Chirurgiczne schorzenia klatki piersiowej u dzieci

Chirurgiczne schorzenia

klatki piersiowej u dzieci

Przygotował: Marcin Polok

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we

Wrocławiu

Kierownik Kliniki: dr hab. Dariusz Patkowski

Wrodzona przepuklina

przeponowa

Wrodzona przepuklina

przeponowa



Przemieszczenie narządów
jamy brzusznej do klatki
piersiowej przez
patologiczny ubytek
przepony



Dzieci –najczęściej
wrodzone przepukliny



Dorośli – przeważają nabyte
przepukliny rozworu
przełykowego

Epidemiologia



Ok. 1 / 2000 żywo urodzonych dzieci



1/3 płodów z wrodzoną przepukliną
przeponową (WPP) obumiera w okresie
prenatalnym



10-20% noworodków z WPP - towarzyszące
wady innych układów (wady
serca,ukł.moczowego,oun)



90-95% WWP – ubytek tylno-bocznej części
przepony



Różna wielkośc ubytku – od małego trójkąta
do prawie całkowitego braku połowy
przepony (jednostronna agenezja przepony)

Epidemiologia



80-90% lewa strona



Przez wrota przepukliny do klatki
piersiowej przemieszczają się:
jelito cienkie, jelito grube,
sporadycznie żołądek, śledziona



Prawostronne wady – dodatkowo
przemieszcza się wątroba

Embriologia



Przyczyny nie są znane



Nieprawidłowy przebieg
formowania przepony ok. 5-6 tyg.
życia płodowego

Patofizjologia



Następstwo WPP  zahamowanie

prawidłowego rozwoju płuca 

hipoplazja płuca



Zmniejszona ilośc pęcherzyków

płucnych



Zmniejszenie rozgałęzień drzewa

oskrzelowego



Zmiany w łożysku naczyniowym

nadciśnienie płucne

Diagnostyka prenatalna



USG prenatalne

(obecność pętli jelitowych w

kl.piersiowej, brak bańki żołądka w
j.brzusznej, przemieszczenie śródpiersia)



Wielowodzie

(utrudniony pasaż płynu owodniowego

połykanego przez płód, w skutek ucisku
przełyku)

Objawy



Niewydolność oddechowa

 w pierwszych godz.życia lub

bezpośrednio po porodzie



Skrajna postać niewydolności odd-

krazeniowej  resuscytacja

 stopień nasilenia zależy od niedorozwoju

tkanki płucnej i zmian w łożysku

naczyniowym

Typowe objawy



Sinica



Duszność



Płytki, szybki oddech



Zaciąganie przestrzeni m-żebrowych



Niesymetryczne ruchy kl.piersiowej
słabsze unoszenie po chorej stronie



Zniesienie szmerów oddechowych po
stronie wady



Czasem słyszalne szmery jelitowe w
kl.piersiowej



Odgłos opukowy stłumiony



Zapadnięty, miękki brzuszek

Rozpoznanie



RTG kl.piersiowej i j.brzusznej

Rozpoznanie



Wątpliwe przypadki 

wprowadzenie zgłębnika do
żołądka + RTG

lub badanie kontrastowe

p.pokarmowego

Leczenie



Do lat 80. – wskazanie do pilnej operacji



Obecnie – WWP – NIE jest wskazaniem do

pilnej interwencji chirurgicznej!



Najważniejsze  stabilizacja układu

oddechowego i krążenia:

   - oddech kontrolowany – respirator
   - farmakol. leczenie zaburzeń ukł.krążenia
   - utleniacze pozaustrojowe (ECMO)
   - tlenek azotu

Leczenie chirurgiczne

Klasyczna operacja Laparoskopia



Odprowadzenie przemieszczonych trzewi



Zeszycie ubytku w przeponie



Dostęp: brzuszny lub piersiowy



Techniki rekonstrukcyjne z użyciem płatów

mięśniowych lub łat materiałów prostetycznych

Wyniki leczenia



Wyniki niezadowalające



Przeżycia 44-83%



Ważne prenatalne rozpoznawanie
celem leczenia w ośrodku
referencyjnym z
najnowocześniejszymi technikami
medycznymi

Klatka piersiowa lejkowata

(szewska)



Zniekształcenie przedniej powierzchni

kl.piersiowej, wygięcie trzonu mostka ku

tyłowi, a wyrostka mieczykowatego do

przodu



Deformacja chrząstek żebrowych

przyległych do wygiętego mostka



Wada postawy – wysunięcie głowy,

barków i nadbrzusza ku przodowi, ze

skrzywieniem kręgosłupa

Epidemiologia i

etiopatogeneza



4 / 1000 dzieci



Przyczyna nieznana



Nieprawidłowa dystrybucja
kolagenu



U części chorych dziedziczna

Konsekwencje

fizjologiczne



Badania wydolności oddechowej –
gorsze wyniki w porównaniu do
dzieci zdrowych?



Pogląd – zaburzenia przepływu
krwi do prawej komory?

Wskazania do operacji



TK – wskaźnik Hallera
(index TK) > 3 (stosunek
wym.poprzecznego do
podłużnego
kl.piersiowej)



Zdrowe < 2,5



Znaczna deformacja > 3-
5



Aspekt psychologiczny,
kosmetyczny



Rozmowa z rodzicami,
dzieckiem

Operacja



W każdym wieku



3-8 r.ż. – większa elastyczność
kl.piersiowej



1913 – Sauerbruch



1949 – Ravitch – wycięcie chrząstek
żebrowych



1998 – Donald Nuss – minimalnie
inwazyjna technika

Operacja Nuss’a



Dwa cięcia w liniach pachowych na
wys.największego zagłębienia mostka



Domodelowanie płyty tytanowej



Przeprowadzenie płyty pod skórą,
przez międzyżebrze na drugą stronę



Odwrócenie płyty



Przyszycie płyty do mięśni m-
żebrowych

Operacja / opieka

pooperacyjna



Drenaż opłucnowy



Drenaż celem
zwalczania bólu



Czasem użycie 2
płyt



Pod kontrolą
torakoskopu – często



Utrzymanie płyty
średnio ok. 2 lata

Zalety metody



Natychmiastowy efekt
kosmetyczny



Małe blizny



Mała inwazyjność

Powikłania



Krwawienia



Otwarcie jamy opłucnej, worka
osierdziowego, uszkodzenie serca,
przepony, wątroby



Krwiak opłucnej, infekcje



Uczulenie na ciało obce



Przemieszczenie płyty

Definicja



Uwypuklenie trzonu
mostka ku przodowi,
deformacja i wygięcie
chrząstek żebrowych



Rzadka wada



Ujawnia się później, w
okresie dojrzewania



Nie powoduje zaburzeń
ukł.oddechowego



Deformacja
symetryczna lub
asymtryczna

Operacja



Wskazania do operacji – tylko
kosmetyczne



Metody operacyjne: Ravitcha,
Lestera



Usunięcie podokostnowe
chrząstek żebrowych oraz
osteotomia mostka

Etiopatogeneza



Ropniak opłucnej – nagromadzenie się treści

ropnej w obrębie jamy opłucnej



70% - dzieci do 3 r.ż.



Przyczyny:

1. Pleuropneumonia – szerzenie się infekcji

przez ciągłość z zainfekowanego płuca

2. Pęknięcie ropnia płuca
3. Krwiopochodne wysiękowe ropne zapalenie

opłucnej

4. Infekcje brzuszne
5. Ropniak pourazowy

Fazy ropniaka

Faza ostra wysiękowa –

nagromadzenie w j.opłucnowej

cienkiej warstwy płynu zapalnego

Faza ropno-włóknikowa – obecność

przegród i wielokomorowośc

ropniaka

Faza organizacji ropniaka –

narastanie grubej warstwy,

całkowicie zamykającej jame opłucnej

Objawy ropniaka opłucnej



Duszność  niewydolność

oddechowa



Gorączka



Kaszel



Ból w klatce piersiowej



Tachykardia



Tachypnoe

Rozpoznanie



RTG klatki piersiowej - zacienienie
pola płucnego

-Jeśli poziom płynu z komorą

powietrzną  istnienie przetoki

oskrzelowo-opłucnowej



USG

Badania laboratoryjne



Leukocytoza



CRP



OB.



Posiew + antybiogram

Leczenie chirurgiczne –

podstawowa metoda



Torakoskopia

- ocena ropniaka, rozdzielenie i usunięcie

przegród, , dekortykacja płuca, ulokowanie

drenu, pobranie płynu na posiew



Torakotomia – dekortykacja, ew. resekcja

miąższu płucnego (zmiany marskie)



Drenaż jamy opłucnej



Podanie streptokinazy / urokinazy celem

rozpuszczenia przegród wielokomorowego

ropniaka

Odma opłucnowa -

pneumothorax



Nagromadzenie się powietrza w jamie

opłucnej pomiędzy blaszkami opłucnej



Samoistna (noworodki – niedojrzałośc

tkanki płucnej, resuscytacja, młodsze

dzieci – wady rozwojowe płuc i

oskrzeli)



Urazowa (uszkodzenie płuca, ściany

kl.piersiowej)

Objawy



Bezobjawowo



Ból w klatce piersiowej



Wysiłek oddechowy



Tachypnoe



Tachykardia



Nagły ból po wysiłku fizycznym – odma
samoistna

Rozpoznanie



RTG kl.piersiowej – wolne
powietrze, „spadnięte płuco”,
czasem przemieszczenie
śródpiersia na stronę przeciwną



Jawny odgłos opukowy



Osłabienie / zniesienie szmerów
oddechowych

leczenie



Nakłucie jamy opłucnej grubą igłą
– odma prężna



Postępowanie zachowawcze lub
odbarczające nakłucia j.opłucnej–
niewielka odma płaszczowa



Podstawowe postępowanie –
DRENAŻ JAMY OPŁUCNEJ

Nakłucie jamy opłucnowej



Powietrze – linia
środkowo-
obojczykowa, II / III
p.m-ż.



Płyn - linia pachowa
środkowa lub tylna, VI
/ VII p.m-ż.



Po górnym brzegu
żebra



Podłączenie do butli z
płynem i do ssania

Document Outline