogrubienie fałdów
błony śluzowej i powstawanie guzków, kurcz
kątniczy
Objawy późniejsze to owrzodzenia i
zwężenia
W TK widoczne powiększone węzły chłonne,
płyn w jamie otrzewnej, zgrubienia ściany
jelita z zapalnymi masami w otoczeniu
Zapalenie wyrostka
robaczkowego
Badanie usg
pokazuje
obrzęknięte
ściany,
obecność
nacieku i
ropnia w
otoczeniu
Prawidłowy
obraz wyrostka
Nowotwory jelita cienkiego
Nowotwory łagodne: gruczolaki,
mięśniaki i naczyniaki
Nowotwory złośliwe: rakowiak,
chłoniak, rak gruczołowy, przerzuty
do otrzewnej
Rakowiak
Najczęściej występujący nowotwór
jelita cienkiego, częściej u mężczyzn,
70% to zmiany złośliwe
Ubytek wypełnienia lub okrężne
zwężenie
W przypadku nieprawidłowej masy w
krezce może być zagięcie jednej lub
kilku pętli a także usztywnienie i
unieruchomienie ściany jelita
Chłoniak
Najczęściej w końcowym odcinku jelita
krętego
Objawy rtg – drobnoguzkowe, rozsiane
zmiany, zwężenia jelit z płytkimi
owrzodzeniami, duże owrzodzenia i
kraterowate ubytki w guzowatych
naciekach, guzowate zmiany poza
światłem jelita prowadzące do przetok
Rak gruczołowy
W początkowym odcinku jelita
czczego
Okrężny naciek zwężający światło
jelita, rzadziej postać polipowata
Przerzuty
Płyn w jamie otrzewnej
Zmiany na powierzchni krezki, fałdy
błony śluzowej zachowane, jednak
wyraźnie zmienione, podminowane
przez uwypuklające się guzki
Guzy pierwotne to: rak jajnika,
szyjki macicy, okrężnicy
3. Jelito grube
Choroby jelita
grubego:
Uchyłki
Zapalenia
Nowotwory
Metody badania jelita grubego
Zdjęcie przeglądowe
Badanie dwukontrastowe
Badanie
jednokontrastowe
Ultrasonografia
TK
Uchyłki jelita grubego
Występują u 30-50% chorych po 50 r.ż.
Najczęściej na ścianie bocznej esicy
pomiędzy taśmą krezkową a swobodną
U 10-15% we wstępnicy i poprzecznicy
Diverticulosis
– duża ilość uchyłków bez
objawów klinicznych
Diverticulitis
– zmiany zapalne w
następstwie perforacji uchyłka
Zapalenia jelita grubego
Zapalenie na tle perforacji uchyłków
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Gruźlica
Zapalenie jelita na tle perforacji
uchyłków
Objawy kliniczne to: ból, podwyższona
temperatura i leukocytoza
Badanie z wyboru to usg (pogrubienie
ściany jelita, wykazanie uchyłków,
perforacja
KT – z użyciem wodnych środków
cieniujących (naciek zapalny w ścianie i
otoczeniu oraz ropień)
Zapalenie jelita na tle perforacji
uchyłków c.d.
Wlew doodbytniczy
-
objawy
radiologiczne:
- naciek sąsiednich uchyłków
- obkurczenie jelita
- przetoki między uchyłkami
Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego
Charakter przewlekły – ostre krwiste
biegunki, kurczowe bóle brzucha
Okresy zaostrzeń i remisji
Ostre objawy to konieczność wykonania
zdjęcia przeglądowego- może być
megacolon toxicum
Megacolon toxicum- poszerzenie
poprzecznicy na długości ok. 8 cm, może
dotyczyć też innych odcinków jelita
Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego
okres wczesny
Okres przekrwienia i obrzęku
Badanie dwukontrastowe- ziarnistość błony
śluzowy o równomiernym charakterze, bez
wyraźnej granicy ze zdrową błoną śluzową
Następnie powstają płytkie owrzodzenia – wygląd
gruboziarnisty, linia profilowa nieregularna
Kolejny etap to polipowatość rzekoma - przerost
i obrzęk wysepek zdrowej śluzówki
Pojawiają się owrzodzenia grzybowate wskutek
podminowania błony śluzowej oraz spłycenie i
zanik fałdów półksiężycowatych
Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego
okres przewlekły
Skrócenie jelita o mniejszym
przekroju bez haustracji
Zanik fałdów w odbytnicy,
poszerzenie przestrzeni
zaotrzewnowej pomiędzy ścianą
odbytnicy, a kością krzyżową
Niewydolność zastawki krętniczo-
kątniczej
Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego
okres remisji
Powstają polipy pozapalne o
kształcie nitkowatym lub guzki
sterczące do światła
- jest to regeneracja nabłonka lub
przerost wysepek owrzodzeń -
wyraz
gojenia się tych zmian
Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego
powikłania
Łagodne przewężenie- esicy lub
odbytnicy są one symetryczne i
łagodnie przechodzą w zdrowe odcinki
jelito
Rak okrężnicy na tle dysplazji – u
chorych z ponad 10-letnim wywiadem
chorobowym, z początkiem w okresie
młodzieńczym lub w dzieciństwie
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
Charakter przewlekły z okresami zaostrzeń
Naciek początkowo w błonie podśluzowej
potem objęta jest cała grubość ściany jelita
Tendencja do tworzenia zatok, przetok i
przewężeń
55% zmiany dotyczą okolicy krętniczo-
kątniczej, 30% tylko w jelicie cienkim, 15%
tylko w jelicie grubym
Objawy kliniczne: biegunki, nudności , wymioty
i bóle brzucha czasami stany podgorączkowe
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
okres wczesny
Drobne owrzodzenia o charakterze
aftowym otoczone prawidłową błoną
śluzową lub niewielkim obrzękiem
(halo)
Błona śluzowa ma charakter ziarnisty
– okres trudny do odróżnienia od
colitis ulcerosa
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
okres zaawansowany
Powstają owrzodzenia kształtu linijnego,
szczelinowatego oddzielające wysepki
błony śluzowej, która ulega obrzękowi
lub przerostowi - objaw kamienia
brukowego
Duże owrzodzenia mogą mieć kształt
grzybowaty ale nie są otoczone ziarnistą
błoną śluzową
Występują polipy zapalne
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
okres zaawansowany
Zmiany są asymetryczne,
występują odcinkowo, oddzielone
odcinkami niezmienionego jelita
Zmiany nasilone są przy jednym
z brzegów jelita - może
dojść do skrócenie ściany
Okres remisji - mogą powstawać
polipy pozapalne
Rożnicowanie pomiędzy chorobą
Leśniowskiego-Crohna a colitis
ulcerosa
Zawsze zmiany asymetryczne
Nigdy ciągłości zmian
Różna rozległość zmian
50% zmian odbytnica
Częste zmiany w jelicie
krętym
Wyjątkowo ziarnistość błony
śluzowe
Prawidłowa błona śluzowa w
otoczeniu wrzodu
Częste przetoki
Częste zwężenia
Wyjątkowe złośliwienie
Nigdy
Zawsze
Różna
Zawsze
Wyjątkowo
Zawsze
Ziarnista
Wyjątkowo
Wyjątkowo
Możliwe
Gruźlica jelita grubego
Współistnieje ze zmianami w płucach
Dotyczy końcowego odcinka j. krętego i kątnicy
W postaci wrzodziejącej widoczne owrzodzenia
linijne, poprzeczne i podłużne
Częste klepsydrowate przewężenia
Podciągnięta ku górze kątnica i bliznowato
pozaciągana
Postać przerostowa – obok zmian guzkowatych
błony śluzowej widoczne są masy zapalne
zagłębiające się do światła jelita
Nowotwory jelita grubego
Wskazania do badania
kontrastowego:
-
polipowatość rodzinna
-
rak jelita grubego w rodzinie
-
przewlekłe zapalenie jelita grubego
-
utajona krew w stolcu
Badania diagnostyczne zawsze zaczynamy
Badania diagnostyczne zawsze zaczynamy
od kolonoskopii !!!
od kolonoskopii !!!
Polipy jelita grubego
Polip -
to każda wyniosłość błony
śluzowej do światła jelita niezależnie
od budowy histologicznej
Wyróżniamy dwa podstawowe typy
polipów:
hiperpastyczne
gruczolakowate
Polip hiperplastyczny
Powstaje na skutek braku równowagi
pomiędzy podziałem komórek błony
śluzowej, a ich złuszczaniem
Są to twory okrągłe, których średnica
nie przekracza 5mm, o gładkiej
powierzchni i dobrze odgraniczone od
otaczającej prawidłowej błony
śluzowej,
- nie ulegają przemianie złośliwej
Polipy
hiperplastycz
ne
Polip nabłonkowy
(gruczolakowaty)
Wielkość:
od kilku mm do kilku cm
(powyżej 10 mm złośliwieją)
Polipy z szypułą są z reguły gruczolakami
rzadziej ulegają przemianie złośliwej
Polipy o nierównej powierzchni częściej
ulegają złośliwieniu (4x)
Najczęściej występują w okrężnicy esowatej
i odbytnicy
Cechy złośliwości to - wciągnięcie zarysów
polipa od strony ściany jelita lub jego
owrzodzenie
i szybki wzrost !!!
Polipy nabłonkowe
Rodzaje polipowatości:
Polipowatość gruczolakowata rodzinna
Zespół Gardnera
W obu zespołach powstają setki
polipów, które ulegają zrakowaceniu
W przeciwieństwie do polipowatości
rzekomej ściana jest elastyczna z
zachowanymi haustracjami a
przestrzeń zaotrzewnowa jest
niezmieniona
Rak jelita grubego
Najczęstsze miejsce występowania to:
odbytnica i esica (kątnica i okrężnica rzadziej)
Najczęstsze postaci występowania to:
- postać pierścieniowata (60%),
- postać polipowata (38%)
- płytkowa (9%)
Badanie dwukontrastowe wykrywa raka
w 90-95%!!!
Stany przedrakowe to:
- polip gruczolakowaty
- dysplazja błony śluzowej
Objawy radiologiczne raka jelita
grubego
Zwężenie okrężne, w nacieku mogą być
widoczne owrzodzenia
Zmiany polipowate o kształcie
grzybowatym
Zagłębienie u podstawy polipa
Nieregularne obrysy polipa
Obraz ubytku płaskiego o kształcie płytki
z wypukłymi brzegami
Guzy z kraterowatym rozpadem i
uniesionymi brzegami
4. „Ostry brzuch”
Pojęcie „ostry brzuch”obejmuje
wiele stanów doraźnego zagrożenia
z reguły wymaga interwencji
chirurgicznej.
Do najważniejszych należą:
- ostra niedrożność jelit
- perforacja przewodu pokarmowego
Niedrożność jelit
Jest to stan w którym dochodzi do zatrzymania
przesuwania się treści jelitowej wskutek
przeszkody mechanicznej w przewodzie
pokarmowym lub porażenia czynności
motorycznej jelit
Objawy kliniczne:
bóle brzucha, wymioty,wzdęcia,
zatrzymanie gazów i stolca
Diagnostyka,
to zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
wykonanych poziomą wiązką promieni rtg u pacjenta
pozostającego w pozycji siedzącej, leżącej na plecach
i bokach.
Niedrożność jelit c.d.
W patofizjologii niedrożności bierze udział
nagromadzenie w pętlach jelit dużej ilości
płynu i gazu
Płyn - to wydzieliny fizjologiczne:
- ślina, sok żołądkowy, trzustkowy, jelitowy, żółć
(ilość dobowa ok. 5-9 l)
- potem dodatkowo dochodzi płyn obrzękowy
(przesięk z naczyń)
Niedrożność jelit porażenna
Osłabienie lub zatrzymanie
czynności ruchowej jelit
Przyczyny:
zapalenie otrzewnej, mocznica,
zaburzenia elektrolitowe, zabiegi operacyjne
Typowe objawy:
- rozdęcie i poziomy płynów w jelicie cienkim
i grubym, ściany jelit cienkie,
- fałdy okrężne cienkie
(z wyjątkiem zap. otrzewnej)
- może mieć charakter odcinkowy
(np. w
przebiegu
ostrego zapalenia trzustki –”pętla wartownika”)
Niedrożność mechaniczna
jelit
Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego
Lokalizacja:
najczęściej miednica mała i
dotyczy jelita krętego
Przyczyny:
zrosty pooperacyjne i pozapalne
Typowy obraz:
wzdęcie pętli jelita powyżej
przeszkody (jelito grube spadnięte,
opróżnione z powietrza i mas kałowych)
Niedrożność mechaniczna
jelit
Niedrożność mechaniczna jelita grubego
Lokalizacja:
dotyczy głównie esicy
Najczęstsza przyczyna:
nowotwór
pierwotny lub skręt jelita
Obraz typowy:
- wzdęcie odcinków jelita położonych
proksymalnie do przeszkody, z
zachowaniem typowej haustracji i
tworzeniem fałdów, które nie przekraczają
1/2 szerokości światła,
- poziomy płynów mniej liczne i dłuższe
Perforacja przewodu
pokarmowego
Najczęściej:
powikłanie choroby
wrzodowej żołądka i dwunastnicy
Następstwo perforacji:
przedostanie się powietrza do jamy
otrzewnej przez otwór perforacji
- widoczny jest zbiornik powietrza między
kopułą przepony, a górną powierzchnią
wątroby - 80% przypadków
- 20% to perforatio tecta!
