Zapalenia otrzewnej
Jest to stan zapalny otrzewnej, rozwijający
się najczęściej w następstwie procesu
zapalnego toczącego się w narządach jamy
brzusznej
Zapalenia otrzewnej
Jest to stan zapalny otrzewnej, rozwijający
się najczęściej w następstwie procesu
zapalnego toczącego się w narządach jamy
brzusznej
Objawy zapalenia otrzewnej
Objawy podmiotowe i przedmiotowe:
1.Bóle brzucha,
2.Nudności i wymioty
3.Podwyższona ciepłota ciała
4.Objawy wstrząsu
5.Rozlana, żywa bolesność brzucha
6.Deskowate napięcie powłoki
7.Początkowo pobudzenie perystaltyki, potem cisza nad
brzuchem
8.Niedrożność porażenna
9.Wzdęcie brzucha
10.Niewydolność wielonarządowa
Nasilenie objawów jest wprost proporcjonalne do
rozległości zakażenia
Badania laboratoryjne
1. Morfologia – leukocytoza,
podwyższenie hematokrytu,
2. CRP
3. OB.
4. PCT,
5. Inne (gazometria, elektrolity, …)
Badania obrazowe
1. USG
2. Rtg
3. TC
4. Laparoskopia
Powikłania zapalenia otrzewnej
1. Wstrząs
2. Niewydolność oddechowa
3. Ostra niewydolność nerek
4. Niewydolność wątroby
5. Posocznica
6. SIRS
7. Ropnie wewnątrzbrzuszne
8. Ropnie wątroby i zapalenie żyły wrotnej
9. Niedrożność zlepna i zrostowa.
Zapalenie otrzewnej
To odpowiedź największej powierzchni surowiczej
ustroju na obecność:
- niezakażonego płynu ustrojowego
(np. krwi),
- treści zawierającej florę bakteryjną
(tlenową i/lub
beztlenową)
W każdym przypadku dochodzi do niedrożności
porażennej przewodu pokarmowego z następstwami
ogólnoustrojowymi:
- niewielkie, gdy treść jest jałowa, choroba trwa
krótko lub zakażenie ma charakter ograniczony,
- bardzo groźne przy rozlanym bakteryjnym
zapaleniu otrzewnej, obejmującym całą jamę
otrzewnową.
Zapalenia otrzewnej
klasyfikacja
- Pierwotne – następstwo zakażenia płynu
nadmiernie zgromadzonego w jamie otrzewnej bez
uszkodzenia narządów jamistych – rzadko
(niewydolność
nerek, marskość wątroby, u chorych dializowanych),
lub krwiopochodne
(paciorkowce lub pneumokokowe
,
- Wtórne – źródło w narządach jamy brzusznej z
przerwaniem szczelności (przedziurawieniem =
perforacją) ściany przewodu pokarmowego lub
zmianami zapalnymi w drogach rodnych.
Zapalenia otrzewnej
klasyfikacja
Ze względu na rozległość:
- ograniczone,
- rozlane.
Ze względu na skład treści:
- chemiczne,
- bakteryjne
Chemiczne zapalenie otrzewnej
Treść początkowo nie jest zakażona:
- Przedziurawienie wrzodu trawiennego
(treść żołądkowa
kwaśna z nieliczną małozjadliwą florą bakteryjną),
- Wylanie się krwi
(np. ciąża pozamaciczna, uraz),
- Treść trzustkowa w zapaleniu trzustki
- Żółć - przedziurawienie pęcherzyka żółciowego,
Chemiczne zapalenie otrzewnej
- Może powodować przemieszczenie płynu
tkankowego i jego zablokowanie w „trzeciej
przestrzeni”,
- Krwotok – zmniejszenie objętości krwi krążącej
i zaburzenia hemodynamiczne
Bakteryjne zapalenie otrzewnej
Najczęściej
Przedostanie się treści z dalszego odcinka przewodu
pokarmowego do otrzewnej:
Zakażenie bakteryjne:
- tlenowe,
- Beztlenowe
Rodzaj rozwijającego się zakażenia bakteryjnego związany
jest z odcinkiem przewodu pokarmowego, z którego
wydobywa się treść oraz z działaniem egzo- i
endotoksyn.
Stan ten wymaga niezwłocznego (po przygotowaniu)
leczenia operacyjnego
Zapalenia otrzewnej
klasyfikacja
Zakażenie ma poważny wpływ na:
- przebieg,
- rozmiary zaburzeń metabolicznych,
- rokowanie.
Translokacja bakterii z przewodu
pokarmowego
• Przemieszczenie bakterii i ich produktów
poza światło przewodu pokarmowego
• Czynniki sprzyjające translokacji –
„głodzenie jelitowe”, hipoalbuminemia,
zaburzenia perystaltyki, zaburzenia flory
jelitowej, zaburzenia mikrokrążenia,
stres chirurgiczny, urazowy, oparzenie,
immunosupresja
Drogi szerzenia się zakażenia
w otrzewnej
• Przez ciągłość – powoduje martwicę tkanek,
ropowicę, ropnie
• Drogą układu chłonnego
• Drogą układu krwionośnego – bakteriemia
Ograniczone (zlokalizowane)
zapalenie otrzewnej
-
Nieduża ilość zakażonej treści,
-
Zakażenie rozwija się stopniowo.
Możliwy rozwój:
-
Wczesna operacja likwiduje ognisko zakażenia,
-
Zakażenie rozprzestrzenia się na całą jamę
otrzewnową,
-
Powstaje naciek zapalny – tworzenie wysięku
włóknikowego, zlepów pętli jelitowych i sieci
większej,
-
Powstanie ograniczonego ogniska ropnego np.
podprzeponowy lub jamie Douglasa
Rozlane zapalenie otrzewnej
To proces toczący się w całej jamie otrzewnowej:
- gdy duża objętość treści rozlewa się po całej
jamie otrzewnowej,
- gdy rozprzestrzenia się pierwotne ograniczone
ograniczone ognisko zakażenia
Może mieć postać zapalenia chemicznego lub
bakteryjnego
Najczęstsze przyczyny zapalenia
otrzewnej
Przyczyny zapalenia otrzewnej
Mężczyźni
Kobiety
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
Przedziurawienie wrzodu
trawiennego
Zapalenie trzustki i
pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
Stany zapalne narządu
rodnego
Zapalenie pęcherzyka
żółciowego i trzustki
Przyczyny zapalenia otrzewnej u
dzieci
• Wrodzone
• Nabyte
Najczęstsze przyczyny zapalenia
otrzewnej u dzieci
Przyczyny zapalenia otrzewnej
Dzieci < 1r. ż.
Dzieci > 1 r. ż.
Perforacja
żołądka, jelita cienkiego,
jelita grubego
Smółkowe zapalenie
otrzewnej
NEC
Wgłobienie
Pierwotne zapalenie
otrzewnej
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego (OZWR)
Zapalenie wyrostka Meckel’a
Zapalenie węzłów chłonnych
krezki
Pierwotne zapalenie
otrzewnej
Perforacje np. perforacja żołądka, wrodzona niedrożność jelita, smółkowe zapalenie otrzewnej
(niedrożność smółkowa), zdwojenie przewodu pokarmowego, skręt jelita środkowego,
uwięźnięta przepuklina pachwinowa, zaburzenia zwrotu jelita, ch. Hirschsprunga, niedrożność
odbytu i odbytnicy
Zakażenia odpępkowe (moczownik, torbiele, przetrwały przewód żółtkowo-jelitowy)
Wgłobienie
Obumerające zapalenie jelit (NEC)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Zapalenie węzłów chłonnych krezki
Jersinioza
Zapalenie krwiopochodne
Zapalenie wstępujące
Zapalenie uchyłka Meckela
Zapalenie trzustki
Żółciopochodne zapalenie otrzewnej
Nieswoiste zapalenie jelit
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- choroba Leśniowskiego-Crohna
Pęknięta torbiel jajnika
Przepuklina pępowinowa (omphalocoele)
Wrodzone wytrzewienie
Wodogłowie – powikłania ropne przecieku komorowo-otrzewnowego
Obrażenia okołoporodowe jelita
Ropniak opłucnej
Choroba nowotworowa
Wodobrzusze
Dializa otrzewnowa
Urazy (pęknięcie zaotrzewnowe XII-cy, pasy)
Zapalenia wyrostka
robaczkowego u dzieci
Wyrostek robaczkowy
processus (appendix)
vermiformis
- narząd kształtu usprawiedliwiającego jego nazwę
- szczątkowa część kątnicy,
-w rozwoju filogenetycznym zwężona część jelita
ślepego,
-długość śr. 8-9 cm (odpowiada długości IV palca)
(od 0,5 do 25 cm)
- grubość ok. 0,5 cm (7-8 mm),
- może nie mieć światła
Wyrostek robaczkowy
- struktura szczątkowa
- niewiele badań na małpach,
torbaczach i gryzoniach,
- zanik kątnicy po zmianie diety,
Wyrostek robaczkowy
- przymocowany podstawą do kątnicy
- zawieszony na krezeczce wyrostka
robaczkowego
(mesenteriolum appendicis vermiformis)
- w krezeczce przebiegają naczynia
wyrostkowe, limfatyczne i nerwy
Wyrostek
robaczkowy
budowa
- podobna do struktury innych części jelita
- pokryty błoną surowiczą
- błona mięśniowa gruba
- światło zawiera składniki kału
- utracił funkcje trawienne
- w błonie śluzowej pod nabłonkiem liczne i duże
grudki chłonne
- grudki układają się wokół światła i sięgają
w obręb tkanki podśluzowej
Wyrostek robaczkowy
położenie
• - zmienne
• - zależne od położenia kątnicy
• - w prawym dole biodrowym
• - podstawa wyrostka stała lokalizacja 2 cm
poniżej zastawki okrężnicy (Bauhina)
• - koniec wyrostka lokalizacja zmienna
Wyrostek robaczkowy
funkcja
Nie pełni żadnej funkcji
• - duże ryzyko zakażenia
• - dobra jakość życia po usunięciu
wyrostka lub jego wrodzonego braku
• - brak doniesień o pogorszeniu funkcji
przewodu pokarmowego lub osłabieniu
odporności po usunięciu
Wyrostek robaczkowy
możliwa funkcja
- Odpornościowa (immunologiczna)
- Komórki endokrynne u 11 tyg. płodu
- Produkcja hormonów stymulujących
organizm w produkcji antygenów
- Dodatkowa jelitowa tkanka chłonna
- Jest miejscem schronienia dla bakterii
korzystnych dla funkcji okrężnicy.
Umożliwia szybkie zdrowienie w przebiegu
biegunki
Wyrostek robaczkowy
wykorzystanie
- Do rekonstrukcji dróg moczowych
- Zaprzestano rutynowego usuwania
wyrostka robaczkowego
Wyrostek robaczkowy
schorzenia
-
zapalenie wyrostka
robaczkowego
-
rak (rakowiak) wyrostka
robaczkowego 1:200 nowotworów
złośliwych
- gruczolak
OZWR - Rys historyczny
1522 r. Carpus (prawdopodobnie)- jako pierwszy opisał
wyrostek robaczkowy- nazwał go additamentum
1753 r. Heister po raz pierwszy wykazał możliwość
powstania w wyrostku robaczkowym zmian
zapalnych oraz ropnia
1886 r. Reginald Fitz (anatomopatolog z Bostonu)
zastosował określenie – APPENDICITIS. W swojej
pracy o OZWR zwracał szczególną uwagę na
konieczność wczesnego rozpoznania i leczenia
operacyjnego
1887 r. Tomasz Morton - pierwsze usunięcie zmienionego
zapalnie wyrostka zakończone wyzdrowieniem
pacjenta
1889 r. Charles McBurney- opublikowanie dokładnej
techniki usunięcia wyrostka robaczkowego
Do połowy XIX wieku OZWR było chorobą
śmiertelną.
Druga połowa XIX wieku początki leczenia
chirurgicznego OZWR- w okresie tym śmiertelność
wynosiła 40%
Era antybiotyków- w połowie lat czterdziestych XX
wieku śmiertelność wynosiła 2.4%
Obecnie śmiertelność u dzieci z powodu OZWR
powyżej 2 r. życia jest mniejsza niż 0,1%.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
OZWR
- druga choroba infekcyjna przewodu
pokarmowego
- najczęstszą ostrą chorobą
chirurgiczną wieku dziecięcego
Typowe dolegliwości
- ból w prawym dole biodrowym
- nudności lub wymioty
- umiarkowanie podwyższonej ciepłoty
(tzw. triada Murphy’ego)
- wzmożone napięcie powłoki
brzusznej
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
- objawy mogą manifestować się
w różny sposób,
- opóźnienie rozpoznania ,
- rozwoju powikłań.
- określanie grupy chorób,
- objawy w pierwszym rzędzie skupiają
się
w obrębie jamy brzusznej lub dotyczą
jednego z narządów w niej położonych,
- nie stanowi rozpoznania, ale stosowana
jest do wyznaczenia zakresu problemu
klinicznego.
„Ostry brzuch"
Abdomen acutum chirurgicalae
Skierowanie do szpitala z rozpoznaniem:
Appendicitis susp. lub bóle brzucha
jest najczęstszym z grupy chorych
diagnozowanych z powodu „ ostrego
brzucha”.
„Ostry brzuch"
OZWR najczęściej występuje w
okresie późnego dzieciństwa i
wczesnego okresu dojrzewania,
średnio około 12 roku życia.
Stwarza ono wiele problemów
diagnostycznych, zwłaszcza u
dzieci do 6. roku życia.
-
W świetle wyrostka robaczkowego gromadzą się
bakterie.
- Drobnoustroje systematycznie usuwane ze ślepo
zakończonego wyrostka do kątnicy i wydalane z
kałem
- Najczęstszym czynnikiem przyczynowym w
patogenezie jest hiperplazja tkanki limfoidalnej
znajdującej się w jego ścianie, znanej jako kępki
Peyera.
- owe grudki powiększają się w odpowiedzi na
gromadzenie się drobnoustrojów ( głównie
wirusów ) wywołujących zakażenia górnych dróg
oddechowych.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
patogeneza
- wewnątrz wyrostka narasta ciśnienie wskutek
namnożenia bakterii,
- upośledzony odpływ żylny ze ściany wyrostka,
- zaburzenia w krążeniu tętniczym, zawału,
martwicy i perforacji lub pęknięcia.
- trwa średnio około 48 h, chociaż u wielu
chorych
przebieg jest krótszy w wyniku rozwoju zgorzeli
wyrostka.
W wyrostku robaczkowym może gromadzić się
niewielka ilość treści kałowej przypominająca
pestkę oliwki ( kamyk kałowy).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
patogeneza
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
- rzadko dochodzi do samoistnego
cofnięcia się choroby
- rokowanie w niepowikłanym OZWR
jest dobre
- śmiertelność wynosi poniżej. 0,1 %.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
występowanie
- najczęściej pomiędzy 10 a 12 r.ż.
- może występować w każdym wieku
- mniej niż 5% przypadków pojawia się poniżej
5 roku życia,
- bardzo rzadko chorują noworodki.
- około 7% populacji choruje na zapalenie
wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
etiologia
-
Od 100 lat częstsze występowanie OZWR
- zmiana diety
- powodowane jest przez bakterie i wirusy
przebywające w świetle przewodu pokarmowego
- zwężenie lub zatkanie światła (kamień kałowy
lub przerost tkanki chłonnej)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
etiologia
• rozwój bakterii bytujących w przewodzie
pokarmowym
• Zwykle mieszana flora
• bakterie beztlenowe Bacterioides fragilis
• Gram-ujemne pałeczki Escherichia coli,
Enterococcus sp., i Pseudomonas sp.
• Przenikanie przez całą grubość ściany
wyrostka
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
etiologia
• Zmiany zapalne powodują zakrzepicę naczyń
krwionośnych wyrostka i martwicę jego ściany
prowadząc do perforacji.
• Przebicie pomiędzy 24 a 48 godziną od
początku objawów, ale u 13% dzieci występuje
często pomiędzy 6 a 12 godz. (u
najmłodszych).
• ograniczone lub rozlane zapalenie otrzewnej
• 5-10 dobie tworzą się ropnie śródotrzewnowe.
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
postacie histopatologiczne
perforacja - 20-30%
nieżytowe i ropowicze - 50-60%
zgorzelinowe - 12-15%
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
objawy
• Typowe
• Nietypowe
• Zapalenie wyrostka
robaczkowego u dzieci
najmłodszych
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
objawy
•
od wieku dziecka
• lokalizacji wyrostka
• zaawansowania choroby
(czasu trwania)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
ból
• wokół pępka (bóle trzewne), w prawym
boku lub w całej jamie otrzewnowej
• przerywany, następnie ciągły
• ból przemieszcza się do prawego dołu
biodrowego (bóle ścienne)
• może nasilać się w czasie kaszlu,
chodzenia, zginania prawego biodra.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
objawy (stadium początkowe)
• brak apetytu, nudności i wymioty
• Zaparcie
• biegunka, bóle w podżebrzu
• trudności w oddawaniu moczu, objawy
dysuryczne, zmiany w moczu
• Ciepłota ciała < 38
o
C,
• częstość tętna < 100/min.,
• liczba leukocytów, białko C-reaktywne (CRP) i
OB są prawidłowe.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
objawy przedmiotowe
• badanie palpacyjne (ciepłe dłonie)
• od okolicy najmniej bolesnej do miejsca
bolesnego
• wzmożony opór mięśniowy
• wrażliwość na opukiwane
• powtarzane
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
objawy przedmiotowe
• Dziecko jest cierpiące
• Ułożenie przymusowe na plecach, z
kończynami zgiętymi w stawach
biodrowych.
• Badaniem per rektum (nie zawsze
koniecznym) wzmożone ucieplenie i
wrażliwość na ból w prawym dole
biodrowym.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
objawy przedmiotowe
• objaw otrzewnowy Blumberga -
nasilenie bólu po
gwałtownym cofnięciu badającej ręki (unikać powtarzania by
nie narażać na dodatkowe cierpienie)
• Objaw Aarona
– ból w nadbrzuszu w czasie przedłużonego
ucisku w punkcie McBurneya
• Objaw Rovsinga –
ucisk w lewym dole biodrowym
powoduje zwiększenie bólu w prawym dole biodrowym
• Objaw Jaworskiego -
w trakcie opuszczania uniesionej
nogi prawej kończyny pojawia się narastający ból przy
głębokiej palpacji (w przypadku położenia zakątniczego wr).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
objawy (stadium zaawansowane)
- podwyższenie ciepłoty ciała,
- przyspieszenie akcji serca,
- leukocytoza z przesunięciem w lewo,
- wzrost CRP oraz OB (późno),
- odwodnienie,
- zaburzenia elektrolitowe,
- bolesność w całej jamie brzusznej (rozlane
zapalenie otrzewnej).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
rozwój choroby i ryzyko powikłań
- wiek
- stan ogólny dziecka,
- niski poziom białka,
- niedokrwistość,
- awitaminozy,
- leczenie sterydami,
- choroby towarzyszące (np. cukrzyca).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
rozpoznanie
-
szczegółowy wywiad
- powtarzalne dokładnego badanie fizykalne
(zlokalizowana bolesność i obrona miejscowa)
- badania laboratoryjne
morfologia, CRP, OB
(podwyższone wskaźniki stanu zapalnego) , inne
- badania obrazowe (USG).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
rozpoznanie
Obraz kliniczny rzadko jest typowy
(u mniej niż połowy dzieci)
przyczyna późnych rozpoznań.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
badania obrazowe
Zdjęcie rtg jamy brzusznej:
- ograniczone zastosowanie
- obecność kamieni kałowych
(w około 20%)
- objawy pośrednie
np. nieprawidłowy rozkład
gazów, odruchowe skrzywienie kręgosłupa
- zmiany zapalne płuc
(przypodstawnie).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
badania obrazowe
Badanie ultrasonograficzne:
- metoda z wyboru (wymaga doświadczenia)
- można uwidocznić przekrwiony wyrostek robaczkowy, o
pogrubionej ścianie i poszerzonej średnicy czasami
zawierający kamienie kałowe
- obecność płynu w jamie otrzewnowej
- braku doświadczenia lub nietypowe położenie wyrostka
robaczkowego zdarzają się nieprawidłowe rozpoznania
(dodatnie lub ujemne).
- istotne znaczenie u dziewczynek w wykluczeniu patologii
narządów płciowych wewnętrznych (guzy jajników, skręt
jajowodów)
- umożliwia wykrycie patologii wewnątrzbrzusznych .
- bezwarunkowo wykonana w badaniach
przesiewowych wszytkich chorych kierowanych
do szpitala z powodu podejrzenia OZWR.
- ocena wszystkich dostępnych badaniem
narządów
jamy brzusznej,
- ocena perystaltyki przewodu pokarmowego
- wykryć płyn w jamie otrzewnej,
- ocena kątnicy jak i samego wyrostka
robaczkowego
(daje w równym stopniu fałszywie dodatnie jaki
i fałszywie ujemne wyniki),
Ultrasonografia
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
badania obrazowe
Badanie TK
- bardziej wiarygodne niż USG
- zwłaszcza jego powikłań
(98% prawidłowych
rozpoznań).
- ograniczone zastosowanie
(koszty,
napromienianie)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
rozpoznanie
Laparoskopia zwiadowcza w
przypadkach nieustalonego rozpoznania
- lecznicza w przypadku stwierdzenia
zmian zapalnych wyrostka
robaczkowego.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
różnicowanie
- choroba Leśniowskiego-Crohna,
- choroba Schonleina-Henocha,
- zapalenie węzłów chłonnych krezki lub pachwinowych,
- odmiedniczkowe zapalenie nerek,
- kamica moczowodowa,
- wodonercze,
- zapalenie pneumokokowe ropne miednicy małej u
dziewczynek,
- guzy nowotworowe,
- skręt jajowodu i torbieli lub guza jajnika,
- nieżyt żołądkowo-jelitowy,
-zapalenie torbieli moczownika,
- zapalenie płata dolnego płuca prawego,
-zapalenie wątroby,
- zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego,
- zapalenie uchyłka Meckel’a,
- choroby zakaźne: odra, ospa wietrzna, różyczka, pasożyty)
- fizjologicznych (pęknięcie pęcherzyka Graff’a, ciąża).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
leczenie
po postawieniu rozpoznania
appendektomia
(wycięcie wyrostka robaczkowego)
metoda z wyboru
- otwarta (klasyczną)
- laparoskopowa (lub w wideoasyście).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
leczenie- początkowe stadium
-
wymaz z otrzewnej (
badania bakteriologiczne),
- początkowe stadium antybiotyki nie zmieniają
naturalnego przebiegu ostrego zapalenia
wyrostka robaczkowego i nie są niezbędne,
- na czczo do czasu powrotu prawidłowej
perystaltyki (w ciągu 12-24 godz.)
- suplementacja płynowo-elektrolitowa. Dziecko
opuszcza szpital w 4 – 7 dobie o własnych
siłach z prawidłowo funkcjonującym
przewodem pokarmowym.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
leczenie – stadium zaawansowane
odczyn ropny otrzewnej
w zależności od stopnia rozwoju zmian
zapalnych w jamie otrzewnowej i w okolicy
wyrostka oraz stanu ogólnego dziecka:
- płukanie jamy otrzewnowej,
- drenowanie okolicy kątnicy lub miednicy
mniejszej
- dożylną antybiotykoterapię.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
leczenie - oświadczenia własne
-otrzewną płuczemy 1% roztworem povidone
(polseptol, betadyna)
-związek jodowy (niebezpieczne uczulenia –
wywiad, próba uczuleniowa)
- obecność tkanek martwych - dren Penrose’a
z wyprowadzeniem przez ranę pooperacyjną.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
antybiotykoterapia
Wskazania: zaawansowany proces zapalny –
ograniczony lub rozlany oraz pogorszenie stanu
ogólnego.
- fizjologiczna flora bakteryjna bytująca w
przewodzie pokarmowym tj. Gram ujemne
drobnoustroje beztlenowe (Bac. Fragilis) oraz
Peptostreptococci i Clostridia, a także Gram ujemne
pałeczki tlenowe (E. Coli, Klebsiella, Proteus,
Serratia, Pseudomonas) oraz paciorkowce
- antybiotyki działające na powyższe bakterie
(działania ubocznych, sposobu podawania i
kosztów)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
antybiotykoterapia
-dobry stanu ogólnego dziecka i umiarkowany proces
ropny metronidazol i cefalosporynę I generacji
(cefazolina).
-
rozlane zapalenie otrzewnej, ropniach śródotrzewnowych
+ aminoglikozyd (amikacyna)
w połowie należnej dawki,
- do czasu normalizacji wskaźników zapalnych
- weryfikacja na podstawie antybiogramu
- początkowo dożylnie, po powrocie perystaltyki
doustnie (najczęściej w ciągu 24-48 godz.)
- metronidazol i cefalosporyna dożylnie 1 godzinę
przed planowaną operacją.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
powikłania
Ryzyko powikłań:
- wiek (czym młodsze),
- czas postawienia rozpoznania (czym później) (opóźnione
rozpoznanie powyżej 36 godzin zwiększa ryzyko perforacji
wyrostka (65%-90%)).
- lokalizacja wyrostka robaczkowego
- nietypowe położenie wyrostka robaczkowego (30-45%) -
błędne rozpoznanie i opóźnienie operacji
- rozpoznawanie,
- w postępowanie pooperacyjne
- celowana antybiotykoterapia
- śmiertelność poniżej 0,1%.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
powikłania
- przedoperacyjne związane z rozwojem
choroby,
- powstałe w związku z operacją usunięcia
wyrostka robaczkowego,
- po operacji wycięcia wyrostka robaczkowego.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
powikłania
1. Związane z naturalnym przebiegiem
OZWR (patofizjologiczne)
przedoperacyjne:
- Naciek okołowyrostkowy
- Ropień okołowyrostkowy
- Zapalenie otrzewnej
- Niedrożność porażenna
- Ropnie śródotrzewnowe
- Niedrożność zlepna
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
powikłania
2. Związane z operacją wycięcia wyrostka robaczkowego chirurgiczne):
- Niepotrzebna operacja (fałszywie dodatnie rozpoznanie) i narażenie na
powikłania
-Trudności zlokalizowania wyrostka związane z wariantami anatomicznymi
położenia kątnicy i wyrostka robaczkowego
- Usuwanie wsteczne
- Przebicie kruchej ściany wyrostka
- Przebicie nacieczonej ściany kątnicy
- Pozostawienie w otrzewnej kamienia kałowego, fragmentu wyrostka lub
tkanek martwych
- Krwawienie z rany pooperacyjnej lub ran po trokarach (z naczyń nadbrzusznych
w operacji laparoskopowej)
- Krwawienie z naczyń krezki wyrostka (niepewne zaopatrzenie krezeczki –
zsunięcie podwiązki, klipsa, szwu mechanicznego, koagulacji)
- Rozejście kikuta (niepewne zaopatrzenie kikuta)
- Zakażenie rany pooperacyjnej lub ran po trokarach po usunięciu materiału
zakażonego.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
powikłania
3. Związane z przebiegiem
pooperacyjnym (z gojeniem):
a.Związane z upływem czasu,
b. Związane z procesem zapalnym
c. Wewnątrzbrzuszne
d. Pozabrzuszne
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
powikłania
3. Związane z przebiegiem pooperacyjnym:
a.Związane z upływem czasu:
- Wczesne do 7 dni
- Późne do 30 dni
- Odległe – ryzyko w czasie całego życia
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
powikłania
3. Związane z przebiegiem pooperacyjnym
(z gojeniem):
b. Związane z procesem zapalnym:
- Zakażenia bakteryjne i grzybicze
- Zrosty otrzewnowe
- Upośledzenie stanu ogólnego, niedożywienie,
wyniszczenie
- Pogorszenie przebiegu choroby towarzyszącej
(np. cukrzyca, ch. nowotworowa, ch. zakaźne)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
powikłania
3. Związane z przebiegiem pooperacyjnym (z gojeniem):
c. Wewnątrzbrzuszne:
- Pooperacyjna niedrożność porażenna i pooperacyjna rozstrzeń
żołądka
- Ograniczone lub rozlane ropne zapalenie otrzewnej
- Przedłużająca się niedrożność jelit (zlepna, porażenna)
- Tworzenie ropni wewnątrzotrzewnowych
- Przetoka kałowa
- Zakrzepice ropne naczyń żylnych, ropne zapalenie żyły
wrotnej, i zajęcie żył wątrobowych, ropień wątroby
- Niedrożność zrostowa (mechaniczna) przewodu pokarmowego
- Bezpłodność u kobiet
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
powikłania
3. Związane z przebiegiem pooperacyjnym
(z gojeniem)
:
d. Pozabrzuszne:
- Zapalenie płuc, wysięk lub ropniak jamy opłucnowej
- Zakażenie układu moczowego
- Powikłania rany pooperacyjnej (krwiak, zbiornik płynu
surowiczego, zakażenie, wydzielanie szwów, rozejście,
wytrzewienie)
- Zakażenie głębokie tkanek miękkich (martwica powięzi
lub mięśni ropowica międzypowięziowa)
- Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej
Podsumowanie
1. Nie istnieją pewne, niezawodne metody
laboratoryjne oraz obrazowe
umożliwiające stwierdzenie lub
wykluczenie zapalenia wyrostka
robaczkowego.
2. Prawidłowy wynik nie powinien uśpić
czujności,
3. Zapalenie wyrostka robaczkowego może
towarzyszyć innym chorobom,
4. Kilkakrotne powtarzane badanie chorego
nie zawsze zapobiega powikłaniom,
Podsumowanie
5. Opinia dwóch lekarzy nierzadko bywa lepsza niż
jednego.
6. Rozpoznanie OZWR zależy od prawidłowej
oceny klinicznej: dokładnego wywiadu,
powtarzanego badania przedmiotowego oraz od
laboratoryjnych badań uzupełniających.
7. Nie można przystąpić do operacji „ostrego
brzucha” z podejrzeniem OZWR bez wykonania
badania USG jamy brzusznej (szczególnie u
dziewczynek), celem wykluczenia innych
przyczyn.
8. Powikłania OZWR powstają najczęściej przed
przyjęciem do szpitala.
Zapalenie wyrostka robaczkowego
u dzieci najmłodszych
- przebieg w sposób odmienny
- szybki rozwój
- często z rozlanym zapaleniem otrzewnej
- u małych dzieci w 85-90% przypadków wyrostek
dzieci ulega perforacji.
- choroba jest niezmiernie rzadka u niemowląt
(ok. 0,4%) i u dzieci do 2 roku życia (1-2,9%).
- przypadki kazuistyczne u noworodków
przedwcześnie urodzonych.
Zapalenie wyrostka robaczkowego
u dzieci najmłodszych
Rozpoznanie OZWR jest zwykle opóźnione;
- brak współpracy ze strony dziecka
w artykułowaniu dolegliwości.
- niespecyficzne objawy (np. niechęć do
jedzenia i niepokój)
- u noworodków objawy mogą sugerować
martwiejące zapalenie jelit (NEC).
Zapalenie wyrostka robaczkowego
u dzieci najmłodszych
- po kilku godzinach dziecko zaczyna wymiotować,
staje się ospale i mało ruchome.
- brzuch początkowo miękki, staje się wzdęty i
napięty.
- część dzieci gorączkuje i ma podwyższone
parametry zapalne, jednakże 40% dzieci do 2 roku
życia badania laboratoryjne ma prawidłowe.
Zapalenie wyrostka robaczkowego
u dzieci najmłodszych
- leczenie:
- wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
i gazowo-zasadowych,
- odbarczenia żołądka
- intensywna antybiotykoterapia.
- operacja powinna być odroczona o 4-12 godz.
do czasu ustabilizowania stanu ogólnego.