Leki oddziałujące na układ

renina-angiotensyna-

aldosteron

Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w 

Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 

Tomasz Fabiszak

Układ RAA 

Punkty uchwytu dla interwencji 

terapeutycznych

Synteza aldosteronu

Skurcz naczyń 

krwionośnych

Wzrost 

ciśnienia 

tętniczego

Efekty narządowe

Angiotensynogen

wydzielany przez 

wątrobę

Renina

wydzielana przez 

nerki

Konwertaza 

angiotensyny 

(ACE)

wytwarzana przez 

płuca

Angiotensyna I

Angiotensyna II

- silny 

wazokonstrykto

r

Kora nadnerczy

Inhibitory ACE 

X

X

Antagoniści 

receptora 

dla 

angiotensy

ny II

X

Antagoniści aldosteronu

X

Hemodynamiczne efekty 

działania inhibitorów konwertazy 

angiotensyny



 spadek 

oporu obwodowego



  spadek  obciążenia  wstępnego  (

pre-load

)  oraz 

redukcja  ciśnienia  w  prawym  przedsionku  i 
tętnicy płucnej



 spadek obciążenia następczego (

after-load

)



 

poprawa  czynności 

hemodynamicznej 

lewej 

komory 

bez  przyspieszenia  częstości  rytmu 

serca - zwiększenie rzutu serca



 zmniejszenie 

amplitudy fali tętna 

i zwiększenie 

podatności

 

aorty

Tkankowe efekty działania 

inhibitorów konwertazy 

angiotensyny



    hamowanie 

proliferacji

  komórek  mięśni 

gładkich



    hamowanie 

wytwarzania  kolagenu 

przez 

fibroblasty



 zmniejszenie 

apoptozy 

kardiomiocytów



 regresja 

przerostu

 lewej komory



  zwiększenie 

podatności  rozkurczowej 

mięśnia 

sercowego



 zmniejszenie 

remodelingu 

po zawale serca



 

zmniejszenie 

niekorzystnej 

przebudowy 

naczyń



 opóźnienie 

miażdżycy

Nefroprotekcyjne 

działanie ACEI

działanie ACEI

Rozkurcz

 tętniczki 

odprowadzającej



  zmniejszenie  ciśnienia  śródkłębuszkowego  i 
hiperfiltracji kłębuszkowej



 hamowanie stwardnienia kłębuszków



 hamowanie uszkodzenia podocytów

 

Prewencja  progresji  mikroalbuminurii 

w 

albuminurię

Zahamowanie

  rozwoju 

niewydolności  nerek 

u  pacjentów                                z  cukrzycą  oraz 
nefropatiami niecukrzycowymi

Inhibitory konwertazy 

angiotensyny (ACEI)

Osoczowe


 

Kaptopril



 Enalpril 



 Fozinopril

Tkankow
e



 

Perindopril



 Ramipril



 

Chinalapril

Zawierające grupę 
SH

Kaptopril, Benazepril, 
Zofenopril

Zawierające grupę 
COOH

Ramipril, 

Chinalapril, 

Cilzapril, 

Enalapril, 

Lisinopril, 

Perindopril, 

Trandolapril

Zawierające atom 
fosforu

Fozinopril

Inhibitory konwertazy angiotensyny 

(ACEI)

Przeciwwskazania



ciąża i karmienie piersią 



obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie



obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub 

zwężenie tętnicy jedynej nerki



 stężenie 

potasu >5,5

 mmol/l



 stężenie 

kreatyniny >3,0

 mg/dl



 ciężka stenoza aortalna / HOCM



objawowa hipotensja

Inhibitory konwertazy angiotensyny 

(ACEI)

Klasa I, poziom dowodów A

Wskazanie: 

Pacjenci z 

LVEF ≤40%, 

objawowi i 

bezobjawowi

Korzyści



 zmniejszenie śmiertelności



 poprawa funkcji lewej komory



 zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu 

zaostrzenia CHF



 poprawa komfortu życia 

Wskazania do stosowania ACEI w 

chorobach układu sercowo-

naczyniowego

•

zastoinowa niewydolność serca

•

stabilna ChNS, zwłaszcza w połączeniu z:

–

NT

–

DM

–

CHF / dysfunkcją skurczową LK

•

OZW

•

nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza +DM)

•

nefropatia (cukrzycowa i niecukrzycowa)

Wskazania do stosowania ACEI w 

chorobach układu sercowo-

naczyniowego wg ESC (1)

Wskazanie

Klasa 

zalece

ń

Stopień 

wiarygodn

ości

Niewydolność serca

•

Wszyscy

 

chorzy 

z 

objawową 

niewydolnością 

serca  i 

obniżoną 

frakcją  wyrzutową 

lewej  komory  w 

II-IV klasie 

czynnościowej wg NYHA

•

Pozawałowa  dysfunkcja  skurczowa

 

lewej  komory 

z  lub  bez  objawów 

klinicznych

•

Bezobjawowa dysfunkcja skurczowa 

lewej  komory  (obniżona  frakcja 

wyrzutowa  lewej  komory  <40-45%), 

bez wcześniejszego zawału

 serca

•

Rozkurczowa niewydolność 

serca

 

I

 
 

I

 

I

 

II a

 

A

 
 

A

 

A

 

C

Wskazania do stosowania ACEI w 

chorobach układu sercowo-

naczyniowego wg ESC (2)

Wskazanie

Klasa 

zalece

ń

Stopień 

wiarygodn

ości

Ostry zawał serca - w ciągu 
pierwszych 24 h

•

Chorzy 

wysokiego 

ryzyka 

(z 

objawami  niewydolności  serca,  z 
dysfunkcją 

lewej 

komory, 

bez 

leczenia  reperfuzyjnego,  rozległe 

zawały)

•

Wszyscy

 pacjenci

Ostry zawał serca - powyżej 24 h, 
pacjenci po zawale serca

•

Chorzy  z  klinicznymi 

objawami 

niewydolności 

serca

 

lub 

bezobjawową

 

dysfunkcją  skurczową 

(frakcja  wyrzutowa  lewej  komory 

<40%)

•

Chorzy z 

cukrzycą

 lub inni pacjenci 

dużego ryzyka

I

 
 

II a

 
 

I

 

 

I

 

 A

 
 

A

 
 

A

 

 

A

Sartany(ARB)

Wskazania

Pacjenci  z 

LVEF  ≤40%

,  którzy  pozostają 

objawowi,  mimo 

terapii 

ACEI  i  -blokerem 

ale 

nie 

otrzymują 

antagonistów 

aldosteronu

. 

Leczenie poprawia funkcję lewej komory            
        i komfort życia pacjentów oraz zmniejsza 
częstość  hospitalizacji  z  powodu  zaostrzenia 
CHF 

(Klasa  I,  poziom  dowodów  A). 

Terapia 

ARB  w  tej  grupie  pacjentów  redukuje 
śmiertelność  sercowo-naczyniową 

(Klasa  IIa, 

poziom dowodów B).

Pacjenci,  którzy 

nie  tolerują

  leczenia 

ACEI

.  W 

tej  grupie  ARB  zmniejszają  ryzyko  zgonu  w 
powodów  sercowo-naczyniowych  oraz  redukują 
częstość  hospitalizacji  z  powodu  zaostrzenia 
CHF 

(Klasa I, poziom dowodów B). 

Rola aldosteronu w patofizjologii 

chorób CV

Retencja sodu i 

wody

Hipokalemia

Hipomagnezemia

Włóknienie i 

przebudowa serca i 

naczyń 
Ośrodkowe 

nadciśnienie tętnicze
Wzrost aktywności 

układu współczulnego
Działanie prozapalne 
i prozakrzepowe
Progresja przewlekłej 
niewydolności nerek

Choroby 

sercowo-

naczyniowe

Aldosteron

Antagoniści aldosteronu

Eplerenon

Eplereno
n

P

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

 p

rz

e

ży

ci

a

Miesiące

 0     3      6      9     12    15   18    21    24    27   30    33    36  

Badanie RALES

Pitt B et al N Eng J Med 1999;341.709-717

Spironolakton

Placebo

p< 0,001

Miesiące po randomizacji

Częstość

zgonów

(%)

0

0

6

12

18

24

30

36

40

30

20

10

Śmiertelność całkowita

Pitt et al. N Engl J Med  2003; 348:1309

–

Placebo

Eplerenon

RR=0.85

(95% CI=0.75

–

0.96)

P=0.008

EPHESUS

Eplerenon u pacjentów po zawale serca i 

LVEF 

≤

≤40% z objawami niewydolności 

serca lub cukrzycą

Ginekomastia

Około 10% mężczyzn leczonych 

spironolaktonem 

Antagoniści aldosteronu

Klasa I, poziom dowodów B

Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., et al. Eur Heart J. 2008; 
29: 2388-442.

Wskazanie: 

pacjenci z 

LVEF ≤35% 

i 

objawową 

HF 

(II-IV klasa wg NYHA) bez hiperkalemii i 

istotnej niewydolności nerek.

Korzyści



 zmniejszenie śmiertelności



  zmniejszenie  częstości  hospitalizacji  z  powodu 

zaostrzenia CHF

Przeciwskazania



 stężenie 

potasu >5,0 

mmol/l



 stężenie 

kreatyniny >2,5

 mg/dl



 

towarzyszące 

leczenie 

innymi 

diuretykami 

oszczędzającymi potas lub suplementacja potasu



 łączne stosowanie ACEI i ARB 

Bezpośrednie inhibitory reniny

Aliskiren

Dawkowanie leków w niewydolności 

serca

Dawka początkowa 

[mg]

Dawka docelowa 

[mg]

ACE

Kaptopril

Enalapril

Lisinopril

Ramipril

Trandolapril

6,25

2,5

2,5-5,0

2,5

0,5

3x dziennie

2x dziennie

1x dziennie

1x dziennie

1x dziennie

50-100

10-20

20-35

5

4

3x dziennie

2x dziennie

1x dziennie

2x dziennie

1x dziennie

ARB

Kandesartan

Walsartan

4 lub 8

40

1x dziennie

2x dziennie

32

160

1x dziennie

2x dziennie

Antagoniści aldosteronu

Eplerenon

Spironolakton

25

25

1x dziennie

1x dziennie

50

25-50

1x dziennie

1x dziennie

-blokery

Bisoprolol

Karwedilol

Bursztynian 

metoprololu

Nebiwolol

1,25

3,125

12,5/25

1,25

1x dziennie

2x dziennie

1x dziennie

1x dziennie

10

25-50

200

10

1x dziennie

2x dziennie

1x dziennie

1x dziennie