dr n. med. Maciej Barzdo

lek. med. Maciej Kędzierski

Orzecznictwo lekarskie

Cz. II. Orzecznictwo ubezpieczeniowe

Zakład Medycyny Sądowej 

oraz

Zakład Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego

Katedry Medycyny Sądowej

  

System ubezpieczenia społecznego pracowników i osób 
pracujących na własny rachunek wyróżnia 4 fundusze 
ubezpieczeniowe:
- fundusz emerytalny (emerytura)
- fundusz chorobowy (zasiłek chorobowy, świadczenie 
rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, zasiłek macierzyński, 
zasiłek opiekuńczy
- fundusz rentowy (zasiłek z tytułu niezdolności do pracy, 
renta szkoleniowa, renta rodzinna, dodatek pielęgnacyjny, 
renta socjalna)
- fundusz wypadkowy (jednorazowe odszkodowanie)

Zasiłek chorobowy

Zasiłek chorobowy przysługuje osobie ubezpieczonej, która jest 
czasowo niezdolna do pracy z powodu choroby w czasie trwania 
ubezpieczenia chorobowego. 

Na równi z czasową niezdolnością do pracy z powodu choroby jest 
traktowana niemożność wykonywania pracy: 
1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ na podstawie 
przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych albo o zwalczaniu 
gruźlicy,
2) z powodu pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w 
celu leczenia uzależnienia alkoholowego lub uzależnienia od 
środków odurzających lub substancji psychotropowych.

Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie ubezpieczonej, 
która stała się czasowo niezdolna do pracy po ustaniu 
ubezpieczenia chorobowego, jeżeli czasowa niezdolność do pracy 
trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni i powstała nie później niż:
l) w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,
2) w ciągu 3 miesięcy w razie choroby zakaźnej, której okres 
wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy 
ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres czasowej 
niezdolności do pracy z powo du choroby, nie dłużej jednak niż 
przez 182 dni, a jeżeli przyczyną tej niezdolności jest gruźlica, 
to nie dłużej niż przez 270 dni.

Jest to tzw. okres zasiłkowy, do którego wlicza się:
- wszystkie okresy nieprzerwanej czasowej niezdolności do 
pracy,
- okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn podanych 
wyżej,
- okresy poprzedniej czasowej niezdolności do pracy, 
spowodowanej tą samą cho robą, jeżeli przerwa między 
ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej nie zdolności do 
pracy nie przekroczyła 60 dni.

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru 
zasiłku. Miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w 
szpitalu wynosi 70% podstawy wymiaru zasiłku.
Jeżeli czasowa niezdolność do pracy:
- przypada w okresie ciąży,
- powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom 
lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, 
tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i 
narządów,
- powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy, 
wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, to miesięczny 
zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres niezdolności do 
pracy przypadający w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu 
wychowawczego, tymczasowego aresztowania lub kary 
pozbawienia wolności (chyba, że osoba ta wykonuje odpłatnie 
pracę w czasie odbywania kary).

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni 
czasowej niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem 
alkoholu.

Po ustaniu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy nie 
przysługuje osobom czasowo niezdolnym do pracy:
l) mającym ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu 
niezdolności do pracy,
2) kontynuującym działalność zarobkową lub osobom, które 
podjęły działalność zarobkową,
3) które nie nabyły prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia z 
powodu braku okresu wyczekiwania na prawo do zasiłku 
chorobowego,
4) uprawnionym do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku 
przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego.

Osoba ubezpieczona wykonująca pracę zarobkową w okresie 
orzeczonej niezdolności do pracy lub wykorzystująca zwolnienie 
od pracy w sposób niezgodny z wymienionymi w nim 
zaleceniami lekarskimi traci prawo do zasiłku chorobowego za 
cały okres tego zwolnienia.

Przy ustalaniu prawa do zasiłków chorobowych i ich wysokości 
dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z 
powodu choroby, konieczności sprawowania opieki nad chorym 
członkiem rodziny, pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki 
zdrowotnej są zaświadczenia lekarskie wystawiane na 
odpowiednich drukach - ZUS ZLA.

Zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA zawiera:
l) informacje identyfikujące ubezpieczonego i płatnika jego 
składek,
2) informacje dotyczące lekarza, który zaświadczenie wystawił i 
miejsca wykony wania przez niego zawodu,
3) 0kres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy (w tym 
okres pobytu w stacjo narnym zakładzie opieki zdrowotnej), 
numer statystyczny choroby ustalony wg X Rewizji 
Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów 
Zdrowotnych (załącznik nr 2), odpowiednie kody literowe oraz 
wskazania lekarskie,
4) okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu 
konieczności sprawowania osobistej opieki nad chorym 
członkiem rodziny, datę urodzenia członka rodziny i stopień 
jego pokrewieństwa z ubezpieczonym.

Do wystawiania zaświadczeń Zakład Ubezpieczeń Społecznych 
upoważnia lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego 
felczera po złożeniu przez niego w terenowej jednostce 
organizacyjnej ZUS następujących dokumentów:
l) wypełnionego wniosku w sprawie upoważnienia do 
wystawiania zaświadczeń lekarskich,
2) pisemnego oświadczenia, że zobowiązuje się on do 
przestrzegania zasad orzeka nia o czasowej niezdolności do 
pracy i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów 
ustawy,
3) kopii prawa wykonywania zawodu.

Upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich udziela 
w imieniu Zakładu główny lekarz orzecznik oddziału ZUS.

Upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich jest 
bezterminowe i uprawnia do wystawiania zaświadczeń 
lekarskich na terenie całego kraju.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie może upoważnić do 
wystawiania zaświadczeń lekarskich lekarzy i lekarzy 
dentystów w okresie odbywania stażu podyplomowego.

W razie stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu 
zaświadczeń lekarskich, zwłaszcza gdy zaświadczenie lekarskie 
zostało wystawione:
- bez wykonania bezpośredniego badania stanu zdrowia 
ubezpieczonego,
- bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę 
orzeczonej czasowej niezdolności do pracy,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do 
wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 
12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.

W razie niewywiązywani się z obowiązku
- podawania informacji o okolicznościach mających wpływ na 
prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość, z 
zastosowaniem określonych kodów literowych,
- wystawiania zaświadczenia lekarskiego z dwiema kopiami, 
- przekazania oryginału zaświadczenia lekarskiego w ciągu 7 
dni od dnia wystawienia zaświadczenia bezpośrednio do 
terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu 

Ubezpieczeń 

Społecznych,
- przekazania pierwszej kopii zaświadczenia lekarskiego 
ubezpieczonemu,
- przechowywania drugiej kopii zaświadczenia lekarskiego 
przez okres trzech lat, 
- właściwego wpisywania kodów literowych oraz numerów 
statystycznych chorób ustalonych według X Międzynarodowej 
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych na 
oryginale i drugiej kopii zaświadczenia,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do 
wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres 
nieprzekraczający 3 miesięcy od daty uprawomocnienia się 
decyzji. 

Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami:
- oryginał zaświadczenia lekarskiego osoba wystawiająca 
przesyła w ciągu 7 dni od dnia jego wystawienia bezpośrednio 
do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS,
- pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje osoba 
ubezpieczona,
- drugą kopię osoba wystawiająca zaświadczenie ma obowiązek 
przechowywania przez okres 3 lat.

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z 
powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki 
zdrowotnej informacje o okolicznościach mających wpływ na 
prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość podaje się z 
zastosowaniem kodów literowych, oznaczających odpowiednio:
- kod A - niezdolność do pracy powstałą po przerwie 
nieprzekraczającej 60 dni, spowodowaną tą samą chorobą, 
która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą,
- kod B - niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży,
- kod C - niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem 
alkoholu,
- kod D - niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą,
- kod E - niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, której 
objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni 
od początku choroby.

W zaświadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek 
ubezpieczonego, nie umieszcza się kodu B i D.

Kody literowe wpisuje się odpowiednio na oryginale i na 
kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numer statystyczny 
choroby, ustalony według X Międzynarodowej Statystycznej 
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, tylko na 
oryginale i na drugiej kopii.

W razie zatrudnienia osoby ubezpieczonej u dwóch lub więcej 
pracodawców zaświadczenie lekarskie jest wydawane na 
oddzielnych formularzach, w liczbie odpowiadającej liczbie 
pracodawców.

Wydawane przez ZUS druki zaświadczeń lekarskich są drukami 
ścisłego zarachowania.

Lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i starsi felczerzy są 
obowiązani do zawia damiania terenowej jednostki 
organizacyjnej ZUS, która wydała druki zaświadczeńlekarskich, 
o każdym przypadku zagubienia, zaginięcia lub kradzieży tych 
druków.

Kontrola orzekania o czasowej niezdolnoścj do pracy

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z 
powodu choroby oraz prawidłowość wystawiania zaświadczeń 
lekarskich podlegają kontroli, którą wykonują lekarze 
orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

O przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej 
niezdolności do pracy z powodu choroby może wystąpić do 
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych także pracodawca. 

W celu kontroli lekarz orzecznik ZUS może:
l) przeprowadzić badanie osoby ubezpieczonej:
- w wyznaczonym miejscu,
- w miejscu jej pobytu,
2) skierować osobę ubezpieczoną do lekarza konsultanta ZUS 
na badanie specjalistyczne,
3) zażądać od lekarza, lekarza dentysty, felczera lub starszego 
felczera, który wystawił zaświadczenie lekarskie, 
udostępnienia dokumentacji medycznej osoby ubezpieczonej, 
stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub 
udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie,
4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym 
terminie.

W razie uniemożliwienia przez osobę ubezpieczoną 
przeprowadzenia badania lub niedostarczenia wyników badań 
w określonym terminie, zaświadczenie lekarskie traci ważność 
od dnia następującego po tym terminie.

Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po wykonaniu 
badania osoby ubezpieczonej lekarz orzecznik ZUS określił 
datę ustania niezdolności do pracy wcześniejszą niż orzeczona 
w zaświadczeniu lekarskim, to za okres od tej daty 
zaświadczenie lekarskie traci ważność.

W przypadku określenia daty ustania niezdolności do pracy 
wcześniejszej niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, lekarz 
orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia 
zaświadczenie na druku ZUS ZLA/K. Jest ono traktowane na 
równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań 
do pracy na określonym stanowisku. Zaświadczenie to lekarz 
orzecznik Zakładu wręcza w dniu badania osobie 
ubezpieczonej, informując ją jednocześnie o konieczności 
doręczenia zaświadczenia pracodawcy.

W razie wydania przez lekarza orzecznika ZUS zaświadczenia 
określającego datę ustania niezdolności do pracy wcześniejszą 
niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim lub w razie 
uniemożliwienia przez osobę ubezpieczoną badania lub 
niedostarczenia wyników badań w określonym terminie Zakład 
wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego.

Kopię decyzji, o której mowa wyżej, Zakład Ubezpieczeń 
Społecznych przesyła pracodawcy osoby ubezpieczonej, której 
ta decyzja dotyczy.

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje osobie ubezpieczonej, 
która spełnia łącznie następujące warunki:
- wyczerpała zasiłek chorobowy (odpowiednio 182 lub 270 dni),
- jest nadal niezdolna do pracy ze względu na konieczność 
dalszego leczenia lub rehabilitacji,
- rokuje odzyskanie zdolności do dotychczasowej pracy w 
okresie nie przekraczającym 12 miesięcy.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie 
uprawnionej do emerytury, renty z tytułu niezdolności do 
pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub 
świadczenia przedemerytalnego.

Lekarz prowadzący leczenie powinien, nie później niż 60 dni 
przed zakończeniem okresu zasiłkowego, zbadać osobę 
ubezpieczoną i ocenić, czy rokuje ona odzyskanie zdolności do 
pracy przed upływem okresu zasiłkowego. Jeżeli osoba badana 
wymaga dalszego leczenia i rehabilitacji oraz rokuje odzyskanie 
zdolności do pracy w okresie dłuższym niż okres zasiłkowy, ale 
nie później niż w ciągu 12 miesięcy po jego wyczerpaniu, to 
lekarz powinien poinformować ją o możliwości złożenia wniosku 
o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Wniosek na druku ZUS Np-7 wraz z zaświadczeniem o stanie 
zdrowia sporządzonym przez lekarza, pod którego opieką 
znajduje się osoba ubiegająca się o świadczenie, należy złożyć 
w oddziale ZUS.

Na badanie przez lekarza orzecznika ZUS osoba ubezpieczona 
zgłasza się z wynikami badań dodatkowych oraz dokumentacją 
medyczną z przebiegu leczenia. Lekarz orzecznik ZUS może 
orzec o okolicznościach uzasadniających przyznanie 
świadczenia rehabilitacyjnego na okres, który zależy od stanu 
zdrowia osoby badanej, rokowania co do pozytywnych wyników 
leczenia lub rehabilitacji oraz przewidywanego terminu 
odzyskania zdolności do pracy. Okres ten łącznie nie może 
przekroczyć 12 miesięcy.

Lekarz orzecznik może orzec o okolicznościach uzasadniających 
przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego także w przypadku 
złożenia przez pracownika wniosku o świadczenie rentowe z 
tytułu niezdolności do pracy, jeżeli według oceny orzecz niczej 
stan zdrowia wnioskującego nie uzasadnia orzeczenia trwałej 
lub okresowej niezdolności do pracy, a spełnia on warunki 
wymagane do przyznania świadczenia.

Zasiłek wyrównawczy

Zasiłek wyrównawczy przysługuje osobie ubezpieczonej 

będącej pracownikiem 

z obniżoną sprawnością do pracy, 

która jest zatrudniona:

- w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji 

zawodowej,

- u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, 

dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do 
określonej pracy, jeżeli jej miesięczne wynagrodzenie osiągane 
podczas rehabilitacji jest niższe od przeciętnego miesięcznego 
wynagrodzenia ustalonego według zasad obowiązujących przy 
ustalaniu podstawy wymiaru zasiłków.

O potrzebie prowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka:
- wojewódzki ośrodek medycyny pracy,
- lekarz orzecznik ZUS.

Prawo do zasiłku wyrównawczego ustaje:
- w przypadku zakończenia rehabilitacji zawodowej i 
przesunięcia do innej pracy, nie później niż po 24 miesiącach od 
dnia, w którym pracownik podjął rehabilitację,
- jeżeli ze względu na stan zdrowia pracownika rehabilitacja 
zawodowa stała się niecelowa, o czym orzeka lekarz orzecznik 
ZUS.
Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje pracownikowi 
uprawnionemu do:
- emerytury,
- renty z tytułu niezdolności do pracy.

Zasiłek macierzyński

Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej, która w okresie 
ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego:
l) urodziła dziecko,
2) przyjęła dziecko w wieku do l roku na wychowanie i wystąpiła do 
sądu opie kuńczego w sprawie jego przysposobienia;
3) przyjęła dziecko w wieku do l roku na wychowanie w ramach 
rodziny zastępczej.

Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami 
Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego.

Co najmniej 2 tygodnie urlopu macierzyńskiego mogą przypadać 
przed przewidywaną datą porodu.

Dowodem wymaganym do wypłaty zasiłku macierzyńskiego jest nie 
sformalizowane zaświadczenie lekarskie stwierdzające 
przewidywaną datę porodu lub skrócony odpis aktu urodzenia 
dziecka.

Miesięczny zasiłek macierzyński wynosi 100% podstawy wymiaru 
zasiłku.

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek opiekuńczy przysługuje osobie ubezpieczonej, która jest 
pracownikiem zwolnionym od wykonywania pracy w związku z 
koniecznością osobistego sprawowania opieki nad:
l) dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w razie:
- nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do 
których dziecko uczęszcza,
- porodu lub choroby małżonka pracownika, stale opiekującego się 
dziec kiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi 
sprawowanie opieki,
- pobytu małżonka pracownika, stale opiekującego się dzieckiem, w 
stacjonar nym zakładzie opieki zdrowotnej,
2) chorym dzieckiem w wieku poniżej 14 lat,
3) innym chorym członkiem rodziny.

Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów, 
dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku ponad 14 lat, 
jeżeli pozostają we wspólnym gospo darstwie domowym z 
pracownikiem w okresie sprawowania opieki.

Za dzieci uważa się dzieci własne pracownika lub jego małżonka 
oraz dzieci przysposobione, a także dzieci obce przyjęte na 
wychowanie i utrzymanie.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od 
wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego 
sprawowania opieki, nie dłużej jednak niż:
- 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka jest sprawowana 
nad dzieckiem w wieku do lat 8 lub chorym dzieckiem do 
ukończenia lat 14,
- 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest 
nad innym członkiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie na opiekę nad dziećmi i 
innymi członkami rodziny za okres nie dłuższy niż 60 dni w roku 
kalendarzowym niezależnie od liczby członków rodziny 
uprawnionych do zasiłku opiekuńczego, a także bez względu na 
liczbę dzieci i innych członków rodziny wymagających opieki.

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza pracownikiem są 
inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie 
domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu 
członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad 
chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje za okresy przypadające w 
czasie:
- urlopu bezpłatnego,
- urlopu wychowawczego,
- tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia 
wolności.

Pracownik wykonujący pracę zarobkową w okresie orzeczonego 
zwolnienia od pracy z powodu konieczności osobistego 
sprawowania opieki lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w 
sposób niezgodny z jego celem traci prawo do zasiłku 
opiekuńczego za cały okres zwolnienia.

Dowodami stwierdzającymi konieczność osobistego 
sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do lat 14 
lub innym chorym członkiem rodziny są zaświadczenia, 
wystawiane na druku ZUS ZLA przez upoważnionych lekarzy.

Podstawą do przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z 
powodu konieczności sprawowania opieki nad zdrowym 
dzieckiem w wieku do lat 8 w przypadku porodu lub choroby 
małżonka pracownika stale opiekującego się dzieckiem - jeżeli 
poród lub choroba uniemożliwiają temu małżonkowi 
sprawowanie opieki - są zaświadczenia wystawiane przez 
lekarza, lekarza dentystę, starszego felczera lub felczera na 
niesformalizowanym druku.

Dokumentem, na podstawie którego dokonuje się wypłaty 
zasiłku opiekuńczego w sytuacji, gdy małżonek pracownika 
stale opiekującego się dzieckiem w wieku do lat 8 przebywa w 
stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, jest zaświadczenie 
tego zakładu, stwierdzające okres pobytu w tej placówce.

KONIEC 

CZĘŚCI DRUGIEJ

w następnej części: orzecznictwo ubezpieczeniowe (c.d.)

  orzecznictwo pozaubezpieczeniowe