D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Symptomatologia
wybranych chorób
układu oddechowego
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Symptomatologia
wybranych chorób
układu oddechowego
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Symptomatologia wybranych chorób
układu oddechowego cz. II
Ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli
Rozedma płuc
Niewydolność oddechowa
Astma oskrzelowa
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
NACZYNIA KRWIONOŚNE
OSKRZELIK
PECHERZYKI PŁUCNE
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ZABURZENIA:
•WENTYLACJI
•DYFUZJI
•PERFUZJI
brak synchronizacji w/w funkcji
- ZABURZENIA ROZDZIAŁU GAZÓW
ZABURZENIA CZYNNOŚCI ODDECHOWEJ
Choroby płuc Miller & Kazemi
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Z. RESTRYKCYJNE
zmniejszenie maksymalnej objętości płuc jest wynikiem obniżenia
zdolności rozprężającej układu „płuca - kl.piersiowa - przepona”
przyczyny:
• restrykcja wewnątrzpłucna (resekcja płuca, zwłóknienie)
• restrykcja opłucnowa (zgrubienie)
• restrykcja kl. piersiowej (skrzywienie przednio-boczne kręgosłupa)
• restrykcja poza kl. piersiową (otyłość)
• inne - np. zaburzenia nerwowo-mięśniowe mm.oddechowych
ZABURZENIA WENTYLACYJNE
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Z. OBTURACYJNE
- ok. 90% wszystkich chorób płuc
- co 2-3 palacz w wieku powyżej 40 lat
Zatkanie dróg oddechowych wewnątrz kl.piersiowej:
• wewnątrz- oskrzelowe
• obrzmienie błony śluzowej oskrzeli
• wydzielanie śluzu
• skurcz oskrzeli
• zewnątrz- oskrzelowe
• zapadnięcie oskrzeli przy wydechu wskutek zwiotczenia ścian w rozedmie
Zatkanie dróg oddechowych poza kl.piersiową:
• zwężenie tchawicy
• niedowład nerwu krtaniowego dolnego
• obrzęk głośni
ZABURZENIA WENTYLACYJNE
Medycyna wewnętrzna G.Herold
Dychawica oskrzelowa
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
SPIROGRAM PRAWIDŁOWY
TLC
VC
RV
IC
FRC
IRV
ERV
RV
TV
TV - Total Volume
IRV - Inspiratory Reserve Volume
ERV - Expiratory Reserve Volume
RV - Residual Volume
TLC - Total Lung Capacity
VC - Vital Capacity
IC
- Inspiratory Capacity
FRC - Functional Residual Capacity
FEV - Forced Expiratory Volume
1 sek.
FEV1s
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Niewydolność
oddechowa typu
restrykcyjnego
(ograniczająca)
Niewydolność
oddechowa typu
obturacyjnego
(zawężająca)
Spirogram
prawidłowy
Od objawu do rozpoznania Hadorn & Zollner
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
RESTRYKCJ A OBTURACJ A
Pojemność życiowa
( )
FEV
1s
prawidłowa
TLC, RV
Opory w drogach oddechowych
prawidłowe
ZABURZENIA WENTYLACYJNE
SPIROGRAM PRAWIDŁOWY
TLC
VC
RV
IC
FRC
IRV
ERV
RV
TV
TV - Total Volume
IRV - Inspiratory Reserve Volume
ERV - Expiratory Reserve Volume
RV - Residual Volume
TLC - Total Lung Capacity
VC - Vital Capacity
IC - Inspiratory Capacity
FRC - Functional Residual Capacity
1 sek.
FEV1s
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
- zwłóknienie płuc powodujące zaburzenia
czynności pęcherzyków płucnych i
otaczających je naczyń włosowatych
- zmniejszenie liczby pęcherzyków (rozedma
płuc)
- obrzęk płuc
- zapalenie płuc
- nawracająca zatorowość płuc
- skrócenie czasu kontaktu: krew - pęcherzyk
!
Ponieważ rozpuszczalność CO
2
jest 20x większa niż O
2
zaburzenia dyfuzji powodują tylko hipoksemię
bez wzrostu ciśnienia parcjalnego CO
2
ZABURZENIA DYFUZJI
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Zaburzenia w dopływie krwi tętniczej
• zatory płucne
Uszczuplenie łożyska naczyniowego
• zanik włośniczek w niszczących je chorobach płuc
• odruch pęcherzykowo-włosniczkowy (Eulera-Liljenstranda)
Zaburzenia w odpływie żylnym
• niewydolność LK serca
• stenoza mitralna
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ZABURZENIA PERFUZJI
Odruch Eulera-Liljenstranda
Niewystarczająca wentylacja pęcherzyków
prowadzi do skurczu małych tętniczek
płucnych
w obszarze niedostatecznie
upowietrznionych płuc. Powoduje to oboczny
przepływ krwi do obszarów
upowietrznionych.
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Dotyczące wentylacji
• różne upowietrznienie obszarów płucnych
Dotyczące stosunku : wentylacja / perfuzja ( W / P)
( w prawidłowych warunkach pęcherzyki w spoczynku są wentylowane przez 4
l/min
i perfundowane przez 5 l/min krwi. W / P = 0,8)
• efekt przecieku:
pęcherzyki przekrwione, ale niewystarczająco upowietrznione W / P
< 0,8
• efekt „martwej przestrzeni:
pęcherzyki upowietrznione, ale niedokrwione
W / P > 0,8
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ZABURZENIA ROZDZIAŁU GAZÓW
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
BADANIE GAZOMETRYCZNE
Wartości prawidłowe
• pO
2
we krwi tętniczej
72 - 107 mm Hg
• wysycenie krwi tętniczej O
2
> 94 %
• pCO
2
we krwi tętniczej
35 - 46 mm Hg - mężczyźni
32 - 43 mm Hg
- kobiety
• stężenie jonów wodorowych
7,37 - 7,45
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Przyczyny płucne
• choroby płucne o różnej etiologii
Przyczyny pozapłucne
• zaburzenia OUN
(udar, zatrucia, urazy czaszki i mózgowia)
• zaburzenia rdzenia kręgowego
(ch.Heinego-Medina, uraz)
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe
(miastenia, tężec, zatrucie jadem kiełbasianym, zatrucia)
• choroby klatki piersiowej lub opłucnej
(złamania żeber, odma wentylowa, duży wysięk opłucnej)
• zatkanie górnych dróg oddechowych
(obrzęk krtani, skurcz krtani, aspiracja ciała obcego)
- wywołane przyczynami płucnymi lub pozapłucnymi
ograniczenie czynności oddechowej powodujące
zaburzenia ciśnień parcjalnych gazów we krwi.
ETIOLOGIA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Niewydolność oddechowa częściowa
- tylko hipoksemia
przyczyny:
• wentylacyjno-perfuzyjne zaburzenia dystrybucji gazów
• zaburzenia dyfuzji
• przecieki tętniczo - żylne
Niewydolność oddechowa całkowita
- hipoksemia i hiperkapnia oraz kwasica oddechowa
przyczyną jest upośledzenie wentylacji pęcherzyków płucnych
spowodowane zaburzeniami regulacji oddychania lub niewydolność
mięśni oddechowych.
ETIOLOGIA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
HIPOWENTYLACJA PĘCHERZYKOWA
Zwężenie naczyń płucnych
( o. Eulera-Liljenstranda )
Hipoksemia
Hiperkapnia
Nadciśnienie płucne
Erytropoetyna
Kwasica oddechowa,
wzrost ciśnienia płynu
mózgowo-rdzeniowego
z bólami głowy
Serce płucne
Poliglobulia
Zniszczenie
naczyń
płucnych
(np. rozedma)
PATOGENEZA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Ostra niewydolność oddechowa
- np. Obturacja górnych dróg oddechowych
[ silnie wyrażona duszność, sinica, lęk przed śmiercią, zaburzenia
świadomości ]
Przewlekła niewydolność oddechowa
- zaawansowane choroby płuc
chorzy z częściową n.o. - objawy hipoksemii
duszość, sinica, niepokój ruchowy, splątanie, zaburzenia świadomości,
częstoskurcz i zaburzenia rytmu.
W stanach przewlekłych:
poliglobulia, paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego, palce
pałeczkowate
chorzy z całkowitą n.o. - objawy hipoksemii i hiperkapnii
j/w oraz dodatkowo: bóle i zawroty głowy, nadmierna potliwość
KLINIKA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
ARDS - adult respiratory distress syndrome
Ostra niewydolność oddechowa spowodowana różnymi
przyczynami
u chorego z uprzednio całkowicie prawidłową czynnością
płuc.
Częstość: 3 -4 zachorowania / 100 000 osób / rok
Bezpośrednie uszkodzenie płuc
- aspiracja treści żołądkowej
- aspiracja wody
- inhalacja gazów toksycznych lub hiperbarycznego tlenu
- zatrucie herbicydami, narkotykami
- postać parapneumoniczna ARDS
Pośrednie uszkodzenie płuc
- w przebiegu posocznicy
- urazy wielonarządowe, oparzenia
- wstrząs
- liczne przetoczenia, koagulopatia ze zużycia
ETIOLOGIA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
ARDS - adult respiratory distress syndrome
OKRES I
Okres wysiękowy ze zwiększoną przepuszczalnością
włośniczek
i śródmiąższowym obrzękiem płuc.
Niszczenie pneumocytów typu II powodujące zmniejszenie
tworzenia czynników surfaktantu, czego skutkiem jest
przechodzenie płynu do pęcherzyków - pęcherzykowy
obrzęk płuc.
Tworzenie się błony hialinowej, mikroniedodmy,
wykształcenie się wewnątrzpłucnego przecieku (shunt) -
prowadzi do hipoksji.
Okres proliferacyjny z tworzeniem zwłóknienia płuc i
proliferacją śródbłonków we włośniczkach płucnych, co daje
pogorszenie perfuzji i dyfuzji; Okres nieodwracalny.
OKRES II
OKRES III
PATOGENEZA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
ARDS - adult respiratory distress syndrome
OKRES I
Hipoksemia i nadmierna wentylacja z zasadowicą
oddechową
Narastająca duszność;
Zmiany radiologiczne w płucach (obustronne plamiste i
smużaste zacienienia)
Całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i
hiperkapnia),
kwasica oddechowa, narastające zmiany radiologiczne
(obustronne zacienienia)
OKRES II
OKRES III
KLINIKA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO
SAS
- sleep apnea syndrome
Bezdechem sennym określa się stwierdzaną w czasie snu
przerwę między kolejnymi oddechami przekraczającą 10 s
Częstość:
4% (M) i 2% (K) powyżej 40 r.ż.
otyłość stwierdza się u 80% chorych
SAS spowodowany obturacją górnych dróg oddechowych
OSAS (90%)
SAS bez obturacji górnych dróg oddechowych (~ 10%)
- postać ośrodkowa
Pierwotna hipowentylacja pęcherzyków płucnych.
Zmniejszenie pobudliwości chemoreceptorów powoduje
przejściowe
zaburzenia unerwienia mięśni oddechowych.
Ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha ustają całkowicie
- wtórna hipowentylacja pęcherzyków płucnych
spowodowana przewlekłymi chorobami płuc, układu nerwowo-
mięśniowego lub kostnego
ETIOLOGIA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO
SAS
- sleep apnea syndrome
Zapadnięcie się górnych dróg
oddechowych
Bezdech
Spadek pO
2
i wzrost pCO
2
Wzmożona praca oddechowa
Reakcja budzenia się
Otwarcie się górnych dróg oddechowych z głośnym
chrapnięciem
Reaktywna hiperwentylacja
PATOGENEZA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO
SAS
- sleep apnea syndrome
Postać obturacyjna SAS
Objawy wiodące:
• głośne, nieregularne chrapania, z długimi przerwami w
oddychaniu
• nasilajace się uczucie zmęczenia i skłonność do zasypiania
w czasie monotonnych zajęć
Inne objawy:
• zmniejszenie sprawności intelektualnej (zab. koncentracji i
pamięci)
• nastroje depresyjne
• poranne bóle głowy, poranna suchość w ustach
• uposledzenie potencji
KLINIKA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO
SAS
- sleep apnea syndrome
• nocne (indukowane hipoksemią) zaburzenia rytmu z bradykardią.
• wzrost ciśnienia tętniczego (często brak nocnego spadku
ciśnienia)
• pogorszenie istniejącej wcześniej niewydolności krążenia
• pełna niewydolność oddechowa,
• nadciśnienie płucne, serce płucne,
• poliglobulia
• zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego
POWIKŁANIA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
• wirusy i mikoplazmy będące przyczyną zapalenia;
dzieci:
wirus RS (respiratory scyntial ), adenowirusy, coxsackie,
ECHO
dorośli:
myksowirusy (grypa i paragrypa), mikoplazmy
• w przebiegu innej choroby (krztusiec, odra, bruceloza, dur
brzuszny)
• grzyby, np. pleśniawkowe zapalenie oskrzeli (soor-bronchitis)
• substancje drażniące (gazy i pyły)
PATOGENEZA
Postacie:
- nieżytowa,
- włóknikowo - ropna,
- krwotoczno - zmartwiająca,
- wrzodziejąca
W zapaleniu tchawicy wywołanym grypą dochodzi do rzekomobłoniastego
zmartwiającego zapalenia.
W zakażeniach innymi wirusami spotyka się „olbrzymiokomórkowe zapalenie
oskrzeli”.
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI
KLINIKA
OBJAWY OSTREGO ZAPALENIA OSKRZELI
• pobudzenie kaszlowe, bóle za mostkiem podczas kaszlu
• ciągnąca się, skąpa wydzielina (ropna przy nadkażeniu
bakteryjnym)
• gorączka, bóle głowy, bóle kończyn i innych mięśni
osłuchowo:
• mogą występować rzężenia suche - świsty i furczenia
• w naciekach okołooskrzelowych rżężenia dźwięczne,
drobnobańkowe
OBJAWY ZWYKŁEGO PRZEZIĘBIENIA
• nieżyt nosa
• kichanie
• piekące bóle gardła
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI
POWIKŁANIA
• Odoskrzelowe zapalenie płuc
• wtórne zakażenie bakteryjne
( H. Influenzae, pneumokoki, gronkowce i in.)
• zapalenie oskrzelików
( dotyczy oskrzelików o średnicy < 1 mm)
• zagrożeniem zatkania światła oskrzelików
( broncholitis obliterans)
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
OSKRZELI
ETIOLOGIA
- rozpoznaje się wtedy, gdy u chorego w dwóch kolejnych
latach
wystapił przez co najmniej 3 miesiące w roku kaszel z
odkrztuszaniem.
najczęstsza choroba płuc, M : K = 3 : 1
Czynniki zewnątrzpochodne
• palenie papierosów
90% chorych to palacze lub byli palacze
co drugi palacz po 40 r.ż. choruje na p.z.o.
• zanieczyszczenie powietrza
• zespół zapalenia zatok i oskrzeli;
zapalenie zatok przynosowych z zakażeniami oskrzelowo-płucnymi
Czynniki wewnątrzpochodne
•
zespół niedoboru przeciwciał,
• niedobór inhibitorów
1
-proteazy
• pierwotna dyskineza rzesęk
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
OSKRZELI
PATOLOGIA
Początkowy okres choroby
- niewydolność rzęsek nabłonka z następowym ich porażeniem
Dalszy przebieg choroby
- zniszczenie nabłonka migawkowego
- zwiększone wydzielanie śluzu (zwłaszcza w większych
oskrzelach)
- przerost gruczołów śluzowych
- metaplazja nabłonka płaskiego
- nacieki z limfocytów i plazmocytów
- po okresie początkowego przerostu dochodzi do
zaniku błony śluzowej oskrzeli
- ścieńczenie i zwiotczenie ściany oskrzeli
[ przyczyna zapadania się oskrzeli przy forsownym wydechu ]
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
OSKRZELI
KLINIKA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
OKRES I
Przewlekłe proste zapalenie oskrzeli.
- z kaszlem i odkrztuszaniem (odwracalne)
Przewlekłe zaporowe zapalenie oskrzeli.
- z dusznością wysiłkową i zmniejszeniem wydolności
ŁAGODNE
FEV
1S
> 70 %
UMIARKOWANE
FEV
1S
50 - 69%
CIĘŻKIE
FEV
1S
< 50 %
Późne powikłania
- rozedma z zatkaniem, niewydolność oddechowa, serce
płucne
OKRES II
OKRES III
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ROZEDMA PŁUC
PATOLOGIA
- nieodwracalne rozszerzenie przestrzeni powietrznych
obwodowo od oskrzelików końcowych wskutek destrukcji
ich ścian.
Ok. 5 %, M > K
Rozedma środkowej części zrazika
Rozedma całego zrazika lub gronka
Rozedma okołoprzegrodowa
Rozedma nieregularna
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ROZEDMA PŁUC
KLINIKA
Rozedma pierwotnie zanikowa ( zwykle rozedma starcza )
Rozedma wtórna
- powstała w wyniku zwężenia oskrzeli ( obturacyjna )
postać najczęściej występująca,
przeważnie następstwo przewlekłego zapalenia oskrzeli lub astmy
oskrzelowej
- związana z bliznami płucnymi
rozdęcie tkanki płucnej w otoczeniu kurczących się obszarów płucnych
- wyrównawcza
po resekcji wskutek rozdęcia pozostałej tkanki płucnej;
w dużych zniekształceniach klatki piersiowej.
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ROZEDMA PŁUC
PATOGENEZA
Teoria proteaz - antyproteaz
Zaburzenia czynnościowe płuc i ich powikłania
- zaporowe zaburzenia wentylacji
zatkanie zewnątrzoskrzelowe
zatkanie wewnątrzoskrzelowe
- niewydolność oddechowa
rozdęcie tkanki płucnej w otoczeniu kurczących się obszarów płucnych
- nadciśnienie płucne i serce płucne
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ROZEDMA PŁUC
KLINIKA
Oglądanie
• klatka piersiowa beczkowata - nieruchoma oddechowo
• żebra ułożone horyzontalnie
• wypełnione dołki nadobojczykowe
• utrudnione oddychanie przy wydechu ( przez zaciśnięte usta )
• ruchy paradoksalne dolnego odcinka klatki piersiowej
• małe żyły w obrębie łuku żebrowego ( „wieniec żylny Sahlego” )
Opukiwanie
• niskie ustawienie i niewielka ruchomość oddechowa dolnych granic płuc
• bębenkowy odgłos opukowy
• zmniejszone lub zniesione bezwzględne stłumienie serca
• brzeg wątroby poniżej łuku żebrowego - skutek niskiego ustawienia
przepony
Osłuchiwanie
• szmery oddechowe ciche, osłabione
• mogą być obecne suche rzężenia
• ciche tony serca
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ROZEDMA PŁUC
KLINIKA
KLINICZNE POSTACI ROZEDMY
Postać PP - pink puffer
- postać dusznościowo-
wyniszczająca
niedowaga
z wyrażoną dusznościa, bez sinicy
ew. suchy kaszel,
częściowa niewydolność oddechowa ( tylko hipoksemia )
Postać BB
- blue bloater
- postać przewlekłego zapalenia
oskrzeli
nadwaga
z wyraźną sinicą i poliglobulią, z niewielką dusznością
kaszel produktywny
całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia )
wczesny rozwój serca płucnego i prawokomorowej niewydolności serca
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
KLP - OGLĄDANIE
Różowy dmuchacz ( pink
puffer) -
u niektórych chorych na
ciężkie, długotrwałe zapalenie
oskrzeli i rozedmę płuc
występuje duszność i rozdęta
klatka piersiowa, ale PaO
2
jest
nieznacznie obniżone
a PaCO
2
niskie.
U tych chorych nie stwierdza
się sinicy.
Atlas chorób wewnętrznych red. A.Szczeklik
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
KLP - OGLĄDANIE
Siny obrzęknięty ( blue
bloater ) -
u takich chorych dochodzi do
zwiększenia PaCo
2
i obniżenia
PaO
2
.
U chorych rozwija się
prawokomorowa niewydolność
krążenia, która powoduje
pojawienie się obwodowych
obrzęków.
Duszność w spoczynku jest
nieznaczna, a chory wygląda
lepiej niż „różowy dmuchacz”
Wielu chorych na PZO i
rozedmę płuc znajduje się
pomiędzy tymi dwoma
skrajnymi stanami.
Atlas chorób wewnętrznych red. A.Szczeklik
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
KLP - OGLĄDANIE
Chorzy na ciężką przewlekłą
chorobę obturacyjną płuc często
oddychają przez zasznurowane
usta.
.. Chory zaczyna wydychać
powietrze
z zamkniętymi lub
półprzymkniętymi wargami, aby
utrzymać wysokie ciśnienie w
oskrzelach oraz zapobiec
zapadaniu się ścian oskrzeli i
obturacji w fazie wydechu.
W późniejszej fazie wydechu chory
wydyma wargi do przodu i
rozchyla je, czemu towarzyszy
chrząknięcie.
Atlas chorób wewnętrznych red. A.Szczeklik
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
objętość
zapasowa
w % TLC
objętość gazów
w kl.piersiowej
w % normy
NORMA
ok. 30
100
ROZEDMA
lekka
40 – 50
> 120
średnio ciężka
50 – 60
> 140
ciężka
> 60
> 170
SPIROGRAM PRAWIDŁOWY
TLC
VC
RV
IC
FRC
IRV
ERV
RV
TV
TV - Total Volume
IRV - Inspiratory Reserve Volume
ERV - Expiratory Reserve Volume
RV - Residual Volume
TLC - Total Lung Capacity
VC - Vital Capacity
IC - Inspiratory Capacity
FRC - Functional Residual Capacity
1 sek.
FEV1s
ROZEDMA PŁUC
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ROZEDMA PŁUC
KLINIKA
Obraz radiologiczny w sercu płucnym
• wyraźny łuk pnia płucnego
• poszerzenie tętnic płucnych w okolicach wnęk
• równoczesne poszerzenie średnicy tętnic na obwodzie
• powiększenie prawej połowy serca
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
www.vh.org
POChP
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
www.vh.org
POChP
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
POChP
- PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA
PŁUC
- stan charakteryzujący się postępującym, trudno odracalnym
ograniczeniem drożności oskrzeli, spowodowanym
przewlekłym zapaleniem oskrzeli i (lub) rozedmą płuc,
któremu może towarzyszyć nieswoista nadreaktywność oskrzeli
Choroby wewnętrzne F.Kokot
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
POChP
- PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA
PŁUC
Astma
3%
Gruźlica
2%
Zapalenia
płuc
14%
POChP
32%
Rak płuca
49%
Zgony w powodu chorób płuc w Polsce w 1996 roku
www.sluzbazdrowia.com.pl/html/more2939a.html
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
POChP
- PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA
PŁUC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
20
30
40
50
60
70
80
ROZPOZNANIE
INWALIDZTWO
ŚMIERĆ
POChP
ZDROWI
Wiek ( lata )
%
F
E
V
1
s
Zależne od wieku zmiany czynności płuc
www.sluzbazdrowia.com.pl/html/more2939a.html
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ASTMA OSKRZELOWA
ETIOLOGIA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
- odwracalna niedrożność dróg oddechowych o różnym
stopniu nasilenia występująca w następstwie zapalenia i
nadwrażliwości oskrzeli.
Głównym objawem astmy oskrzelowej jest napadowa
duszność.
Zasadniczą rolę w patogenezie astmy oskrzelowej odrywa odczyn zapalny
błony śluzowej oskrzeli, w którym uczestniczą komórki tuczne, limfocyty T,
granulocyty kwasochłonne i mediatory zapalenia.
Wszyscy chorzy na astmę charakteryzują się nieswoistą nadwrażliwością
drzewa oskrzelowego w każdym okresie choroby
ale
astma oskrzelowa występuje u 50% osób z nadwrażliwością układu
oddechowego.
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
Medycyna wewnętrzna G.Herold
ASTMA OSKRZELOWA
ETIOLOGIA
Medycyna wewnętrzna G.Herold
- odwracalna niedrożność dróg oddechowych o różnym
stopniu nasilenia występująca w następstwie zapalenia i
nadwrażliwości oskrzeli.
Głównym objawem astmy oskrzelowej jest napadowa
duszność.
Astma uczuleniowa
- alergeny środowiskowe lub związane z miejscem pracy
Astma nieuczuleniowa
- poinfekcyjna
- działanie substancji toksycznych lub drażniących
- astma/napady kaszlu wywołane refluksem żołądkowym
- wysiłkowa
- odczyny rzekomouczuleniowe spowodowane lekami p-bólowymi
(! Astma aspirynowa)
Astma mieszana
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ASTMA OSKRZELOWA
PATOGENEZA
Astma uczuleniowa
Zasadniczą rolę odgrywają odczyny alergiczne t.I, przekazywane przez
przeciwciała klasy IgE, które we współdziałaniu ze swoistymi alergenami
powodują degranulację komórek tucznych z uwolnieniem mediatorów:
• histamina,
• ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis),
• leukotrieny,
• bradykinina
Działanie mediatorów doprowadza do:
•
skurczu oskrzeli
•
obrzęku błony śluzowej i jej nacieczenia
•
zwiększenia lepkości śluzu
Oprócz reakcji natychmiastowej jest możliwa reakcja późna pośredniczona
przez IgG.
Na początki astmy przyczyną napadu zwykle jest jeden antygen,
ich liczba wzrasta z biegiem czasu.
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ASTMA OSKRZELOWA
PATOGENEZA
Astma oskrzelowa - program edukacyjny red. A Szczeklik wyd. Medycyna
Praktyczna
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ASTMA OSKRZELOWA
PATOGENEZA
ODCZYN RZEKOMOALERGICZNEGO - PAR
Aktywuje te same układy mediatorów, co odczyn alergiczny,
różni się jednak od reakcji alergicznych w następujących punktach:
• nie jest swoisty dla czynnika wywołującego
• występuję po pierwszej dawce
• zjawisko uwarunkowane genetycznie
Nietolerancja kwasu acetylosalicylowego i innych NLPZ występuje
- u ok. 10% chorych z astmą nieuczuleniową
- wyjątkowo w astmie alergicznej.
Medycyna wewnętrzna G.Herold
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
OBJ AWY
OBJ AWY NOCNE
Stopień IV
astma przewlekła
ciężka
utrzymują się ciągle
ograniczają aktywność fizyczną
częste
Stopień III
astma przewlekła
umiarkowana
występują codziennie
codziennie są konieczne inhalacje
2
-mimetyku
> 1 raz w tygodniu
Stopień II
astma przewlekła
lekka
występują > = 1 raz w tygodniu
ale rzadziej niż raz dziennie
> 2 razy w miesiącu
Stopień I
astma sporadyczna
występują < 1 raz w tygodniu ,
pomiędzy napadami nie ma objawów,
wartość PEF jest prawidłowa
< = 2 razy w miesiącu
ASTMA OSKRZELOWA
KLINIKA
KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI ASTMY - obraz kliniczny przed
leczeniem
Choroby wewnętrzna F.Kokot
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ASTMA OSKRZELOWA
BADANIE CHOREGO:
OBJAW WIODĄCY: duszność ze świstem wydechowym
• kaszel
• w czasie napadu:
orthopnoe z aktywnym udziałem pomocniczych mięśni
oddechowych;
przedłużony wydech
• naprzemienny tor oddechowy (w razie wyczerpania chorego)
• częstoskurcz, ew. tętno dziwaczne
• osłuchiwanie:
rzężenia suche, świsty, furczenia
„silent chest” - znaczna spastyczność oskrzeli i rozdęcie płuc
• opukiwanie:
odgłos nadmiernie jawny,
niskie ustawienie przepony
Medycyna wewnętrzna G.Herold
KLINIKA
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G
ASTMA OSKRZELOWA
CZYNNOŚĆ PŁUC:
PEF
1S
- zmniejszony
PEF
- zmniejszony
VC
- zmniejszona
RV
- zwiększona
opór oddechowy -
zwiększony
Medycyna wewnętrzna G.Herold
KLINIKA
przy znacznym zatkaniu
D
o
u
ży
tk
u
w
e
w
n
ę
tr
zn
e
g
o
K
N
T
iD
A
M
G